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Introduccin a la clinica
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Un HSA puede ser causado por trauma; Sin embargo, slo la HSA
espontnea y no traumtica se incluye bajo la definicin de accidente
cerebrovascular (Sacco et al., 2013). Aproximadamente el 85% de los
casos de HSA espontnea se deben a la ruptura de un aneurisma
intracraneal y sangra en el espacio subaracnoideo. Los aneurismas
cerebrales pueden estar presentes en el 2-3% de la poblacin, con un
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trmino " lesin cerebral temprana " se refiere a la lesin cerebral global
que comienza inmediatamente despus de la rotura de los aneurismas
(Sabri et al., 2013b). Una serie de estudios en animales y algunos datos
de autopsias humanas proporcionan evidencia de que lesin cerebral
temprana comienza pocos minutos despus de la hemorragia inicial
(Bederson et al., 1998; Nau et al., 2002). Esto se correlaciona bien con el
escenario clnico en el que se observa comnmente el deterioro clnico
en las primeras 2 h (Miyazaki et al., 2006; Ohkuma et al., 2001) y las
muertes por HSA ocurren dentro de las 48 horas del ictus (Ingall et al. ,
2000).
Las principales causas de muerte dentro de las 72 horas posteriores a la
hemorragia inicial son los efectos de la hemorragia inicial y el resangrado
de los aneurismas (Broderick et al., 1994). De hecho, los supervivientes
con HSA pueden sucumbir a una lesin en un perodo posterior o
presentar graves dficits, debido a un insulto secundario. La lesin
cerebral despus de HSA no slo se limita a la distribucin del vaso roto,
sino que tambin se extiende a regiones cerebrales distantes del sitio de
la hemorragia. En los ltimos aos, el aumento de los esfuerzos del
estudio se han dirigido a la elucidacin de los mecanismos de lesin
cerebral temprana despus de HSA, que desafa la ya dbil relacin
entre el vasoespasmo y DNIT. La cascada de eventos que se producen
con lesin cerebral temprana es responsable de los signos y sntomas
iniciales de los pacientes con HSA, que se cree que es un precursor
tanto de vasospasmo retrasado y DNIT. Adems, una serie de trastornos
fisiolgicos que ocurren desde el principio pueden desencadenar una
serie de cascadas devastadoras que conducen a disfuncin de la barrera
hematoenceflica (BHE), inflamacin, necrosis, apoptosis y estrs
oxidativo (Ayer y Zhang, 2010).Los cambios fisiolgicos que se producen
con lesin cerebral temprana y los mecanismos responsables de lesin
cerebral temprana se discuten a continuacin.
3.1.1 Cambios Fisiolgicos Iniciales: Un Culpable de lesin
cerebral temprana
vez que un
aneurisma se rompe, extravasa de sangre de un defecto de ruptura y se
propaga en el espacio subaracnoideo. El tamao del defecto roto en el
vaso se correlaciona con la cantidad del cogulo sanguneo. En el
momento de la ocurrencia de HSA, la PIC aumenta bruscamente y la
tasa de aumento es indicativa de la gravedad del sangrado inicial. El
rpido aumento de PIC explica el "trueno" dolor de cabeza, que es la
presentacin clsica vista en los pacientes en las clnicas. La PIC es
3.1.1.1
La
presin
intracraneal
(PIC): Una
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hiponatremia, que puede ocurrir en el 10- 30% de los pacientes con HSA,
est fuertemente ligada a los resultados adversos y debe evitarse en
todas las vctimas de la HSA (Naval et al., 2006 ). Es un cambio
bioqumico temprana visto en pacientes con HSA que es difcil de
remediar (Berendes et al., 1997). Los pacientes con hiponatremia se
encuentran en mayor riesgo de desarrollar isquemia cerebral y de
miocardio y la mortalidad (Hasan y otros, 1990;.. Wijdicks et al, 1985). El
sndrome pierde sal cerebral (SPC) y la secrecin inadecuada de
hormonas antidiurtica (SIADH) se sugieren como los mecanismos que
subyacen a la hiponatremia inducida por hemorragia subaracnoidea
(Bruder et al., 2009), aunque sigue siendo objeto de debate (Benvenga,
2006).SPC est probablemente relacionado con el resultado de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea grave, y puede ocurrir debido al
alto tono simptico, sndrome Hipoaldosteronismo hiperreninmico, y la
liberacin de pptidos natriurticos mejorado (Audibert et al.,
2009). Pptido natriurtico auricular (PNA) ha sido sugerido como un
factor causal en natriurtico. En el momento en que un paciente es
admitido, se han encontrado tanto PNA plasma y pptido natriurtico
cerebral (PNC) que aumentarse, mientras que los niveles en el LCR no
se vieron afectados (Espiner et al., 2002).
Kleindienst et al. lleg a la conclusin de que la PIC genera los SPC
diferidos, y la liberacin de ADH no media la natriuresis en un modelo de
rata de hemorragia subaracnoidea (Kleindienst et al., 2012). SIADH, la
etiologa ms frecuente de hiponatremia (Sherlock et al., 2006), es una
condicin en la cual el cuerpo produce exceso de hormonas antidiurtica
y se manifiesta clnicamente con la orina hipertnica, suero hipo-osmolar,
y euvolemia aparente y sin renal, suprarrenal o la glndula tiroides
trastornos (Kao et al., 2009). En un estudio de casos y nota retrospectiva
que consiste en 316 pacientes con HSA, Sherlock et al. encontr que
56,6% de los pacientes desarroll hiponatremia, que estaba relacionado
con SIADH (Sherlock et al., 2006).
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Para los mdicos, es importante distinguir entre las dos condiciones que
pueden dar cuenta de la hiponatremia despus de la HSA, debido a que
la estrategia de tratamiento se encuentra frente a las dos condiciones:
Deben restringir los lquidos y sodio en los casos de SPC, sino para
aumentar la ingesta de sodio para el SIADH. Muchos parmetros
bioqumicos son similares entre el SPC y el SIADH, y una hipersecrecin
de la hormona antidiurtica compensatorio para corregir deplecin de
volumen puede ocurrir con un SPC. El estado del volumen de sangre es
til para diferenciar entre estas dos situaciones; pacientes con SPC son
hipovolmico, pero los pacientes son o SIADH normovolmica o
hipervolemia (Audibert et al., 2009).
3.1.3.3.3 de calcio (Ca2 +) Canales y magnesio (Mg2 +): Ca2
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al., 2012). Por lo tanto, estos dos canales inicos se consideran nuevos
objetivos para el edema cerebral (Walcott et al., 2012).
Cl es un anin importante en el cerebro (Terry, 1994), pero a lo mejor de
nuestro conocimiento, no existen estudios sobre los cambios en el
cloruro y la expresin de su cotransportador de eventos fisiopatolgicos
de la HSA. Como se mencion anteriormente, un equilibrio en intracelular
Cl- es necesario para los efectos de hiperpolarizacin de GABAA en el
cerebro adulto. Es posible que la atenuacin de la concentracin
neuronal de Cl- post-HSA previene los efectos despolarizantes de
GABAA, lo que influye en la lesin cerebral secundaria. Se necesitan
ms estudios para explorar los cambios en intracelular de Cl y sus roles
funcionales en la muerte neuronal inducida por HSA, que pueden
proporcionar una nueva diana teraputica para el tratamiento de la HSA.
nucletido
activado por hiperpolarizacin / cclica (HCN) canales son importantes
reguladores de la excitabilidad neuronal y la actividad de red en una
variedad de enfermedades del sistema nervioso, tales como dolor
neuroptico, epilepsia, y HSA (Jung et al ., 2007; Tibbs et al, 2013).. Li et
al.encontraron que la hiperexcitabilidad neuronal inducida por la
oxihemoglobina fue mediada por HCN canales (Li et al., 2012). Una
observacin importante hecha en el estudio fue que las grabaciones de
clulas enteras en rodajas de cerebro de rata indicaron que la perfusin
de LCR sangrienta promovido hiperexcitabilidad neuronal y bloquearon
las corrientes de HCN en las neuronas piramidales CA1 por barrido no (Li
et al., 2012). Dada la evidencia de un posible papel en la HSA, estos
canales pueden surgir como una atractiva diana teraputica para atenuar
la disfuncin neurovascular despus de la HSA; Sin embargo, esto
requiere ms investigacin.
3.1.3.3.5
prometedor
canales
inicos: El
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Las
citoquinas :
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Los estudios han demostrado que los niveles de las formas solubles de
E-selectina, molcula de adhesin intercelular-1 de adhesin celular
vascular (ICAM-1), y la molcula-1 (VCAM-1) fueron significativamente
elevados en el LCR y el suero de los pacientes despus de la HSA como
en comparacin con los controles normales (Kubo et al., 2008). ICAM-1
est fuertemente glicosilada y posee sitios de unin para un nmero de
ligandos asociados al sistema inmune. ICAM-1 se une a LFA-1 (linfocitos
FunctionAssociated Antgeno-1), un receptor de glicoprotena que se
encuentra en la superficie de los leucocitos (Marlin y Springer,
1987).Cuando se activa, los leucocitos se unen a las clulas endoteliales
a travs de ICAM-1 / LFA-1 y luego transmigrar en el tejido cerebral a
travs del endotelio vascular (Yang et al., 2006).
E-selectina y P-selectina tambin pueden desempear un papel
importante en la mediacin de la inflamacin inducida por HSA. Se
observ un marcado aumento en la concentracin de E-selectina, tanto
en el CSF y suero de pacientes con HSA en comparacin con el control
(Tanriverdi et al., 2005). Fue especialmente alta en los pacientes que
posteriormente desarrollaron moderada a severa vasoespasmo (Polin et
al., 1998).Adems, se ha informado de que el anticuerpo monoclonal
contra la E-selectina tiene un efecto teraputico similar a la del
anticuerpo anti-ICAM-1 en trminos de atenuacin de la lesin vascular
despus de la HSA (Lin et al., 2005). Un nivel srico elevado de
neutrfilos P-selectina glicoprotena ligando-1 en el momento de la
admisin sugiere una inminente DCI en pacientes con HSA por
aneurisma (Yang et al., 2012).
Adems, un nuevo objetivo para la HSA es la molcula de adhesin
protena de adhesin vascular 1 (VAP-1), un nuevo tipo de molcula de
adhesin con la actividad de la monoamino oxidasas sensible a
semicarbazida.La evidencia creciente sugiere que la VAP-1 es una
glicoprotena endotelial inflamacin-inducible. La expresin y el papel de
la VAP-1 se ha explorado en pacientes y modelos animales de accidente
cerebrovascular (Airas et al, 2008;. Ma et al., 2011). Sin embargo, no
existen estudios que exploran el papel de la VAP-1 en la HSA, que tiene
el potencial de ser un objetivo de inters farmacutico.
3.1.5.4
inflamosomas:
un
mediador
inflamatorio
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los
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