CASO CLNICO

Silvana Maluf Saladn

MIR 2 ao
Germanes Hospitalries Sagrat Cor (Martorell)

Se trata de una mujer de 25 aos, natural y residente en

Barcelona, soltera, que ingresa en la Unidad de Patologa Dual
derivada por su psiquiatra de referencia (CAS), para detencin del
consumo de cannabis y alcohol y estabilizacin psicopatolgica.

MOTIVO DE CONSULTA

x Antecedentes psiquitricos:
o Primer contacto con salud mental a los
18 aos por sintomatologa ansiosa en
y

Somticos:

No AMC.

Lesiones por quemaduras en

relacin con dificultades para cumplir con

las tareas del hogar.
o Diagnstico de TOC y trastorno

la zona interna de ambas

depresivo mayor hace tres aos, a raz

EESS (agua hirviendo).

del fallecimiento de su hermano.

Un aborto espontneo a los

paroxetina 60 mg/da, pregabalina

21 aos (embarazo ectpico)

300mg/da y benzodiazepinas. Abandon

el tratamiento por mejora.
o Un ingreso en noviembre 2009 en por
ideas de suicidio y pensamientos
obsesivos (hace dos meses).

ANTECEDENTES PERSONALES

o Tabaco: A los 11 aos. Consumo actual 12 cigarrillos/da.

o Cannabis: Inicio a los 12 aos, patrn de abuso, sin interrupcin y
progresivo hasta el consumo actual de 20 porros/da.
o Alcohol: a partir de los 14 aos, bebidas de alta graduacin. Fines
de semana (grandes borracheras).Patrn irregular de consumo
con perodos de mayor/menor consumo. Mximo intervalo de
abstinencia 2 meses el verano pasado. Desde entonces consumo
diario de 1 litro de vino/da.
o Cocana: a los 18 aos, por va endonasal. Perodo de abstinencia
de 1 ao a raz de la muerte de su hermano. Recada en el
consumo hace un ao y medio, con abstinencia de 6 meses antes
del ingreso actual.
o LSD: puntual, a los 18 aos.
o GHB (xtasis lquido): a los 18 aos, consumo de fin de semana,
remisin hace 5 aos.

HISTORIA TOXICOLGICA

y
y
y

Hermano politoxicmano (herona y cocana por va parenteral, BZD,

alcohol), fallecido a los 27 aos por paro cardiorrespiratorio en presencia
de la paciente. Probable trastorno afectivo co-mrbido.
Tio paterno con antecedentes de consumo de cocana, y herona por va
parenteral, actualmente en remisin sostenida.
Padre con trastorno por dependencia de alcohol.
Trastorno bipolar en una ta paterna.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Coincidiendo con el abandono del tratamiento farmacolgico que haba

iniciado un ao y medio antes, presenta aumento de conductas
compulsivas de comprobacin (gas, limpieza), y necesidad de orden y
simetra, acompaado de disminucin del estado anmico, episodios de
llanto y pensamientos relacionados con la muerte de su hermano, su
propia muerte e ideacin suicida poco estructurada, todo ello de forma
progresiva en el curso de dos meses. Su psiquiatra del CAS la deriva para
detener el consumo de cannabis y alcohol y estabilizacin psicopatolgica.

ENFERMEDAD ACTUAL

Es la quinta de 6 hermanos, todos varones.

Infancia: Desarrollo psicomotor normal, en la escuela era intranquila. Entorno

familiar conflictivo (padre alcohlico). Tendencia al pensamiento rumiativo. Bajo
rendimiento acadmico. Nivel bajo de escolarizacin. Sociabilidad.

Adolescencia: En dos ocasiones ha vivido fuera del ncleo familiar original. Inicia el
consumo de cocana con su primera pareja a los 18 aos. Primer contacto con salud
mental. Conoci a su novio actual hace 5 aos. Realiza trabajos espordicos de baja
cualificacin. Actualmente vive con su madre, un hermano y la pareja de ste.

Fallecimiento de su hermano en 2007, en casa (adicto a herona y cocana, porros.

Posible trastorno afectivo co-mrbido.

PSICOBIOGRAFA

Exploracin fsica: Lesiones cutneas en EESS. Sin otros hallazgos destacables.

Exploracin psicopatolgica: Consciente y orientada auto y alopsquicamente.

Aspecto fsico conservado. Discurso espontneo, coherente. Tranquila subjetiva
y objetivamente. Pensamiento rumiativo en torno a la muerte de su hermano.
Rituales de comprobacin (gas, debajo de la cama) y limpieza y simetra. No
ideacin delirante de ningun tipo. Niega pensamientos de muerte o ideacin
suicida en el momento del ingreso.

Humor reactivo, estado de nimo mixto, con oscilaciones que van desde la
tristeza y el llanto a la irritabilidad, descritas como depresin. Ansiedad
flotante. Impulsividad. Sueo y apetito conservados.

Sin alteraciones de la psicomotricidad, ni de la sensopercepcin.

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Analtica general: No alteraciones bioqumicas ni hidroelectrolticas a

destacar. Serologas negativas.

Millon Clinical Multiaxial Inventory-II : Puntuacin elevada en rasgos

fbicos/evitativos, dependientes, compulsividad/rigidez.

SCID-II : Puntuacin elevada para rasgos obsesivos y dependientes.

Rasgos lmites.

OCI-R : Puntuacin elevada para conductas de acumulacin, necesidad de

orden, comprobacin.

E. COMPLEMENTARIAS

Orientacin diagnstica:

Trastorno por dependencia de cannabis.

Trastorno por dependencia de alcohol.

Trastorno obsesivo compulsivo?

Tratamiento:

Clomipramina 75mg/da (en dosis ascendente)

Suplementos de vitaminas del complejo B

Clonazepam 1.5mg/da

Quetiapina 100mg/da

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Durante el ingreso presenta conductas inapropiadas, excesiva familiaridad y actitud de

compasin por los dems enfermos. Afecto inapropiado llora por los dems enfermos.

Presenta paroxismos de ansiedad psicofsica (sensacin de ahogo, palpitaciones) que en ocasiones

remiten con la contencin verbal.

Al paso de los das moviliza a los dems pacientes (acuden a enfermera para decir que est
llorando en el patio). Ambivalencia afectiva, incontinencia.

Cambios de tratamiento con introduccin de valproato pero se mantiene la clomipramina.

Quetiapina.

Inicia conductas de excesiva familiaridad y acercamientos de tipo sexual con otro paciente.
Persiste conducta pueril, mofas, risas inmotivadas. Pide que se la deje en cama porque tiene fiebre
(36).

Cuadro manaco franco con pseudomanierismos y discurso inconexo, conductas extraas, risas,
insultos, tics faciales, rigidez muscular.

Contencin mecnica y farmacolgica con olanzapina IM. Se interrumpe el tratamiento con

clomipramina.

CURSO Y EVOLUCIN

y
y
y
y
y
y

Descontinuacin de clomipramina y ajuste de la dosis de valproato hasta

1,200mg/da.
Explica insomnio progresivo hasta el momento de la decompensacin.
Sensacin de irritabilidad y agresividad verbal con los compaeros.
Episodios que haban sucedido antes, siempre con sensacin previa de
fiebre.
Mejora progresiva hasta alcanzar eutimia?.
Estabilizacin psicopatolgica
Alta

Trastorno por dependencia a alcohol

Trastorno por dependencia a cannabis

Trastorno obsesivo compulsivo

Trastorno bipolar episodio ms reciente manaco

Trastorno de personalidad (obsesivo, histrinico, lmite, dependiente)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastorno por dependencia a cannabis

Trastorno por dependencia a alcohol

Trastorno bipolar tipo I, episodio ms reciente manaco

Trastorno obsesivo de la personalidad

Tratamiento al alta:
Valproato 1,200mg/da
Olanzapina 10mg
Antabus 1c./da

DIAGNSTICOS DE ALTA