INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO BOLIVARIANO DE

TECNOLOGA
UNIDAD ACADMICA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
TRABAJO DE GRADUACIN
Previo a la obtencin del Ttulo de:
TCNICO SUPERIOR EN ENFERMERA
TEMA:
PRESENTACIN DE CASO DE ENFERMERA EN UN
PACIENTE DE 55 AOS CON DIAGNSTICO DE DERRAME
PLEURAL TRATADO EN EL HOSPITAL NEUMOLOGICO EN EL
AO 2016
AUTORA:
Diana Katherine Parra Guerrero
TUTORA:
Lcda. Katty Bernardes Carballo
Guayaquil Ecuador
2016

CERTIFICACIN DE TUTORA
Lcda. Katy Bernardes Carballo
Tutora del Trabajo de Titulacin.
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de graduacin titulado Presentacin de caso de
enfermera en un paciente de 55 aos con diagnstico de derrame
pleural tratado en hospital neumolgico en el ao 2016, ha sido
asesorado, revisado y autorizado a su presentacin luego de haber reunido
los parmetros estipulados en el Reglamento de Proyectos de Titulacin del
Instituto Superior Tecnolgico Bolivariano de Tecnologa. Se acredita su
presentacin para los fines legales correspondientes.

Guayaquil, (Septiembre 2016)

..
Lcda. Kety Bernardes Carballo
Tutora del Trabajo de Titulacin

CERTIFICACIN DE AUTORA
Todas las ideas, investigaciones, afirmaciones y dems documentacin que
constan en este Trabajo de Titulacin son exclusiva responsabilidad de su
autora, la estudiante Diana Parra Guerrero

Guayaquil, (Septiembre 2016)

.
Diana Parra Guerrero
CI: 0941123598

AGRADECIMIENTOS
El agradecimiento de este proyecto va dirigido primero a Dios ya que sin la
bendicin y su amor todo hubiera sido un total fracaso, tambin para mi
Padre que gracias a su conocimiento y ayuda pude concluir con xitos.

DEDICATORIA
Dedico a mi Padre quien me an apoyado para poder llegar a esta instancia
de mis estudios, ya que ellos siempre han estado presentes para apoyarme.
Tambin le dedico a mi Hijo quien ha sido mi mayor motivacin para nunca
rendirme en los estudios y poder a ser un ejemplo para l .

RESUMEN

Paciente de 55 aos lo encuentro despierto en tiempo y

espacio, se ayuda a su que lleve su alimentacin, se valora
signos vitales, luego se le administra su medicacin como
indique el kardex continua con va perifrica permeable, a la
indicacin del mdico queda en su unidad de cuidados a la
atencin del siguiente turno.

Palabras clave: Disnea, Insomnio, Tos frecuente.

NDICE
Portada
Certificacin de Tutora.i
Certificacin de Autora....ii
Agradecimiento.iii

Dedicatoria
.iv
Resumen.v
ndice..vi
Introduccin1
Problema de Investigacin..
Objetivo...
Presentacin de enfermera.
I.1 Antecedentes del estudio...
Antecedentes mundiales
Antecedentes nacionales
I.2. Bases tericas.

Definicin de trminos
Trminos generales

Incidencia

Clasificacin

Etiologa.
.

Factores

De

Riesgo

Fisiopatologa
..

Diagnstico
..

Sntomas
..

Signos

Complicaciones

Pronstico.

Tratamientos.

Farmacolgico.

No Farmacolgico.

Medicina
Ancestrales

Cuidados De Enfermera.

Trminos especficos (glosario de trminos)

Intervenciones de Enfermera...
Necesidades Alteradas..
Pautas...
Bibliografa.
Bibliografa Consultada.
Anexos.

INTRODUCCIN
La primera descripcin escrita sobre el drenaje torcico aparece en unos
textos hipocrticos (siglo V a. C.). El empiema fue la primera patologa
quirrgica no urgente del trax y se comenz a tratar trepanando la pared
torcica (drenaje abierto). Hasta fina les del siglo XIX, la ciruga se haba
limitado bsicamente al abdomen. En las escasas aperturas del trax que se
realizaban, se produca un colapso del pulmn de virulentas consecuencias.
A principios del siglo XX se crearon cmaras de baja presin para impedir el
colapso del pulmn durante la intervencin quirrgica. En esta pieza
presurizada se haca la ciruga torcica: el paciente sacaba la cabeza por un
orificio, aislndose de la presin negativa con rodetes de goma. Los
anestesistas se situaban en la cabecera del paciente y, sin intubacin
traqueal, administraban el cloroformo con una mascarilla. ("bnker"de
Sauerbruch)
En 1852 Laennec
Escribi que "las afecciones de la pleura consisten casi siempre en
alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal".
Esta observacin sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es la
principal manifestacin de las enfermedades de la pleura. El lquido que
ocupa el espacio pleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la
mayora de las veces corresponde al clnico general iniciar su estudio.
El derrame pleural es muy frecuente en la prctica clnica habitual. En
estados Unidos se estima que se presentan anualmente 500.000 casos de
derrame

pleural

paraneumnico,

por

Insuficiencia

200.000

por

cardaca,

derrame

300.000

neoplsico,

por

150.000

trombembolismo pulmonar y otros 230.000 por causas diversas.

PROBLEMA DE INVESTIGACIN

derrame
por

Paciente masculino de 55 aos de edad ingresa a la unidad hospitalaria, en

compaa de su esposa y es atendido nmediato por e personal de enfermera
de turno, presentando mucho dolor en el torax y radiado hacia la espalda al
momento presenta tos, hipermia,disnea, con signos vitales
PA: 120/60

FC: 100X

FR: 40

SO:94

Temp: 39

es valorado por los

enfermero de turno donde el mdico de guardia y despus de realizar un

examen fsico detallado y exmenes complementarios se decide su ingreso
para definir diagnstico que el paciente tiene un derrame pleural derecho.
Despues de exponer el proble de investigacin, la autora del presente
estudio se realiz la siguiente interrogante como pregunta de investigacin:
Cul sera la evolucin de una paciente de 55 aos de edad con derrame
pleural, tratado en el Hospital Guayaquil en el ao 2015?

OBJETIVO

Determinar la evolucin de una paciente de 55 aos de edad con derrame

pleural, tratada en el Hospital Neumolgico en el ao 2016, a travs de una
presentacin de caso de Enfermera.

PRESENTACIN DEL CASO DE ENFERMERA

El presente caso clnico se desarrolla en el Hospital Neumolgico, en el
periodo del 06 de agosto de 2016 al 05 de septiembre de 2016.
Datos personales:
Edad: 55 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Unin libre
Ocupacin: Agrcola
Antecedentes patolgicos:
Anamnesis:
APP: No refiere
APF: No refiere
AQP: No refiere
Antecedentes obsttricos:
FUM:

G:

P:

C:

A:

Diagnostico presuntivo:
Derrame Pleural
Exmenes complementarios:

Radiografa estndar del trax

Hemograma completo

Tratamiento mdico al ingreso:

Dieta blanda

Aliviar del dolor y disminucin de la fiebre: Paracetamol 500 mg Tab.

VO.

Antiinflamatorio: Diclofenaco 75mg.

Antibiticos: Ampicilina 1g, cloruro de sodio para mantencin de Va

perifrica.

Acciones y cuidados de enfermera al momento de ingreso:

Control de signos vitales:

Temperatura: 39C.

Pulso: 100x.

Respiracin: 40x.

Tensin arterial: 120/60 mmHg.

Canalizacin de va endovenosa bajo la supervisin de la licenciada de

enfermera de turno.
Administracin de medicamentos VO, IM e IV segn prescripcin mdica.
Diagnstico definitivo:
Derrame Pleural Derecho

MARCO TERICO

Antecedentes de estudio
El derrame pleural se define al acumulo anormal de lquido en los pulmones
en la cavidad pleural.
Se presenta de manera rpida o insidiosa, es posible que se acumulen
grandes cantidades sin que el sujeto tenga sintomatologa o que sta sea
slo dolor pleurtico, en otras ocasiones, el lquido se colecta rpidamente y
se acompaa de disnea, insuficiencia respiratoria con cianosis y retencin de
bixido de carbono.
La sintomatologa depende, generalmente, de la cantidad de lquido y de su
naturaleza, es causada por inflamacin de pleura, compromiso de la
movilidad respiratoria e interferencia con el intercambio gaseoso.
La causa ms frecuente de derrame pleural es la insuficiencia Cardiaca.,
otras causas son las enfermedades Infecciosas derrame paraneumnico,
empiema, tuberculosis pleural, las neoplasias (pulmn, mama y el TEP.
La prevalencia de otras etiologas depende del lugar de estudio el lquido
pleural se acumula cuando la tasa de formacin excede a la tasa de
absorcin. Esto ocurre por desbalances entre fuerzas hidrostticas y coloideosmticas, alterndose as el equilibrio entre la produccin y absorcin de
lquido pleural.
El Derrame Pleural sigue constituyendo un problema de diagnstico a pesar
de los conocimientos sobre su fisiopatologa y el desarrollo de nuevas
tecnologas aplicados al estudio del lquido pleural, segn Shan y Gunnels , y
Light , entre el 20-25% de los enfermos con derrames clasificados como
exudados quedan sin diagnstico preciso.

Bases tericas que sustentan las acciones de enfermera.

TEORA DEL DFICIT DE AUTOCUIDADO DE DOROTEA OREM

Dorothea E. Orem tuvo una intuicin acerca de por qu los individuos

necesitan la ayuda de Enfermera y pueden ser ayudados a travs de ella.
Considera su teora sobre el dficit de autocuidado como una teora general,
constituida por 3 teoras relacionadas:
1. La teora del autocuidado.
2. La teora del dficit de autocuidado.
3. La teora de los sistemas de enfermera (que tiene distintos tipos de
sistemas).
Autocuidado: es una actividad del individuo aprendido por este y orientada
hacia un objetivo. Es una conducta que aparece en situaciones concretas de
la vida y que el individuo dirige hacia s mismo o hacia el entorno para
regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en
beneficio de la vida, salud o bienestar.
La teora del dficit del autocuidado: es una relacin entre la demanda de
autocuidados teraputicos y la accin de autocuidado de las propiedades
humanas en la que las aptitudes desarrolladas para el autocuidado que
constituyen la accin, no son operativas o adecuadas para conocer e
identificar algunos o todos los componentes de la demanda de autocuidado
teraputico existente o previsto.
Esta teora pone en evidencia, que su teora del dficit de autocuidado
abarca a aquellos pacientes que requieren una total ayuda de la enfermera
por su incapacidad total para realizar actividades de autocuidado, ej.
Cuadripljico. Pero tambin valora a aqullas que pueden ser realizadas en
conjunto enfermera-paciente, ej., el bao y aquellas actividades en que el

paciente puede realizarlas y debe aprender a realizarlas siempre con alguna

ayuda, ej., rehabilitacin.
La autora considera que esta teora tiene mucha utilidad en pacientes con
enfermedades como parapleja, cuadripleja, accidente vascular enceflico
en coma, heridas quirrgicas, cardiopatas en nios y rehabilitacin de
fracturas y en particular en pacientes con afecciones del sistema respiratorio
donde una de las manifestaciones clnicas que con mayor frecuencia se
evidencia es la disnea que imposibilita al paciente la realizacin de su
autocuidado por la fatiga y la hipoxia que genera la actividad fsica de
autocuidarse por muy sencilla que sea.
En tanto los pacientes con este tipo de enfermedades necesitan de la
atencin de enfermera que se hace de forma profesional con la aplicacin
del PAE, a partir de la realizacin de una adecuada recoleccin de los datos,
clasificndolos

en

objetivos

subjetivos,

precisando

los

patrones

disfuncionales para llegar al diagnstico de enfermera, expresar las

expectativas y las acciones de enfermeras, para elaborar las acciones
independientes, dependientes e interdependiente.
Despus de esta intervencin se realiza una evaluacin de las respuestas
del paciente para tomar nuevas estrategias que modifiquen el PAE propuesto
inicialmente y lograr la recuperacin total del estado de salud del paciente
objeto del estudio.

Definicin de trminos generales.

El derrame pleural se define como la acumulacin anormal de lquido en el
espacio pleural, no es una enfermedad, es el resultado del desequilibrio
entre la formacin y la reabsorcin del lquido como manifestacin de alguna
condicin que incluso puede amenazar la vida del paciente, es una entidad a
la cual el clnico se ve enfrentado con frecuencia, la mayora de las veces es
secundaria a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede tambin ser
causada por enfermedades extra pulmonares, sistmicas o neoplsicas .
Se puede manifestar de manera rpida o insidiosa, con sintomatologa
diversa dependiendo de la cantidad de lquido y su naturaleza; su
presentacin puede variar desde el individuo asintomtico por completo o
con slo dolor pleurtico, hasta la insuficiencia respiratoria aguda por
acumulacin rpida de lquido y alteracin del intercambio gaseoso, La
historia clnica y el examen fsico son claves para abordar a un paciente con
derrame pleural.
Causas
El derrame pleural es el resultado de la acumulacin de fluidos en el espacio
pleural, convirtindose en un problema mdico frecuente, el cual puede ser
causado por varios mecanismos.
Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural
Incremento en la presin hidrosttica
Incremento en la presin intrapleural negativa
Disminucin de la presin onctica en la circulacin microvascular
Obstruccin del flujo linftico
Movimiento de lquido asctico del espacio peritoneal
Incremento de la permeabilidad en la circulacin microvascular
Separacin de las superficies pleurales

Signos y sntomas
Disnea, Es el sntoma ms frecuente. Se produce cuando el DP es de cierta
importancia, aproximadamente mayor de 1/3 de hemitrax, o bien cuando
siendo de menor cuanta, acompaa a otra patologa pulmonar o cardiaca,
tambin influyen en su presencia la asociacin de dolor y la rapidez de
produccin del DP, La disnea puede aumentar con el decbito contralateral al
derrame.
Tos seca por irritacin pleural.
Dolor pleurtico, La pleura visceral carece determinaciones nerviosas, por lo
que el dolor pleurtico es por afectacin de la pleura parietal.
Complicaciones
Las complicaciones del derrame pleural pueden incluir:
Dao pulmonar.
Infeccin que se convierte en un absceso, llamado empiema, el cual
requerir drenaje con una sonda pleural.
Aire en la cavidad torcica despus de la toraco centesis.

Factores de riegos
Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de padecer un
derrame pleural son:
Neumona, tuberculosis u otras enfermedades pulmonares
Ataque cardiaco, insuficiencia cardiaca o infecciones como pericarditis,
ciruga cardiaca reciente.
Inflamacin o infeccin de la pleura
Enfermedad heptica
Tumores

Embarazo o parto reciente

Exmenes de laboratorios
Durante un examen fsico, el mdico ausculta los sonidos respiratorios del
paciente con un estetoscopio y es posible que haga percusin en el pecho
para escuchar la matidez.
Los siguientes exmenes pueden ayudar a confirmar el diagnstico:
Tomografa computarizada del trax
Radiografa de trax
Anlisis de lquido pleural , analizar el lquido bajo un microscopio para
buscar bacterias, cantidad de protena y presencia de clulas cancerosas.
Toracocentesis , se extrae una muestra de lquido con una aguja insertada
entre las costillas.
Tomografa computarizada torcica
Ecografa del trax

Tratamiento teraputico
El tratamiento de los derrames y engrosamientos pleurales de etiologa
tuberculosa es: mdico, fisioterpico y quirrgico. El mdico y fisioterpico
deben ir unidos, en tanto que el tratamiento quirrgico actualmente se
emplea cada vez menos en este tipo de pacientes y tiene unas indicaciones
muy precisas.
Durante la fase aguda (fase de derrame) el tratamiento debe ser profilctico
en esta etapa el paciente suele adoptar la postura ms cmoda (decbito del
lado enfermo) que favorece la mejora de la PaO, a pesar de ello, se le debe
insistir en la adopcin del decbito contralateral durante cortos perodos de

tiempo para movilizar el lquido, mantenindolo en fase fluida que favorecer

su absorcin.
En la fase secundaria o de engrosamiento, han desaparecido los sntomas
agudos de la enfermedad y se comienza la recuperacin funcional de la
mecnica ventilatoria. Al final de esta fase se hace el reentrenamiento al
esfuerzo especialmente al ser la poblacin joven la ms frecuentemente
afectada. No deberamos conformamos con la apreciacin de una secuela
pleural mediante un balance funcional mnimo (medicin de volmenes en
reposo), que no refleja en modo alguno la capacidad para realizar esfuerzos.

En la fase tarda o de fibrosis, est indicado el reentrenamiento al esfuerzo y

los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura paravertebral y abdominal
para intentar evitarle al enfermo una decorticacin y prevenir actitudes de la
esttica de columna vertebral.
Las posiciones se mantienen unos 10-15 minutos. Se puede aadir
inspirmetro. Las ventilaciones dirigidas sern sobre todo costales. Si tiene
una va de drenaje, se debe evitar el supra lateral puro, para no pinzar la
misma. Es mejor utilizar la posicin pronadas o supinacin.
Higiene bronquial, drenaje de secreciones, Con el objetivo de eliminar las
secreciones de la va area de pequeo y medio dimetro, el paciente debe
hacer espiracin en flujo laminar, alto volumen) y bajo flujo.
Tos dirigida: El paciente es colaborador. Se le pide que tosa cuando el
fisioterapeuta detecta que deben salir secreciones. Es una tcnica que se
acomodar al ciclo ventilatorio del paciente para evitar los efectos del punto
de igual presin. El paciente debe realizar ciclos ventilatorios cumplidos de
forma normal (entre 3 y 5 veces).

Antes de toser el paciente realizar una inspiracin muy profunda para que el
punto de igual presin no se d en vas de pequeo dimetro. Despus de la
inspiracin mxima se hace una pequea apnea y despus se pide que tosa.
Se hace 2-3 veces, si despus de hacerlo no sale el moco, hay que esperar
un rato y volver a probar.
Las tcnicas de alto flujo son agresivas. El fisioterapeuta se colocar detrs
y en el momento que hace la tos el paciente ayudar a sacar el aire con las
manos a nivel abdominal o costal dependiendo del patrn respiratorio del
paciente.
Tos provocada: Se realiza con pacientes no colaboradores o con nios (la
musculatura debe estar conservada). Para estimular la tos se buscan los
mecanismos receptores de la trquea. Si la estimulacin no provoca la tos,
haremos una extensin del cuello y buscaremos estimular la trquea que ha
salido del trax. Se hace 2-3 veces y se descansa un rato. Se estimula la
trquea con el dedo pulgar hasta que provoque el reflejo de la tos.

Tratamiento farmacolgico
Los objetivos son controlar la infeccin con el antibitico apropiado y drenar
el derrame pleural infectado o complicado, el tratamiento antibitico debe
comenzarse de forma emprica y precoz, incluyendo los grmenes
anaerobios, y ajustarlo al resultado de los cultivos.
Cefalosporina
Clidamicina
Metrodinazol
Estreptocinasa

Urocinasa
Medicina natural y tradicional
Infusin de jengibre. El jengibre es esa raz medicinal que siempre hemos
de tener cerca: en tu alacena y en tu cocina. Una infusin de grandes
propiedades para muchos aspectos de nuestra salud en general.

Hierba de gordolobo. Puede que no la conozcas, pero te aseguramos que

puedes encontrarla en tiendas naturales e incluso en comprimidos en tu
farmacia. Sus propiedades para los pulmones son maravillosas porque
actan bsicamente como expectorantes. Si puedes tomar esta infusin dos
veces al da a largo plazo lo vas a notar. No tienes ms que llevar a ebullicin
una cucharada de esta planta, y permitir que repose 5 minutos. Acompala
con una cucharada de miel.

Infusin medicinal: tomillo y manzanilla. Una combinacin magnfica que

va a hacer mucho por tus pulmones. Lo que nos permite el tomillo es activar
uno de sus componentes esenciales, el thymol. Relaja los tubos bronquiales
y elimina las posibles bacterias que existan en ellos. Es muy curativa, pero si
adems la combinamos con la manzanilla conseguiremos potenciar an ms
sus principios, actuando como relajante y fortalecedor de estos rganos
indispensables. Tambin puedes tomarte hasta dos infusiones diarias.

Las maravillas del t verde En nuestro espacio de te hemos hablado en

numerosas ocasiones del t verde.
Una de sus principales virtudes es que es un gran antioxidante, de ah que
sea muy utilizado para protegernos por ejemplo de las clulas cancerosas. El
Centro Mdico de la Universidad de Maryland nos dice que el t verde
fermentado es adecuado para protegernos frente a este tipo de cncer.

Obviamente no ser efectivo al 100%, pero solo por disponer ya de una

pequea cantidad de posibilidades de servirnos como protector. .
Infusin de regaliz. Es un buen expectorante, un buen protector de la salud
pulmonar y un gran relajante. Adems favorece la digestin, as que vale la
pena tomarlo aunque sea despus de las comidas. Y ms an, si eres de los
que estn intentando dejar de fumar, no dudes en empezar a tomar infusin
de regaliz varias veces al da.
Infusin de hinojo y melisa Una vez ms vamos a hacer uso de una
combinacin de hierbas medicinales. En este caso el hinojo y la melisa. El
hinojo depura de toxinas nuestros pulmones y bronquios, favorece la
respiracin, nos relaja y fortalece la salud de nuestros pulmones. Combinado
con la melisa te aportar descanso, bienestar y la seguridad de que ests
haciendo mucho por tu salud.

Cuidados de enfermera
Se debe verificar con frecuencia que los apsitos estn limpios y secos.
Se debe revisar peridicamente la cmara recolectora, consignando la
cantidad del contenido drenado, la velocidad y las caractersticas de los
fluidos.
Medir los drenajes cada hora, para pesquisar precozmente las posibles
complicaciones.
Se debe informar de inmediato si el contenido de lquido hemtico es
superior a 150 ml/hora, ya que lo ms probable es que haya un vaso
sangrante.
Es importante llevar los registros de enfermera, ya que lo que no se ha
registrado se considera como no realizado.
Es importante verificar que el recipiente del drenaje est bajo el nivel del
trax y en posicin vertical
No se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente.
Se debe verificar el nivel de agua de la cmara de sello de agua y, en el
drenaje de frasco, se debe comprobar que la varilla de la cmara de control
de aspiracin est 2 cm bajo el nivel de la cmara de sello de agua.
Finalmente, se debe revisar los apsitos de las heridas operatorias de la
pleurotoma
Observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la
posicin de la tela, comprobando que est bien fijada a la piel.
Se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los
puntos de fijacin.

Definicin de trminos
Fibrinoliticos, Frmacos que disuelven la fibrina. Se utilizan en el tratamiento
de las trombosis o embolias.
Toracotoma, Es un tipo de ciruga para abrir la pared torcica que se puede
realizar cuando hay una enfermedad pulmonar o una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Toracoplastia, De thrax, y del griego plassein, formar. Reseccin de una o
varias costillas (o partes de costilla); procedimiento de colapsoterapia. Puede
ser total (reseccin del segmento posterior de todas las costillas, (de la 1 a
la 11),subtotal (de la 1 a la 8) o parcial, limitada a nivel de la lesin
pulmonar de la cual se desea el colapso (compresiva) o la expansin (de
expansin o de espera
Linfopenia, Significa una disminucin en el nmero de linfocitos. Los
linfocitos, producidos por la mdula sea, garantizan el buen funcionamiento
del sistema inmunitario involucrado activamente en la defensa del organismo
frente a los agentes microbianos.
Empiemas: Es una acumulacin de pus en el espacio que se encuentra entre
el pulmn y la superficie interna de la pared torcica (espacio pleural).
Tac

Siglas de Tomografa axial computarizada. Tcnica de exploracin

radiolgica que consiste en la obtencin de imgenes de partes del cuerpo

humano en planos muy finos.
Egofona

Tipo de broncofona caracterizada por la emisin de una voz

temblorosa y nasal que recuerda el balido de una cabra. Se suele auscultar

en casos de derrame pleural moderado y en ciertos casos de consolidacin
pulmonar.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

II.1 EVOLUCIN ACTUALIZADA DE ENFERMERA

Fecha de ingreso: 2 de Agosto del 2016
Fecha de hoy: 14 de Septiembre del 2016
Paciente N.N de sexo masculino de 55 aos de edad con diagnstico de
derrame pleura, que cursa el 6to da de hospitalizacin, en el momento de la
valoracin el paciente descansa en posicin semifowler; se muestra irritable,
orientado en tiempo y espacio, con facies decada y mucosas orales
hmedas, nos refiere me siento mal , esta falta de aire no me deja dormir,
se mantiene con oxgeno por cnula nasal, presenta tos seca, se miden
signos vitales registrando,

PA 110/65 mmHg, Temperatura 38.6 grados

centgrados, P 86 pulsaciones por minuto, FR 24 respiraciones por min,

permanece con va perifrica permeable, abdomen blando no doloroso a la
palpacin, ingiere alimento a su voluntad quedando ms tranquilo bajo
observacin de enfermera.

Valoracin Cfalo-Caudal
Sistema Nervioso: Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, que
responde

al

interrogatorio

con

lenguaje

claro

y coherente,

buena

comprensin y expresin,
Cabeza: Simtrica, sin presencia de hematomas o abrasiones
Cabello corto, canoso sin presencia de lesiones visibles
Ojos simtricos
Nariz sin heridas visibles, mucosas hidratadas sin obstruccin ventilatoria,
Orejas: simtricas, conducto y pabelln limpio
Odos agudeza auditiva conservadas sin presencias de secreciones
Labios: mucosa bucales semihumedas , piezas dentales completas, lengua
saburral .

Trax: Simtrico, sin deformidades anatmicas , doloroso al realizar

movimientos respiratorios
Abdomen: blando , no doloroso a la palpacin.
Miembro superior derecho: Sin presencia de heridas, lesiones.
Miembro superior izquierdo: Sin presencia de heridas, lesiones. Con va
perifrica permeable.
Miembro inferior derecho: Sin presencia de heridas, lesiones.
Miembro inferior izquierdo: Sin presencia de heridas, lesiones
Datos subjetivos:
me siento mal, esta falta de aire no me deja dormir
Datos objetivos:
Hipertermia de 38,6 grados centgrados
Disnea de menor esfuerzo de 24 resp por min.
Facie decada.
Necesidades Alteradas del paciente segn los Modelos de Maslow
Respirar normalmente
Alimentarse e hidratarse
Eliminar por todas las vas corporales
Moverse y mantener posturas adecuadas
Dormir y descansar
Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse
Mantener la temperatura corporal
Mantener la higiene y la integridad de la piel
Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas
Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores
Vivir de acuerdo con los propios valores
Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin personal
Participar en actividades recreativas

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la

salud normal.
Necesidades alteradas segn Maslon, perfeccionadas por Kalish y el
modelo de Virginia Herdenson.
Necesidades de Maslow perfeccionada por Kalish.

Descripcin de las necesidades alteradas segn el modelo de Virginia

Henderson:
Respirar Normalmente

Trminos que debemos valorar entre otros: amplitud respiratoria, ruidos

respiratorios, color de los tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades,
permeabilidad de vas respiratorias, ritmo respiratorio, tos.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, postura, ejercicio,
alimentacin, estatura, sueo, emociones, aire ambiental, clima, vivienda,
lugar de trabajo y enfermedades asociadas.
Dormir y descansar:
Justificacin: El sueo y el descanso son necesidades bsicas e
imprescindibles de la persona por las importantes funciones reparadoras que
ejercen en el organismo, contribuyendo a la salud fsica y psicolgica del
mismo.
Pretende conocer la efectividad del sueo y reposo habitual de la persona.
Incluye:

Hbitos de sueo y reposo.

Problemas para conciliar el sueo.

Dificultades para el reposo.

Paciente: En el caso de la paciente esta necesidad se reporta porque

presenta insomnio y dolor que le dificulta el descanso y sueo.
Mantener la temperatura corporal:
Justificacin: La temperatura del cuerpo necesita mantenerse dentro de un
determinado rango para asegurar su correcto funcionamiento, para lo que
dispone de una serie de mecanismos de prdida y ganancia de calor para
regularla (termorregulacin).La temperatura normal del cuerpo ronda los
36.5-37C, aunque puede variar dependiendo de la hora del da, de la
ingesta de lquidos y alimentos, de la actividad reciente o del ciclo menstrual
en las mujeres.

Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal.

Incluye:

Temperatura corporal.

Condiciones ambientales.

Paciente: En el caso de la paciente esta necesidad se reporta porque

presenta hipertermia de 38 grados centgrados.

PAUTAS DEL TCNICO SUPERIOR EN ENFERMERA

NECESIDADE
PROBLEMA
ACTIVIDADE EVALUACI
CAUSAS
S
S DE SALUD
S DEL T.S.E.
N
ALTERADAS
Disnea
dolor
Respirar
Valorar
los Paciente que
normalmente
signos vitales, descansa en
dormir
y
valoracin del la unidad de
descansar
trax.
emergencia

insomnio,

inflamaci

dolor

hipertermia

infeccin a mantener

39

grados los

centgrados

pulmones

temperatura
corporal

la

restablecer la donde queda

normalidad

con

respiratoria

pleural,

Colocar
paciente

drenaje
va

al parenteral
en donde queda

posicione

aliviado

adecuada

dolor trax.

semi fowler.

No

Facilitar

del

presenta

la hipertermia

eliminacin a despus

de

travs de la aplicar
fisioterapia

medicamento

respiratorio.

indicado

administracin el mdico.
medicamento
escrito por el
medico

NOMBRE DEL ALUMNO (TSE):DIANA KATHERINE PARRA GUERRERO

Referencia Bibliogrfica.

por

Carrillo, V. V. (2014). Tratamiento Farmacologico del Derrame Pleural .

madrid : servicio de neumologia .
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https://es.wikipedia.org/wiki/Toracotom%C3%ADa

http://mejorconsalud.com/hierbas-medicinales-para-fortalecer-tus-pulmones/

Anexos.
Hoja de signos vitales
Hoja de Kardex
Hora de reporte de Enfermera