Anales de Radiologa Mxico 2009;1:117-126.

ARTCULOS DE REVISIN

Dra. Sandra Huicochea Castellanos,1

Dra. Paola Gonzlez Balboa,1
Dra. Ileana Lourdes Tovar Caldern,1
Dr. Miguel ngel Olarte Casas,2
Dr. Jorge Vzquez Lamadrid1

Cncer de mama

RESUMEN
Introduccin: El cncer de
mama es una de las principales
causas de mortalidad en nuestro pas. El uso de la mastografa como mtodo de tamizaje ha
disminuido la mortalidad por
cncer de mama, siendo el estudio de eleccin, en mujeres de
alto riesgo la Resonancia Magntica y el Utrasonido son mtodos complementarios tiles.

Diagnstico: La mastografa
tambin es el mtodo de eleccin para el diagnstico. Para el
estadiaje y la evaluacin de la
respuesta al tratamiento la Resonancia Magntica de mama y
los estudios de medicina nuclear
como la gammagrafa y la Tomografa por Emisin de Positrones juegan un rol principal.
Este artculo destaca los principales aspectos del cncer de
mama y el papel de los diferen-

Del Departamento de Radiologa e Imagen Dr. Adn Pitol Croda. Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga No. 15. Col. Seccin
XVI. Del. Tlalpan. 14000, Mxico, D.F., 2 Del Departamento de Medicina Nuclear The
American British Cowdray Medical Center, I.A.P.
Copias (copies): Dra. Sandra Huicochea Castellanos E-mail: huicas@hotmail.com

Introduccin
El cncer de mama es un problema de salud pblica por su frecuencia y mortalidad, por lo que ha surgido la necesidad de mtodos eficaces para la deteccin
temprana, diagnstico, estadiaje y evaluacin de respuesta al tratamiento, en donde los estudios de imagen representan un papel esencial.
Desde la primera mastografa reportada en 1930 por
Warren, diferentes tcnicas han sido propuestas y estudiadas en la evaluacin del cncer de mama.1
Esta revisin describe los principales aspectos del
cncer de mama y los mtodos de imagen utilizados
destacando el rol que representan en los diferentes
aspectos de la evaluacin integral de la patologa mamaria maligna.
Epidemiologa
El cncer de mama contina siendo la neoplasia ms
frecuente de la mujer y se diagnostica 1.2 millones de
casos por ao causando 500,000 muertes por ao.1
En Europa y Estados Unidos la mortalidad asociada al
cncer de mama ha disminuido en 20-30% en un periodo de cerca de 20 aos a partir de los aos ochenta.

tes mtodos de imagen tiles

para la deteccin, diagnstico,
estadiaje y evaluacin de la respuesta al tratamiento del cncer de mama.
Palabras clave: cncer de
mama, mastografa, Resonancia Magntica.

contina en la pg. 118

Existen varias razones para esta disminucin incluyendo un incremento en la deteccin de las neoplasias
mamarias en estadio temprano por el uso creciente de
la mastografa y el establecimiento de sistemas de deteccin estandarizados.3 En Mxico se report una tendencia ascendente y estabilizacin de la mortalidad similar a otros pases (incidencia calculada de 38.4 por
100,000 mujeres y mortalidad estandarizada de 12.2
muertes por 100,000 mujeres) por cncer de mama de
1981-2001. Estos cambios posiblemente fueron secundarios a factores ambientales, sociales y mdicos.4,5
En 2006 produjo ms muertes que el cncer cervical y
es la segunda causa de muerte en las mujeres de 3054 aos afectando todos los grupos socioeconmicos.6,7
Tanto la edad y el sexo femenino son los mayores factores de riesgo para cncer de mama. La relacin entre hombres y mujeres es aproximadamente de 100 a
1. La incidencia se incrementa con la edad, duplicndose aproximadamente cada 10 aos hasta la menopausia, a partir de la cual el ritmo de crecimiento disminuye. En Mxico el grupo de edad ms afectado es el
de 40-49 aos, esto contrasta con lo observado en
Estados Unidos y Europa donde la mayor incidencia
es en mujeres posmenopusicas.8 El riesgo de cncer
de mama se modula por factores que afectan el ambiente hormonal. La exposicin acumulativa durante la
vida determina el nivel de riesgo ambiental. La menarqua temprana y menopausia tarda se asocian con inEnero-Marzo 2009

117

viene de la pg. 117

ABSTRACT
Introduction: Breast cancer
is one of the main causes of
mortality in our country. The use
of mastography as screening
method has decreased mortality from breast cancer, being the

study of election in high-risk

women; magnetic resonance
and ultrasound are useful complementary methods.
Diagnosis: Mastography is
also the method of election for
diagnosis. For staging and evaluation of the response to treatment, breast magnetic resonance, nuclear scan and gammagraphy and positron emission

cremento del riesgo relativo (aproximadamente 1.2), la

terapia de reemplazo hormonal incrementa el riesgo
relativo en un 35% despus de 10 aos de uso. La
nuliparidad es un factor de riesgo bien conocido para
cncer de mama, tambin el embarazo a trmino despus de los 30 aos, la obesidad y el antecedente de
hiperplasia atpica. La actividad fsica moderadamente
vigorosa puede reducir el riesgo de cncer de mama
casi en 20%. Sin embargo slo un cuarto de los casos
espordicos de cncer de mama tiene un factor de riesgo identificable.1,10
Cuando se afectan varios parientes en primer grado
la agrupacin es probablemente hereditaria, las mutaciones genticas BRCA1 y BRCA 2 cuentan por alrededor de tres cuartos de los casos de cncer de mama
hereditario. Aunque se debe considerar que en el 85%
de los casos de cncer mamario no hay evidencia de
historia familiar, cuando sta se presenta el riesgo es
2-3 veces mayor que en la poblacin sin antecedentes
familiares.8 Adems en nuestro pas se ha documentado la relacin entre la historia familiar de cncer de
mama, gstrico o pancretico con el aparecimiento
de neoplasia mamaria y como factor protector la lactacin a la edad de 25 aos o menos.10
Patologa
La clasificacin histopatolgica de los carcinomas mamarios de acuerdo con la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) se divide en no invasores (in situ), invasores y otros (enfermedad de Paget del pezn). 9
Aproximadamente 75-80% de los cnceres son invasivos o infiltrantes, esta caracterstica le da a las
clulas la capacidad de penetrar alrededor de los canales linfticos y vasculares dando metstasis. El tipo
histolgico ms frecuente es el carcinoma ductal invasor que representa el 70 al 80%, el segundo ms comn es el lobulillar invasor (5-10%), difcil de diagnosticar por su diseminacin difusa en vez de formar una
masa, su tasa de multifocalidad y bilateralidad es alta.
118 Enero-Marzo 2009

tomography CT studies play a

primary role. This article highlights main breast cancer aspects
and the role of the different imaging useful methods for detection, diagnosis, staging, and evaluation of the response to the
breast cancer treatment.
Keywords: Breast cancer, Mastography, Magnetic resonance.

Otros tipos de cncer menos comunes son el tubular,

medular, mucinoso y papilar, entre otros.
El carcinoma ductal in situ (CDIS) permanece confinado al sistema ductal de la mama sin penetrar la
membrana basal, aproximadamente el 30 al 50% de
las pacientes con CDIS desarrollara carcinoma ductal en un periodo de 10 aos. El carcinoma lobulillar
in situ (CLIS) se origina del lobulillo terminal ductal,
pudindose distribuir de forma difusa por la mama.
La mujeres con CLIS tienen un riesgo de hasta el
30% de desarrollar cncer de mama invasor, ms
frecuentemente ductal, presentndose con la misma frecuencia en ambas mama, por lo que se considera un factor de riesgo ms que un precursor de
cncer de mama.
El cncer inflamatorio se diagnostica clnicamente porque se presenta con edema, eritema y piel de
naranja. La enfermedad de Paget es relativamente
rara, representa aproximadamente el 1% de los cnceres de mama, afectando el complejo areola pezn.12
Tamizaje
La mastografa es el principal mtodo de imagen para
detectar cncer de mama de forma temprana por su
sensibilidad y especificidad aceptable, costo-efectividad, reproducibilidad e identificacin de microcalcificaciones.12 Diversos estudios han demostrado que su uso
disminuye la mortalidad por cncer de mama de un 15
al 20%; sin embargo, tambin son conocidos sus limitaciones y efectos adversos, se estima que conlleva
un 30% de sobrediagnstico y sobretratamiento.13 Su
sensibilidad es del 90%, disminuyendo en mamas densas (30-48% en extremadamente densas), para lo cual
la mastografa digital es til, ya que aumenta la sensibilidad un 15%.1 La tasa de falsos negativos (FN) es
de aproximadamente 20-30%; el carcinoma lobulillar
invasivo y el CDIS no calcificado son difciles de detectar.11 De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana la
mastografa se debe realizar anualmente o cada dos

Cuadro I. Recomendaciones de tamizaje con RM de mama.

Tamizaje anual (Basado en evidencia)
Mutacin BRCA
Familiar en primera lnea portador de BRCA
Riesgo de vida de 20-25% o mayor, definido por BRCAPRO u otros modelos
que dependen de la historia familiar
Tamizaje anual (Basado en conceso de opinin de expertos)
Radiacin al trax entre los 10 a 30 aos
Sndrome de Li-Fraumeni, Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba o familiares
en primer grado
Evidencia insuficiente para recomendar la RM a favor o en contra
Riesgo de vida de 15-20%, definido por BRCAPRO u otros modelos que dependen de la historia familiar
CLIS, hiperplasia lobular o ductal atpica
Mamas heterogneamente o extremadamente densas
Mujeres con historia personal de cncer de mama, incluyendo CDIS
Recomendacin en contra (Basado en conceso de opinin de expertos)
Mujeres con riesgo de vida 15%

aos a partir de los 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo y de forma anual a toda mujer de 50
aos o ms y a las pacientes que hayan tenido un
familiar (madre o hermana) con cncer de mama antes de los 40 aos se le debe realizar un primer estudio diez aos antes de la edad en que se present el
cncer en el familiar y posteriormente de acuerdo con
los hallazgos clnicos el especialista determinar el
seguimiento. No existe una recomendacin hasta que
edad se debe seguir realizando. El estudio consta de
dos proyecciones: mediolateral oblicua (MLO) y craneocaudal (CC) de cada mama.9 Se han evaluado otros
mtodos de imagen para el tamizaje de mujeres con
alto riesgo. El ultrasonido se ha estudiado como complemento a la mastografa en pacientes jvenes con
mamas densas debido a la baja sensibilidad de la mastografa en esta poblacin. Puede identificar uno o siete
ms casos de cncer por cada 1,000 mujeres que se
hayan sometido a tamizaje; sin embargo, disminuye la
especificidad a 89% resultando en un mayor nmero
de falsos positivos (78 por cada 1,000 mujeres).14 Slo
se recomienda en mujeres con mamas densas y de
alto riesgo que no toleran la Resonancia Magntica
(RM) debido a que slo aumenta moderadamente la
sensibilidad.15
En pacientes de alto riego la sensibilidad de la RM
es claramente superior (71-100%) a la de la mastografa (16-40%), con una especificidad discretamente menor (81 a 97% vs. 93 a 99%) siendo una herramienta til en este contexto, por su mayor tasa de
deteccin. La Sociedad Americana de Cncer recientemente public las guas acerca del uso de la RM
como tamizaje (Cuadro I). El inicio del tamizaje se
debe realizar cinco o 10 aos antes de la edad en
que se present el cncer en el familiar o a los 30
aos, de forma anual junto con la mastografa.16

Diagnstico
La mastografa es el mtodo de imagen de eleccin
para el diagnstico de cncer, con una sensibilidad del
85-93%, aunque aproximadamente el 10% de los cnceres palpables no se identifican por este mtodo.11 Se
indica para evaluar alguna anormalidad detectada por
tamizaje o por clnica en las mujeres mayores de 35
aos, realizando proyecciones adicionales para definir
mejor el rea de inters.9
El cncer de mama invasor se manifiesta tpicamente
en la mastografa como una asimetra focal o masa,
una masa sospechosa de malignidad tiene una forma
irregular con mrgenes espiculados. La alteracin de
la arquitectura es otra caracterstica de malignidad (Figura 1).
En un 30% de los cnceres invasivos y la mayora
de los intraductales se manifiestan con calcificaciones,
siendo sospechas las que varan de forma y tamao
(pleomrficas).12
En mujeres menores de 35 aos y embarazadas, el
ultrasonido es el primer estudio a ser realizado para
evaluar la anormalidad palpable, tambin se indica para
evaluar los hallazgos mastogrficos y como gua de
procedimientos intervencionistas.9
Una masa sospechosa en ultrasonido clsicamente aparece ms alta que ancha, irregular con sombra
acstica posterior. Las microlobulaciones, los mrgenes espiculados, la marcada hipoecogenicidad y la
extensin ductal tambin incrementan la probabilidad
de malignidad.12 El Doppler tambin es de utilidad, los
tumores malignos presentan vascularidad incrementada17 (Figura 2). La Resonancia Magntica de mama
no es un mtodo de imagen de rutina para el diagnstico de cncer; sin embargo, es de utilidad en casos
en donde los resultados sean inconclusos por los
mtodos de imagen convencionales. Su sensibilidad
Enero-Marzo 2009

119

Figura 1. Cncer de mama, hallazgos mastogrficos. A) La proyeccin CC muestra una masa espiculada asociada a alteracin de la arquitectura, as como engrosamiento de la piel (carcinoma ductal invasor). B) La mastografa de tamizaje demostr
una asimetra focal en cuadrante inferointerno de la mama derecha (carcinoma lobulillar infiltrante). C) Calcificaciones pleomrficas asociadas a masa (carcinoma ductal invasor). D) Calcificaciones pleomrficas (CDIS).
Cuadro II. Categoras del BI-RADS
a) Incompleto
Categora 0. Necesita evaluacin adicional de imagen y/o comparar con
estudios previos.
b) Completo
Categora 1. Negativa
Categora 2. Hallazgos benignos
Categora 3. Hallazgos probablemente benignos. Seguimiento a corto plazo*
Categora 4. Anormalidad sospechosa. Se debe considerar biopsia
4A. Sospecha baja de malignidad
4B. Sospecha intermedia de malignidad
4C. Alta sospecha, pero no clsicos
Categora 5. Altamente sugestiva de malignidad.Amerita accin apropiada
Categora 6. Malignidad probada por biopsia. Amerita accin apropiada
*Lesiones que tienen alta probabilidad de ser benignas pero se prefiere demostrar su estabilidad a largo plazo (2 aos o ms).
Los hallazgos en esta categora deben tener un riesgo menor al 2% de malignidad. Aunque las lesiones no tienen caractersticas morfolgicas de cncer de mama, poseen una probabilidad definitiva de ser malignas que va del 3 al 95%. Los
hallazgos tienen una probabilidad = 95% de ser cncer.

es cercana al 100% en la deteccin de carcinoma de

mama invasivo, siendo su valor predictivo negativo
(VPN) alto; sin embargo, en casos de CDIS es menor,
as como su sensibilidad (40-100%), adems de que
su especificidad es limitada, vara del 37 al 97%,11 resultando en un gran nmero de falsos positivos (FP);
por lo que actualmente la RM es usada como un estu120 Enero-Marzo 2009

dio complementario a los mtodos diagnsticos estndar.18

El realce focal de moderado a intenso es el hallazgo
cardinal para detectar el 85-90% de los carcinomas,
este realce la mayor parte de las veces es irregular,
ocasionalmente lineal o segmentario siguiendo las estructuras ductales, nodular, entre otros.12 Se deben ob-

Figura 2. Cncer de mama, hallazgos ultrasonogrficos. A y

B) Masas hipoecoicas de orientacin antiparalela, de mrgenes espiculados, con sombra acstica posterior (B) con la
aplicacin del Doppler color se demuestra vascularidad.

tener las curvas cinticas de las lesiones sospechosas,

que se componen de la fase inicial y tarda, representando la primera el cambio en la intensidad de seal en
los primeros dos minutos de la inyeccin. El patrn de
realce en la fase tarda se clasifica como persistente
(tipo I), en meseta (tipo II) y de lavado (tipo III) que se
asocian a malignidad en un 6, 64 y 87%, respectivamente.19
La espectroscopia puede ser una herramienta complementaria til a la RM de mama para la deteccin de
cncer de mama ya que incrementa su especificidad (70100%). Su valor diagnstico se basa en la deteccin de

niveles elevados de componentes de la colina, que es un

marcador de actividad tumoral, representados por un pico
en la frecuencia de 3.2 ppm11 (Figura 3).
Otra indicacin de la RM en la deteccin de cncer
mamario es la presencia de ganglios axilares metastsicos de primario oculto, llegando a detectar la RM tumor de mama primario en el 75 al 85% de los pacientes
en los que la mastografa fue negativa.16 Los resultados de los mtodos de imagen tanto de tamizaje como
diagnstico deben reportarse de acuerdo con la clasificacin de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
System)20 (Cuadro II). Para establecer el diagnstico
de cncer de mama es necesario la correlacin entre
hallazgos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos mediante biopsia con aguja fina, con aguja de corte, corte-aspiracin (8-16 gauge) o excisional.9 La citologa
por aspiracin con aguja fina tiene menor sensibilidad y especificidad que la biopsia con aguja de corte, por lo que se prefiere esta ltima, en donde se
obtiene tejido que mantienen la arquitectura tisular y
permite la distincin entre carcinoma invasivo y no
invasivo.2 Con las biopsias con sistema de aspiracin se obtiene mayor nmero de calcificaciones,
mejor caracterizacin de lesiones complejas como
la hiperplasia ductal atpica y CDIS y con ms frecuencia se realiza la excisin completa. Con agujas
de 8 y 11 gauge la probabilidad de subestimacin
histopatolgica es menor.
Las biopsias guiadas por imagen son una alternativa cada vez ms frecuente a la biopsia quirrgica, de-

Figura 3. A) La proyeccin CC de la mastografa muestra dos masas espiculadas con alteracin de la arquitectura, el patrn
mamario es herogeneamente denso. B y C) En la RM de mama, proyeccin de mxima intensidad se demostraron masas
adicionales, D) con curvas tipo III y E) elevacin del pico de colina.
Enero-Marzo 2009

121

Cuadro III. Resumen de la estadificacin TNM de la AJCC.

Tumor primario (T)
TO: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin
T1mic: Microinvasin o.1 cm en su mayor dimensin
T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin
T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin
T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin
T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no de 5.0 cm en su mayor dimensin
T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin
T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel
Ganglios linfticos regionales (N)
NO: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos
N1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles
N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales fijos (N2a) o mamarios
internos en ausencia de ganglios axilares metstasicos (N2b)
N3: Metstasis a ganglios infraclaviculares ipsilateralesy axilares (N3a) o mamarios
internos ipsilaterales y axilares (N3b) o supraclavicualares (N3c)
Metstasis a distancia (M)
MO: No hay metstasis distantes
M1: Presencia de metstasis distantes

bido a que son menos invasivas por lo que su morbilidad es menor, ms rpidas y el costo es menor, con
buenos resultados, evitando as la ciruga en mujeres
con patologa benigna.
Se puede guiar este procedimiento por estereotaxia
(generalmente para calcificaciones), ultrasonido (para
masas) y por RM (para lesiones visualizadas nicamente por RM).11

Cuadro IV. Agrupamiento por estadios.

Estadio

Categora

I
II

T1N0M0
IIA
IIB

Estadificacin
Para el estadiaje de cncer de mama el sistema ms
ampliamente aceptado es el del Comit Americano
Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls), que utiliza el TNM (Cuadro III) y de acuerdo con
ste existen grupos, que van desde el estadio temprano (estadio I) a tardo con enfermedad metastsica (estadio IV) (Cuadro IV). El estadiaje tpicamente se divide en locorregional y a distancia o sistmic.21,22
Estadiaje locorregional
Tradicionalmente en la evaluacin preoperatoria se
utiliza la mastografa para evaluar la extensin local
del tumor;11 sin embargo, este mtodo subestima el
tamao, al igual que el ultrasonido, especialmente en
tumores mayores de 2 cm, siendo la RM el mtodo
de imagen ms exacto para medir el tumor, adems de que detecta lesiones adicionales ipsilaterales
en un 10 a 30% de las pacientes (Figura 3) y contralaterales de un 3 a un 24%, que no se identifican por
mastografa en un 75% de los casos, siendo su sensibilidad en el contexto preoperatorio cercana al 100%,
122 Enero-Marzo 2009

III

IIIA

IIIB
IIIC
IV

T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0
T4N0-2M0
Cualquier T,N3M0
Cualquier T y N, M1

El tamizaje de la mama contralateral en pacientes con

cncer de mama es una indicacin valida para la realizacin de RM de mama de forma preoperatoria, especialmente en mamas densas y carcinoma lobulillar, ya
que por su patrn permeativo es mas difcil su medicin y con ms frecuencia son multicntricos (lesiones
en diferentes cuadrantes) o multifocales (en el mismo cuadrante) y bilaterales.16,18 Las guas de la National Comprehensive Cancer Network (NCNN) consideran opcional el
uso de la RM de mama en mujeres en las que se considere ciruga conservadora, ya que no existen estudios que
indiquen que su uso mejora la sobrevida o disminuya la
tasa de recurrencia. Una revisin sistemtica documento
que la RM modific el tratamiento quirrgico en 7.8 a 33.3%

Figura 4. Linfocentellografa de ganglio

centinela. Imgenes
anterior y lateral de
trax que muestran
sitio de inyeccin periareolar derecha de
nanocoloide marcado
con 99mTc, as como
zona focal de acmulo del radiofrmaco
en regin axilar derecha, compatible con
ganglio centinela.

de los pacientes; sin embargo, no hubo diferencias en el

desenlace. Es importante mencionar que aproximadamente 20% de los hallazgos por RM son benignos, por lo que
no se debe negar la opcin de ciruga conservadora con
base en los hallazgos por RM, siempre debe haber corroboracin histopatolgica.23
Otro factor importante para el pronstico y tratamiento es la presencia de ganglios axilares metastsicos.
Para evaluar la afectacin ganglionar tradicionalmente
se realiza la diseccin ganglionar; sin embargo, conlleva morbilidad significativa, por lo que la biopsia de ganglio centinela ha surgido como el estndar de manejo,
el cual ha demostrado en diferentes estudios clnicos
ser un mtodo sensible (71 al 100%), seguro, con menor morbilidad y con desenlaces comparables a los
de los pacientes con diseccin axilar.11 El estudio consiste en identificar y biopsiar los primeros ganglios de
drenaje, inyectando un radiofrmaco coloidal (generalmente sulfuro de tecnecio 99m), ya sea por va intradrmica encima de la lesin, subareolar o perilesional, siendo esta ltima la de mejor precisin en el
drenaje extra-axilar, especialmente para los ganglios
mamarios internos; posteriormente los ganglios centinela son identificados mediante linfocentellografa y/
o y-cmaras (Figura 4). Si la biopsia es negativa, la
posibilidad de metstasis ganglionar es pequea, por
lo que ya no se realiza la diseccin axilar, si es positiva la diseccin puede ser necesaria para determinar
la extensin.
El ultrasonido y la Tomografa por Emisin de Positrones-Tomografa Computarizada (PET-CT) son
otros mtodos tiles en este escenario por su alta especificidad (93 a 100%), lo que obviara la biopsia del
ganglio centinela conduciendo a directamente a los
pacientes a diseccin axilar o biopsias dirigidas; sin
embargo, un estudio negativo no excluye la presencia
de metstasis por su baja sensibilidad, siendo para el

Figura 5. Cncer de mama metastsico. Valoracin de respuesta al tratamiento. A) La PET-CT muestra lesiones osteoblsticas en el esqueleto axial con intenso incremento de la
actividad metablica. B) Posterior a un ciclo de quimioterapia
se realiza PET-CT donde se aprecian las lesiones osteoblsticas con incremento en su densidad y disminucin de la actividad metablica lo que indica respuesta al tratamiento.
Enero-Marzo 2009

123

ultrasonido de 48.4% usando criterios morfolgicos

(ganglios redondos, lobulados, hipoecoicos, con engrosamiento de la cortical, obliteracin del hilio)24 y para la
Tomografa por Emisin de Positrones (PET) vara segn el tamao, reportndose hasta del 20 al 30% en la
deteccin de micrometstasis.22
Estadiaje sistmico
Debido a la baja probabilidad de enfermedad metastsica, as como por el alto nmero de FP no se recomienda el estadiaje sistmico en estadios tempranos
(I,II) a menos que presenten algn sntoma o signo de
enfermedad a distancia. En cncer de mama localmente avanzado (estadio III) se recomienda de acuerdo con
las guas de la NCNN realizar nicamente imagen de
trax y ya en el estadio IV adems realizar TC o RM de
abdomen, gammagrama seo y radiografas de hueso
que demuestren alguna alteracin en el gammagrama
o si existe dolor.23 La PET-CT se recomienda como un
mtodo de imagen adjunto en la evaluacin inicial para
enfermedad metastsica o recurrente o si clnicamente est indicado por resultados equvocos de otros
mtodos de imagen.25 Los sitios ms comunes de metstasis a distancia son los pulmones, el hgado y el
hueso, este ltimo es el sitio ms comn de metstasis
por cncer de mama, cuando existe afectacin sistmica los pacientes desarrollaran metstasis seas en un
30 a 85%, tambin representa el primer sitio de metstasis en un 26 a 50%. Las metstasis pueden ser osteoblsticas, osteolticas o mixtas. El gammagrama seo
con 99mTc-metileno bifosfonato o hydroximetileno bifosfonato es el mtodo ms comnmente usado, con
una sensibilidad del 62% al 100%, y especificidad del
78% al 100%; sin embargo, tiene un alto nmero de
falsos positivos secundario a causas inflamatorias o
degenerativas, adems de que puede haber FN por la
presencia de metstasis osteolticas o con pobre vascularidad. La PET con 18F-FDG (flurodeoxiglucosa) es
til en la evaluacin de metstasis seas, en particular
de lesiones osteolticas, por lo que se ha sugerido como
un mtodo de imagen alternativo al gammagrama seo.
La sensibilidad y especificidad reportada para la deteccin de metstasis a distancia del 18F-FDG PET es del
80 al 100% y del 50 al 97%, respectivamente. Detecta
mayor nmero de metstasis que cualquier otro mtodo de imagen incluyendo a la tomografa y puede ser
til en detectar lesiones ocultas que no hubieran sido
detectadas por otros mtodos de imagen, afectando y
cambiando del tratamiento.26 Valoracin de respuesta
a tratamiento La terapia sistmica se administra en tres
diferentes escenarios, como adyuvante (despus de la
ciruga locorregional definitiva para tratar enfermedad
residual o enfermedad microscpica metastsica),
neoadyuvante (previa a la ciruga definitiva) o en enfermedad metastsica.27
124 Enero-Marzo 2009

En la terapia adyuvante no debe haber enfermedad

residual macroscpica despus de la ciruga por lo que
los mtodos de imagen no son de ayuda, excepto para
re-estadiaje cuando se sospecha recurrencia. En
aproximadamente 30% de los pacientes existe recurrencia, los sitios ms comunes son la mama y la pared torcica, siendo su deteccin difcil debido a la distorsin de la anatoma local despus de la ciruga y la
radioterapia.26 La sensibildad de la mastografa en este
contexto es limitada, la RM es una herramienta til complemetaria ya que su VPN es alto, la cicatriz fibrosa no
muestra reforzamiento o refuerza lentamente contrario al comportamiento de los tumores.18 La PET-CT
es otra herramienta til en discriminar tumor viable de
los cambios posquirrgicos, tales como necrosis grasa o fibrosis en pacientes con resultados de imagen
equvocos, no obstante puede haber FP secundario a
radioterapia, actividad muscular o procesos inflamatorios, Piperkova y cols. reportaron una sensibilidad,
especificidad, exactitud, valor predictivo positivo y
negativo de 97.8, 93.5, 97.3, 99.1 y 85%, respectivamente. Lo ms importante en la evaluacin de la respuesta al tratamiento es la identificacin de aquellos
que no responden tan pronto como sea posible despus del inicio de la quimioterapia y se puedan instituir mtodos de tratamiento alternativos.
Los mtodos de imagen en este escenario son muy
tiles para monitorear la respuesta. El examen fsico y
la mastografa son de poca utilidad por su pobre precisin. El abordaje estndar para evaluar la respuesta al
tratamiento es principalmente anatmico usando criterios estandarizados como el RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Diversos estudios han
mostrado que la imagen funcional puede ser de gran
utilidad, ya que en ocasiones existen cambios en la
actividad metablica antes de producirse en el tamao, prediciendo la respuesta al tratamiento. La quimioterapia neoadyuvante se utiliza en pacientes con enfermedad localmente avanzada (tumores mayores de
5 cm, ganglios linfticos fijos o invasin tumoral a la
piel o la pared torcica) para reducir el tamao del tumor y eliminar enfermedad metastsica.26 La RM ha
mostrado ser superior al examen clnico, mastografa
o ultrasonido en la evaluacin a la respuesta a la quimioterapia, se debe realizar antes de que se inicie el
tratamiento, posteriormente a la mitad del curso de la
quimioterapia y al final del tratamiento para evaluar
enfermedad residual, en la que la RM ha mostrado
mayor correlacin histopatolgica (89-97%); sin embargo, es incapaz de detectar tumores residuales muy
pequeos. La utilidad de realizar RM de forma muy temprana en el tratamiento (despus del primer ciclo) para
predecir la respuesta final est an en investigacin,
aunque algunos estudios han mostrado que los pacientes que responden muestran cambios en el dimetro

despus del primer ciclo. La espectroscopia y la difusin son otras tcnicas que estn siendo evaluadas en
la respuesta temprana, con resultados prometedores.16,18 La PET muestra los cambios en la actividad
metablica de los tumores, siendo este parmetro til
en la evaluacin de la respuesta a quimioterapia
neoadyuvante y en enfermedad sistmica. Rousseau y
cols. encontraron que con una disminucin del 60% del
SUV (standard uptake value) basal como el punto de
corte para predecir respuesta , el 18F-FDG PET tiene una sensibilidad del 61% y un a especificidad del
96% despus del primer ciclo de quimioterapia neoadyuvante e incrementa la sensibilidad a 89% despus de
dos ciclos, otros autores han mostrado resultados similares evaluando la respuesta de forma temprana y
a mitad del ciclo. En enfermedad sistmica diferentes
estudios han demostrado que una disminucin a mitad del tratamiento en la captacin de 18F-FDG de
aproximadamente el 50% predice una buena respuesta al tratamiento, tambin se ha mostrado que un cambio en el SUV despus del primer ciclo predice la respuesta final. Las metstasis seas representan un problema, ya que su tamao es difcil de estimar y no necesariamente se modifica acorde a la respuesta, siendo no consideradas como lesiones no evaluables segn los criterios del RECIST. La gammagrafa sea y el
18F-FDG PET/CT son tiles en estos casos, ya que se
han correlacionado los cambios en la actividad metablica con la respuesta al tratamiento, as como los
hallazgos de la tomografa, en particular un incremento
en la esclerosis se ha asociado con respuesta al trata-

miento (Figura 5). Sin embargo, tambin hay que mencionar que la ausencia de actividad metablica no es
indicativo de ausencia de la enfermedad. Al final del
tratamiento la PET es til para evaluar la extensin de
la enfermedad residual; sin embargo, tampoco la ausencia de captacin de 18F-FDG es un indicador de
respuesta completa, esto es en particular cierto en enfermedad ganglionar, porque la sensibilidad para enfermedad residual microscpica es baja.27
Seguimiento
No hay evidencia de estudios aleatorizados que apoyen ningn protocolo de seguimiento. La mastografa
debe realizarse cada ao; en pacientes que se hayan
sometido a una ciruga conservadora, la primera mastografa debe realizarse a los 6-12 meses. El uso de
placa de trax, ultrasonido, tomografa, RM o PET en
pacientes asintomticas no ha demostrado que mejore la sobrevida.23,28
Conclusiones
Los estudios de imagen en el cncer de mama juegan un papel muy importante en el tamizaje, diagnstico, estadiaje y en la evaluacin de la respuesta al tratamiento. La mastografa contina siendo el mtodo de
eleccin para la deteccin temprana y diagnstico; el
ultrasonido y la Resonancia Magntica son mtodos
complementarios tiles en este contexto; sin embargo,
la Resonancia Magntica de mama tiene un rol principal
en el estadiaje y en la valoracin de la respuesta al tratamiento junto con los estudios de medicina nuclear.

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