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proporcional ao tempo do estudo. Esses dados sugerem que a avaliao das patologias
pleurais e pulmonares pelo ultrassom pode ser conclusiva para o diagnstico e tratamento
desses pacientes e que seu uso pode, inclusive, contribuir com diminuio de riscos
associados aos outros exames.
2.2. Tomografia Computadorizada de Trax
A Tomografia Computadorizada de Trax ainda o exame padro-ouro na
investigao de patologias pleuro-pulmonares e pode apresentar informaes
diagnsticas adicionais as dadas pela radiografia em 70% das ocasies, bem como
determinar mudanas teraputicas em at 40% dos pacientes. Contudo, os riscos
relacionados ao transporte do paciente gravemente enfermo so limitaes frequentes
sua realizao. Alm disso, muitos centros no possuem os equipamentos portteis para
monitorizao cardiorrespitarria necessrios ao deslocamento seguro do paciente para o
centro de imagem. A radiao empregada outro fator desfavorvel relacionado ao
exame [11], ao que se adiciona falta de disponibilidade em uma parte considervel dos
servios e ao custo relacionado a sua realizao. Ao ser comparada com a TC de trax, a
US pulmonar apresentou uma elevada acurcia, como pode ser apreciado na tabela 1 [9,
11,12, 13, 14]
Consolidao
Pneumotrax
Derrame Pleural
Sndrome
Intersticial
US/ RX
CT +
CT -
Sensibilidade
%
Especificidade
%
VPP
%
VPN
%
Acurcia
%
US +
US RX +
RX -
66
0
25
41
4
14
2
16
100
78
94
100
95
38
89
93
28
49
US +
US RX +
RX -
6
2
0
8
5
71
1
75
75
93
55
97
92
99
90
89
US +
US RX +
RX -
63
0
41
22
0
21
4
17
100
100
100
100
100
65
81
91
44
69
US +
US RX +
RX -
51
3
25
29
2
28
6
24
94
93
96
90
94
46
80
81
45
58
3. Tcnica do Exame
Como mencionado previamente, o ar no um meio de transmisso adequado s
ondas de ultrassom, as quais tm uma boa propagao no lquido e no slido. Ao incidir
em reas repletas de ar, o feixe de ultrassom se dispersa e no consegue gerar os ecos
necessrios formao da imagem. Portanto, na maioria das circunstncias, a anlise da
ultrassonografia pulmonar no se baseia propriamente na visualizao do parnquima
pulmonar, mas sim, na anlise de artefatos relacionados s patologias.
No h um equipamento de US especfico para a realizao do exame, assim
como no h um transdutor destinado unicamente para tal fim. As melhores evidncias
foram obtidas com o emprego de um transdutor microconvexo universal, de 5 mHz, o
qual, segundo Dr. Lichtenstein, seria "a sonda ideal". Porm, a indisponibilidade quase
universal desse equipamento limita muito tal constatao. Na prtica clnica, qualquer
transdutor pode ser usado. Na nossa experincia, o transdutor macroconvexo com um
menor comprimento de onda tem se mostrado mais apropriado para a maioria das
situaes, embora, em nosso servio, costumemos usar o transdutor que nos fornea a
melhor imagem e frequentemente troquemos de sondas durante o exame do mesmo
paciente. Assim, no existe uma recomendao rgida em relao a que tipo de transdutor
usar, embora nossa preferncia recaia por aqueles com menor comprimento de onda,
pois que permitem uma melhor avaliao de fenmenos delicados, como o deslizamento
pleural.
Para a realizao do exame, uma boa parte dos investigadores costuma dividir
cada metade da superfcie torcica em trs zonas, todas limitadas inferiormente pelo
diafragma: a primeira, denominada Zona 1, localiza-se na parte anterior e delimitada
acima pela clavcula; medialmente, pelo rebordo lateral do esterno; e lateralmente, pela
linha axilar anterior; a Zona 2, delimitada pelas linhas axilares anterior e posterior; e
posteriormente, a Zona 3. Lichtenstein props outra forma de avaliao, realizada em
quatro pontos especficos na superfcie torcica, conforme ilustrados na figura a seguir. O
ponto B superior (ou B1), o B inferior (ou B2), o ponto frnico (B3) e o ponto B4 ou PLAPS
(da sigla em ingls, posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome). Para a
definio desses pontos, o examinador deve posicionar suas duas mos espalmadas e
lado a lado sobre o trax do paciente, com o dedo mnimo da mo superior
Figura 2: Pontos Pulmonares, segundo Protocolo Blue, adaptado de Lichtenstein D. The Whole Body
Ultrasound In the Critically Ill. [15]
Figura 8: Aerobroncograma dinmico, com sinal do retalho" e consolidao pulmonar com Linhas C. Foto do
Autor
De acordo com esses achados, o Dr. Lichtenstein sintetizou cinco perfis bsicos,
descritos como Perfil A, B, C, O e PLAPS. Quando o deslizamento estiver ausente,
acresce-se um apstrofo (exemplo: Perfil A'). O Perfil A configurado pela presena de
linhas A e deslizamento pleural. O Perfil B pela presena de 3 ou mais linhas B em um
mesmo espao intercostal. O Perfil C caracterizado pela presena de linhas C, por
consolidaes subpleurais, sinal do retalho" ou ambos. O Perfil PLAPS (o qual o
Foto 9. Ilustrao com esquemas dos Perfis Pulmonares. adaptado de Lichtenstein D. The Whole Body
Ultrasound In Critically Ill. [15]
Reduo de Contaminao
1. Revestir o transdutor com filme de PVC (trocar periodicamente)
2. Utilizar gel ou outro meio de soluo em pacotes nicos para cada paciente (em nosso servio temos
utilizado clorexidina degermante)*
3. Realizar antisepsia com lcool 70 a 90% sobre o papel filme
4. Evitar ao mximo o contato do aparelho de US com o paciente e todos os itens relacionados quele
leito
5. Limitar o contato do equipamento com o paciente ou seu leito apenas ao transdutor e o seu cabo
com o paciente. Restringir ao mximo o contato do examinador com o equipamento de
ultrassonografia durante o exame (tentar limitar o contato apenas ao transdutor)
6. No final do exame, deixar o transdutor sobre o leito
Procedimento de desinfeco aps o exame
1. Lavagem das mos do examinador
2. Limpeza do equipamento de ultrassom, incluindo a limpeza da sonda, cabo e teclado (a limpeza
deve ser realizada do sentido mquina para transdutor)
3. Remoo de gel com gaze ou papel suave
4. Limpeza do transdutor **
5. Secar espontaneamente
Protocolo de Cuidados e Antisepsia adaptado da UTI Cirrgica do La Piti-Salptrire hospital de Paris. [7],
utilizado na UTI Adulto do Hospital Universitrio - UFPB
* Evitar a utilizao de almotolias ou outros dispositivos de acomodao de gel de US para a realizao do
exame, pois o contato com o paciente pode contaminar o gel contido no recipiente.
** O transdutor deve ser colocado de volta no aparelho apenas ao final de toda a antissepsia; a manuteno
de gel sobre o transdutor demonstrou ser um meio de cultura bacteriana importante [20]
4.2. Pneumotrax
Como ressaltado anteriormente, os feixes de US so apenas capazes de gerar
ecos da ltima estrutura antes de incidir sobre um meio contendo ar. No pneumotrax, a
pleura visceral separada da parietal pelo ar e, consequentemente, no poder mais ser
visualizada por meio do ultrassom. Como quem gera o fenmeno do deslizamento pleural
Ultrassom Pulmonar
Sensibilidade (%)
Radiografia de Trax
Sensibilidade (%)
15
65
11
25
90
50
100
20
100
100
22
200
100
26
350
100
63
500
100
67
anlise com o Modo-M, em que se visualiza um padro sinusoidal formado pela pleura
visceral e pelo parnquima pulmonar, e que representa a expanso e retrao
pulmonares durante o ciclo ventilatrio. Alm disso, a US permite a visualizao de
efuses de tamanho muito pequeno (a partir de 3 a 5 mL). [29]
Figura 14: Sinal do Sinuside (derrame pleural) e Derrame Pleural homogneo anecico ( direita).
Fotos do Autor
Complexo
No-Septado
(n=50)
Complexo
Septado
(n=76)
Homognio
Ecognico
(n=22)
Leso
Parenquimatosa
(n=54)
Pleura
Expessada
(n=76)
Ndulo
Pleural
(n=10)
96
No-Maligno
(n=111)
30
27
40
14
38
42
Maligno
(n=113)
45
23
36
13
31
10
Transudato
(n=96)
Exudato (n=224)
volume entre 15 e 30 mL; 10 mm, equivaleria a 75 a 150mL; 20 mL, entre 300 e 600mL;
e 35 mm, a um volume entre 1.500 e 2.500mL.[33] .
Uma forma mais simplificada de estimar o volume por meio da equao proposta
por Balik et al, em que a distncia mxima entre as pleuras, no final da expirao,
multiplicada por 20 mL, resultando no volume total da efuso pleural. Essa equao foi
testada por Peris A. et al [10] e demonstrou uma boa correlao com a quantidade de
lquido pleural drenado (r = 0.65; P < 0.0001).
Yang et. al. [30] propuseram outra estimativa de quantificao do volume de efuso
pleural, como ilustrado na tabela abaixo:
Distncia mxima perpendicular entre a
linha pulmonar e a parede torcica (mm)
Variao (mL)
0 90
80
20 170
10
170
50 300
15
260
90 420
20
380
150 660
30
550
210 1.060
40
1.000
490 1.670
50
1.420
650 1.840
Tabela 4: Estimativa de Volume de efuso Pleural Adaptada de PC Yang et. al. [30]
Figura 17: Sinal do Sustenido, demarcando o stio para a drenagem torcica. Fotos do Autor e
adaptao de fonte [25]
Figura 19: esquerda: Sinal do "Retalho" (shred sign). Foto do Autor ; direita: SInal do "Retalho"
com visualizao ao Doppler color. Adaptada de 38
Pneumonia
TEP
Carcinoma
Atelectasia
Ecogenicidade
Hipoecico
Hipoecica
Hipoecico
Moderadamente
Ecico
Ecotextura
Heterogneo
Homognea (incio)
Heterognea (tardia)
Maioria Homogneo
Maioria heterognea
Forma
Poligolnal
Triangular (maioria)
Redonda
Redonda ou
policclica
cncava
Bordas
Margens indefinidas
Bem definida
Estreitas/ finas
Aerobroncograma
Presente/ Dinmico
Ausente
Ausente
Presente/ Estticos
Particularidades
Sinal do retalho/
Linhas C
Reduo com
toracocentese
(quando associado a
derrame pleural
Vascularizao ao
Doppler
Visualizao das
reas do sinal do
retalho (shred sign)
Sem vascularizao
visvel
Em um estudo realizado por Lichtenstein et al. [17], 121 pacientes com sndrome
intersticial difusa radiografia de trax foram comparados com 129 pacientes sem
nenhuma alterao alveolar ou intersticial ao exame radiogrfico, quanto a presena de
linhas B patolgicas ao ultrassom. O artefato apresentou sensibilidade e especificidade de
93%, com completa correlao com os achados da tomografia nesses pacientes.
Achados similares foram encontrados em um estudo de Cibinel G.A. et al. [46], em que
procurou-se diferenciar causas de dispnia de etiologia cardaca em pacientes com
dispnia por outras causas, no pronto-socorro. Nessa srie, obteve-se uma sensibilidade
de 93,6% e uma especificidade de 84%, com um valor preditivo positivo de 87,9% e um
valor preditivo negativo de 91,3%.
A diferenciao entre a etiologia da alterao intersticial (acmulo de gua ou pus,
ou ainda alterao estrutural, com fibrose) no pode ser determinada com exatido pela
US pulmonar, devendo ser levados em considerao aspectos clnicos e epidemiolgicos
do paciente e associados na anlise os fatores predisponentes e precipitantes. Porm,
alguns autores consideram que, em casos de fibrose, h zonas de pulmo normal de
permeio entre as reas patolgicas, que so associadas a ausncia ou reduo do
deslizamento pleural e presena de reas consolidadas.[37]
Doena
Sinais utilizados
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
Valor Preditivo
Positivo (%)
Valor Preditivo
Negativo (%)
Edema Pulmonar
Cardiognico
Perfil B
97
95
87
99
DPOC ou Asma
Perfil normal ou
deslizamento sem
ponto pulmonar
89
97
93
95
Embolia
Pulmonar
Perfil A com
trombose venosa
profunda
81
99
94
98
Pneumotrax
Ausncia de
deslizamento
pulmonar anterior,
ausncia de linhas
B anteriores e
ponto pulmonar
88
100
100
99
Perfil B
11
100
100
70
Perfil A/B
14,5
100
100
71,5
Perfil C
21,5
99
90
73
Perfil A com
PLAPS
42
96
83
78
89
94
88
95
Pneumonia
Artefato Ultrassonogrfico
SARA
Edema Pulmonar
Linhas B patolgicas
100%
100%
NS
100%
25%
<0,0001
100%
0%
<0,0001
Consolidao
83,3%
0%
<0,0001
Derrame Pleural
66,6%
95%
<0,004
Perfil C), 4 pontos. A aerao normal foi caracterizada por escore menor ou igual a 6. O
escore foi ento relacionado com mortalidade e com a relao PaO2/FiO2, tendo
apresentado boa correlao com mortalidade e com a gravidade, alm de uma relao
inversa com a relao PaO2FiO2. Alm disso, cada avaliao durou apenas alguns
segundos e o escore demonstrou ser uma boa ferramenta para monitorizao clnica e
avaliao prognstica desses pacientes.
p=0,002
Figura 22: demonstrao da relao inversa entre o escore de edema pulmonar (SLESS) e a relao
PaO2/FiO2, bem como com o grau de gravidade da sepse. Adaptado de [51]
Figura 23: (a) Presena de pleura irregular com consolidaes subpleurais; (B) Linhas B separadas
por reas de pulmo aerado. Foto adaptada de [47]
EFAST (%)
Radiografia de trax
IC 95%
IC 95%
Sensibilidade
48,8
33,3-64,5
20,9
10,0-36,0
Especificidade
98,7
96,1-99,7
99,6
97,5-100
87,5
67,6-97,3
90,0
55,5-99,7
90,9
86,6-94,2
86,7
81,9-90,6
Acurcia
90,6
86,4-93,8
93,9
90,1-96,5
Figura 24: ilustrao demonstrando o ultrassom pulmonar de um paciente vtima de trauma torcico
que apresentou pneumotrax, evidenciado pelo ponto pulmonar (imagem esquerda) e uma imagem
aps a insero de dreno torcico, com retorno do deslizamento pleural (imagem direita). Adaptada
de [52]
Patologia
Artefatos/Achados
Extenso
Distribuio
Alteraes Pleurais
Pulmo Normal
Perfil A (podendo
apresentar Perfil B em
dorso/ zona 3)
Difuso
Bilateral
Simtrico
Pleura fina
Deslizamento pleural
preservado
Pneumonia/
Broncopneumo
nia
Focal ou Multifocal
Dorsal ( mais
frequente)
Anterior ou lateral
podem estar
presentes)
Monolateral (no
incio), Bilateral,
assimtrica
(conforme
envolvimento
pulmonar)
N/A
Perfil B (sndrome
intersticial) - na
pneumonia intersticial
Linhas B irregularmente
separadas
Focal
Mutifocal
Anterior/Lateral/
Dorsal
Monolateral (no
incio), Bilateral,
assimtrica
(conforme
envolvimento
pulmonar)
Alteraes Pleurais
(espessada, irregular,
com consolidaes
subpleurais) se Perfil B
Deslizamento pleural
ausente ou diminudo
Pode ter pulso pleural
Consolidao com
margem regular
Sem broncograma areo
Focal
Anterior/Lateral/
Dorsal
Unilateral
N/A
Perfil A ou B (com
atelectasia)
Focal anterior/
lateral/dorsal
Unilateral
Pulso Pleural
Edema
Pulmonar
Cardiognico/
Hidrostticos
Perfil B (sndrome
intersticial)
Linhas B regularmente
separadas (edema
septal)
Mltiplas/ coalescentes
linhas B (edema alveolar)
Bilateral
Simtrica
Homognea
SDRA
Perfil B (sndrome
intersticial)
Linhas B irregularmente
separatas
Consolidao
Difusa
No-relacionada
com a fora
gravitacional
Bilateral
assimtrica
heterognea (reas
poupadas de
permeio)
Alterao Pleural
(espessada/
fragmentada,
consolidao
subpeural)
Deslizamento pleural
reduzido
Pulso pleural
Contuso
Pulmonar
Perfil B (sndrome
intersticial - inicialmente)
Consolidao
Focal ou Multifocal
Unilateral ou
Bilateral
Assimtrica
Alterao Pleural
(espessada/
fragmentada,
consolidao
subpeural)
Deslizamento pleural
preservado ou
reduzido
Alveolite
Perfil B (sndrome
intersticial)
Difuso
Simtrico Bilateral
Alterao pleural
(espessada/
fragmentada)
Com deslizamento
pleural preservado
Atelectasia
Patologia
Artefatos/Achados
Extenso
Distribuio
Alteraes Pleurais
Fibrose
Pulmonar
Perfil B (sndrome
intersticial)
Difuso (mais
evidente em lobos
inferiores)
Bilateral Simtrico
Alterao pleural
(espessada,
fragmentada, cistos
subpleurais),
Deslizamento pleural
ausente ou diminudo
Pneumotrax
Focal
Normalmente
Unilateral
Sem deslizamento
pleural
Derrame Pleural
Coleo Intra-Pleural
anecica (transudato)
Ecognica e heterognio
nos derrames complexos
(esxudato ou
hemorrgico)
Pode ser septado
N/A
Monolateral ou
Bilateral
N/A
Infarto
Pulmonar
Consolidao (> 2)
Pequenas 01-03cm
Hipoecognica
Bem-delimitada
Focal
Mais frequente em
dorso e em lobo
inferior direito
Monolateral (no
incio)
Bilateral e
assimtrica (se
recorrente)
N/A
DPOC/ Asma
Perfil-A
Difuso
Bilateral, Simtrico
Deslizamento pleural
presente (pode estar
diminudo ou ausente
no DPOC)
Leso Subpleural
Hipoecica
1.
2.
3.
4.
5.
TEP
Pneumonia
Atelectasia
compressiva
Atelectasia obstrutiva
Contuso Pulmonar
Mltiplas Linhas
B
1.
2.
Edema
Cardiognico
SDRA
Superfcie
Pulmonar Normal
Trombose
Venosa Profunda
1.
2.
3.
1. TEP
DPOC
Asma
Aspirao
Tabela 10: Diagnstico diferencial de pacientes com dispnia e dor torcica. Adaptado de [28]
Figura 25: Relao entre a quantificao de linhas B e gua pulmonar extravascular (APEV), aferida
por termodiluio pelo Sistema PICCO. Adaptado de 57
Figura 26: Relao entre Presso de Ocluso de Artria Pulmonar e Perfil Pulmonar. Adaptado de [61]
Figura 27: Correlao entre o aparecimento de Linhas B com a fase de plat da curva de FrankStarling e a diferenciao entre os perfil pulmonares e a gua pulmonar extravascular. [62]
Pr-Dilise
Ps-Dilise
Peso (Kg)
68,2 + 13,1
65,8 + 13,2
>0,001
94,4 + 17,2
94,5 + 15,6
NS
24,8 + 25,3
8,6 + 9,8
>0,001
10,5 + 5,7
7,6 + 5,3
>0,001
16,6 + 3,8
11,9 + 4,6
>0,001
37,4 + 23,4
43,1 + 28,8
NS
+ 3 Pontos
B2 B
C B1
+ 5 Pontos
CN
- 3 Pontos
N B2
B1 C
- 1 Ponto
N B1
B1 B2
B2 C
B1 = Moderada Perda de Aerao Pulmonar (Mltiplas Linhas B com espao irregular, ou maior ou igual a 07 mm).
B2 = Perda Severa de Aerao Pulmonar (Mltiplas Linhas B coalescentes, com espao menor ou igual a 03 mm)
C = Consolidao Pulmonar
N = Normal
Figura 28: Pontos de anlise estabelecidos por Rouby et al. para escore pulmonar por US [35,
65, 66]
Como o US Pulmonar pode dispor de informaes imediatas de alteraes
cardacas, pulmonares e diafragmticas, a utilizao dessa ferramenta para prever
sucesso na extubao, pela integrao desses achados, parece bvio. A avaliao da
aerao pulmonar relacionada s Linhas B e s consolidaes (como descrito
anteriormente). Sendo assim, fatores que podem ser relacionados falha na extubao
como edema pulmonar, excesso de secreo e fraqueza muscular, acabam por resultar
em diminuio da aerao pulmonar. Isso sugere que os escores de aerao pulmonar
podem ter papel significativo na predio da extubao.
Rouby JJ et al. [67] avaliaram tambm a predio de falha na extubao, por meio
de um escore que utilizou os mesmos quatro grupos de padres ultrassonogrficos
Escore
Falha
nmero de pacientes
Sucesso
nmero de pacientes
% de Estresse
ps-extubao
Likehood
Ratio
IC95%
Risco
<13
39
0,20
0,08-0,5
Baixo
13-17
15
32
0,91
0,42-1,99
Basal
>17
18
85
11,8
3,79-36,78
Alto
Total
29
57
8. Limitaes do Exame
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