Plagile impuscate - atitudinea in urgenta

Monica Puticiu
561
Plagile impuscate au devenit o realitate si in Romania. Pe parcursul anului
trecut, la UPU SMURD - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Arad ne-am
confruntat cu mai multe situatii de plagi impuscate. Evident ca orice statistica romaneasca nu este comparabila cu statistici ca cele din SUA, pe care le
vom prezenta in continuare.
Dramatismul acestor situatii impune o actiune rapida si cu sange rece, iar
de cele mai multe ori timpul de reactie si actiune este factorul esential in
evolutia ulterioara a cazului.
Statisticile publicate sunt alarmante. In SUA anual sunt 40.000 de decese
produse prin arma de foc cu 300.000 de raniri. Acestea sunt echivalente
cu toate victimele razboiului din Vietnam la fiecare 1,5 ani. O statistica din
1991 arata ca din 38.317 decese prin impuscare aproximativ 50% au fost in
scop de suicid, 45% crime si doar 5% accidentale. De asemenea un numar
extrem de mic au fost justificabile (actiuni ale politiei, aparare). In 1990
Texas a devenit primul stat in care decesele prin armele de foc (3443) au
depasit decesele prin accidente rutiere (3309); aceasta incidenta a aparut
ulterior in alte 6 state.

Caracteristicile leziunilor produse prin arme de foc

Potentionalul lezional
Fiecare glont are un potential maxim lezional determinat de masa si viteza
sa. Proiectilele cu potential lezional identic pot produce rani de severitate
diferita in functie de forma glontului, constructia interna si externa si in
functie de tesuturile pe care le traverseaza.
 UPU-SMURD Arad, Universitatea de Vest Vasile Goldis Arad
Timioara 2010

562

De multe ori, gloantele cu acelasi potential lezional nu produc leziuni similare. Un glont mai greu, dar mai lent, striveste mai mult tesuturile, dar
produce o cavitatie mai mica; mare parte a potentialului lezional al unui
glont mai usor, dar mai rapid, este utilizat pentru a produce o cavitatie
temporara mai mare, dar lasa o cavitatie permanenta mai mica (striveste
mai putin tesut). Gloantele mai grele, mai lente, produc leziuni mai severe in
tesuturile elastice, fata de proiectilele usoare, mai rapide, ce folosesc marea
parte a potentialului lezional pentru intinderea tesuturilor (cavitatie temporara). Aceasta intindere a tesuturilor poate fi absorbita fara efecte adverse
de tesuturile elastice ca plamanul si muschiul. In tesuturile mai putin elastice, ca ficatul sau creierul, cavitatia temporara produsa de un proiectil usor,
mai rapid poate produce o leziune mai severa.
Mecanismul lezional
Tipul leziunii e determinat de caracteristicile proiectilului si ale tesutului.
Caracteristicile proiectilului sunt in mare parte inerente (masa, forma,
constructia) si in mare parte se datoreaza armei.
Caracteristicile tesutului (elasticitatea, densitatea si relatiile anatomice)
influenteaza puternic natura leziunii. Severitatea leziunii prin impuscare
este influentata de orientarea glontului in timpul trecerii prin tesut si daca
glontul se fragmenteaza si/sau deformeaza in forma caracteristica de ciuperca in cazul gloantelor cu varf gol sau moale.
Apar doua mecanisme lezionale majore: strivirea tesutului lovit de proiectil (formand cavitatea permanenta) si intinderea radiala peretilor traiectoriei
proiectilului (formand cavitatea temporara). In plus o unda sonica de presiune precede proiectilul prin tesut. Unda sonica de presiune nu are nici un
rol in producerea leziunii.
Strivirea tesuturilor
Proiectilul striveste tesutul pe care il loveste, creand astfel un canal permanent (cavitatea permanenta). Daca glontul zboara cu varful ascutit inainte si axul lung paralel cu axul de zbor (unghi de deviere de 0 grade, unghiul
dintre axul lung al glontului si traiectorie) striveste tesutul intr-un canal cu
diametru aproximativ egal cu cel al sau. Daca glontul deviaza cu 90 de grade
loveste tesutul cu axul sau lung. Tesutul lezat poate fi de trei ori mai mare
decat in cazul unui unghi de deviere de 0 grade.
Cand lovesc tesuturile moi cu o viteza suficient de mare, gloantele cu varf
gol sau moale se deformeaza in forma de ciuperca. Aceasta poate creste
suprafata si cantitatea de tesut strivit. Folosirea acestui tip de glont pentru
vanatoare este reglementata de lege. Aceasta pentru a creste posibilitatea
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

mortii imediate a animalului fata doar de ranirea acestuia si inducerea de

suferinta. Daca diametrul ciupercii este de 2,5 ori mai mare decat diametrul
initial, zona de tesut strivit de glont este de 6,25 ori mai mare decat daca ar
fi fost lovit de un glont nedeformabil.
Gloantele cu varf gol si moale folosite de civili produc adesea leziuni mai
extinse decat gloantele militare similare din alte puncte de vedere. Datorita
acestui lucru, leziunile produse de armele de vanatoare, carabine si pistoale
de calibru mare sunt de obicei mai severe decat cele produse de gloantele cu
aceiasi masa si viteza utilizate de armata.
In leziunile de la nivelul extremitatilor, cand o radiografie arata un glont
nedeformat localizat in tesuturile moi si nu este prezenta nici o fractura,
lezarea tisulara este de obicei minora; dar daca este intersectat fie un vas
sau un nerv, chiar si o leziune aparent simpla poate sa aiba efecte severe
asupra pacientului.
Cavitatia temporara
Un glont tras dintr-o arma corespunzatoare, cu un design bine pus la
punct, zboara cu varful orientat in fata si deviaza doar cu 1 pana la 3 grade. Deviatia se produce in jurul centrului de greutate al glontului. In zbor,
glontul este stabilizat impotriva devierii de catre miscarea de rotatie indusa
de santurile spirale (ghinturile) din teava armei. In general, o arma cu teava
mai scurta determina o viteza a glontului mai mica decat o arma cu teava
lunga cu care se trage acelasi tip de munitie.
Dimensiunea maxima a cavitatii temporare apare la cateva milisecunde
dupa ce glontul a strabatut tesutul. Deoarece fortele urmeaza zonele de minima rezistenta, cavitatea temporara poate sa fie asimetrica si sa se intinda
la nivelul planurilor tisulare
Cavitatea temporara produsa de un glont de pistol obisnuit este in general
prea mica pentru a fi un factor lezional semnificativ in majoritatea tesuturilor, cu exceptia celor mai sensibile (ficat si creier). Gloantele de mitraliera si
cele ale pistoalelor de mari dimensuiuni (ex. Magnum 44) adesea vor forma
o cavitate temporara mare (diametrul intre 10-25 cm). Acest lucru poate
fi un factor lezional semnificativ ce depinde de caracteristicile tesutului in
care se formeaza.
Tesuturile mai putin elastice, cu densitate apropiata de cea a apei (cum
ar fi ficatul, creierul si splina), organele cu continut lichidian (inima, vezica
urinara, tractul gastrointestinal) si tesuturile dense, cum este osul, pot suferi
leziuni severe cand sunt dislocate de o cavitate temporara sau daca aceasta
se formeaza in interiorul lor. Tesuturile mai elastice, cum ar fi plamanii sunt
mai putin afectate de formarea cavitatii temporare.
Timioara 2010

563

Calibrul glontului (diametrul glontului in zecimi de inch sau milimetri)

este unul din indicatorii potentialului lezional, dar nu este foarte bun. Calibrul indica diametrul glontului, dar nu si lungimea sau masa acestuia. Calibrul este independent de constructia si viteza glontului.
Evaluarea tipului de proiectil si localizarii in corp
Ca in cazul oricarei radiografii, localizarea necesita doua incidente la 90
de grade sau investigatie tomografica. Examinarea CT a capului si a corpului
este adesea util pentru a analiza traiectoria glontului.
564

Tratamentul in Unitatea de Primiri Urgente consta in:

- ABC
- Controlul hemoragiei
- Acces intravenos
- Grup de sange
- Examen neurovascular
- Scoaterea hainelor se taie in jurul gaurilor produse de glont pentru
a pastra evidentele medico-legale
- Radiografii pentru localizarea glontului AP si lateral
Tratamentul definitiv in toate cazurile se face explorarea chirurgicala
a plagii si indepartarea corpilor straini (haine etc.). Pentru impuscaturi cu
viteza inalta se face debridarea si inchiderea mai tardiva, dupa 5-7 zile. Antibioterapia se face cu cefalosporine de prima generatie.
In functie de tipul leziunii se impun investigatii preoperatorii specifice:
- pentru impuscaturi aflate sub linia bimamelonara se indica lavaj peritoneal si se opereaza daca hematiile sunt abundente;
- pentru impuscaturi multiple la nivelul membrelor inferioare se indica
arteriografie;
- in cazul plagilor impuscate la nivel cervical, daca pacientul e stabil se
indica arteriografie asociata cu inghitire de gastrografin;
- plagile impuscate la nivelul spatelui necesita lavaj peritoneal, tomografie computerizata, laparotomie de rutina;
- plagile impuscate la nivelul membrelor necesita monitorizarea presiunii
la nivelul compartimentelor.
Plagile impuscate la nivel cefalic:
- plagile creierului care ajung la spital au o mortalitate de 30%;
- necesita tomografie computerizata imediat dupa radiografia de craniu;
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

- toate fragmentele intracraniene trebuiesc indepartate chirurgical;

- resuscitarea acestor pacienti are justificare deoarece pot deveni donatori de organe.
Plagile impuscate la nivelul orbitei:
- de obicei necesita enucleere prompta pentru a preveni orbirea prin oftalmie simpatica;
- daca este mai stabil se poate face evisceratie sclerala (pastrand muschii
extra oculari pentu un efect cosmetic mai bun).
Plagile impuscate la nivel maxilofacial:
- uneori necesita sutura primara pentru controlul hemoragiei;
- pot necesita traheostomie precoce;
- pot necesita ligatura de artera carotida externa,
- a nu se uita faptul ca pacientul poate avea un traumatism cervical asociat.
Plagile impuscate la nivel cervical:
- toate trebuiesc explorate chirurgical;
- daca exista o leziune a arterei carotide fara deficit neurologic, se practica refacerea arterei cu grefa sau petec venos autolog;
- daca exista deficit neurologic prin leziune de artera carotida, se ligatureaza;
- in caz de leziune de vena jugulara se previne embolia gazoasa prin ligaturare (daca ambele jugulare sunt lezate, una trebuie refacuta chirurgical);
- se verifica daca este lezat esofagul.
Plagile impuscate la nivelul toracelui:
- frecvent necesita tratament doar prin drenaj toracic;
- se face toracotomie pentru:
pierdere de sange peste 200 ml/ora
leziune pulmonara severa
in tamponada cardiaca
in leziune de esofag
in sangerarea arteriala intratoracica
- poate necesita administrarea de sange chiar inaintea drenajului toracic;
- autotransfuzia este posibila.

Timioara 2010

565

Plagile impuscate la nivelul abdomenului:

- toate se exploreaza chirurgical (chiar daca sunt tangentiale);
- preoperator este indicat sa se efectueze ecografie abdominala si/sau lavaj peritoneal;
- rata complicatiile este de 30-40%;
- 17% necesita colostomie;
- 31% necesita tratament de lunga durata, cu plaga deschisa.

566

Fracturile prin impuscare de la nivelul membrelor:

- frecvent sunt intalnite fracturile corticale, fracturile de tip fractura de
foraj, fracturile fluture si dublu fluture;
- in cazul fracturilor produse de pusca sau pistoale de mari dimensiuni
poate fi observata o extindere mai mare a fracturilor cominutive;
- afectarea vasculara asociata fracturilor cominutive creste probabilitatea
de vindecare dificila a acestor fracturi.
Plagi impuscate la gravida:
- toate se exploreaza chirurgical;
- examenul ecografic preoperator poate da date despre viabilitatea fetala;
- poate necesita operatie cezariana pentru a reface structurile intraabdominale materne;
- se alerteaza neonatologul in caz de cezariana sau daca fatul este prematur.
Plagile impuscate particularitati
Embolia cu glont
- majoritatea apar precoce dupa producerea leziunii;
- aproape toate apar in mai putin de doua saptamani.
Intoxicatia cu plumb
- simptomele pot fi tardive la luni sau ani dupa impuscare: anemie, colica,
crampe, pierdere in greutate;
- gloantele care vin in contact cu burse, tesut pulmonar, os, lichid articular sunt mai supuse acestui risc;
- majoritatea gloantelor vor fi imbracate in tesut fibros si trebuiesc scoase
doar profilactic.
Prognostic general
Plagile impuscate au o mortalitate de 10-20% chiar daca reusesc sa supravietuiasca si sa ajunga la un centru de trauma.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Plagile impuscate cauzeaza o mortalitate de 20%, handicap pe termen

lung in 40% din cazuri, paraplegie 11% din cazuri.
Aspecte legate de problemele judiciare
Medicul trebuie sa fie constient de importanta conservarii probelor judiciare in cazul unui pacient resuscitat dupa o trauma penetranta. Nu trebuie
realizate taieturi prin gaurile de glont sau de cutit de la nivelul hainelor la
indepartarea acestora. Nu trebuie efectuate incizii prin leziunile de la nivelul pielii, decat daca acest lucru este absolut necesar. Pentru conservarea
urmelor de praf de pusca plagile nu trebuie spalate decat daca este absolut
necesar. Trebuie facute fotografii, cand este posibil, inaintea initierii tratamentului.
Departamentele de urgenta trebuie sa aiba un protocol de colectare a
hainelor si a altor probe astfel incat prin acest lucru sa se poata demonstra
ca acestea au fost in permanenta sub supraveghere, fara sa se poata ajunge
la ele.

Bibliografie:
1. Wolberg EJ. Performance of the Winchester 9-mm 147 grain subsonic jacketed hollow point bullet in
human tissue and tissue simulant. J. Int Wound Ballistcs Assoc 1991;1: 10.
2. Hollerman JJ, Fackler ML. Gunshot wounds AJR 1990;155: 685.
3. William S. Smock, Forensic Emergency Medicine, Rosen s Emergency Medicine.
4. Tintinalli JE, Gabor D, Kellen MD, Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition, By
McGraw-Hilll Professional, 2003.
5. Holliman J, Arafat R, Boeriu C. Asistenta de urgenta a pacientului traumatizat, Casa de Editura Mures,
Targu Mures 2004.
6. Hollerman JJ, Fackler MR. Gunshot wounds: Radiology and wound ballistics. Emerg Radiol 1995; 2:171.
7. Fackler ML. Wounding patterns of military rifle bullets. Int Defense Rev 1989; 22:59.
8. Holleman JJ. Wound ballistics is a model of the pathophysiology of all blunt and penetrating trauma.
Emerg Radiol 1998; 5:279.

Timioara 2010

567