Fia de Siguran Chirurgical

Conform OMS
Gheorghe Ciobanu*, andru Serghei*, Baltaga Ruslan*

Numrul total al interveniilor chirurgicale efectuate anual n ntreaga

lume depete cifra de 230 milioane cazuri, aproximativ n 7 milioane de
cazuri survin complicaii, 1 milion de intervenii se soldeaz cu moartea pacientului. Ceea ce depete aproape de dou ori numarul naterilor anuale,
avnd i o rat semnificativ mai mare a complicaiilor.
Iniiativa Chirurgia sigur salveaz viei lansat de ctre Aliana Mondial pentru Sigurana Pacienilor, face parte din eforturile Organizaiei
Mondiale a Sntii de a reduce numrul deceselor legate de interveniile
chirurgicale n lume.
Obiectivele Iniiativei Chirurgia sigur salveaz viei ale OMS de Chirurgie Sigur sunt:
1. Echipa va opera pacientul corect pe partea corect.
2. Echipa va utiliza metode cunoscute s previn riscul administrrii eronate a anesteziei, protejnd pacientul de durere.
3. Echipa va recunoate i efectiv va pregti tot ceea ce este necesar pentru managementul cilor aeriene dificile.
4. Echipa va recunoate i va pregti tot ceea ce este necesar pentru managementul hemoragiei masive.
5. Echipa va evita administrarea substanelor alergice cunoscute la pacient
i va evita interaciunile nedorite.
6. Echipa va utiliza consistent metode cunoscute pentru minimizarea riscului chirurgical i a infectrii plgii postoperatorii.
7. Echipa va preveni uitarea instrumentelor i meelor n plaga chirurgical.
8. Echipa va asigura transmiterea prelevrilor pentru laborator i histologie.
 U.S.M.F. Nicolae Testemianu, Republica Moldova
Timioara 2010

671

9. Echipa va comunica eficient i va face schimb de informaie critic pentru conduita sigur a operaiei.
10. Spitalele i sistemul de sntate public vor stabili metode de supraveghere de rutin ale capacitilor chirurgicale, precum i rezultatele
obinuite.

672

Instrumentul care adreseaz aceste 10 obiective este Fia (checklist) de

Siguran Chirurgical (www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgerv/
en/index.html), scopul ei fiind consolidarea practicilor de siguran acceptate i de a cultiva comunicarea i lucrul n echip ntre specialitile clinice.
Fia de Siguran nu reprezint un mecanism de reglementare sau o component a politicii oficiale, ci doar un instrument pus la dispoziia clinicienilor
interesai de mbuntirea siguranei operaiilor pe care le efectueaz i de
reducerea numrului de decese i complicaii evitabile legate de interveniile
chirurgicale.
Echipa chirurgical cuprinde chirurgi, anestezisti, asistente medicale, tehnicieni i alt personal din sal implicat n intervenia chirurgical. La fel ca
un pilot de avion, care trebuie s se bazeze pe personalul de la sol, pe echipaj
i pe controlorii de trafic aerian i chirurgul, dei este cel mai important, nu
este singurul membru al echipei care se face responsabil de tratamentul
pacientului. Prin urmare, echipa chirurgical este format din toate persoanele implicate, fiecare avnd un rol n asigurarea siguranei i succesului
operaiei.
Fia de Siguran Chirurgical urmeaz s fie adaptat la fiecare instituie
medical n parte pentru a corespunde circumstanelor i condiiilor locale.
Fiecare cmp din Fi a fost inclus n baza dovezilor clinice sau a opiniilor experilor care confirm c includerea lui va reduce incidena erorilor
chirurgicale grave i evitabile i c implementarea lui nu va produce lezri
pacientului i nu va genera cheltuieli exagerate. Fia este scurt i simplu de
utilizat. Muli dintre paii din Fi sunt deja acceptai ca practic de rutin
n instituiile medicale din lume, dei sunt rareori urmai n totalitate. Personalul din fiecare secie de chirurgie trebuie s nvee s utilizeze Fia i s
ncerce s integreze paii eseniali de siguran n desfurarea normal a
activitii lor.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Tabel 1. Fia de Siguran Chirurgical

NAINTE DE INDUCEREA
ANESTEZIEI

NAINTE DE INCIZIE/NCEPUTUL
OPERAIEI

NAINTE CA PACIENTUL
S FIE TRANSFERAT DIN
SALA DE OPERAIE

Pregatirea

Pauza

Incheierea

- Pacientul a confirmat
Identitatea
Locul/ zona interveniei
Procedura (Intervenia)
Acordul/ consimmntul

- Confirm c toi membrii echipei s-au prezentat i au indicat

funcia pe care o ocup

Asistenta medical de
operaie confirm verbal
cu echipa:
- Denumirea interveniei
efectuate
- Faptul c numrul
instrumentelor, tampoanelor de absorbie i al
acelor este corect (sau nu
se aplic)
- Etichetarea probei
prelevate (inclusiv numele
pacientului)
- Dac exist probleme ce
trebuie s fie soluionate
n legtur cu echipamentul/instrumentarul

- Locul ce va f operat a fost

marcat/Nu se aplic

- Chirurgul, anestezistul i asistenta medical confirm verbal

Numele pacientului
Locul interveniei
Procedura

- Sigurana procedurii (echi- Evenimentele critice anticipate

pamentul) de anestezie a fost - ntrebri adresate chirurgului:
verificat
care este durata operaiei, pierderea anticipat de snge, care
sunt paii critici sau neateptai?
- ntrebri adresate anestezistului: exist motive de ngrijorare
legate de conduita anesteziei la
acest pacient?
- ntrebri adresate asistentelor
medicale: a fost confirmat
sterilitatea (inclusiv rezultatele
indicatorului)? Exista probleme
legate de echipament/instrumentar?
Timioara 2010

- Chirurgul, anestezistul
i asistentele medicale
discut aspectele cheie
ale recuperrii i managementului acestui pacient
i nainteaz propunerile
respective

673

- Pulsoximetrul a fost conec- A fost efectuat profilaxia cu

tat la pacient i funcioneaz antibiotice n ultimele 60 de
minute?
- Da
- Nu se aplic
Este afiat imagistica necesar
pentru intervenie?
- Da
- Nu se aplic

674

Pacientul are:
O alergie cunoscut?
- Nu
- Da
Cile respiratorii dificile/ Risc
de aspirare?
- Nu
- Da, si echipamentul/ asistena necesar e la indemn
Riscul de pierdere a sngelui
>500 ml (7 ml/kg la copii)?
- Nu
- Da, i au fost pregtite
catetere i
fluide intravenoase
A fost efectuat profilaxia
tromboembolismului?
- Nu
- Da

Cum se completeaz Fia de Siguran Chirurgical

Fia mparte operaia n trei etape, fiecrei etape corespunzndu-i o perioad specific n desfurarea normal a procedurii - perioada nainte de
inducerea anesteziei (Pregatirea pentru intervenia chirurgical), perioada
de dup inducerea anesteziei i nainte de incizia chirurgical (Pauza de
verificare nainte de operaie) i perioada din timpul sau imediat dup suturarea plgii chirurgicale, dar nainte de transferul pacientului din sala de
operaii (Incheierea interveniei chirurgicale). La fiecare etap se asigur c
echipa a efectuat toi paii din seciunea respectiv, nainte de a permite
continuarea procedurii. Pe msur ce echipele chirurgicale se familiarizeaz
cu Fia, ele pot integra indicaiile ei n activitatea de zi cu zi i vor anuna
efectuarea fiecrui pas. Fiecare echip trebuie s ncerce s utilizeze Fia n
activitatea sa cu o eficien maxim i cu o ntrerupere minim a lucrului, n
acelai timp avnd scopul s realizeze toate etapele n mod efectiv.
Aproape toi paii trebuie s fie verificai verbal cu personalul corespunztor pentru a asigura c aciunile cheie au fost efectuate. Prin urmare,
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

la etapa Pregatirea pentru intervenia chirurgical, nainte de inducerea

anesteziei, coordonatorul va verifica verbal cu pacientul (dac este posibil)
dac identitatea acestuia a fost confirmat, dac intervenia i locul interveniei sunt corecte i dac a fost obinut acordul pacientului pentru operaie. Coordonatorul va confirma vizual marcarea locului operaiei (dac este
cazul) i faptul, c pacientul a fost conectat la un pulsoximetru funcional.
De asemenea, se va verifica verbal cu anestezistul care este riscul pacientului de a pierde snge, de ci aeriene dificile i de reacie alergic, precum i
dac a fost efectuat o verificare de siguran a procedurii/echipamentului
de anesteziere. n mod ideal chirurgul trebuie s fie prezent n timpul etapei
Pregatirea pentru interventia chirurgicala, deoarece el poate anticipa mai
bine pierderea de snge, sau alte complicaii. Cu toate acestea, prezena
chirurgului nu este esenial pentru completarea acestei pri a Fiei.
In timpul Pauzei de verificare, fiecare membru al echipei se va prezenta
i va preciza care este funcia sa. Dac aceasta nu este prima intervenie
chirurgical efectuat n ziua respectiv, echipa poate doar s confirme, c
toi cei prezeni n sala de operaii se cunosc. Echipa va face o mic pauz,
nainte de incizia pielii, pentru a confirma verbal, c efectueaz operaia
corect la pacientul care trebuie i pentru a verifica elementele critice ale
operaiei, utiliznd ca baz Fia. De asemenea, membrii echipei vor verifica
dac au fost administrate profilactic antibioticele n ultimele 60 de minute
i, dup caz, dac au fost afiate toate rezultatele imagistice necesare.
La etapa Incheierea interventiei chirurgicale, echipa va evalua mpreun operaia efectuat, va finaliza numrarea tampoanelor de absorbie i a
instrumentelor i va lipi etichete pe toate probele prelevate. De asemenea,
ea va evalua toate neregulile de funcionare a echipamentului sau legate
de alte aspecte nefavorabile. n sfrit, echipa va evalua planurile cheie i
aspectele importante, cu privire la managementul postoperatoriu i de recuperare, nainte de transferarea pacientului din sala de operaii.
Fia poate fi adaptat n funcie de particularitile fiecrei instituii n
parte, respectndu-se procesele practicate, metodele de lucru n slile de
operaie i gradul de familiaritate existent ntre membrii echipei. Cu toate
acestea, se recomand evitarea eliminrii unor etape ce in de siguran
pe motiv c acestea nu pot fi realizate n situaia sau circumstanele date.
Etapele de siguran trebuie s produc o schimbare eficient i n final
respectarea fiecrui element al Fiei de ctre echipa de specialiti implicai
n intervenia chirurgical.
In vederea asigurrii conciziei, Fia de siguran chirurgical nu pretinde a
fi una exhaustiv. Instituiile medico-sanitare sunt ncurajate s fac completri n privina etapelor ce in de siguran. Echipele de medici, la rndul
Timioara 2010

675

676

lor, pot aduga alte aspecte pentru anumite proceduri specifice, n special
dac acestea fac parte dintr-un proces de rutin stabilit n cadrul instituiei medicale. Fiecare etap trebuie utilizat ca o posibilitate de verificare a
faptului c paii eseniali de siguran au fost respectai n mod consistent.
Paii suplimentari pot include confirmarea profilaxiei tromboembolismului
venos prin activiti mecanice i/sau medicamentoase cnd este cazul, disponibilitatea unor implanturi eseniale (transplant de piele sau protez), alt
echipament sau rezultate importante ale biopsiei efectuate preoperatoriu,
rezultate de laborator sau grupa de snge. Instituiile medico-sanitare sunt
ncurajate s reformateze, reordoneze sau analizeze Fia pentru a o adapta
la practicile locale, respectnd n acelai timp, ntr-un mod eficient tehnicile
de securitate de baz. Cu toate acestea, complicarea excesiv a Fiei ar faceo imposibil de aplicat.
Implementarea Fiei de Siguran Chirurgical
Echipa chirurgicala va trebui s exerseze pentru a nva s utilizeze Fia
n mod eficient. Unii membri ai echipei ar putea s o perceap ca pe o obligaie sau chiar ca o pierdere de timp. Scopul ei nu este s fie o recitare automat sau s provoace frustrri n desfurarea interveniei chirurgicale. Fia
i propune s ofere echipei un set simplu i eficient de aspecte prioritare
pentru operaie n vederea mbuntirii i eficientizrii lucrului i a procesului de comunicare n echip, dar i pentru ncurajarea acordrii unei atenii sporite factorului de siguran a pacienilor n timpul fiecrei operaii.
Muli dintre paii expui n Fia dat sunt respectai deja n slile de operaii
din ntreaga lume, iar n altele chiar toi paii sunt urmai cu strictee. Fia
are dou obiective: s asigure faptul c pacienii sunt operai n condiii de
maxim siguran i s creeze (sau s menin) cultura organizatiei care va
promova aceast valoare.
Pentru implementarea reuit a Fiei este nevoie de adaptarea ei la practicile i ateptrile locale. Acest lucru nu va fi posibil fr angajarea conductorilor de spitale. De asemenea, efii seciilor de chirurgie, anestezie i
asisten medical trebuie s recunoasc n mod public faptul c sigurana
pacientilor este un factor de importan prioritar i c prin utilizarea Fiei
de sigurana chirurgicala elaborat de OMS poate deveni real. Pentru a demonstra acest lucru, cadrele medicale trebuie s utilizeze Fia n activitatea
lor i s se consulte n mod repetat cu alte echipe de medici pentru a analiza
modul n care se desfoar implementarea.
Dac liderii organizaiei nu demonstreaz c sigurana actului chirurgical
este prioritar, introducerea unei Fie de acest fel poate s duc la nemulumiri i reactii antagoniste. Experiena arat c barierele de implementare
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

pot fi depasite prin educatie, practic i ajutor din partea liderilor si administratorilor. Cu planificare i angajament adecvat, paii Fiei pot fi realizai
cu uurin i pot oferi n final un rezultat care imbunatateste n mod semnificativ sigurana interveniei chirurgicale.
Fia de Siguran a fost evaluat ntr-un studiu pilot n 8 centre i a demonstrat capacitate de a reduce rata complicaiilor chirurgicale i letalitatea cu mai mult de 1/3. (Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce
Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of
Medicine 360:491-9. (2009).
n prezent Fia de Siguran Chirurgical este popularizat n ntreaga
lume drept parte component a Iniiativei Chirurgia Sigur Salveaz Viei,
fiind, utilizat zilnic n mai mult de 1000 de spitale n peste 80 de ri.
Este demonstrat abilitatea Fiei de a ameliora asistena chirurgical n instituiile dotate adecvat cu pulsoximetre. n majoritatea spitalelor n rile n
curs de dezvoltare, pulsoximetria nu este o practic de rutin, deci un component esenial al Fiei de Siguran chirurgical nu este diponibil, urmare a
costurilor ridicate sau lipsei de abilitate ct privete utilizarea acestuia. Impactul Checklist-ului n instituiile cu acces limitat la pulsoximetrie urmeaz
a fi stabilit n cadrul unui studiu multicentric coordonat de ctre coala de
Sntate de la Harvard n parteneriat cu OMS, care se afl n derulare.
Resurse i informaii disponibile la: www.who.int/safesurgery sau www.
safesurg.org

Bibliografie:
1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:139-44.
2. World Population Data Sheet, 2009. Population Reference Bureau. (Accessed September 15, 2009, at
http://www.prb.org/Publications/Datasheets/2009/2009wpds.aspx.)
3. Haynes, et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.
NEJM 2009;360:491-499.
4. WHO guidelines for safe surgery. Geneva: World Health Organization; 2009 (second edition).
5. Thoms GM, McHugh GA, OSullivan E. The Global Oximetry Initiative. Anaesthesia 2007; 62 Suppl 1:75-7.

Timioara 2010

677