RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE INFECTOLOGA MIR

2013

Otra vez ms aqu, y rizando el rizo, sta os la

dedico de saliente de guardia. As os vais
haciendo el cuerpo a lo que viviris en 3 meses
cuando "disfrutis" de la plaza que habis
conseguido...
Este ao ha habido tambin un poco de todo en el
examen... Personalmente dir que ha habido
preguntas obvias y preguntas rebuscadas y
retorcidas... Pero eso es el MIR, mezcla de
conocimientos, iluminacin y suerte. Y eso os
deseo a todos: MUCHA SUERTE!
ESTE ES EL ORDEN DE LA VERSIN 0.

21.- Pregunta vinculada a la imagen n11

Mujer de 33 aos de edad, trabajadora de la limpieza en una ludoteca infantil y con

antecedentes de frecuentes episodios de amigdalitis pultcea. 48 horas antes de la
consulta inicia con un cuadro de fiebre de hasta 38C con odinofagia. Por este motivo se
automedica con amoxicina-cido clavulnico. A las 12 horas aparece un exantema
pruriginoso generalizado motivo por el que consulta a su mdico de familia que cambia el
antibitico a azitromicina y aade corticoides por sospecha de toxicodermia
medicamentosa. 24 horas ms tarde la fiebre persiste, se aade cierta sensacin disneica
y tos, motivo por el que consulta al servicio de Urgencias hospitalario. La exploracin
fsica muestra una paciente con fiebre de 39C, con estado general afectado, exantema
en cara, tronco y espalda, pruriginoso, confluente, con lesiones papulares, habonosas,
diseminadas que afectan a palmas y plantas. La exploracin de la cavidad oral no
muestra placas pultceas amigdalares, pero s unas lesiones eritematosas con centro
blanquecino frente a ambas arcadas dentarias superiores (imagen n11). Cul sera la
mejor manera de definir estas lesiones teniendo en cuenta el contexto de la paciente?
1. Muguet
2. Manchas de Koplik
3. Aftas
4. Liquen
5. Leucoplasia
RESPUESTA CORRECTA: 2.
El cuadro clnico es muy caracterstico: Fiebre alta, posteriormente exantema
generalizado pero de predominio en hemicuerpo superior junto a empeoramiento
sintomtico (se aade clnica respiratoria), y con esas manchitas en la mucosa oral...
Adems la paciente trabaja en un medio plagado de nios.
Cuadra con un sarampin, y las lesiones con Manchas de Koplik.
22.- La paciente presentaba crepitantes bibasales y una saturacin de O2 del 90%. La Rx
Trax mostr un aumento tenue de densidad bibasal de aspecto intersticial. La serologa
de VIH de urgencia fue negativa. Se cambi el tratamiento antibitico a Levofloxacino, se
ingres a la paciente y se le solicitaron diversas pruebas complementarias. Al 4 da
qued afebril, se recuper de la disnea y las lesiones cutneas se fueron aclarando
progresivamente en sentido inverso a su aparicin. Cul de las siguientes pruebas cree
Ud. que permiti el diagnstico definitivo?
1. Serologa IgM Mycoplasma.
2. Serologa virus influenza H1N1.
3. Serologa IgM del sarampin.
4. Serologa IgM Parvovirus B-19.
5. Pruebas treponmicas y reagnicas para les.
RESPUESTA CORRECTA: 3.
Nos describe la afectacin pulmonar por sarampin, como una neumona intersticial,
que mejora en unos das (parece que quieran hacernos creer que mejora con el
antibitico, pero en realidad es una coincidencia temporal, a la que, por cierto,
estamos acostumbrados cuando se tratan cuadros virales con antibitico... No
mejoran por el tratamiento, sino porque es la evolucin natural). Adems, si exista
alguna duda del cuadro clnico, la mejora respiratoria se sigue de mejora de las
lesiones cutneas.
Lo bueno de enlazar ambas preguntas, es que aunque tengas dudas, las respuestas de
la 22 no casan con las de las 21, salvo la del sarampin.

La pregunta 23 se la dejo al Microbilogo, que nos ilumine con la gota gruesa...

24. Pregunta vinculada a la imagen n12:
Supongamos que se establece el diagnstico de paludismo. El tratamiento erradicador d
e los estadios hepticos
para prevenir las recurrencias debe considerarse en las parasitemias por:
1. P. falciparum y P. malarie.
2. P. ovale y P. vivax.
3. P. falciparum y P. ovale.
4. P. malarie y P. vivax.
5. P. falciparum y P. malariae.
RESPUESTA CORRECTA: 2.
Pregunta terica pura y dura, las dos especies de Plasmodium que causan recadas
hepticas, y que precisan un tratamiento ms prolongado (14 das con Primaquina)
son ovale y vivax. P. malariae y falciparum no producen dichas recadas, por lo que
cualquier otra combinacin es incorrecta.
100. Mujer de 58 aos, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus no insulndepe
ndiente y
gonartrosisderecha. Tratada mediante infiltraciones con corticoides en esa rodilla, la
ltima
hace seis das. Acude a Urgenciaspor un cuadro
de dolor intenso, inflamacin progresiva e impotencia funcional en la rodilla, y fiebre en
los dos
ltimos das. En la exploracin hay un derrame
a tensin, intenso dolor que impide cualquier
maniobra exploratoria,y aumento de temperatura local. La radiologa simple muestra ca
mbios degenerativos, y un derrame articular con

aumento de partes blandas. La artrocentesis

obtiene lquido purulento . Cul de las siguientes es la conductadiagnstica y teraputi
ca ms correcta?
1. Antibioterapia emprica IV con cobertura
para S. aureus, y especfica cuando se disponga de cultivo yantibiograma.
2. Anlisis bioqumico del lquido obtenido, y cultivo del mismo. Si los resultados confirman eldiagnstico de artritis sptica, realizar
el drenaje quirrgico y la antibioterapia especfica.
3.
Realizacin de puncin articular guiada por
ecografa para desbridamiento y antibioterapia local intraarticular.
4. Artrocentesis de repeticin hasta lograr la reduccin de los sntomas inflamatorios.
5.
Drenaje quirrgico urgente, y antibioterapia IV emprica hasta disponer de antibiograma.
RESPUESTA
CORRECTA:
5.
Una artritis sptica es una urgencia mdica que precisa la combinacin de
antibioterapia emprica y drenaje quirrgico de la lesin. He de decir que no me
gusta ninguna de las respuestas, porque lo correcto sera incidir en: DRENAJE
QUIRRGICO CON TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS AEROBIOS Y ANAEROBIOS, Y
DESPUS
ANTIBITICO
EMPRICO
HASTA
DISPONER
DE
RESULTADOS
MICROBIOLGICOS/ANTIBIOGRAMA PARA PODER PASAR A ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA.
Pero lo ms parecido a esta respuesta es la 5. La 1 es insuficiente (slo antibioterapia
y adems cubriendo slo S. aureus en una paciente diabtica con infiltraciones
frecuentes en esa rodilla... se deja fuera los bacilos gramnegativos). La 2 implica
demorar el tratamiento hasta conocer los resultados del lquido cuando la muestra ha
sido francamente purulenta (a mayor demora para el tratamiento, mayor probabilidad
de destruccin articular e incluso complicaciones sistmicas). La 3 se queda
igualmente corta: tratamiento local?. La 4 habla de artrocentesis de repeticin, que
slo estaran indicadas en casos muy seleccionados, por grmenes poco virulentos y
con
lquidos
inflamatorios
no
purulentos.
110. Hombre de 60 aos, con antecedentes de comisurotoma mitra! por estenosis mitral
reumtica.
Ingresa porfiebre de 10 das de evolucin, en 3 hemocultivos se aisla Streptococcus del g
rupo viridans y en un ecocardiogramase observa una vegetacin mitral. Se inicia tratamie
nto con
Penicilina G y gentamicina. Una semana despus deiniciar tratamiento, persiste la
fiebre, presenta disnea de pequeos esfuerzos, la presin venosa yugular es de 6 cmy se
auscultan estertores hmedos en bases pulmonares. En este momento, cul sera la actit
ud ms correcta?:
l. Continuar con el mismo tratamiento hasta completar el tiempo recomendado.
2. Continuar con el mismo tratamiento y realizar valoracin de ciruga cardiovascular.
3. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a vancomicina y rifampicina, y realizar valoracin de
cirugacardiovascular.
4. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a vancomicina y rifampicina.
5. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a ceftriaxona.
RESPUESTA CORRECTA:2
El paciente presenta una EI por un Streptococcus del grupo viridans, cuyo tratamiento
de eleccin es se (Penicilina+Gentamicina) y que slo se cambiara a
Vancomicina+Gentamicina (y no rifampicina, como dan las opciones) en caso de ser
resistentes a Penicilina (cosa que no dice). Lo ms probable es que, si una semana
despus de iniciar el tratamiento, el paciente contina con fiebre y con datos de
disfuncin valvular que no presentaba previamente, el problema sea una

complicacin endocrdica de la infeccin, por lo que la opcin es hablar con los

cirujanos para plantear intervencin no demorada.
111. Hombre de 72 aos, no fumador ni bebedor, diabtico controlado con metformina. A
cude al Servicio deUrgencias por presentar un cuadro de dos das de evolucin de tos, ex
pectoracin purulenta y fiebre de 38,5C. En laexploracin fsica el paciente est conscie
nte y orientado en tiempo y espacio, y presenta una TA 100/70 mm Hg,una frecuencia car
daca de 110 lpm y una frecuencia respiratoria de 30
rpm. La auscultacin pulmonar pone de manifiesto la presencia de estertores crepitantes gruesos y un sop
lo tubrico en el campo anterosuperior derecho. Elhemograma muestra la existencia de 1
8.000 leucocitos por mm3 con desviacin a la izquierda. Las determinacionesbioqumicas
de urgencia, incluida funcin renal e iones, son normales, a excepcin de una glucemia d
e 180 mg/dL. Cul de los siguientes pautas teraputicas le parece ms correcta?
1. Paracetamol 1 gramo por va oral cada 8 horas y vigilancia en su domicilio.
2. Claritromicina oral, 1 gr cada 24 horas.
3. Ceftriaxona intravenosa, 1 gramo cada 24 horas asociada a azitromizina intravenosa, 5
00 mg/24 horas.

4. Amoxicilina/cido clavulnico oral, 875/125 mg cada 8 horas.

5.
Ceftazidima intravenosa, 1 gramo cada 8 horas asociada a tobramicina intravenosa 6 mg/
Kg cada 24 horas.
RESPUESTA CORRECTA: 3
Esta pregunta me ha costado un dilema, la verdad, porque el paciente tiene, segn
escala, un CURB65 de 2, y eso, segn la Gua de Prctica Clnica que revises, implica
ingreso hospitalario o no. En mi hospital. por ejemplo, sera indicacin de
tratamiento ambulatorio con Amoxicilina o Azitromicina. Pero si me voy a las opciones
teraputicas para esto, Claritromicina no me parece de primera eleccin, y
Amox/Clav es insuficiente en dosis. Por tanto, considero que la opcin ms correcta
sera la de Ceftriaxona + Azitro, aunque sea en una unidad de corta estancia y con
terapia secuencial oral en cuanto sea posible.
112. Un paciente con infeccin VIH se present con 40 linfocitos CD4/mL y una carga vira
l de 2 millones decopias/mL en el momento del diagnstico. Inici tratamiento antirretro
viral con efavirenz, tenofovir yemtricitabina, y 3 semanas mas tarde desarroll un cuadro
de
fiebre, malestar general y adenopatas cervicalesbilaterales. El Mantoux fue negativo, en la Rx de tra
x se observaban mltiples adenopatas mediastnicas y en losanlisis ms recientes
presentaba 77 linfocitos CD4/mL y una carga viral de VIH-1 de 1000 copias/mL. Cul es e
ldiagnstico ms probable?
1. Tuberculosis ganglionar como sndrome de reconstitucin inmune.
2. Linfoma de alto grado.
3. Reaccin adversa al tratamiento antirretroviral.
4. Criptococosis sistmica.
5. Infeccin por Pneumocystis jirovecii.
RESPUESTA CORRECTA:1
Lo cierto es que es una pregunta con mala leche, porque quitando las respuestas 3 y
5, a ver quin se aventura a decir que este paciente severamente inmunodeprimido
no tiene un linfoma o una criptococosis. Pero si nos fijamos bien en la formulacin de
la pregunta veremos que hace hincapi en que el paciente inici tratamiento
antirretroviral muy inmunodeprimido y con una CVP elevadsima, y que en 3 semanas
no slo los CD4 haban aumentado sino que la CV haba bajado de 2 millones a 1000
copias/ml!!! Eso, y que la reconstitucin inmune se manifieste en 3 semanas como
una enfermedad tuberculosa ganglionar (que es lo tpico, por cierto), hacen de sta
mi respuesta elegida.

113. Joven de 26 aos natural

de Guayaquil (Ecuador), residente en Espaa desde hace 10 aos, diagnosticado dePsorias
is severa que ha recibido diversos tratamientos en Dermatologa con falta de respuesta p
or lo que deciden ensesin clnica iniciar tratamiento con infliximab (anticuerpo monoclo
nal dirigido contra el factor de necrosis tumoralalfa). Por este motivo, se le realiza una p
rueba de tuberculina con una induracin de 16 mm., una radiografa detrax que
es normal y es remitido a la consulta de Medicina Interna para valoracin. Cul es el ma
nejo msadecuado con este paciente?
1. Iniciar tratamiento con isoniacida durante 9 meses.
2. Iniciar tratamiento con isoniacida , rifampicina, pirazinamida y etambutol.
3.
Remitir nuevamente el paciente a dermtologa por el bajo riesgo de desarrollo de enfermedad tuberculosa eneste caso.
4.
Realizar prueba
de
imagen con tomografa computerizada del trax y posteriomente fibrobroncoscopia para
obtencin de mues tras microbiolgicas para cultivo de micobacterias.
5. Iniciar tratamiento con rifampicina y pirazinamida durante 9 meses.
RESPUESTA CORRECTA: 1
Pregunta tpica de tratamiento de TBC latente/profilaxis de TBC... Chico con AP de
riesgo, con necesidad de tratamiento con biolgicos, y con un Mantoux positivo pero
sin datos de enfermedad actual. Profilaxis con INH 6-9 meses es lo que recomiendan
las guas.
114. Hombre de 72 aos de edad. Antecedentes: Ex fumador importante. Hipertenso. Dia
betes MeIIitus tipo 2 entratamiento con antidiabticos orales. Infeccin dentaria que
precis extraccin
de Pieza dental 1 ao antes delepisodio actual. Ingresa en el Servicio de Infecciosas por p
resentar fiebre y tumoracin en ngulo de la mandbula;refera haber presentado tumefa
ccin en dicha localizacin en varias ocasiones en el ltimo ao, por lo que habaacudido
al dentista y haba recibido varias pautas de tratamiento antibitico con amoxicilina, con
disminucin de latumefaccin mientras tomaba el tratamiento antibitico y reaparicin p
osterior. Qu etiologa le sugiere el cuadroclnico del paciente?
1. Osteomielitis mandibular por Candida.
2. Tuberculosis sea.
3. Actinomicosis.
4. Celulitis facial.
5. Carcinoma epidermoide.
RESPUESTA CORRECTA: 3
No he visto ninguna en casi 5 aos de residencia, pero bueno, teniendo en cuenta el
cuadro clnico (tumoracin mandibular recidivante), que cede con antibioterapia,
pero reaparece (porque el tratamiento de eleccin es Penicilina, pero precisa que sea
ms prolongado), debe serlo.

115. Entre los siguientes fluidos corporales sin contenido hemtico, cul de ellos NO se
considera potencialmente infeccioso para la transmisin del VIH (Virus de
la Inmunodeficiencia Humana):
1. Lquido cefalorraqudeo.
2. Semen.
3. Secreciones vagnales.

4. Orina.
5. Lquido pleural.
RESPUESTA CORRECTA: 4
Esto no es ni de MIR; es de cultura general: EL VIH NO SE TRANSMITE POR SUDOR,
SALIVA, ORINA NI LGRIMAS. Nada ms que aadir.
116. Paciente de 48 aos que consulta por un cuadro de fiebre, cefalea frontal intensa y
sensacin
nauseosa de 48horas de evolucin. A la exploracin fsica presenta un
estado general conservado. No tiene lesiones cutneas. Seaprecia una discreta rigidez de
nuca con signo de Kernig Positivo. Ante la sospecha de meningitis se practica unapuncin
lumbar que da salida a un lquido de aspecto claro, con protenas 170 mg/dl, glucosa 54
mg/dl (glucosaplasmtica 98 mg/dl) y clulas 280 con un 89% de linfocitos.
ADA 4 Ul/L. Cul es la causa ms Probable de lameningitis de este paciente?
1. Neisseria meningitidis.
2. Mycobacterium tuberculosis.
3. Streptococcus pneumoniae.
4. Enterovirus.
5. Virus herpes 6.
RESPUESTA CORRECTA: 4
Bioqumica de LCR compatible con Meningits Linfocitaria con escaso consumo de
glucosa (ratio 0,5), por tanto vrica, y dentro del grupo de virus, ms frecuentemente
causada por Enterovirus. La duda estara, dado que existe cierto consumo de glucosa,
entre Virus y Micobacterias, pero el ADA en LCR es bajo.

Hasta aqu las preguntas que Emilienko me ha

dado como mas, pero como tambin me ha hecho
partcipe de algunas ectpicas dir que, la 19 y
20 son puramente de dermatologa, y no creo que
deba pronunciarme (sorry), mientras que las de
Microbiologa s que me ataen y aqu os dejo...
Aunque como las ha respondido ya @cientunero,
os enlazo directamente su blog. Coincidimos en
todas las respuestas menos en la ltima, la 219,
en la que yo dira que el nico factor que no se
asocia con mayor riesgo de presentar candidemia
invasora es la candidiasis orofarngea (respuesta
5)...
Espero no haberme equivocado mucho, cada vez
estoy ms mayor y menos mirera, me temo.

LA SUERTE EST ECHADA. PERO NO OS CONFIIS,

LO DIFCIL ES ACERTAR CON LO QUE ESCOGERIS
EN EL MINISTERIO...
.