Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul Hepato-Renal PDF
Sindromul Hepato-Renal PDF
Dan Corneci
DIAGNOSTIC
Sindromul
hepato-renal
Necroza
WXEXODU DFXW
Na urinar (mEq/l)
< 10
< 10
> 30
<1
<1
>1
>1
>1
<1
5 VSXQVXOODH[SDQVLXQHYROHPLF
Da
Nu
Nu
&ULWHULLGHGLDJQRVWLFGLIHUHQ LDO
163
Timioara, 2006
FIZIOPATOLOGIE
Rinichii sunt normali funcional n prima
parte a evoluiei sindromului, funcia tubular
intact fiind reflectat n retenia de sodiu i
oligurie. Un argument suplimentar este faptul c
rinichiul pacientului cu SHR dac este transplantat la un pacient cu insuficien renal avansat i ficat sntos va funciona normal (4).
Factorul principal declanator al SHR este
scderea fluxului sanguin renal datorit vasoconstriciei macrocirculaiei i microcirculaiei
renale cauzat de factori neuro-umorali multipli:
activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, activarea sistemului nervos simpatic, endotelinele, peptidul natriuretic. La pacienii cu
ascit masiv creterea presiunii intraabdominale
scade fluxul sanguin renal, dar sindromul a fost
observat i la pacienii fr ascit important.
Deteriorarea funciei renale la un pacient cu boal
hepatic pare s se datoreze unor nefrotoxine
necunoscute care nu sunt metabolizate i eliminate de ctre ficat. n patogeneza vasoconstriciei
renale reversibile sunt implicai trei factori
importani:
1.tulburrile hemodinamice care scad presiunea de perfuzie renal
2.stimularea sistemului nervos simpatic
renal
3.creterea sintezei mediatorilor vasoactivi umorali i renali
Tulburrile hemodinamice
Vasodilataia sistemic este tulburarea
hemodinamic predominant n hipertensiunea
portal i insuficiena hepatic acut. Vasodilataia crete fluxul sanguin regional n circulaia
splanhnic i crete compensator debitul cardiac.
Presiunea arterial medie scade de obicei la 6065 mm Hg i se activeaz reflex sistemul nervos
simpatic. Rinichiul nu se poate adapta ntruct
mecanismele de autoreglare a circulaiei renale
sunt funcionale doar la presiuni arteriale medii
peste 70-75 mm Hg. Curba autoreglatorie a
rinchiului este deviat la dreapta, fluxul sanguin
165
Timioara, 2006
MANAGEMENTUL SINDROMULUI
HEPATO-RENAL
Prevenirea i tratamentul iniial al SHR
Identificarea rapid a infeciei i antibioterapia adecvat a sczut rata mortalitii n
peritonita bacterian spontan de la 50% la
aprox. 18-20% (1). Infecia bacterian, prezent
la aprox. 50% din pacienii cu hemoragie
variceal, este o cauz important de disfuncie
renal la pacientul cu ciroz. Profilaxia antibiotic se recomand n dou situaii clinice:
hemoragia din varicele esofagiene i antecedente
de peritonit bacterian spontan.
Prezena peritonitei bacteriene spontane va
impune administrarea preventiv de albumin
167
Tabel nr. 2.
Prevenirea sindromului hepato-renal. (4)
Prevenirea SHR
1.
2.
3.
4.
3URILOD[LD LQIHF LHL EDFWHULHQH HVWH UHFRPDQGDW vQ FD]XO KHPRUDJLHL GLQ Yaricele esofagiene sau
antecedente de peritonLW EDFWHULDQ VSRQWDQ
([SDQVLXQHDYROHPLF FXDOEXPLQ HVWHUHFRPDQGDW vQFD]XOSHULWRQLWHLEDFWHULHQHVSRQWDQH
(1-1,5 g/Kg 1-]LOHVDXDSDUDFHQWH]HLFXYROXPHPDULJOLWUXOGHOLFKLGGHDVFLW HYDcuat).
8WLOL]DUHDMXGLFLRDV DGLXUHWLFHORUVHYDXWLOL]DFHDPDLPLF GR] HILFLHQW vQWUXFkW6+5SRDWHIL
precipitat prin DF LXQHD GLUHFW UHQDO D GURJXOXL VDX SULQ FUHDUHD XQXL GH]HFKLOLEUX YROHPLF
GLXUH]DGHS HWHUDWDGHDEVRUE LHDOLFKLGXOXLGHDVFLW
Evitarea medicamentelor nefrotoxice: aminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidiene
TRATAMENTUL SHR
n cazul pacienilor cu ciroz i SHR tip 2
transplantul hepatic ortotopic este singurul
tratament n ateptarea cruia se poate justifica
orice efort terapeutic (cauze reversibile sau
tratabile de insuficien renal). Dac aceti
pacieni nu sunt candidai pentru transplant
hepatic o terapie mai puin agresiv este
justificat. Atitudinea este puin difereniat n
cazul SHR tip 1: dac n insuficiena hepatic
acut exist posibilitatea recuperrii funciei
hepatice i atunci se justific un efort terapeutic
ridicat, n cazul acutizrii insuficienei hepatice
din ciroz de ctre un factor precipitant trebuie
identificat i tratat cauza decompensrii
7UDWDPHQWLQL LDODO6+5
1. 5HSOH LHYROHPLF RSWLP tHVWXOGHvQF UFDUHYROHPLF FXSkQ ODO ser fiziologic VDXDOEXPLQ
XPDQ
2. 'LDJQRVWLFXO L WUDWDPHQWXO IDFWRULORU SUHFLSLWDQ L KLSRYROHPLD VHFXQGDU KHPRUDJLHL JDVWURintestinale sau diureticelor, sepsisul)
3. ntreruperea drogurilor nefrotoxice (AINS, aminoglicozide)
168
Timioara, 2006
Pentru ameliorarea hemodinamicii intrarenale au mai fost studiate pe loturi mici de pacieni
misoprostolul (analog sintetic de prostaglandina
E1) i N-acetilcisteina, dar sunt necesare studii
ulterioare. Totui, terlipresina i implantarea de
TIPS au fost asociate cu cele mai bune rezultate
(3,4). Un studiu recent a nregistrat rezultate promitoare n terapia SHR utiliznd numai albumin n asociere sau nu cu furosemid sub controlul presiunii venoase centrale (9).
Suportul artificial hepato-renal
Decizia de a institui suportul renal trebuie
s se bazeze pe posibiliti realiste de regenerare
hepatic, recuperare a funciei hepatice sau transplant hepatic. Acesta este motivul pentru care
un pacient cu SHR tip 2 va fi dializat doar dac
exist posibilitatea unui transplant hepatic n
viitorul apropiat, atitudinea terapeutic fiind
orientat mai mult pe prevenirea apariiei SHR
printr-un tratament corect al sindromului ascitic
(fig. nr. 1). n cazul SHR tip 1 decizia este mai
dificil, evaluarea posibilitii recuperrii
spontane a funciei hepatice cu tratament suportiv
general fiind uneori imposibil, dar rezultatele
sunt superioare celor din SHR tip 2. Indicaia de
transplant hepatic n insuficiena hepatic acut
cu SHR tip 1 poate justifica suportul artificial
hepato-renal ca punte terapeutic spre transplant.
(3,4,8) n aceste situaii este recomandat hemofiltrarea continu, dializa convenional putnd
induce tulburri hemodinamice la unii pacieni.
Dializa hepatic adugat tratamentului
farmacologic i de suport renal poate ameliora
prognosticul pacienilor cu SHR: sistemul de
recirculare cu absorbant molecular i dializat cu
albumin MARS sau Prometheus sunt sistemele
de suport artificial hepatic disponibile la noi n
ar (10,11,12,13).
untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) a nregistrat rezultate ncurajatoare n special n SHR tip 2 prin ameliorarea
ratei filtratului glomerular i a natriurezei (reduce
activitatea simpatic), dar metoda necesit studii
ulterioare, rezultatele nregistrate fiind pe loturi
mici de pacieni. Raportul risc/beneficiu nu justific utilizarea TIPS n comparaie cu terlipresina,
(3,4,6) iar comparaia cu paracenteza repetat n
169
Tabel nr. 4.
Tratamentul sindromului hepato-renal.
Tratamentul SHR
1.
2.
3.
4.
5.
FE Na
< 1%
IRA
prerenal
> 1%
GNA
SHR
NTA
2EVWUXF LH
XULQDU
5HSOH LHYROHPLF
(ser fiziologic,
DOEXPLQ
5HSOH LH
YROHPLF
$PHOLRUDUHDIXQF LHLUHQDOH
Da
Nu
Evaluare pt.
transplant hepatic
Candidat pt.
transplant hepatic ?
Da
'LDOL]
Transplant hepatic
Nu
Prognostic nefavorabil
(posibil TIPS,
XQWSHULWRQHR-venos)
(FE Na = fracia de excreie a sodiului; GNA = glomerulonefrit acut; NTA = necroz tubular acut)
170
Timioara, 2006
171