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Rpida
Diagnstico y Tratamiento
de la Primera Crisis
Convulsiva en Nios
GPC
Las crisis convulsivas son descargas elctricas neuronales anormales que tiene manifestaciones clnic
FACTORES DE
RIESGO
Se recomienda que los nios que presentaron el primer evento convulsivo eviten los
factores precipitantes de crisis convulsivas como son:
Consumo de alcohol
Suplementos dietticos o energticos que incluyan grandes concentraciones
de cafena y alcaloides de la efedra, especialmente si coexisten ambos
productos.
Desvelo
Factores estresantes
Fiebre alta o prolongada
Estmulos luminosos intermitentes
Actividad fsica peligrosa o extenuante
Es conveniente realizar las siguientes consideraciones en relacin a factores que no
son desencadenantes de crisis convulsivas :
El consumo de cantidades moderadas de bebidas que contengan cafena en
baja concentracin no est contraindicado en pacientes epilpticos.
El metilfenidato puede usarse con seguridad en pacientes con epilepsia y
dficit de atencin e hiperactividad.
Se recomienda que los pacientes con crisis convulsivas realicen una
actividad fsica regular no peligrosa ni extenuante.
DIAGNSTICO
CLNICO
El diagnstico clnico del nio con crisis convulsivas se basa en los datos clnicos
obtenidos durante la fase de anamnesis y exploracin fsica por lo que se recomienda
abordar con detalle los siguientes puntos:
Antecedentes familiares
Investigacin de enfermedades neurolgicas familiares
Investigacin de antecedentes de CE, sndromes o
enfermedades epilpticas Antecedentes personales
Patologa
perinatal
(trauma
obsttrico,
encefalopata
hipxico-isqumica
neonatal, convulsiones neonatales)
Evolucin del desarrollo psicomotor
Evolucin escolar y vida acadmica
Consumo de alcohol o drogas
Convulsiones febriles
Infecciones neuromenngeas
Traumatismos craneoenceflicos
Otras enfermedades neurolgicas o psiquitricas
Enfermedades sistmicas
Tratamientos
concomitantes
Padecimiento actual
Cronopatologa de los episodios paroxsticos
Descripcin detallada y pormenorizada de la semiologa de los episodios (forma
de inicio, desarrollo del episodio, recuperacin)
Indagacin minuciosa de los fenmenos motores, autonmicos y del lenguaje
durante la fase ictal y peri- ictal
Investigacin dirigida de posibles episodios paroxsticos previos desapercibidos
asociados (mioclonas, auras, ausencias)
Investigacin de sntomas generales y posibles enfermedades asociadas
Investigacin de patologa psiquitrica asociada
Caractersticas especficas de la crisis convulsiva
Qu estaba haciendo el nio justo antes del momento en que inici la convulsin?
Hubo sntomas sugestivos de un aura y cuales fueron?
Cul fue la secuencia y el tiempo de eventos y los componentes de la convulsin?
Qu sucedi cuando la convulsin termin?
Qu fue lo que el nio hizo despus de la convulsin y por cuanto tiempo?
Hubo conciencia durante el evento?
Ocurri falta de respuesta?
Present mirada fija?
Ocurri apertura o cierre de los ojos?
Hubo temblor de los prpados?
Present desviacin de los globos oculares? (en qu direccin)?
Hubo contraccin facial?
Present rigidez del cuerpo?
Tuvo espasmos caticos de las extremidades?
Present palidez o cianosis?
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se recomienda establecer el diagnstico diferencial de una crisis convulsiva con los trastornos paroxs
Se recomienda que los pacientes con sospecha de sncope cardaco sean valorados por un cardilogo.
EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio en los nios que convulsionan por primera ocasin deben realizarse de m
No solicitar biometra hemtica, calcio ni magnesio en un nio que se encuentra totalmente recuperad
Realizar biometra hemtica, determinacin srica de glucosa y sodio en nios con evento convulsivo
Diarrea
Deshidratacin
Afectacin progresiva o persistente del estado de conciencia
Vmito
Nios que no recuperan rpidamente el nivel de alerta.
Realizar puncin lumbar exclusivamente en los casos con sntomas o signos sugestivos de infeccin d
EXMENES DE GABINETE
Los estudios de gabinete son de gran utilidad en el abordaje diagnstico de los
nios que han presentado un primer evento convulsivo, sus indicaciones son:
Realizar electroencefalograma EEG a todos los nios que presentan la primera
crisis convulsiva. El estudio puede realizarse en vigilia o sueo, con desvelo y
fotoestimulacin. Es recomendable que tenga una duracin de 25 a 35 minutos
y que se realice con la siguiente estimulacin:
a) Prpados abiertos y cerrados,
b) Hiperventilacin (3-4 minutos) y
c) Estimulacin luminosa intermitente a diferente frecuencia
d) Estimulacin sonora
La monitorizacin video electroencefalogrfica
(MVEEG) est
indicada cuando se sospecha clnicamente que el paciente ha tenido convulsiones
pero el EEG convencional no muestra paroxismos.
Realizar estudios de neuroimagen (tomografa computada de crneo o
resonancia magntica nuclear cerebral) en los nios que presenten primera crisis
convulsiva en los siguientes casos:
Crisis convulsiva con datos de focalizacin
Crisis convulsivas que no cumplen caractersticas clnicas clsicas de
crisis idiopticas o criptognicas
Realizar tomografa computarizada de crneo de forma urgente en los nios
que presentan un primer evento convulsivo en los siguientes casos:
Traumatismo craneoenceflico
Nios que no se han recuperado del estado postictal despus de una hora de la
crisis convulsiva
Cuando la parlisis de Todd no se resuelve despus de 30 minutos
Solicitar electrocardiograma y calcular el intervalo QT corregido en todos los nios
que presentaron un primer evento convulsivo.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Es recomendable que todos los nios que presenten un primer evento
convulsivo sean evaluados medicamente a la brevedad posible en el servicio de
urgencias de un hospital de segundo nivel, los criterios para la hospitalizacin son:
Edad menor de un ao
Escala de Glasgow menor de 15 puntos despus de una hora de haber
presentado el evento convulsivo
Datos de hipertensin endocraneana
Estado general afectado (irritabilidad, indiferencia al medio vmito)
Meningismo (rigidez de cuello, fotofobia, signo de Kernig)
Signos respiratorios (dificultad respiratoria y necesidad de oxigeno)
Ansiedad excesiva de los padres
Crisis convulsivas de duracin mayor a 15 minutos, focales o recurrentes
Estado epilptico
Nio con fondo de ojo patolgico, examen fsico anormal
Recurrencia de la crisis en las 12 hrs de observacion
Crisis convulsivas parciales
Se recomienda referir al neurlogo, de preferencia al neurlogo pediatra de segundo
nivel de atencin a:
1. Todos los nios que presenten la primera crisis convulsiva
2. Nios que no requirieron tratamiento farmacolgico de mantenimiento y que
en su vigilancia en la unidad de medicina familiar presentan recurrencia
de la crisis convulsiva o anormalidades neurolgicas
3. Nios que ameritaron tratamiento farmacolgico de mantenimiento y que
durante su vigilancia por el servicio de pediatria presentan:
Leucopenia, plaquetopenia y alteracin en las pruebas de funcin heptica
Hipertrofia gingival, sedacin o trastornos cognoscitivos asociados a los
anticomiciales
Descontrol de las crisis (aparicin de una crisis al mes o ms)
Se recomienda referencia a tercer nivel a los nios que presentan la primera
crisis convulsiva en las siguientes situaciones:
Tumoraciones intracraneanas
Estado epilptico refractario a tramiento (mas de 60 minutos)
Hipertensin endocraneana
Malformaciones arterio venosas
Agenesia de cuerpo calloso
Alteraciones estructurales del sistema ventricular
Alteraciones de la migracin neuronal
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Es recomendable que despus de haber sido valorado por el neurlogo pediatra, la vigilancia del nio
Cita cada 6 meses con :
Bsqueda clnica de efectos adversos potenciales: edema, hepatomegalia, petequias,
Biometra hemtica completa, qumica sangunea y pruebas de funcin heptica para deteccin oport
Se sugiere mantener los niveles sricos en valores intermedios
Si hay buen control enviar a valoracin por el neurlogo pediatra 2-3 aos despus de la ltima crisis
Se recomienda que el nio que no requiera tratamiento de sostn sea vigilado por el medico familiar
extensin o flexin.
Crisis clnicas
Crisis tnico-clnicas
generalizadas
Crisis atnicas
Espasmos infantiles
1
0
CE clnicas
Sin componente tnicos
Con componente tnicos
CE ausencia Tpica
CE ausencia Atpica
CE ausencia Mioclnica
CE tnicas
Espasmos
CE mioclnicas
Mioclonas palpebrales
Sin ausencias
Con ausencias
CE mioclono-atnicas
Mioclonus negativo
CE atnicas
CE reflejas en sndromes epilpticos
generalizados CE focales
CE focales sensitivo-sensoriales
Con sntomas sensitivos elementales (vg. CE del lbulo occipital y parietal)
Con sntomas sensitivos empricos (vg. CE de la unin temporo-parieto occipital)
CE focales motoras
Con signos motores clnicos elementales
CE motoras tnicas asimtricas (vg. CE rea motora suplementaria)
Con automatismos tpicos (lbulo temporal: vg. CE lbulo temporal medial)
Con automatismos hiperquinticos
Con mioclonus negativo focal
Con CE motoras inhibitorias
CE gelsticas
CE hemiclnicas
CE secundariamente generalizadas
CE reflejas en sndromes de epilepsia focal
TIPO CE CONTINUA
EE Generalizado
EE generalizado tnico-clnico
EE generalizado clnico
EE de ausencias
EE tnico
EE
mioclnic
o EE
Focal
Aura continua
EE lmbico
FACTORES
PRECIPITANTES PARA CE REFLEJAS
1
1
Estmulos visuales
Luz parpadeante: se especificar el color cuando sea posible
Patrones (formas)
Otros estmulos visuales
Pensamiento
Msica
Comiendo
Actos prxicos
Somato-sensorial
Propioceptivo
Lectura
Agua caliente
Sobresalto
Engel J. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy:
Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42(6):796
803.
Inicio
Duracin
Segundos
Minutos
Recuperacin
Rpida
Lenta
Frecuencia
Ocasional
Variable
Factores
precipitantes
Bipedestacin
prolongada,
dolor,
miccin, tos, emocin,
hambre,
Fenmenos
visuales
o
auditivos,
Privacin de sueo,
drogas, alcohol, luces
intermitentes,
hiperventilacin,
Auras:
olfatoria,
gustatoria, auditivas
o visuales sudoracin
(ruido, msica, visin
de colores o figuras),
sensaciones
epigstricas,
Posibles:
Prdromo
palidez, alucinaciones
Incontinencia
No
,
Flacidez con o sin
breves
sacudidas
mioclnicas
(raro
opisttonos)
Rara
Dao fsico
Raro
Automatismos
Prdida de conciencia
oroalimentarios,
Grito,
sacudidas
tnicoclnicas,
mordedura de lengua,
incontinencia
Habitual
Frecuente
Sociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia 2009 [En lnea]. 2009 [citado
2009 agosto 5]; Disponible en: URL:http://www.guiasade.com
Crisis
psicgen
a no
Forma de comienzo
Brusca
Progresiva
Duracin > 2
minutos
Inicio en el sueo
Rara
Frecuente
Posible
Raro
Ojos cerrados
Raro
Frecuente
Movimientos
descoordinados
Balanceo plvico
Raro
Frecuente
No
Frecuente
Llanto
No
Frecuente
Vocalizaciones
No
Frecuente
Incontinencia de
orina
Mordedura lingual
Estupor y confusin
poscrtica
Recuerdo del
episodio
Cianosis
Frecuente
Rara
Frecuente
Frecuente
Rara
Rara
Raro
Frecuente
Frecuente
Rara
Reflejo corneal
Ausente
Presente
Resistencia a la
apertura ocular
Ausente
Frecuente
Reflejo cutneo
plantar
Inducibles por
sugestin
Anomalas EEG
basales
Anomalas EEG
durante la crisis
Frecuente extensor
Flexor
Raro
Frecuente
Posibles
No
No
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Edad de
Gnero
Historia
Evolucin
Duracin de
los episodios
Media de
crisis por
noche
Episodi
os por
mes
Presenta
cin en
el
sueo
Factores
desencadena
ntes
Semiologa
motora
Manifestacion
es
autonmica
Recuerdo del
episodio si
despierta
Parasominias No
REM
< 10 aos
Cualquiera
Parasominias
REM
Pesadillas
<10aos
Cualquiera
60-90%
Remisin
espontnea
1-10 minutos
si
Remisin
espontnea
3-30 min.
Una
Una
Epilepsia
frontal
nocturna
Variable
Predominio
masculino
< 40%
No
remisi
n
Segundos
3 min.
Varias
Ocasionales
Ocasionales
Frecuentes
Primer tercio
Ultimo tercio
Cualquier
Privacin
de sueo,
fiebre,
alcohol,
Raras
estereotipia
sMltiples
Estrs
Raras
estereotipias
Algunas
A
menudo
no
identifica
Mltiples
estereotipias
Algunas
No
Si
Inconstante
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TP psicgenos
1.
Rabietas
2.Crisis de pnico
3.
Onanismo
4.
Pseudocrisis
5.Crisis de hiperventilacin psicgena
6.Trastorno facticio (S. de
TP motores
1. Temblores del neonato
2. Crisis de estremecimiento
3.Mioclonas benignas de la lactancia
4. Hiperekplexia
5.Corea focal benigna del lactante
6.Sndrome de Sandifer
7. Drop attacks
8. Discinesias y Coreoatetosis paroxsticas
9. Tics
10. Ataxias episdicas primarias
TP con sintomatologa variable
1. Auras migraosas
Sociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia 2009 [En lnea]. 2009 [citado
2009 agosto 5]; Disponible en: URL:http://www.guiasade.com
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2009 agosto 5]; Disponible
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ALGORITMOS
NO
Criterios de tratamiento de
mantenimiento (2 o ms):
Edad menor de 12 meses
Crisis convulsivas parciales
Crisis convulsiva de ms de
15 minutos de duracin
Fenmeno post-ictal mayor de 30
minutos de duracin
Dficit neurolgico a la
exploracin fsica
Mas de 2 crisis convulsivas (de
cualquier tipo) en 24 horas
Estado epilptico
NO
Egresar y
valoracin integral por
neurlogo pediatra
SI
hospitalizacin?
Continua
convulsionando?
NO
SI
SI
Ver Algoritmo 2
SI
NO
Solicitar:
1)Electroencefalograma
2)Resonancia magntico
tomografa computada de
crneo
Se encontraron
alteraciones en los
estudios?
NO
de
SI
acuerdo a
la patologa
detectada
16
17