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(Sello y Firma)
Municipalidad de:
N de Expediente:
PRE-DECLARATORIA DE FBRICA
1. PROPIETARIO:
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
DNI / CE o RUC
De requierir mayor espacio, anexar hojas adicionales firmadas por el Responsable de Obra o Proyectista y por el (los),
Propietario(s) Apoderado o Representante Legal.
3. DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Profesional Responsable de la Obra o Proyectista
Propieatrio
Sello y firma
Firma
Nombres y Apellidos
Nombres y Apellidos
DNI / CE:
DNI / CE: