SARCINA NORMALA

Semne si simptome
Diagnosticul clinic se bazeaza pe evidentierea a doua categorii de modificari: simptome
subiective si semne obiective.
In raport cu aparitia si importanta lor, semnele clinice de sarcina pot fi impartite in:
semne de prezumtie, de probabilitate si semne de certitudine.
Semnele prezumtive de diagnostic
Aceste semne sunt urmatoarele:
Amenoreea este un semn important, insa neconcludent, putand apare si in alte
circumstante ( tulburari hormonale, lactatie, climax etc.);
Modificarile sanilor cresterea lor in volum, hiperpigmentarea mamelonului si areolei,
aparitia tuberculilor Montgomery, reteaua venoasa Haller;
Tulburari neurovegetative greturi, varsaturi matinale, sialoree, modificari psihoafective
( sunt sugestive, dar neconcludente, putand apare si in alte circumstante afectiuni
digestive);
Modificari ale coloratiei tegumentelor si mucoaselor in anumite zone caracteristice
( linia mediana abdominala, areolele mamare, vagin, perineu );
Aparitia vergeturilor abdominale sunt inconstante si apar si in alte circumstante
( obezitate, hipercorticism etc.);
Tulburari de mictiune polakiurie in special, ( necaracteristica ).
Semne clinice de probabilitate
Cuprind o categorie mare de simptome care permit afirmarea cu destul de mare precizie a
diagnosticului de sarcina. Ele sunt urmatoarele:
Modificarile de volum ale abdomenului gravidei constau in aparitia maririi de volum a
abdomenului printr-o formatiune tumorala , care apare initial in pelvis, marindu-si apoi
dimensiunile pe parcursul sarcinii. Marirea de volum a abdomenului poate varia in raport
cu varsta gestationala, cu existenta sarcinii unice sau multiple, cu cantitate de lichid
amniotic, cu tonusul peretelui abdominal al gravidei, etc.
Modificari de forma, consistenta si marimea uterului - dupa 6SG si in special in primul
trimestru de sarcina se descriu o serie de modificari uterine ca;
Semnul Noble consta in ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de catre
uterul gravid;
Semnul Hegar sau al balamalei consta in aparitia supletei istmului uterin
prin imbibitie hidrica, permitand apropierea degetelor examinatoare, precum si
miscari ale corpului uterin in raport cu colul (balama);
Semnul Bonaire corpul uterin devine moale, pastos, permite infundarea
degetelor in masa sa , prin imbibitie hidrica; ( in afara sarcinii corpul uterin
are o consistenta mai ferma);
Semnul Piscacel consta in dezvoltarea mai accentuata a unui corn uterin
( zona unde s-a efectuat ovoimplantatia) in primele saptamani ale sarcinii
Semnul Holzapfel in cadrul examenului genital bimanual uterul scapa greu
din mana comparativ cu cel negravid.

Modificari de contractilitate uterina in timpul sarcinii apar contractii fiziologice numite

Braxton Hicks; pot fi constatate prin palpare.
Modificarile colului uterin constau intr-o coloratie violacee, reducerea consistentei,
devine mai moale si mai catifelata ( in afara sarcinii are consistenta cartilaginoasa).
Perceperea miscarilor fetele de catre gravida: poate fi subiectiva, confundata cu miscari
peristaltice intestinale deplasarea unor tumori intraabdominale etc.
Miscarile active fetale (MAF) sunt percepute de la 18SG de catre multipare si de la 20
SG la primipare.
Semne clinice de certitudine
Aceste semne sunt urmatoarele:

Detectarea auditiva a batailor cordului fetal (BCF) - ele pot fi percepute prin
ascultatia clasica din luna V-VI de gestatie (26-28SG) si prin ascultatie
ultrasonica dupa 11 12 SG (Doppler). Ritmul acestor batai cardiace este de
120 200/min., in raport cu varsta gestationala, iar locul de ascultatie este
variabil in raport cu varsta sarcinii si felul prezentatiei. BCF-urile pot fi
confundate cu alte zgomote: suflul funicular, suflul uterin, perceperea
auscultatorie a miscarilor fetale, zgomote intestinale, etc.

DIAGNOSTICUL SARCINII PE PARCURSUL CELOR TREI TRIMESTRE

Diagnosticul sarcinii in primul trimestru

Femeia isi suspecteaza starea de gestatie atunci cand se instaleaza amenoreea, iar daca
aceasta este acompaniata si de semne generale si neurovegetative, suspiciunea este
intarita.
Ulterior apare cresterea in volum a sanilor, apar modificari pigmentare, cresterea in
volum a abdomenului, perceperea MAF , iar diagnosticul de sarcina devine cert pentru
femeia in cauza.
Diagnosticul clinic al sarcinii in primul trimestru comporta mai multe aspecte:
diagnosticul pozitiv, cel de varsta gestationala si de evolutivitate.
DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV AL SARCINII
Devine posibil dupa o intarziere menstruala de aproximativ 10 zile ( 5 6 saptamani de
amenoree), el ramanand totusi in limitele unui diagnostic de suspiciune, care trebuie
confirmata prin explorari paraclinice.
Elementele de diagnostic al sarcinii in primul trimestru sunt:
Amenoreea, manifestarile functionale si modificarile clinice generale;
Modificari ale organelor genitale, in special ale uterului
Amenoreea este primul si principalul simptom al instalarii sarcinii. Are valoare de
semnal si importanta diagnostica deosebita in stabilirea dg de sarcina si de varsta
gestationala.
Pentru o femeie in perioada de activitate sexuala, sarcina reprezinta cauza cea mai
frecventa de amenoree.
Dificultatiile de dg. pot apare la femei cu cicluri menstruale neregulate sau cu perioade de
amenoree cu alta etiologie, preexistente sarcinii.
La unele femei poate persista o sangerare redusa la data presupusa a ciclului menstrual,
pana in luna a IV-a de sarcina, ceea ce constituie asa-zisa menstruatie peste sarcina,
putand duce la erori in stabilirea clinica a varstei gestationale. Aceste menstruatii se
datoresc lipsei inhibitiei centrului ciclic hipotalamic. De obicei aceste sangerari sunt mai
reduse cantitativ si trebuie sa atraga atentia femeii sau a medicului examinator.
Sangerarile aparute in cadrul amenintarilor sau iminentelor de avort la
inceputul sarcinii creeaza de asemenea dificultati de dg. Ele sunt mai reduse
sau mai abundente decat menstruatia normala, nu respecta ciclitatea

menstruala, au alt aspect macroscopic si sunt insotite de dureri lomboabdominale.

Modificarile functionale sunt frecvente, dar neobligatorii si necaracteristice.
Ele constau in manifestari

digestive ca: modificarea apetitului, sialoree, greturi, varsaturi. Apar la aprox.

30% dintre gravide si nu stanjenesc activitatea cotidiana;

Urinare polakiurie,

Neuropsihice emotivitate, irascibilitate, fatigabilitate, etc.

Cresterea temperaturii bazale in primul trimestru si mentinerea ei la 37,2 37,5 Celsius este
datorata activitatii progesteronului.
La nivelul sanilor apar: furnicaturi, senzatie de tensiune mamara, cresterea lor in dimensiuni.
Hiperpigmentatia areolei si tuberculii Montgomery apar dupa 8 10 SG , iar reteaua venoasa
Haller ceva mai tardiv.
Modificarile locale uterine apar in mod esalonat si progresiv. Gravida poate prezenta o senzatie
de balonare, usoara crestere in volum a abdomenului, fundul uterului depaseste simfiza pubiana la
sfarsitul lunii a- III- a de sarcina.

DIAGNOSTICUL VARSTEI GESTATIONALE

In primul trimestru se stabileste pe baza datelor anamnestice (DUM data ultimei
menstruatii), calculand perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruatii,
exprimarea varstei sarcinii facandu-se in saptamani de amenoree. Marimea uterului
constatata clinic trebuie sa fie concordanta cu perioada de amenoree.
Dg paraclinic al varstei gestationale este numai ecografic si se bazeaza pe biometria
ovulara si pe masurarea lungimii cranio-caudale (LCP) a embrionului intre 6 14 SG .
Biometria ovulara permite stabilirea varstei gestationale cu o exactitate de +/- 5 zile, iar
masurarea LCP cu o precizie de +/- 3-4 zile.
DIAGNOSTICUL EVOLUTIVITATII SARCINII
Poate fi suspicionat clinic si stabilit cu certitudine paraclinic.
Clinic sarcina poate fi considerata in evolutie atunci cand marimea uterului si
caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree, gravida prezinta
eventuale semne neurovegetative sau alte semne generale, nu pierde sange sau alte
produse patologice pe cale vaginala.
Paraclinic dg de viabilitate a sarcinii se stabileste prin ecografie bidimensionala in timp
real, care evidentiaza ecouri embrionare in miscare, activitate cardiaca embrionara
precum si cresterea progresiva a sacului gestational.
Diagnosticul sarcinii in trimestrul al doilea
Diagnosticul pozitiv

In trim. II al gestatiei dg clinic difera dupa cum varsta gestationala este mai mica sau mai
mare de 20 saptamani. Pana la 20SG predomina semnele clinice de prezumtie si de
probabilitate ale sarcinii, a.i. dg. clinic se suprapune peste cel aratat pentru trimestrul I.
Dupa 20 SG dg se bazeaza pe aparitia semnelor de certitudine - semnele fetale. Acestea
sunt:
Perceperea miscarilor active ale fatului (MAF) de catre examinator si gravida( primipare
20SG; multipare 18SG).
Palparea de parti fetale prin balotarea abdominala sau prin examinarea combinata
bimanuala, care permite palparea elementelor fetale caracteristice ( craniu, pelvis, etc.).
Prezenta BCF dupa 27 28 SG prin ascultatia clasica.
Dg. paraclinic al sarcinii in trim. II se bazeaza in primul rand pe examenul ecografic, care
evidentiaza fatul cu toate elementele anatomice, precum si anexele fetale.
Diagnosticul de varsta gestationala
Diagnosticul clinic de varsta gestationala in trimestrul II are aceleasi elemente ca si in
trimestrul I, iar cel paraclinic se bazeaza pe examenul ecografic, prin biometrie fetala:
masurarea lungimii craniu-pelvis(LCP), a lungimii femurului fetal (LF), masurarea
diametrului biparietal (DBP) si a diametrului toracic transversal (DTT). Acesti parametrii
ofera o exactitate a aprecierii de +/- 7 zile.
Biometria ecografica trebuie coroborata cu datele anamnestice (data ultimei
menstruatii si a primelor miscari fetale) si cu marimea uterului, cu care trebuie sa fie
concordanta.
La femei cu amenoree preexistenta sau cu cicluri neregulate, determinarea varstei
gestationale se face numai prin biometrie ultrasonica.
Diagnosticul de evolutivitate
Se stabileste in principal paraclinic prin examen ecografic (evidentierea activitatii
cardiace a fatului si a miscarilor acestuia), precum si prin ascultatia Doppler a cordului
fetal (care prin ascultatie clasica poate fi auzit numai dupa 26-28SG).
Diagnosticul clinic al evolutivitatii se face in acelas fel ca in trimestrul I de
sarcina si prin perceperea MAF si BCF.

DIAGNOSTICUL DE SARCINA IN TRIMESTRUL III

In ultimul trimestru al gestatiei diagnosticul se refera mai putin la cel de prezenta
a sarcinii, intrucat acesta este foarte evident (prin prezenta semnelor de certitudine), el
trebuind sa fie un diagnostic obstetrical complet.
Diagnosticul obstetrical complet se refera la urmatoarele elemente:
I. Diagnosticul gradului de gestetie si paritate gradul gestatiei se refera la nr. total de
sarcini avute, inclusiv actuala, iar cel al paritatii se refera la nr. total al nasterilor, inclusiv
actuala sarcina. Evaluarea gradului gestatiei si al paritatii se face numai dupa 28 SG.
II. Diagnosticul de sarcina se pune pe seama semnelor de certitudine;

III. Diagnosticul varstei gestationale exprimata in saptamani de amenoree ( calculata de

la prima zi a ultimei menstruatii).
Varsta gestationala se evalueaza pe baza datelor anamnestice ( data ultimei
menstruatii normale, data primelor miscari fetale ) si a examinarilor ecografice
( parametrii biometrici fetali) efectuate in primele doua trimestre. In trimestrul III al
gestatiei parametrii biometrici ofera date mai putin precise in evaluarea varstei
gestationale ( eroare de +/- 14 21 zile), cel mai precis parametru fiind lungimea
femurului fetal.
O sarcina este considerata "la termen" daca are varsta gestationala egala cu 280
zile de amenoree +/- 14 zile, sau 40 de saptamani de amenoree +/- 14 zile.
IV. diagnosticul de viabilitate fetala sunt necesare datele clinice ascultatia BCF ,
clasica sau ultrasonica.
V. Diagnosticul de sarcina unica sau multipla se face clinic prin palpare ( se palpeaza 2
poli fetali caracteristici), ascultatia unui singur focar a BCF , aprecierea marimii uterului,
etc. Paraclinic, daca exista dubiu, se foloseste ecografia.
VI. Diagnosticul prezentatiei si a pozitiei fatului se face clinic prin palpare si tuseu
vaginal, apreciindu-se tipul prezentatiei ( palparea unui pol fetal cu caracteristicile
craniului sau pelvisului), a pozitiei si a varietatii de pozitie, prin evidentierea pozitiei
spatelui fetal.
VII. Diagnosticul starii membranelor amniocoriale care pot fi intacte sau rupte.
Integritatea membranelor se stabileste anamnestic precum si clinic prin constatarea
prezentei lichidului amniotic in vagin la examenul cu valve, si paraclinic prin
amnioscopie sau reactii specifice.
VIII. Diagnosticul starii bazinului eutocic sau distocic, prezenta unor anomalii ale
bazinului, se face prin pelvimetrie externa si mai ales prin cea interna. Este important sa
se aprecieze in primul rand compatibilitatea dimensionala intre bazin si marimea fatului
care urmeaza sa se nasca.
IX. Diagnosticul de prezenta sau absenta a declansarii travaliului gravida se poate
prezenta in stadiul de travaliu nedeclansat, debut de travaliu sau travaliu declansat.
X. Diagnosticul bolilor materne coexistente sau asociate sarcinii (daca exista), sau a
afectiunilor proprii gestatiei (HTA indusa de sarcina, izoimunizare, etc.)
XI. Aprecierea factorilor si gradului de risc obstetrical.

Diagnosticul diferential al sarcinii

Diagnosticul diferential in prima parte a sarcinii se face simptomatic:
- cu amenoreea de alte etiologii ( anemii, cloroza, insuficienta ovariana, lactatie,
climacteriuetc. ) sau cu criptomenoreea;
- cu marirea de volum a uterului prin alte cauze: metrita parenchimatoasa, fibromiom
uterin, cancerul de corp uterinetc.
- cu tumori anexiale sau ale organelor vecine: sarcina extrauterina, anexite
macrolezionale, tumori vezicale, rectale, ovariene etc.
- diagnosticul tulburarilor digestive( greturi, varsaturi) cu afectiuni ale aparatului
digestiv;
- modificarile sanilor cu: congestia premenstruala, tumori mamare etc.

INVESTIGATII PARACLINICE IN SARCINA

Cele mai importante metode sunt: reactiile de sarcina (biologice si imunologice),
examenul ultrasonic.
Reactiile de sarcina se impart in doua categorii: reactii biologice si reactii imunologice de
sarcina.
Reactiile biologice de sarcina: HCG gonadotrofina corionica- se pozitiveaza la 14-15
zile dupa fecundatie, la doze de 1000-5000 UI/l si au o precizie diagnostica de 90-95%
Investigatii imunologice in diagnosticul sarcinii constau in dozarea radioimunologica a
hormonilor proteici, placentari in sangele sau urina femeii gravide, precum si in reactii
imunologice de sarcina.
Examenul ultrasonic al sarcinii - constituie la ora actuala una dintre metodele cele mai
precise, rapide si precoce pentru stabilirea dg. de sarcina, putandu-se stabili totodata si
evolutivitatea acesteia.
In primul trimestru de sarcina ecografia bidimensionala in timp real evidentiaza prezenta
sacului ovular la 3 saptamani dupa fecundatie si la 5 saptamani de amenoree. Siguranta
dg. este de 100%.
In trimestrul II si III ecografia evidentiaza intreaga anatomie embrionara si fetala,
lichidul amniotic si placenta, putand arata evolutia normala sau patologica a sarcinii.
Ecografia permite stabilirea cu precizie a varstei gestationale, prin masurarea diferitior
parametrii embrio-fetali.
Prin metoda de ascultatie Doppler pot fi puse in evidenta zgomotele cordului
fetal, din saptamanile 8-9 de gestatie cu sonde vaginale si din saptamanile 10-12 cu
transductori abdominali.

DISPENSARIZAREA SARCINII
CONSULTATIA PRENATALA
Sarcina este considerata o situatie fiziologica speciala, este necesara o supraveghere
medicala atenta a tuturor gravidelor pe intreg parcursul sarcinii, lucru realizabil prin
dispensarizarea tuturor sarcinilor.
Dispensarizarea gravidelor se realizeaza prin consultatii prenatale acestea reprezinta
veriga principala in actiunile de scadere a morbiditatii materne si perinatale.
Consultatia prenatala are un caracter profilactic si are drept scop depistarea si reducerea
riscului obstetrical.
Principalele obiective ale consultatiei prenatale sunt:
- educarea gravidelor privind respectarea normelor de igiena a sarcinii;

- supravegherea medicala a evolutiei sarcinii, in vederea evitarii complicatiilor

obstetricale;
- pregatirea fizica si psihica a gravidei pentru sarcina, travaliu, lauzie si cresterea copiilor;
- depistarea elementelor de risc obstetrical (matern sau fetal) si luarea masurilor
profilactice sau curative pentru evitarea sau reducerea la maximum a complicatiilor.
Consultatia prenatala in primul trimestru de sarcina
Prima consultatie prenatala este necesar sa se faca cat mai precoce, cu care ocazie gravida
va fi luata in evidenta.
Consultatiile medicale prenatale pot fi acordate de catre medicul de medicina generala si
de catre medicul specialist obstetrician-ginecolog.
Prima consultatie prenatala efectuata de catre medicul ginecolog are urmatoarele
obiective:
Verificarea dg de sarcina si a starii aparatului genital;
Efectuarea bilantului general al starii de sanatate a gravidei, depistarea
patologiei generale coexistente sau a patologiei sarcinii;
Cunoasterea conditiilor de peristaza a gravidei: conditii familiale, status social
si profesional, conditii economice, locative, de munca.
Incadrarea gravidei in categoria fara risc obstetrical, cu risc minim sau gravida
cu risc obstetrical crescut.
Continutul primei consultatii prenatale consta din:
Anamneza complete AHC, APP, activitate profesionala, existenta noxelor,
efort fizic, caracterele ciclului menstrual, rangul gestatiei si al paritatii, nr si
felul avorturilor si a eventualelor complicatii, nr si felul nasterilor anterioare,
greutatea si starea nou-nascutilor la nastere si evolutia ulterioara. Sunt
important de mentionat data ultimei menstruatii si caracterele ciclului anterior
sarcinii.
Examenul clinic general va permite efectuarea unui bilant al starii de
sanatate, depistarea patologiei coexistente sau asociate sarcinii. Se vor
consemna: inaltimea si greutatea gravidei, starea de nutritie, TA, starea
psihonervoasa, intolerante medicamentoase, eventuale focare de infectie.
Examenul ginecologic-obstetrical complet va consta din inspectie, examen cu
valve, tuseu vaginal.
Investigatii de laborator:
-det. Gr. Sanguine si Rh ului (si pentru sot);
-exam. secretiei vaginale ( citologic, bacteriologic, parazitologic);
-determinarea hematocritului, hemoglobinei, leucocitelor, ureei, si glicemiei;
-ecografia- pt stabilirea exacta a varstei gestationale;
-reactii pt depistarea sifilisului (VDRL) si a infectiei HIV.
-examenul sumar de urina.
Gravidele fara risc pot fi dispensarizate de catre medicul de medicina generala, cu bilant
trimestrial efectuat de medicul de medicina specialist, iar gravidele cu risc obstetrical
crescut vor fi dispensarizate numai de catre medical obstetrician, in colaborare cu alti
specialisti in cazul patologiei asociate.

In cadrul primei consultatii prenatale se va efectua educatia sanitara a gravidei.

Consultatia prenatala in trimestrele II si III
Are scopuri profilactice; se iau informatii asupra evolutiei sarcinii de la examinarea
precedenta pana la cea actuala, asupra starii generale, a conditiilor de viata si de munca,
respectarea regulilor de igiena etc,.
Se verifica TA, greutatea, prezenta sau absenta edemelor;
Se va recomanda concediu medical prenatal ( la 33 34 SG, la gravide fara risc, si cel
largit la gravide cu risc obstetrical).
Gravidele cu ROC (risc obstetrical crescut) vor fi examinate mai frecvent.
In ultimele saptamani ale gestatiei se apreciaza evolutia sarcinii, prezentatia si
compatibilitatea fat-bazin.
In trim III de sarcina se va mai face vaccinarea antitetanica a tuturor gravidelor,
administrarea de calciu si vitamina D2, precum si a preparatelor de fier unde este cazul.
O buna consultatie prenatala prevede efectuarea a 8 -10- 12 consultatii pe
parcursul sarcinii ( lunar in primele 2 trimestre, bilunar in lunile VII si VIII; si
saptamanal in ultima luna a gestatiei).