ADENOMIOSIS

Revisin de tema en Ginecologa y Obstetricia

Equipo de Trabajo Nasajpg of medicine

DEFINICIN
La adenomiosis es definida como la
existencia de reas de glndulas y
estroma endometriales en el espesor
del miometrio, junto con la hiperplasia
de las fibras musculares lisas de este
ltimo.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia estimada de adenomiosis
vara ampliamente en las distintas
instituciones, dado que el diagnstico
es esencialmente histopatolgico, la
frecuencia informada de este trastorno
oscila ampliamente (8-47%) en el
muestreo sistemtico de los teros
extirpados; no solamente depende de
los criterios diagnsticos, sino tambin
de la minuciosidad con la cual se
estudia el tero extirpado. Un criterio
diagnstico estricto: la adenomiosis
debe extenderse en el seno del
miometrio una distancia de por lo
menos dos campos de bajo aumento
(8mm) desde la capa basal.
ETIOLOGIA
Se desconoce la causa de la
adenomiosis. Las hiptesis que se han
planteado para explicar la gnesis de

la adenomiosis son numerosas. La

teora ms aceptada postula que el
tejido endometrial en el miometrio
proviene de los conductos de Mller y
que representa una proyeccin directa
desde el endometrio de la cavidad del
tero. Originalmente se describi que el
endometrio (glndulas y estroma),
invada directamente el miometrio
durante la involucin del tero despus
de repetidos embarazos. Despus se
demostr mediante cortes seriados una
comunicacin directa entre la porcin
basal del endometrio y los islotes
endometriales en el seno de reas de
adenomiosis.
En algunos casos, las extensiones de
endometrio pueden ser rastreadas a
travs del espesor completo del
miometrio hasta la superficie serosa del
tero. Estos islotes intramurales por lo
general
presentan
el
aspecto
histolgico de la capa basal
endometrial y usualmente responden a
la estimulacin estrognica con un
patrn proliferativo o, en ocasiones con
una hiperplasia qustica. El efecto de la
progesterona sobre el endometrio
ectpico es menos previsible. Los
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cambios secretorios a nivel de las

glndulas son menos frecuentes,
mientras que en el embarazo puede
anticiparse una reaccin decidual del
estroma. El tejido endometrial ectpico,
al igual que el del endometrio uterino,
puede ser sensible a las hormonas. En
ausencia de estimulacin hormonal, el
endometrio ectpico experimentar una
atrofia durante la menopausia. Si bien
el endometrio ectpico puede ser
estrgeno dependiente y experimenta
una
hiperplasia
qustica,
la
adenomiosis raramente se asocia con
una hiperplasia atpica y su
transformacin maligna es un hallazgo
an ms raro. Tambin se le ha
relacionado a la adenomiosis con
cicatrices de cesreas y con
instrumentaciones intrauterinas previas
y endometritis.
La adenomiosis puede presentar dos
formas distintas: difusa y local. La
adenomiosis difusa afecta las paredes
del tero en grado diverso, si bien este
proces es por lo general difuso,
tambin puede estar relativamente
localizada, aunque nunca encapsulado.
El tero propiamente dicho est
ligeramente aumentado de tamao,
pero no suele ser mayor al
correspondiente a 12 semanas de
gestacin, y es relativamente simtrico.
Al corte, la pared uterina revela un
patrn macroscpico trabecular con un
entrelazamiento de tejido muscular y
fibroso con pequeos islotes de
endometrio a menudo de colores

oscuros y hemorrgicos. Por el

contrario, un adenomioma es un
proceso localizado en la pared uterina y
presenta una cpsula similar a la de un
leiomioma intramural. El engrosamiento
uterino producido por la adenomiosis
es difuso y de consistencia uniforme y
no nodular e irregular (como sucede
con los miomas). El fondo uterino por lo
general es el sitio de la adenomiosis.
Puede afectar a una o a ambas
paredes del tero, creando una masa
globulosa de 10 a 11 cm de dimetro.
La superficie al corte tiene un patrn
trabecular lleno de vrtices, y puede
haber pequeas zonas de hemorragia
que representan islotes endometriales
en los cuales ha ocurrido hemorragia
menstrual.
l tero est crecido (a menudo en
forma simtrica) irregularmente firme y
vascularizado. La incisin revela
trabculas granulares o moteadas en
forma burda con pequeos espacios
qusticos de color amarillo o pardo que
contienen lquido o sangre, la superficie
de los cortes aparecen convexa,
haciendo procidencia y exudando
suero. A menudo es imposible
distinguir la unin endometrio
miometrio. El patrn microscpico es
de islotes endometriales diseminados a
travs del endometrio. La profundidad
de penetracin puede ser graduada, y
las opiniones varan en relacin a la
extensin superficial del endometrio
basal.

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CLASIFICACION
La adenomiosis se ha clasificado en
tres grados: leve, moderada y severa
dependiendo de la profundidad de
penetracin del endometrio en el
miometrio: la adenomiosis leve es
cuando se encuentran de 1-3 islas de
endometrio por campo de bajo poder;
moderada: de 4-10 islas de bajo poder;
severa: >10 islas de bajo poder.
La hipertrofia y la hiperplasia del
miometrio casi invariablemente estn
presentes alrededor de los islotes de
endometrio, y la hemosiderina
fagocitada en ocasiones puede
observarse en la capa muscular. Si el
grado de afeccin es notorio, es
bastante probable que el endometrio
ectpico muestre los cambios cclicos
idnticos a los del endometrio normal;
pero en la mayora de las enfermas el
tejido aberrante parece responder muy
bien a la administracin de estrgenos
aunque no a la progesterona. Cuando
la hiperplasia endometrial afecta a la
mucosa, puede observarse el mismo
patrn histolgico en los islotes
ectpicos; el endometrio invasor
tambin puede participar en los
cambios deciduales caractersticos del
embarazo.
CLINICA
El dolor y la hemorragia uterina
anormal puede ser causados por:

1- Aumento de la vascularidad del

tero, antes de la menstruacin o
durante la misma.
2- Mal control vascular secundario al
debilitamiento de la contractilidad del
miometrio por el proceso. La
hemorragia
intramiometrial
probablemente no ocurra durante la
menstruacin, por la sangre o la
hemosiderina que est en la
profundidad
del
miometrio
en
ocasiones se observa casi al final del
ciclo. Las glndulas ectpicas por lo
general se parecen a las de la capa
basal; responden a la progesterona
slo aproximadamente en 20% de las
enfermas. Desde el punto de vista
histolgico, se observa una variedad
rara de adenomiosis cuando el estroma
endometrial, carente de elementos
glandulares, se localiza en el miometrio
en forma ectpica. El estroma benigno
se denomina adenomiosis del estroma
o estromatosis.
El estroma con ms de 10 mitosis por
campo de gran aumento debe
considerarse
como
sarcoma
endometrial con extensin miometrial y
tiene pronstico sombro. La mitosis del
estroma endolinftico tiene un
pronstico intermedio y es una lesin
agresiva con menos de 10 mitosis por
campo de gran aumento. Esta lesin
muestra bordes infiltrantes que pueden
invadir los conductos linfticos y
vasculares y provocar metstasis. Esta
neoplasia tiene una tasa de mortalidad
baja.
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La adenomiosis se presenta en
mujeres mayores de 30 aos que han
tenido nios, rara vez ocurre en
mujeres que no han tenido un
embarazo a trmino. La adenomiosis
es por lo general un hallazgo patolgico
accidental y puede ser enteramente
asintomtico en aproximadamente 35
% de las enfermas. Grados importantes
de adenomiosis se acompaan de
hipermenorrea casi en 50 % de las
enfermas, y alrededor de 30 % tienen
una forma adquirida de gravedad
creciente de dismenorrea. En
aproximadamente 20 % de las mujeres
con adenomiosis es probable que
tenga ambos sntomas clsicos. A
pesar del amplio conocimiento de los
sntomas mayores de adenomiosis, el
diagnstico preoperatorio se hace en
menos de la tercera parte de todos los
casos de histerectoma.
Los sntomas asociados con la
adenomiosis en orden de importancia
son:
metrorragia
disfuncional,
dismenorrea, sensacin de presin
plvica.
En general esta enfermedad no es
diagnosticada en forma especfica ya
que este perfil clnico es tambin
caracterstico de otras enfermedades
ginecolgicas como la miomatosis, la
endometriosis, el sndrome de
congestin plvica, la inflamacin
plvica.
La metrorragia disfuncional que
acompaa a la adenomiosis tiene

ciertas
caractersticas
que
la
diferencian de otras metropatas: es
resistente a la terapia hormonal y al
raspado
uterino,
Ocurre
ms
comnmente en el perodo reproductivo
tardo y contina en los aos de
climaterio, siendo automticamente
limitada por la menopausia.
La dismenorrea o menstruacin
dolorosa, es el segundo sntoma
importante de cuadro clnico, es
usualmente de carcter clico, debido a
las contracciones dolorosas del
msculo uterino, inducida por la
distensin menstrual de los islotes
endometriales.
Aproximadamente en un tercio de las
pacientes, la dismenorrea est
directamente relacionada con la
profundidad de penetracin y el grado
de afeccin, y sin duda alguna, resulta
de las contracciones del miometrio
provocada
por
la
hinchazn
premenstrual y la hemorragia menstrual
en los islotes del endometrio. Por lo
general, el tero est hipersensible y
ligeramente blando al hacer el examen
bimanual antes de la menstruacin
(signo de Halban). La sensacin de
peso, ya sea en la regin de la vejiga o
en el recto, se explica por la presencia
de un tero aumentado de tamao que
en ocasiones produce polaquiuria y
dificultad en la defeccin.
Aunque el diagnstico generalmente no
se establece hasta despus del
examen anatomopatolgico del tero,
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hay casos en los cuales se puede

plantear el diagnstico, clnico
presuntivo.
Se debe sospechar adenomiosis en
una mujer con dismenorrea y
menorragia (hemorragia abundante) de
severidad creciente, durante la cuarta o
quinta dcada de la vida. El examen
plvico debe hacerse antes o durante
la fase inicial de la menstruacin. El
tero puede estar muy firme y por lo
general aumentado de tamao. Este
aumento usualmente no supera el
doble del tamao normal. Segn la
descripcin clsica, hay mayor
compromiso de la pared posterior del
rgano.
En la adenomiosis difusa el aumento
de tamao puede ser simtrico, el tero
de stas pacientes presentar una
configuracin globulosa. En presencia
de un adenomioma capsulado el tero
puede ser irregular o asimtrico, similar
a un tero leiomiomatoso. A veces,
sobre todo durante la menstruacin, el
tero aumentado de tamao es
doloroso a la palpacin.
DIAGNOSTICO
El ultrasonido o ecografa, sobre todo
transvaginal es de ayuda para
establecer
el
diagnstico
de
adenomiosis, tiene una sensibilidad de
80% y una especificidad de 50 75 %.
La resonancia magntica es ms
sensible y especfica, pero tiene el
inconveniente del costo econmico,

posee una sensibilidad de 100 % y una

especificidad de 80 %.
La histerografa de contraste puede ser
diagnstica en algunos casos, pero el
rendimiento es muy bajo para justificar
su utilizacin sistemtica, as como el
histerosalpingograma. l diagnstico se
hace definitivamente posterior a la
histerectoma, un estudio de 200
especmenes
consecutivos
de
histerectoma revel adenomiosis en el
31 %, sin embargo, cuando 6 nuevas
muestras de tejidos miometrial fueron
examinadas adems de las muestras
de rutina, la incidencia aument al 61
%. El diagnstico diferencial de la
adenomiosis se debe hacer en primer
lugar con la presencia de un embarazo,
que debe descartarse mediante una
prueba de GCH fraccin . Mioma
submucoso: hay miomas en 50 a 60 %
de las enfermas con adenomiosis, las
dos entidades puede tener sntomas
similares y tambin diferentes. Los
miomas pueden causar menorragia
excesiva, prolongada y dolor.
El tero est firme y no hipersensible,
inclusive durante la menstruacin.
Ocurre malestar si el mioma est
pedunculado y en proceso de
procidencia. En la hipertrofia idioptica
del tero, debe pensarse si ocurre
menorragia sin dismenorrea o
hipersensibilidad uterina.
El sndrome de congestin plvica
(sndrome de Taylor): deben tomarse
en cuenta las molestias crnicas, a
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menudo dolor plvico continuo y

metrorragia (regla fuera del ciclo
menstrual), en las pacientes histricas.
En tales casos el tero est crecido,
simtrico y con reblandecimiento
mnimo, el cuello est ciantico y algo
permeable.
En la endometriosis plvica son tpicas
la dismenorrea premenstrual e
intramenstrual, las masas anexiales
adherentes y los ndulos en
perdigones en el fondo de saco. El
trastorno se acompaa de adenomiosis
aproximadamente en 15 % de las
enfermas.
TRATAMIENTO
En la adenomiosis el tratamiento de
eleccin es la histerectoma cuando se
trata de pacientes sobre 35 aos que
han completado su familia. As como
tambin en pacientes jvenes con
sntomas incapacitantes o con tero
que crece rpidamente, esta ciruga
tambin
est
indicada
como
tratamiento y como diagnstico. La va
vaginal es la preferida si lo permite el
tamao del tero y no existen otras
anormalidades plvicas.
La preservacin o la extirpacin de los
ovarios debe ser basada en el anlisis
individual de cada caso y debe ser
decidida tomando en cuenta factores,
tales como la edad de la paciente y la
presencia o ausencia de patologa
anexial. En la mujer premenopusica
que slo tiene sntomas menores, la
posibilidad
de
anormalidades

endometriales o de un fibromioma
submucoso debe ser eliminada con
raspado uterino diagnstico y el uso de
analgsicos. En mujeres jvenes en
edad reproductiva y con deseos de
procreacin, se puede considerar la
enucleacin de un adenomioma
encapsulado.
En la terapia mdica: se puede utilizar
los agonistas GnRH como son: El
acetato de Leuprolide de depsito
aplicando una dosis 3.75 mg
intramuscular
mensualmente
o
Goserelina a dosis 3.6 mg subcutneo
mensualmente Nafarelina a dosis de
200 a 400 mg intranasal dos veces al
da; todos por un perodo de 6 meses.
Estos preparados tienen las ventajas
de producir amenorrea secundaria,
disminucin
del
tamao
del
adenomioma y algunos casos
reportados de concepcin posterior a
esta terapia. Las desventajas son los
efectos del hipoestrogenismo como
son: los bochornos y la sequedad
vaginal, desmineralizacin de huesos
reversible en un 3%, se debe usar
calcio complementario a dosis de 1500
mg diarios, vitamina D 400 UI
diariamente y el uso de contracepcin
por los menos 6 semanas de iniciada la
terapia y por el tiempo necesario.
Quimioterapia: se han ensayado
diversos regmenes de hormonas
sexuales en mujeres con sntomas y
otros datos que se suponen son
debidos a la adenomiosis. La mayor
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parte de tales intentos han sido

totalmente intiles. Los anticonceptivos
orales no son recomendados, por lo
general acentan el dolor o la
hemorragia.
Radiacin: en teora la radiacin
plvica es suficiente para suspender la
produccin hormonal ovrica, lo que
aliviar por completo los sntomas de la
adenomiosis, y puede considerarse
dicha teraputica en una mujer
premenopusica con contraindicacin
mdica al tratamiento quirrgico mayor.
En la prctica actual, rara vez acontece
esta combinacin de circunstancias.
PRONSTICO: La histerectoma es
curativa.
BIBLIOGRAFIA
WILLIAMS
Obstetricia.21
Edicin Salvat 2002
USANDIZAGA Beguristan Jos
Antonio, FUENTE Prez Pedro .
Tratado de Obstetricia y
Ginecologa .Madrid .Mc GrawHill.Interamericana.

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