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Ciencia Odontolgica

versin impresa ISSN 1317-8245

CienciaOdontolgicav.3n.1Maracaiboene.2006
Desnutricin severa y efectos en el macizo craneofacial.
Reporte de un Caso
Alba Papa Celin*, Mariluz Benito, Mara Ferrer y Mara Gonzlez
Programa de Postgrado en Odontopediatria. Divisin de Estudios para Graduados. Facultad
de Odontologa, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela.
*Autor para correspondencia: Telfax: 0261-7597350. Email: albapapacelin1@hotmail.com
Resumen
El objetivo de este reporte es presentar el caso de una paciente con desnutricin infantil severa y su
repercusin sobre el sistema estomatogntico. Metodologa: La historia clnica revela que se trata de
una escolar femenina de 9 aos y 5 meses, producto del segundo embarazo simple a trmino con peso
adecuado para su edad gestacional. Se resea dentro de sus antecedentes que a la edad de 20 meses
fue ingresada en el hospital Chiquinquir con un diagnstico de desnutricin calrica grave, anemia
carencial y neumona derecha. Los hallazgos clnicos encontrados fueron: gingivitis crnica, restos
corono-radiculares, caries dental, hipodoncia, cronologa y secuencia de erupcin alterada, retardo en
la formacin radicular y cierre apical, mordida abierta anterior acompaada de apiamiento anterior,
masticacin unilateral, deglucin atpica, retrusin mandibular, prognatismo dentoalveolar superior, y
sndrome de insuficiencia nasal respiratoria. Conclusiones: En el presente caso se encontr una
afectacin importante del desarrollo fsico y psquico de un nio, debido a una alimentacin
inadecuada. El sistema estomatogntico fue uno de los ms afectados; de ah que se recomiende la
atencin integral del nio en los aspectos odontopeaditrico, mdico, nutricional, psicolgico y social.
Palabras clave: Desnutricin infantil, sistema estomatogntico.
Severe Malnutrition an the Effect in the Solid Facial Skull. A Case Report
Abstract
The purpose of this report is to present the case of a patient with severe infantile malnutrition and its
repercussion in the stomatological system. Methodology: The clinical history reveals a school girl of
nine years and five months, born of the second simple pregnancy with appropriate weight for her
gestacional age. It is review among her antecedents that at the age of 20 months she was admitted in
the Chiquinquir Hospital with diagnostic of severe caloric malnutrition and right pneumonia. The
clinical findings in this patient were: chronic gingivitis, dental cavities, crown-rooth residue,
hypodontia, chronology and sequence altered eruption, retardation in the apical closure, anterior open
bite accompanaied by anterior crowding, atypical swallowing, unilateral mastication, mandibular
retrusion, upper dentoalveolar prognathism and respiratory nasal insufficiency syndrome. Conclusion:
In this case was found an important affectation of physical and mental development of child, due to an
incorrect feeding, being the stomatological system of the most affected. It is recommended the integral
attention of the child: odontological, medical, nutritional, psychological and social.
Key words: Infantile malnutrition, stomatological system.
Recibido: 23-02-06 . Aceptado: 30-06-06

Introduccin
La desnutricin es producto de mltiples carencias alimentarias, econmicas, culturales, sociales y
sanitarias, y constituye uno de los problemas ms graves del mundo. Afecta a ms de una tercera
parte de la poblacin, y los nios son los ms vulnerables. En funcin de la carencia de uno o varios
nutrientes, las alteraciones bioqumicas, funcionales y las manifestaciones clnicas son diversas 1.
Los nios gravemente desnutridos desarrollan signos clnicos que son fcilmente observables, a saber:
en el marasmo el nio deja de ganar peso hasta llegar a un estado de emaciacin, presenta una
cabeza grande, cada del cabello, atrofia muscular, prdida de la turgencia de la piel (que adquiere un
aspecto arrugado) y desaparicin de la grasa laxa y subcutnea, abdomen cncavo y costillas
pronunciadas. Suele presentarse retardo motor e hipotermia, y a menudo los nios son retrados y
apticos. En los casos de kwashiorkor encontramos una piel reseca, escamosa, en pintura
desconchada, con hiperquesatosis y descamacin; el cabello es escaso, seco, ralo y despigmentado;
la atrofia muscular causa protusin abdominal y tambin aparecen los sntomas de hepatomegalia,
diarrea, hipotermia, hipotensin, bradicardia, letargo, apata o irritabilidad, retraso psicomotor, mayor
susceptibilidad a las infecciones y edema 2.
Varias son las causas que se han sealado como responsables de los defectos en el crecimiento en los
nios, entre ellas la desnutricin, ocasionada no slo por la carencia de protenas y alimentos
energticos, sino tambin por una ingesta inadecuada de minerales vitales y vitaminas, entre otros.
Sus efectos son especialmente graves durante las pocas de crecimiento intenso, embarazo, primera
infancia y lactancia 3-4.
En este sentido, la desnutricin primaria resulta de una deficiente ingestin, absorcin o utilizacin de
los elementos nutrientes, pues en la secundaria existe una enfermedad de base. Entre la instalacin de
la inapropiada alimentacin y la aparicin de las manifestaciones clnicas de carencia transcurre un
tiempo que puede ser corto o largo, segn la gravedad del dficit alimentario y el monto de las
reservas nutrientes de cada organismo. Al agotarse estas reservas se genera el empobrecimiento de
los tejidos, que sufren alteraciones primero bioqumicas, despus funcionales y al final anatmicas. A
veces, esta sucesin es tan intensa y rpida que los trastornos se entrelazan simultneamente. Todo
esto representa un estado de desnutricin crnica, cuyo denominador comn es la disminucin del
crecimiento y el desarrollo del nio 5.
Las secuelas de la desnutricin en la niez son graves, ms an si sta se presenta en los dos primeros
aos de vida. Las consecuencias abarcan desde la disminucin del coeficiente intelectual, los problemas
de aprendizaje, retencin y memoria, el desarrollo neurolgico deficiente, el escaso desarrollo muscular
y las enfermedades infecciosas frecuentes en la niez, hasta un mayor riesgo de enfermedades
crnicas en la edad adulta y dificultades para la integracin social. Lo ms grave es que los efectos
nocivos de una dieta inadecuada en calidad y cantidad no son del todo reversibles. Tal vez un nio
afectado por desnutricin en un momento dado pueda recuperar peso y talla, pero la maduracin del
sistema nervioso, y por lo tanto del cerebro, ya no se recupera, por lo que los daos son permanentes.
Tambin vale la pena sealar que la desnutricin puede ser ocasionada bien por un estado de maltrato
infantil, como el uso de la violencia (psquica o fsica) contra el nio, o bien mediante la omisin
reiterada por personas que tienen la responsabilidad de su cuidado 6-7.
La desnutricin infantil tambin tiene consecuencias en el sistema estomatogntico, donde se han
podido diagnosticar infecciones bucales agudas y crnicas por candida albicans, gingivitis ulcerativa
necrosante, dficit en la calidad y textura del tejido dental, hipoplasia del esmalte, mayor incidencia de
caries dental y maloclusin, cronologa y secuencia de erupcin alterada, dimensiones craneofaciales
disminuidas, hipodoncia y dientes malformados 8-13.

Las enfermedades periodontales son relativamente raras en la infancia y es probable que la prdida
dental obedezca a traumatismos o alguna enfermedad sistmica subyacente. Sin embargo, el
diagnstico diferencial de la prdida precoz de los dientes primarios debe incluir el raquitismo, la
osteomielitis maxilar, la periodontitis agresiva, la displasia de la dentina, leucemia, acrodinia,
hipovitaminosis D, raquitismo resistente a la vitamina D, sndrome Papillon-LeFevre y
reticuloendoteliosis 14. Tambin son importantes los factores del husped, como la edad, restauraciones
dentales defectuosas, mala alineacin dental y oclusin traumtica de los dientes. Es esencial que el
estado inmunolgico, nutricional y endocrino sea ptimo, a fin de conservar la resistencia del
periodonto 15.
El presente trabajo tiene como objetivo describir un caso clnico de desnutricin infantil severa y su
repercusin sobre el sistema estomatogntico.
Presentacin del Caso
Se trata de una escolar femenina de 9 aos, natural y procedente de la localidad, quien ingresa al
servicio de pediatra del Hospital Universitario de Maracaibo el 12-01-05 por presentar un aumento del
volumen de los miembros inferiores, infeccin generalizada de piel y prdida acentuada de peso. Se
decide su hospitalizacin con diagnstico de desnutricin grave, retardo psicomotor, infeccin
estafilococica en piel y anemia.
En los antecedentes se recogi que era producto de segunda gesta, embarazo simple a trmino, no
controlado, sin complicaciones, parto eutcico, intrahospitalario. El peso al nacer fue de 3 kilos y la
talla de 50 cm. Recibi lactancia materna hasta el mes, combinada con frmula de inicio hasta los 3
meses. A partir de all se le administr leche entera de vaca, ms agua de arroz con una dilucin de 8
onzas y una cucharada de leche. La ablactacin se llev a cabo a partir de los 6 meses. La evolucin
que present la paciente fue la siguiente: esquema de vacunacin incompleta, sostuvo la cabeza a los
6 meses, se sent a los 10 meses, el primer diente erupcion a los 12 meses, emiti las primeras
palabras a los 12 meses, para el momento del ingreso no caminaba. Present bronquitis a los 6 meses
y a la edad de 20 meses fue ingresada en otro hospital de la localidad, donde permaneci durante 10
das con un diagnstico de desnutricin calrica grave, anemia moderada y neumona derecha; para
ese momento el peso era de 8,200 kg y la talla de 65 cm. Muestra una historia familiar que revela a un
hermano con trastornos nutricionales y su abuela paterna asmtica.
En el aspecto se social se evidencia a una nia abandonada por su madre desde los 3 meses. Desde
esa edad vive con familiares paternos. Se resea el antecedente de maltrato infantil pasivo.
Al examen fsico sus signos vitales se encontraron dentro de los parmetros normales. La paciente
present 10,200 kg de peso y una talla de 100 cm y luci en regulares condiciones generales, con
retraso psicomotor, palidez cutnea mucosa y edema bipalpebral. En su piel se observaron lesiones
eritematosas y descamativas generalizadas, adems de cabello ralo, quebradizo, escaso panculo
adiposo y atrofia muscular. No caminaba y presentaba edema de miembros inferiores, abdomen
globuloso, no doloroso, sin megalias. El resto de examen es conservado.
La evaluacin del Departamento de Nutricin y Diettica revel los siguientes datos: en los indicadores
antropomtricos, obtuvo un peso seco de 10,200 kg, el peso/edad no se pudo graficar, el peso de
referencia fue de 28 kg, la talla/edad no se pudo graficar y la talla de referencia fue de 130 cm. El
peso/talla no se pudo graficar y el peso armnico fue de 16 kg. Entre los indicadores bioqumicos se
observ anemia, hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Se plante el diagnstico nutricional integral de
desnutricin grave (kwashiorkor), y se planific un programa de atencin hipercalrica e hiperproteica
a progresin. La interconsulta con personal de trabajo social describi una situacin de abandono y, por

su estado fsico y mental, se decidi referir el caso al Consejo de la Ley Orgnica para la Proteccin del
Nio y del Adolescente del estado Zulia, Venezuela.
Los exmenes complementarios revelaron normalidad en los valores de glicemia, creatinina,
transaminasas, sodio y potasio. El estudio de protenas totales mostr un valor de 3,4 mg% y albmina
de 1,4 mg%, cifras de hemoglobina de 7 g%, hematocrito de 24%, examen de orina normal y examen
de heces con quistes de giardia lamblia, VDRL y HIV negativos; estudios de coagulacin y electrolitos
normales. El estudio de edad sea correspondi a una nia de 4 aos y 2 meses. Por su cuadro de
anemia, se cumpli un concentrado globular que indujo un aumento de hemoglobina de 8,6 g% y
hematocrito de 30,6%.
La paciente fue valorada por el Servicio de Odontopediatria, que en el examen fsico describi lo
siguiente: a nivel crneo-facial se encontr a una paciente dolicoceflica con cabello escaso, quebradizo
e implantacin alta, buena configuracin e implantacin de pabellones auriculares, conjuntivas plidas,
puente nasal amplio y narinas hipotnicas, labio superior corto e hipotnico y retroquilia del inferior
con caractersticas de hipertnico, ambos labios resecos e incompetentes, msculo de la borla del
mentn hipertnico, lnea media facial centrada, tipo facial leptoprosopo y perfil convexo, con protusin
dentoalveolar superior y retrognatismo mandibular.
Al examen intrabucal, los carrillos en los tejidos blandos se notaron sin lesiones aparentes, la enca se
apreci de un color rojo violceo, de consistencia blanda y depresible; textura lisa y brillante, con
moderado agrandamiento difuso generalizado, de forma irregular generalizada y con exudado
hemorrgico seroso provocado. Se observ clculo abundante supragingival generalizado, materia alba,
biofilme, frenillos sin lesiones aparentes, mandbula atrsica y retrogntica, paladar profundo y ojival, y
el piso de boca, vestbulo y zona retromolar sin lesiones aparentes. En el tejido duro se not
hipodoncia del 32 y 42, con forma y tamao sin lesiones aparentes, apiamiento anterior superior e
inferior y en el hueso ambos maxilares presentan estrechez. En la oclusin, la lnea media dentaria
inferior se encuentra desviada hacia la derecha por 1 mm, relacin canina clase II, relacin molar clase
II, resalte 6 mm y sobrepase ausente. En lo funcional, la articulacin temporomandibular es normal, la
deglucin atpica y la masticacin aparentemente unilateral del lado izquierdo; la paciente emite
algunos sonidos fonitricos, sin articular palabras; no mantiene la bipedestacin y presenta hbitos de
succin labial, deglucin atpica y respiracin buconasal (Figura 1).
En el anlisis radiogrfico periapical se destacan las siguientes caractersticas: hipodoncia del 15, 32 y
42. Se observan imgenes radiolcidas que abarcan esmalte y dentina compatibles con caries en 1655-14-36-75-85-46. De igual forma, imgenes radiopacas compatibles con grmenes del 13-22-23-2425-37-33-43-45-47. Se observa que hay retardo en la formacin y cierre apical del 14-12-11-21-2224-25-36-31-41-45-46 (Figura 2). En la radiografa panormica se evidencia que la dimensin es
mayor en la hemimandbula izquierda. Adems de ello se ven los grmenes del 17 - 27 y 44 que no se
observan en las periapicales (Figura 3).

Se plantean los siguientes diagnsticos: gingivitis crnica generalizada asociada a la placa bacteriana.
Resto corono-radicular del 85. Caries de esmalte y dentina del 16-62-55-14-36-75-85-46. Hipodoncia
del 15-32-42. Cronologa y secuencia de erupcin alterada. Retardo en la formacin y cierre apical del
14-12-11-21-22-24-25-36-31-41-45-46. Mordida abierta anterior acompaada de apiamiento
anterior. Masticacin unilateral. Deglucin atpica. Sndrome de insuficiencia nasal respiratoria.
Retrusin mandibular. Prognatismo dentoalveolar superior y atresia bimaxilar.
Discusin
La desnutricin tiene gran repercusin en el desarrollo fsico general del nio porque puede producir
retraso mental, parlisis cerebral, retraso en el desarrollo de los centros motores, trastornos en la
lectura y aprendizaje, entre otros daos 16-17, caractersticas observadas en nuestra paciente, pues
presentaba retraso psicomotor, ya que sostuvo la cabeza a los 6 meses, se sent a los 10 meses,
present su primer diente y sus primeras palabras al ao, pero actualmente, a la edad de 9 aos, no
mantiene la bipedestacin.
En este sentido, se debe destacar que la desnutricin crnica afecta de manera importante el
desarrollo neurolgico de un nio menor de 2 aos, cuyas secuelas sern permanentes. sta es
probablemente la explicacin que pudiera darse a las caractersticas neurolgicas de nuestra paciente,
pues a la edad de 9 aos an presentaba retraso psicomotor. Un dato por considerar sera descartar
una desnutricin secundaria debido a una enfermedad metablica, pero no fue posible su estudio pues
la paciente egres y no ha regresado a su control, y el contacto ha sido difcil. Sin embargo, dadas las
caractersticas antes descritas del caso, pareciera corresponder a una desnutricin primaria crnica.

La edad biolgica de un individuo est constituida por la edad cronolgica, dental, sea y psicolgica.
Generalmente se espera que entre ellas exista correlacin; sin embargo, pueden presentarse
situaciones en las que por efecto de la desnutricin u otras causas no exista relacin entre ellas. En
este sentido, en nuestra paciente se pudo corroborar una edad sea de 4 aos y 6 meses, segn el
atlas de maduracin sea del venezolano, mientras que su edad cronolgica es de 9 aos y 5 meses.
Esta caracterstica es debida a la desnutricin progresiva pues, a la edad de 20 meses ya presentaba
un diagnstico de desnutricin calrica grave (peso: 8,200 kg).
Alrededor de los nueve aos de edad ocurre la exfoliacin del canino temporario inferior. En la
paciente se observa radiogrficamente la presencia de los 3/3 tercios radiculares y los grmenes del 33
y 43 aproximadamente a 4 y a 2 mm del borde seo, respectivamente, y se encuentran en proceso de
formacin, es decir, como germen dental en desarrollo. De igual forma, se observa retardo en el cierre
apical de los incisivos centrales superiores (11-21) y de los primeros molares permanentes del maxilar
inferior (36-46). Imagenolgicamente no se ha dado un desarrollo completo de los pices de los
incisivos laterales superiores (12-22). Cabe destacar adems que se observa que el 25 presenta una
etapa de desarrollo coronaria tarda. Otro hallazgo radiolgico es que la paciente presenta hipodoncia
del 15-32 y 42. Es de hacer notar que el estudio radiogrfico no fue fcil de practicar por el retraso
psicomotor severo de la paciente, lo que pudiera ser responsable de la dificultad para visualizar sus
referencias anatmicas y dentales en la radiografa panormica. De igual forma se puede notar que la
dimensin es mayor en la hemimandbula izquierda, probablemente ms desarrollada por su patrn
masticatorio.
Algunas investigaciones realizadas verifican la asociacin entre el bajo peso al nacer y la cronologa
del brote dental. As, varios autores determinaron las alteraciones en el orden y cronologa de la
erupcin dental en nios de bajo peso al nacer. Concluyen que el peso al nacer influye en la erupcin
dental y en la presencia de maloclusin y no guarda relacin con los hbitos deformantes 11. En nuestro
caso en particular, sta no fue la condicin, pues se recoge el dato de un peso adecuado para su edad
gestacional al nacer (embarazo simple a trmino y peso de 3 kg).
La paciente que describimos en este trabajo present gingivitis crnica generalizada asociada a la
placa bacteriana; sobre este aspecto se ha descrito que la gingivitis ulcerativa necrosante se presenta,
sobre todo, en nios crnicamente enfermos y malnutridos y, dado que es extremadamente rara en la
infancia, salvo en zonas de extrema pobreza, su diagnstico debe establecerse con precaucin,
excluyendo la estomatitis herptica y las manifestaciones orales de leucemias agudas que pueden
generar lesiones bucales similares 2.

Se ha considerado que en la patognesis de la caries dental resulta esencial la actividad de ciertos


microorganismos. Existe tambin una serie de factores predisponentes y atenuantes como la herencia,
dieta, composicin qumica, higiene bucal, enfermedades sistmicas y dficit nutricionales, entre
otros 10,18. En nuestra paciente se observ caries rampante en el 16-55-14-62-36-75-85-46.
Estudios epidemiolgicos y experimentales sealan los efectos de la nutricin sobre el crecimiento y
desarrollo del hueso. En fallas nutricionales se ha observado deformidades en las mandbulas,

particularmente en los cndilos, escotadura sigmoidea, procesos coronoides y ramas, paladar estrecho,
irregularidades en la posicin de los dientes, lo que da una apariencia facial adenoidea, tipo respirador
bucal. Los efectos que se han encontrado son causa de una deficiencia alimenticia de vitaminas A, C,
D, K y de minerales como el calcio, fsforo, zinc, magnesio, que ocurren por perodos prolongados 15,1920
. La paciente de este estudio cursa con narinas hipotnicas, labios resecos, incompetencia labial,
mentn hipertnico, mordida abierta anterior, apiamiento, deglucin atpica, todas caractersticas de
un respirador bucal, probablemente relacionado con su estado de desnutricin crnica, tal como lo
reporta la literatura.
Un aspecto importante en este caso clnico es el estudio social, por cuanto la nia fue abandonada por
su madre y vive con familiares paternos, en extrema pobreza, en una casa donde habita un gran
nmero de personas. Esto trae como consecuencia la inadecuada atencin a un menor, que junto con
el mal estado fsico y mental, debido al abandono de la paciente, se catalog como maltrato infantil
pasivo, por lo que fue considerando referir el caso al Consejo de Proteccin del Nio y el Adolescente,
tal como lo establece la ley venezolana.

2016 Universidad del Zulia


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