Diagnosticul i tratamentul

hipertensiunii intraabdominale i sindromul de

compartiment abdominal
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009


Ioana Grinescu1,2, Raluca Ungureanu1,2, Liliana Mirea1,2,

Ioana Grigora3,4, Florin Iordache5,2

Introducere
Hipertensiunea intraabdominal (HIA) i sindromul de compartiment abdominal (SCA) sunt recunoscute ca fiind entiti patologice cu prevalena
ridicat la pacientul critic, crescnd semnificativ morbiditatea i mortalitatea n aceste circumstane clinice. n ultima perioad, datorita eforturilor
de standardizare a diagnosticului i tratamentului HIA i respectiv SCA, s-au
obinut rezultate favorabile n ceea ce privete supravieuirea acestor pacienti(1, 2).
Definiii i clasificare
Cavitatea abdominal poate fi considerat ca un spaiu nchis, cu perei
parial rigizi (coloana vertebral, pelvisul, arcurile costale) sau parial flexibili (perete abdominal i diafragm), ce se supune legilor hidrostatice, avnd
o complian limitat. Presiunea intraabdominala (PIA) este determinat de
elasticitatea peretelui intraabdominal precum i de continutul abdominal la
un moment dat.
PIA este definit ca presiunea din interiorul cavitii abdominale (3). Datorit mai multor factori fiziologici precum: micarile diafragmului sau cutiei
toracice, tonusul bazal sau contraciile musculaturii peretelui abdominal,
 1 Clinica de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
3
Clinica de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Sfntul Spiridon Iai
4
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
5
Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

obezitatea, variabilitatea n coninutul intestinal (aer, fluid, materii fecale), valoarea presiunii intraabdominale are fluctuaii importante. Ea variaz
cu micarile respiratorii, crete n inspir datorit contraciei diafragmului i
scade in expir. PIA trebuie exprimat n mmHg i ntotdeauna masurat la
sfritul expirului, n pozitia complet orizontala (supine) (4).
n mod normal, valoarea PIA este zero sau subatmosferic. Anumite condiii
fiziologice precum obezitatea sau sarcina asociaz o cretere cronic a PIA la
valori de 10-15 mmHg. n schimb, la copii, valoarea PIA are valori mult mai
sczute faa de adult. Semnificaia clinic a msurarii PIA trebuie apreciat
n raport cu valoarea de baz a acesteia, caracteristic pentru fiecare individ
in parte. Dintre tehnicile de masurare indirecte a presiunii intraabdominale, cea mai utilizat datorit simplicitii i costurilor sczute este metoda
transvezical.
Prin analogie cu conceptul de presiune de perfuzie cerebral, a aprut
noiunea de presiune de perfuzie abdominal (PPA) ca fiind un factor de
predicie mai potrivit pentru aprecierea bunei funcionalitti a organelor
abdominale. n general, cele mai multe din organe sunt capabile s-i asigure un flux sangvin relativ constant, n ciuda unor variaii importante a
presiunii de perfuzie. Eficiena acestui mecanism difer nsa de la un organ
la altul, fiind maxim pentru creier i rinichi. Aadar, toate organele au capacitatea de autoreglare, n cele mai multe cazuri meninndu-se un flux
sangvin eficient la variaii ale tensiunii arteriale medii (TAM) ntre 60 i 160
mmHg. Numeroase studii au ncercat s defineasc valoarea optim a PPA,
existnd deja multe dovezi care susin c valoarea PPA peste 60 mmHg se
coreleaz cu creterea supravieuirii pacienilor cu HIA i SCA (5,6).
Orice modificare de volum a unui compartiment intraabdominal are impact asupra celorlalte, cu modificri ale presiunii de perfuzie abdominale i
a presiunii intraabdominale. Relaia matematic ntre aceste mrimi este
urmtoarea:

PPA = TAM PIA
In acest compartiment, variaiile iniiale de volum sunt compensate, astfel
nct presiunea intraabdominal rmne cvasiconstant pn la un anumit
punct, considerat critic. Dac acest volum critic este depsit, atunci presiunea intraabdominal va crete exponenial, cu dezvoltarea HIA i SCA.
La pacientul critic, PIA are frecvent valori ridicate faa de normal datorit
patologiei asociate: chirurgia abdominala recent, sepsisul, disfuncia
multipl de organe, ventilaia mecanica, etc.. Astfel, valoarea normala a PIA
la acetia este de 5-7 mmHg.
Valorile patologice ale PIA variaz de la creteri minore fr efecte secundare semnificative clinic pn la creteri majore ale PIA cu consecine

severe i disfuncie multipl de organe. n urma consensului de experi din

2006, hipertensiunea intraabdominala este definita ca valori ale PIA peste
12 mmHg, obtinute n urma a dou msurtori la interval de 1-6 ore.
Clasificarea HIA
Pentru a stratifica riscul i pentru a ghida terapia au fost propuse nc
din 1996 de ctre Burch et al. (initial exprimate n cmH20; 1 cmH2O = 0,74
mmHg) urmtoarele grade de severitate ale hipertensiunii intraabdominale
(1,7):
Grad I: PIA 12-15 mmHg
Grad II: PIA 16-20 mmHg

tratament conservator

Grad III: PIA 21-25 mmHg

Grad IV: PIA > 25 mmHg

tratament chirurgical

n general, se recomand tratamentul conservator pentrul gradul I i II al HIA,

i luarea in considerare pentru gradul III si IV a tratamentului chirurgical.
O alt clasificare HIA se poate face n funcie de durata simptomelor n:
Hiperacut: creteri ale PIA de ordinul secundelor-minutelor ce apare n
anumite situaii: rs, tuse, strnut, defecaie sau alte activiti fizice
Acut: HIA cu durat de cateva ore, la pacientul chirurgical cu traum
sau hemoragie intraabdominal; acest entitate poate avea evoluie
fulminant n cteva ore spre SCA
Subacut: HIA ce apare progresiv n zile, exemplul tipic fiind pacienii
cu patologie medical internai in Secia de Terapie Intensiv (n context
de resuscitare masiv la pacientul cu arsuri severe, sindrom de leakage
capilar asociat sepsisului, etc)
Cronic: HIA ce se dezvolt progresiv n luni, ani n context de: sarcin,
obezitate morbid, dializ peritoneal, ciroz hepatic cu ascit, tumori
intraabdominale masive); aceti pacieni au risc de a dezvolta HIA acut
n situaia unei boli critice.
HIA i SCA sunt noiuni diferite, care nu se suprapun, dar care reprezint
etape evolutive ale aceluiai proces fiziopatologic. Dei de-a lungul anilor
au fost propuse diverse definiii pentru SCA, cea mai acceptat este aa numita triad a sindromului de compartiment caracterizat prin (8,9):
1. stare patologic produs de o cretere acut a PIA peste 20 25 mmHg
(27,2 34 cmH2O)
2. afectarea funciei organelor i sistemelor cu apariia complicaiilor severe lezionale; cerc vicios creat de sindromul de ischemie-reperfuzie
3. decomprimarea abdominal chirurgical are rezultate favorabile

Ca urmare a consensului din 2006 i n urma rezultatelor ultimelor studii

s-a propus urmatoare definiie (1):
SCA reprezinta creterea sustinut a PIA peste 20 mmHg (care se nsoete
sau nu cu PPA>60 mmHg) ce se asociaz cu apariia unei noi disfuncii/
insuficiene de organ. Evaluarea disfunciei de organ se face pe baza scorului SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), fiind necesar un scor de
insuficiena de organ 3.

Clasificarea SCA
SCA era considerat iniial o patologie asociat doar pacientului cu injurie
traumatic sever. Actualmente, se apreciaz c aceast entitate reprezint
o patologie cu morbiditate i mortalitate semnificativ crescut caracteristic
tuturor pacienilor critici. Datorit multitudinii de factori predispozani ce
pot duce la acest sindrom, s-a considerat util clasificarea SCA n funcie de
durat i etiologie n urmtoarele categorii (10):
SCA primar (terminologie veche: chirurgical/postoperator/abdominal)
- se caracterizeaza prin creterea acut/subacut a PIA n anumite circumstane: trauma abdominal, disecie de anevrism abdominal, hemoperitoneu, pancreatita acut, peritonita secundar, hemoragie retroperitoneal, transplant hepatic; necesita frecvent intervenie chirurgical
precoce sau terapie intervenional radiologic.
SCA secundar (terminologie veche: medical/extraabdominal) - se caracterizeaz prin creterea subacut/cronic a PIA ce apare secundar unei
cauze extraabdominale: sepsis, leakage capilar, arsuri severe sau alte
condiii ce necesit resuscitare masiv
SCA recurent (terminologie veche: teriar) reprezint reapariia SCA
dup rezoluia unui episod anterior de SCA primar sau secundar; se asociaz cu HIA acut la un pacient aflat n perioada de refacere dup
un SCA/HIA, fiind echivalent cu un second-hit, avnd morbiditate i
mortalitate semnificativ crescute.
Recomandri terapeutice n HIA/SCA
Medicina bazat pe dovezi trebuie sa reprezinte standardul de aur n abordarea modern a tratamentului HIA i SCA. Msurarea presiunii intraabdominale este cheia n diagnosticul HIA i SCA. Totui, pn nu de mult nu
existau protocoale standard de definiie i terapie. Societatea Mondiala a
Sindromului de Compartiment Abdominal (WSACS, www.wsacs.org) a elaborat de curnd un consens de definiii i un ghid de diagnostic, terapie i
prevenire a HIA i SCA bazat pe cele mai bune evidene clinice i pe seama
recomandrilor experilor (1, 2).

Metodologie
Pentru simplificarea aplicrii clinice a acestui recomandri, s-a utilizat
sistemul modificat GRADE de clasificare astfel: recomandare puternic (grad
1) si slab (grad 2) n cooncordana cu balana risc-beneficiu. Calitatea evidenei este clasificat n: nalt (grad A), medie (grad B) sau slab (grad C)
n conformitate cu calitatea i design-ul studiilor, consistena i claritatea
rezultatelor. Astfel, o recomandare puternic este cea cu grad IA, iar recomandarea slab are grad 2C. De menionat c datorita lipsei pn nu demult a unor definiii clare i uniforme pentru SCA/ HIA, a severitaii acestei
patologii, a lipsei consimamantului informat sunt foarte greu de obinut
trialuri clinice prospective randomizate de buna calitate i deci recomandari
de nivel ridicat. n consecin, recomandrile actuale se bazeaz pe studii
observaionale, retrospective, raportri de caz i opinia experilor.
Evaluarea factorilor de risc pentru HIA/SCA
Actualmente, se recunoate apartenena acestei entitai unei populaii
largi de pacieni, nu doar asociat pacientului traumatic. n decursul timpului
au fost propui o serie de factori de risc pentru apariia HIA/SCA. Studiul lui
Malbrain (11), a identificat urmtorii factorii de risc pentru HIA: chirurgia
abdominal, resuscitarea volemica masiv, ileusul, disfuncia respiratorie,
renal sau hepatic. Ivatury et al. (12) subliniaz rolul severitaii traumei
abdominale, nivelul de lactat seric i utilizarea unei metode de nchidere
temporar a abdomenului ca factori de predicie a supravieuirii la pacienii
cu traum abdominal penetrant i SCA. De asemenea, n studiul lui Balogh
et al. (13) pe pacieni cu traum abdominal nepenetranta s-au identificat si
ali factori de risc pentru apariia SCA: hipotermia, acidoza, anemia, oliguria,
resuscitarea volemica masiv cu cristaloizi. O sistematizare fiziopatologica a
factorilor de risc asociai HIA/SCA este prezentat n continuare:
1. Diminuarea complianei peretelui abdominal:
insuficiena respiratorie acut, asociat cu creterea presiunii intratoracice
chirurgia abdominal cu inchiderea fascial per-primam
trauma multipl / arsurile
pozitia pron
2. Creterea coninutului intraluminal
gastropareza
ileus
pseudo-obstrucia colonic

3. Creterea coninutului intraabdominal

hemo/pneumo-peritoneu
ascita/ disfunctia hepatic
7. Sindrom de leakage capilar / resuscitare volemic
acidoza (pH<7,2)
hipotensiune
hipotermie (<33oC)
transfuzia masiv
coagulopatie
resuscitare volemica masiv
oligurie
sepsis
trauma multipl / arsurile
laparotomia tip damage-control

Figura 1. Algoritm de evaluare a hipertensiunii intraabdominale

n consecinta, pe baza datelor existente se recomand ca pacienii sa fie

evaluai pentru factorii de risc asociai HIA/SCA la admisia in Terapie Intensiva i in condiiiile apariiei unei noi disfuncii de organ sau a agravrii
uneia preexistente (grad 1B).
Msurarea presiunii intraabdominale
Monitorizarea PIA crescute pe baza doar a examenului clinic are o sensibilitate foarte mic (40-60%). Astfel, s-a dovedit necesar utilizarea unor metode
obiective standardizate de msurare a PIA. Pe baza profilului risc-beneficiu
favorabil al monitorizarii PIA i datorita morbiditatii si mortalitatii semnificative asociate HIA /SCA se pot face urmatoarele recomandari (14, 15):
daca sunt prezeni cel puin doi factori de risc asociai HIA/SCA, trebuie
masurat PIA intial (grad 1B)
dac este prezent HIA, atunci PIA trebuie monitorizat sistematic pe
perioada evoluiei bolii critice (grad 1C)
Metoda de elecie pentru monitorizarea PIA este msurarea presiunii
intravezicale, metod relativ simpl, minim invaziv, uor accesibil i reproductibil la pacientul din terapie intensiv, acesta avnd n mod uzual
inserat o sond urinar tip Foley. Vezica urinar acioneaz ca un diafragm,
atunci cnd volumul ei este ntre 50-100 ml. n vezica goal se introduc ntre 50 ml. ap steril sau soluie salin, iar punga colectoare este clampat.
Ulterior, se introduce un ac de 18 G n sonda Foley (n poriunea de drenaj
a acesteia) i acesta este conectat la un manometru cu ap sau la un transductor de presiune. Ca alternativ, se poate utiliza un sistem de robinei cu
trei ci ntre sond, sistemul de umplere, transducer i punga colectoare.
Punctul de referin zero este situat la nivelul linia axilar medie cu pacientul n decubit dorsal. Dup echilibrarea presiunii, se msoar coloana de ap
ce reprezint PIA (n cmH2O, fiind necesar conversia ulterioar n mmHg),
sau se citete valoarea acesteia pe monitorul conectat la transductorul de
presiune integrat n circuit.
La ora actual dispunem de kituri de monitorizare a presiunii intraabdominale n circuit nchis, care se monteaz la sonda Foley. Celula de presiune
(transducerul integrat in montaj) se ataeaza cablului i monitorului hemodinamic, care va afia valoarea i curba de presiune pe ecran. O data montat
sistemul rmne n aceai poziie att timp ct este necesara monitorizarea
acestei valori.
Avantajele sistemului sunt numeroase: trusa conine toate materialele
necesare procedurii, este o evaluare standardizate care elimin erorile, este
reproductibil, simpl, usor de folosit, prin care obii rezultatele n 30 sec,
este un sistem inchis, care elimin riscul de contaminare.

Exist i contraindicaii privind utilizarea acestei metode: trauma vezicii

urinare, compresia vezicii urinare, infecii urinare.
Modalitatea de utilizare a datelor obinute prin monitorizarea este ilustrat n Figura 1.

Managementul terapeutic al HIA/SCA

Datorita diversitii populaiei de pacieni aflai la risc de HIA/SCA n asociaie cu varietatea mare a patologiei de baza este dificil elaborarea unui
protocol terapeutic standard. Totusi, au fost enunate cteva concepte de
management fundamentale. Chiar dac interventia chirurgical ramane de
baz n terapia SCA, n ultima perioad se acord un rol important terapiei
medicale nechirurgicale n prevenirea i tratamentul disfunciei/insuficienei de organ ce se asociaz cu PIA crescut (16, 17, 18).
Adordarea terapeutic a HIA/SCA se bazeaz pe urmtoarele patru principii:
monitorizarea seriat a PIA
optimizarea hemodinamic i a perfuziei tisulare
instituirea de msuri terapeutice specifice nechirurgicale de scdere a
PIA i a consecinelor negative a HIA/SCA pe organe
intervenie chirurgicala prompt in situaia HIA refractare
Meninerea presiunii de perfuzie abdominale
Valoarea critic a presiunii intraabdominale ce induce disfuncia de organe are variabilitate inter-individual, n funcie de diferenele fiziologice
i bolile asociate. Astfel, este dificil a fi enunat o valoare prag a PIA peste
care este necesar intervenia terapeutic. Prin analogie cu presiunea de
perfuzie cerebral, a fost acceptat un nou concept al calcului presiunii de
perfuzie abdominala (PPA): PPA=MAP-PIA. Acest nou parametru, ca marker
al unei bune resuscitri a fost evaluat n numeroase studii, fiind demonstrate
diferene semnificative ntre supravieuitori i non-supravietuitori. n studiul retrospectiv a lui Cheatham et al. pe pacieni chirurgicali i traumatici
cu HIA s-a observat c meninerea unei PPA peste 50 mmHg se asociaz cu
creterea supravieuirii (19). Ulterior, i alte studii au artat c meninerea
PPA peste 60 mmHg reprezint un obiectiv adecvat al unei resuscitari volemice optime (20, 21).
innd cont de avantajele semnificative i riscurile minime, se recomand
ca PPA s fie meninut ntre 50-60 mmHg la pacienii cu HIA/SCA (grad
1C).
Algoritmul de resuscitare HIA/SCA este ilustrat n Figura 2.

Figura 2. Algoritm de resuscitare pentru HIA-PIA

Terapia de resuscitare volemic

Resuscitarea volemic rmne o treapt terapeutic esenial n combaterea hipovolemiei i a evitrii apariiei disfunciei de organ. Chiar i la pacienii cu HIA/SCA, se aplic conceptul de resuscitare early-goal directed
therapy. Meninerea unui volum intravascular adecvat, mai ales la pacienii
ventilai mecanic are drept consecin agravarea efectelor fiziopatologice
ale PIA crescute. Astfel, resuscitarea excesiv trebuie evitat, tiind asocierea
acesteia cu HIA/SCA, mai ales cu SCA secundar. Impactul resuscitarii volemice reprezinta obiectul a numeroase studii, cu rezultate mult controversate.
Rezultatele studiul retrospectiv a lui Balogh et al. ce compar dou strategii diferite de resuscitare la pacienii traumatici, demonstreaz o cretere

10

semnificativ a incidenei HIA/SCA, a disfunciei de organ i mortalitaii n

grupul pacienilor cu resuscitare supranormal (26). Analiza retrospectiv
facut de McNelis et al. pe pacienii chirurgicali non-traumatici, subliniaz
rolul balanei hidrice pe 24 ore ca factor de risc independent pentru apariia
SCA (27). De asemenea, tipul de soluie de resuscitare utilizat influeneaz
dezvoltarea HIA/SCA. n studiul lui Oda et al. (28) pe pacienii cu arsuri severe, se arat c resuscitarea cu soluii cristaloide hipertone se asociaz
cu necesar volemic mai mic, cu presiuni inspiratorii mai sczute i cu PPA
semnificativ mai mare spre deosebire de resuscitarea cu soluii cristaloide
izotone care s-a asociat cu creterea de 3,5 ori a riscului de apariie a HIA.
n studiul prospectiv a lui OMara et al. (29) ce evalueaz regimuri diferite
de resuscitare la pacientul ars (soluii cristaloide vs. coloide), s-a observat c
pacienii din grupul cristaloizilor au avut nevoie de volume de fluide semnificativ mai mare pentru meninerea unui debit urinar adecvat i au dezvoltat
PIA semnificativ mai mari.
Pe baza acestor evidene clinica se recomand urmtoarele:
resuscitarea volemica trebuie atent monitorizat pentru evitarea resuscitrii excesive (supra-resuscitare) la pacienii cu risc de a dezvolta
HIA/SCA (grad 1B)
resuscitarea cu soluii cristaloide hipertone i coloidale trebuie luat
n considerare la pacienii cu HIA instalat, pentru a evita apariia SCA
secundar (grad 1C)
Terapia diuretic i hemofiltrarea / ultrafiltrarea veno-venoas
Datorit naturii bolii i a leziunilor asociate SCA, aceti pacieni au retenie masiv de ap i sodiu, ceea ce duce la agravarea edemelor, HIA i SCA.
n fazele precoce, terapia diuretic nu este o soluie datorit preexistentei
unui deficit intravascular prin leakage capilar asociat raspunsului inflamator
sistemic. Astfel, n acesta etap se utilizeaz volume mari de fluide pentru o
resuscitarea adecvat.
n cazul pacienilor cu HIA ce dezvolt oligo-anurie n pofida resuscitrii
adecvate, se impune iniierea terapiei de substituie renal asociat cu eliminarea de fluide. Acest atitudine pare mai raional dect continuarea
ncrcrii volemice ce poate promova apariia SCA secundar.
Terapia diuretic asociat soluiilor coloidale reprezint o opiune de a
nltura lichidele din spaiul trei la pacienii stabili hemodinamici.
Nici una din aceste terapii nu a fost subiectul studilor clinice, astfel c nu
poate fi facut nici o recomandare.
Sedarea i analgezia

Se tie c la creterea PIA contribuie semnificativ durerea, agitaia, asincronismul cu ventilaia mecanic, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii (10,11). Sedarea i o bun analgezie scade tonusul muscular, crete
confortul pacientului i astfel duce la scdere PIA la valori mai puin nocive.
Datorit lipsei unui trial prospectiv de evaluare a rolului sedrii i analgeziei
la pacientii cu HIA/SCA, momentan nu poate fi facut nici o recomandare
n acest sens.
Blocantele neuromusculare
Scderea complianei peretelui abdominal secundar durerii, acumularii de
lichide n spatiul trei, suturi prea strnse ale plgii pot duce la creterea PIA.
Exist cteva raportri ale rolului utilizarii blocantelor neuromusculare n
controlul PIA crescute (HIA grad I-II). Recent, au fost publicate rezultatele
studiului prospectiv a lui De Waele et al. privind utilizarea blocantelor neuromusculare, astfel la nou din zece pacieni s-a obinut scderea semnificativ a PIA dup administarea de curar (cisatracurium) (22). Beneficiul
scderii PIA prin utilizarea curarelor trebuie pus n balana cu riscurile asociate unei paralizii musculare prelungite.
Datele preliminare sugereaz ca utilizarea blocantelor neuromusculare pe
durat scurt poate fi utilizat pentru controlul HIA uoare-moderate, concomitent cu alte msuri terapeutice specifice (grad 2C).
Poziia pacientului
Monitorizarea clasic a PIA se face cu pacientul n decubit dorsal, la orizontal (poziia supin). Studii recente arat c meninerea ridicat a capului reduce riscul de pneumonie de aspiraie. Aceasta poziie duce la creterea
semnificativa PIA, lucru demonstrat i de rezultatele studiul lui Cheatham et
al. (23), dar pentru a caracteriza complet impactul poziiei corpului asupra
msurarii PIA sunt necesare studii viitoare. De asemenea, poziia pron se
asociaz cu creterea semnificativ a PIA. Totui, se sugereaz a fi luat n
considerare influena poziiei corpului asupra creterii PIA, mai ales la pacienii cu HIA sever (grad 2C).
Decompresia nasogastric / colonic, agenii prokinetici
Ileusul paralitic este frecvent asociat pacienilor operai pe abdomen,
peritonitei, traumei multiple, resuscitrii volemice importante, tulburrilor
electrolitice, unii din aceti factori fiind i factori de risc pentru HIA/SCA.
Creterea continutului lichidian sau aeric n organele cavitare crete PIA i
poate duce la HIA/SCA. Pentru tratamentul HIA uoare-moderate se utilizeaza metode diverse precum drenajul nasogastric sau clisma evacuatorie (24).

11

n plus, medicamentele prokinetice precum eritromicina, metoclopramidul

sau neostigmina ar putea avea impact pe evacuarea coninutului intestinal
i implicit la scderea PIA (25).
Totui, datorit lipsei de trialuri clinice prospective care s confirme efectele benefice ale acestor terapii, nu se pot face recomandri n acest sens.

12

Decompresia percutan pe cateter

Lund n considerare morbiditatea asociat chirurgiei de decompresie abdominala deschisa, utilizarea de metode mai puin invazive de scdere a PIA
ar prea promiatoare. Decompresia percutan pe cateter (ghidat ecografic
sau computer tomografic) poate fi folosit ca metoda de scdere a HIA i
de minimizare a apariiei disfunciei de organ n caz de ascit masiv, aer,
abcese sau snge intraadbominal. Exist n literatura studii care au subliniat
eficiena acestei metode, att la pacienii ari (30) ct si la pacientele cu
ascit de origine ovarian (31).
Avnd n vedere beneficiile poteniale ale evitrii complicaiilor asociate
decompresiei abdominale clasice, se sugereaz utilizarea decompresiei percutane pe cateter la pacienii cu lichid intraabdominal, abces sau sange care
prezint simptome de HIA sau SCA (grad 2C).
Decompresia abdominal chirurgical
Decompresia chirurgical reprezint terapia standard la pacienii care
dezvolt SCA, fiind o terapie salvatoare n caz de HIA refractar la terapia
medical i n condiiile apariiei de disfuncie/insuficien de organ. Amnarea decompresiei abdomenului n caz de SCA se asociaz cu creterea
exponential a mortalitii.
Decompresia precoce i pstrarea deschis a abdomenului la pacientii chirurgicali aflai la risc, reduce semnificativ apariia HIA/SCA i imbunatateste
supravieuirea acestora (32). n plus, Cheatham et al. arat o recuperare
fizic si mental foarte bun pe termen lung a pacienilor ce au necesitat
decompresie chirurgical (33).
Pe baza datelor din literatur, a morbiditii i mortalitaii excesive n caz
de SCA netratat se recomand urmatoarele:
decompresia chirurgical trebuie facut la pacienii cu SCA refractar la
terapiile medicale (grad 1B)
decompresia precoce trebuie luat n considerare la pacienii cu factori
de risc multiplii pentru HIA/SCA nc din momentul laparotomiei iniiale
(grad 1C)

nchiderea definitiva a abdomenului

Urmatoarea treapt terapeutic dupa decompresia chirurgical i rezoluia SCA este nchiderea definitiv a abdomenului. Pacienii la care s-a
practicat precoce n evoluia HIA decompresia chirurgical, pot tolera bine
nchiderea per-primam a fasciei dupa 5-7 zile. Majoritatea pacienilor care
au o evoluie ndelungat a fazei critice, asociaz pierderea de domiciliu
pentru organele abdominale fiind necesar adesea utilizarea de tehnici artificiale de acoperire a defectului de perete abdominal. Numeroase studii
observationale au descris succesul diferitelor tehnicii de refacere a peretelui
abdominal cu impact pe termen lung (34). Totui, lipsesc studiile prospective
care sa evalueze metoda optim de tratament, astfel c nu pot fi fcute
recomandri n acest sens.
Concluzii
n ultimul deceniu au fost fcute progrese semnificative n nelegerea
etiologiei i fiziopatologiei HIA/SCA. Absena de consens n ceea ce privete
definiiile precum i ghidurilor de terapie au dus la confuzii privind att prevalena HIA i a SCA ct i tratamentul optim al acestor pacieni. ntalnirea
comitetului de experi din 2004 a pus bazele elaborrii consensului privind
definiiile i managementul terapeutic al HIA/SCA bazat pe dovezi (1,2).
Algoritmul pentru diagnosticul si tratamentul HIA/SCA este prezentat n
Figura 3.

13

14

Figura 3. Algoritm de diagnostic i tratament al HIA-SCA

Bibliografie
1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera
C, Ivatury R, DAmours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2006) Results from
the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 32:17221732
2. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera
C, Ivatury R, DAmours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2007) Results from
the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med
3. Malbrain ML (2001) Intra-abdominal pressure in the intensive care unit: Clinical tool or toy? In: Vincent
JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp
547585
4. Malbrain M, Jones F (2006) Intraabdominal pressure measurement techniques. In: Ivatury R, Cheatham

M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp

1968
5. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a
superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621626
6. Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertension. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg
New York, pp 792814
7. Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose R (1996) The abdominal compartment syndrome. Surg Clin
North Am 6:833842
8. Eddy V, Nunn C, Morris JA Jr (1997) Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience. Surg
Clin North Am 77:801812
9. Eddy VA, Key SP, Morris JA Jr (1994) Abdominal compartment syndrome: etiology, detection, and management. J Tenn Med Assoc 87:5557
10. Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain ML, Sugrue M (2006) Abdominal compartment syndrome. Landes
Bioscience, Georgetown
11. Malbrain ML et al. (2005) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 33:315322
12. Ivatury RR et al (1998) Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal pH and abdominal compartment
syndrome. J Trauma 44:10161021
13. Balogh Z et al. (2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted
early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848859
14. DeWaele J et al. (2006) Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is
enough. Intensive Care Med 32:455459
15. Fusco MA et al. (2001) Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement:
validity and methodology. J Trauma 50:297302
16. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Holcomb JB, Ware DN, Moore FA (2002) Secondary
abdominal compartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shock resuscitation.
Am J Surg 184:538543
17. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, Miller CC, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Ware DN, Moore FA
(2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are
harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848859
18. Kirkpatrick AW, Balogh Z, Ball CG, Ahmed N, Chun R, McBeth P, Kirby A, Zygun DA (2006) The secondary abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 202:668679
19. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a
superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621626
20. Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertension. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg
New York, pp 792814
21. Cheatham ML, Malbrain MLNG (2006) Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury RR, Cheatham ML,
Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown,
pp 6981
22. De Waele J, Delaet I, Hoste E, Verholen E, Blot S (2006) The effect of neuromuscular blockers on intraabdominal pressure. Crit Care Med 34:A70
23. Cheatham ML et al. (2009) The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a
multicenter analysis. Crit Care Med 37(7):2187-90
24. Madl C, Druml W (2003) Gastrointestinal disorders of the critically ill. Systemic consequences of ileus.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 17:445456
25. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Stoutenbeek CP, Bosman RJ, Zandstra DF (2001) Neostigmine resolves critical illnessrelated colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure-A
prospective, double-blind, placebocontrolled trial. Intensive Care Med 27:822827
26. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Sailors RM, Moore FA (2003) Supranormal
trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg 138:637642
27. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A Fields S, Caplin D, Stein D, Ritter G, Nathan I, Simms HH (2002) Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical
intensive care unit. Arch Surg 137:133136
28. Oda J, Ueyama M, Yamashita K, Inoue T, Noborio M, Ode Y, Aoki Y, Sugimoto H (2006) Hypertonic
lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal compartment syndrome in severely burned
patients. J Trauma 60:6471
29. OMara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF (2005) A prospective, randomized evaluation of intra-

15

abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 58:10111018
30. Latenser BA, Kowal-Vern A, Kimball D, Chakrin A, Dujovny N (2002) A pilot study comparing percutaneous decompression with decompressive laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in
thermal injury. J Burn Care Rehabil 23:190195
31. Gotlieb WH, Feldman B, Feldman-Moran O, Zmira N, Kreizer D, Segal Y, Elran E, Ben-Baruch G (1998)
Intraperitoneal pressures and clinical parameters of total paracentesis for palliation of symptomatic
ascites in ovarian cancer. Gynecol Oncol 71:381385
32. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a
superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621626
33. Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE, Block EFJ (2004) Longterm physical, mental, and
functional consequences of abdominal decompression. J Trauma 56:237242
34. Balogh Z, Moore FA, Goettler CE, Rotondo MF, Schwab CW, Kaplan MJ (2006) Surgical management
of abdominal compartment syndrome. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds)
Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, pp 266296

16