BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:

Tn. DS
22 tahun
Laki-laki
Kampung Rawa Panjang, RT 01 R 01, Desa

Bumiwangi,

Kecamatan Pagelaran, Kabupaten Cianjur, Jawa

Barat.
:
Islam
:
SMA
:
Mahasiswa

Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
B. ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamensis dengan pasien pada tanggal 11 November 2016 Pukul 09.37
WIB
1. Keluhan Utama
Kulit terasa tebal dan bersisik disertai gatal pada kedua tungkai bawah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Kab. Cianjur dengan keluhan gatal-gatal pada kedua
tungkai bawah sejak satu bulan yang lalu. Gatal sering tidak tertahankan hingga
pasien terus ingin menggaruk. Sering kali pasien menggaruk hingga nampak keluar
darah. Pasien merasakan daerah yang gatal lama-kelamaan menjadi terasa tebal dan
bersisik akibat pasien sering menggaruknya. Gatal sering muncul ketika sedang
kuliah.
Pasien merasakan gatal bertambah apabila pasien banyak pikiran dan stress.
Pasien menyangkal keluhan gatal menjadi semakin bertambah apabila pasien sedang
berkeringat ataupun bertambah berat apabila pasien menggunakan detergen untuk
mencuci.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pasien mengatakan pernah membeli

salap sendiri dari apotik namun pasien lupa nama obatnya dan tidak ada
perbaikan.
6. Riwayat Alergi
Riwayat alergi tidak ada.
7. Riwayat Psikososial
Kehidupan sehari-hari pasien kuliah dan rapat organisasi. Pasien mengaku sering
merasa stress jika deadline tugas kuliah dan organisasi bersamaan. Pasien jarang
berolahraga, kuliah dengan menggunakan sepatu serta kaus kaki. Mandi kadang 2
kali sehari, lebih sering satu kali sehari, karena tiba di rumah sudah sangat lelah
dan langsung tertidur. Pasien jarang mengonsumsi sayuran, sering makan nasi
dengan jumlah yang banyak dan cepat berkeringat.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda Vital
- Tekanan Darah
- Nadi
- Suhu
- Pernafasan
D. STATUS GENERALIS
1. Kepala
- Rambut
- Mata
- Hidung
- Telinga
- Mulut
- Kulit Kepala
- Kulit Wajah
2. Leher
- Pembesaran KGB
- Pembesaran Tiroid
- Kulit Leher
3. Thoraks
- Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Jantung
Inspeksi

:
:

Baik
Compos Mentis

:
:
:
:

Tidak dilakukan
92 x / menit
36.7 C
18 x / menit

:
:
:
:
:
:
:

Berwarna hitam, distribusi merata, ketombe (-)

Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Deviasi Septum Nasi (-), Sekret (-)
Tidak ada kelainan bentuk, Serumen (-)
Bibir kering (-), Mukosa Faring Hiperemis (-)
Tonsil T1/T1, Karies Dentis (-)
Tidak terdapat lesi
Tidak terdapat lesi

:
:
:

Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid
Tidak terdapat lesi

:
:
:
:

Bentuk & Gerakan Dada Simetris

Vokal Fremitus (+/+), Nyeri Tekan (-/-)
Sonor di semua lapang paru
Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Ictus Cordis Tidak Nampak

 Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Kulit
4. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
- Palpasi
- Kulit
5. Ekstremitas
- Atas

:
:
:
:

Ictus Cordis Teraba

Tidak dilakukan
BJ I&II, Regular, Murmur (-), Gallop (-)
Tidak terdapat lesi

:
:
:
:
:

Perut nampak cembung. Lesi Kulit (-)

Bising usus (+). Dalam batas normal
Timpani seluruh kuadran abdomen
Nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
Tidak terdapat lesi

Akral Hangat (+/+), Sianosis (-/-) Deformitas

(-/-)
Bawah

Akral Hangat (+/+), Sianosis (-/-) Deformitas

(-/-)
Kulit

(lihat status dermatologikus)

E. STATUS DERMATOLOGIKUS
Distribusi
Regio
Lesi

Regional
Malleolus Medialis Dextra dan Sinistra
Lesi multiple. Sebagian tepi lesi sirkumskripta, sebagian tepi lesi
lainnya difus. Sebagian permukaan lesi nampak menimbul dari
permukaan kulit sebagian lagi nampak cekung dari permukaan
kulit. Diameter kedua lesi 5-6 cm. Bentuk lesi nampak bulat.
Lesi bilateral. Sebagian permukaan lesi nampak kering, dan

Efloresensi
F. DOKUMENTASI

sebagian lagi nampak basah.

Erosi, Eskoriasi, Likenifikasi, Skuama

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
H. RESUME
Laki-laki 22 tahun datang ke Poli IKK RSUD Cianjur dengan keluhan gatal-gatal
pada kedua tungkai bawah sejak satu bulan yang lalu. Gatal sering tidak tertahankan
hingga pasien terus ingin menggaruk. Sering kali pasien menggaruk hingga nampak
keluar darah. Pasien merasakan daerah yang gatal lama-kelamaan menjadi terasa tebal
dan bersisik akibat pasien sering menggaruknya, gatal bertambah apabila pasien banyak
pikiran dan stress. Pasien pernah membeli salap sendiri dari apotik namun menurutnya
tidak ada perbaikan.
Pemeriksaan Fisik, keadaan umum dan status generalisata dalam batas normal. Status
dermatologikus ditemukan :
- Distribusi : Regional
- Regio : Malleolus Medialis Dextra dan Sinistra
- Lesi : Lesi multiple. Sebagian tepi lesi sirkumskripta, sebagian tepi lesi
lainnya difus. Sebagian permukaan lesi nampak menimbul dari permukaan
kulit sebagian lagi nampak cekung dari permukaan kulit. Diameter kedua lesi
5-6 cm. Bentuk lesi nampak bulat. Lesi bilateral. Sebagian permukaan lesi
-

nampak kering, dan sebagian lagi nampak basah.

Efloresensi : Erosi, Eskoriasi, Likenifikasi, Skuama

I. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Banding
- Neurodermatitis Sikumskripta
- Liken Planus
- Psoriasis
2. Diagnosis Kerja
Neurodermatitis Sirkumskripta
J. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
a. Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya
b. Mencegah garukan pada daerah yang gatal
c. Hindari stress psikologis
d. Istirahat yang cukup
e. Menjaga kebersihan kulit, dan menjaga kelembapan kulit agar kulit tidak
kering.

2. Medikamentosa
- Topikal
Kortikosteroid Topikal
- Sistemik
Antihistamin
K. PROGNOSIS
- Quo ad Vitam
- Quo ad Sanationam
- Quo ad Functionam

Desoximetasone 0.25%

Cetirizine 1 x 10 mg/hari

:
:
:

Bonam
Dubia ad Bonam
Bonam

BAB I
STATUS PASIEN

A.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn.CC

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Perum Bumi Emas, RT 05 RW 17, Sirnagalih, Kecamatan Cilaku,

Cianjur
Pendidikan

: S1

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Beruntus-beruntus berisi cairan disertai gatal hampir di seluruh tubuh.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Cianjur dengan keluhan beruntusberuntus berisi cairan jernih sejak 1 hari yang lalu. 3 hari yang lalu os merasa demam,
lemas dan terasa sakit kepala. 1 hari yang lalu timbul bentol-bentol kemerahan pada
punggung kemudian berubah menjadi lepuh berisi cairan bening dan semakin banyak

serta menyebar ke badan. Os mengeluhkan tidak terlalu gatal pada daerah lepuh. Lepuh
terasa sakit dan perih disangkal. Os menyangkal menggaruk bagian lesi. Os menyangkal
adanya lepuh pada tangan dan kaki, keluhan sariwan pada mulut disangkal.
3.
4.
-

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Os mengaku keponakan os menderita hal yang sama sesuai dengan yang os keluhkan,
keponakan os berusia 12 tahun dan dikeluhkan adanya lepuhan sejak 2 minggu yang

lalu. Menurut keterangan os, lepuh sudah kering dan sudah diobati.
5. Riwayat Alergi
Os menyangkal memiliki riwayat alergi debu, cuaca dan obat
6. Riwayat Pengobatan
- Os membeli obat warung saat keluhan sakit kepala datang yaitu paramex, keluhan
sakit kepala sudah berkurang. Os hanya meminum satu tablet obat warung 3 hari yang
lalu.
- Os belum pernah berobat untuk keluhan ini
7. Riwayat Psikososial
Keponakan os yang sedang menderita sakit yang sama pernah menginap selama 2 hari
dirumah os 1 minggu yang lalu.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Baik, Kooperatif

Kesadaran

: Komposmentis

TD

: Tidak dilakukan

HR

: 78x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 37.5 C

D. STATUS GENERALIS
6. Kepala
- Rambut
- Mata
- Hidung
- Telinga
:
- Mulut
- Kulit Kepala
- Kulit Wajah
7. Leher
- Pembesaran KGB
- Pembesaran Tiroid
- Kulit Leher
8. Thoraks
Kulit Thorax depan
- Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Jantung
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Kulit

:
Berwarna hitam, distribusi merata, ketombe (-),
:
Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
:
Sekret (-)
Serumen (-)
:
Eritema, ulserasi (-), gigi berlubang (-)
:
Tidak terdapat lesi
:
Tidak terdapat lesi
:
:
:

Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid
Tidak terdadat lesi

Tidak terdapat lesi

:
:
:
:

dada simetris, gerak nafas tidak ada yang tertinggal

Vokal Fremitus sama dikedua lapang paru
Sonor di kedua lapang paru
Vesikuler (+/+)

:
:
:
:

Ictus Cordis Tidak Nampak

Ictus Cordis Teraba
BJ I&II, Regular, Murmur (-), Gallop (-)
Status dermatologikus terlampir

9. Abdomen
- Kulit Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
- Palpasi
:
- Kulit punggung

:
Tidak terdapat lesi
:
Datar. Skar (-), Lesi Kulit (+). Status dermatologi
:
Bising usus (+). Dalam batas normal
:
Timpani seluruh kuadran abdomen
Nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
:
Status dermatologikus terlampir

10. Ekstremitas
- Atas

- Bawah

Akral Hangat (+/+), Sianosis (-/-) Deformitas (-/-)

Kulit : tidak terdapat lesi
Akral Hangat (+/+), Sianosis (-/-) Deformitas (-/-)
Kulit : tidak terdapat lesi

E. STATUS DERMATOLOGIKUS
Keterangan

Hasil Pemeriksaan

Distribusi

Regional

Regio

Regio Trunkus Posterior

Regio Abdominalis

Lesi

Multiple, diskret, diameter terkecil 3mm ;

diameter terbesar 0.5cm, batas sirkumskrip,
bentuk bulat menimbul.

Efloresensi

Vesikel, papul dengan dasar eritomatosus.

Krusta serosa dengan dasar eritomatosus ,
erosi

F.

RESUME MEDIS
Os datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Cianjur dengan keluhan bruntusbruntus berisi cairan sejak 1 hari yang lalu. 3 hari yang lalu os merasa demam, lemas dan
terasa sakit kepala. 1 hari yang lalu timbul bruntus-bruntus kemerahan pada punggung
kemudian berubah menjadi lepuh berisi cairan bening dan semakin banyak serta
menyebar ke badan. Os tidak mengeluhkan tidak terlalu gatal pada daerah lepuh.
Keponakan os menderita dengan keluhan yang sama 2 minggu yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, status generalis
dalam batas normal. Status dermatologikus didapatkan :

Keterangan

Hasil Pemeriksaan

Distribusi

Regional

Regio

Regio Trunkus Posterior

Regio Abdominalis

Lesi

Multiple, diskret, diameter terkecil 3mm ;

diameter terbesar 0.5cm, batas sirkumskrip,
bentuk bulat menimbul.

Efloresensi

Vesikel, papul dengan dasar eritomatosus,

Krusta serosa dengan dasar eritomatosus,
erosi

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Varicella
2. Herves Zoste Generalisata
3. Variola
4. Hand, Foot, and Mouth Diseases
H. DIAGNOSIS KERJA
Varicella
I. PENATALAKSANAAN
1. Non-Medika mentosa
- Istirahat yang cukup
- Makan-makanan yang bergizi
- Menjaga kebersihan diri dengan tetap mandi walapun lepuh kulit masih
-

terlihat.
Tidak menggaruk dan memecahkan lepuh untuk menghindari infeksi sakunder

dan bekas luka

- Edukasi tentang penyakit varisella dan pemakaian obat
2. Medika mentosa
- Antivirus
Acyclovir 5 x 800mg selama 7 hari
- Analgentik/antipiretik
Paracetamol 3 x 500mg bila panas atau sakit kepala
- Topikal
Asam fusidat krim pada lesi yang pecah
Salep salisil 2% pada lesi yang kering
J. PROGNOSIS
Prognosis pada kasus ini adalah :
- Quad ad vitam
: Bonam
- Quad ad Functionam : Bonam
- Quad ad Sanactionam : Bonam