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rCui

recacs fsicas e psicolgicas para quem o ex

pericnciaJ consciruindo um eSrrcssor ambiental

rede complcx.a e mur:vcl de condies ao longo das di

ferenrcs etapas da doena, exigindo dele rcsposras adap

-'. ),
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rry. l. ')-},

cncer t uma doena que traz imporranrcs al

e psicofsico. Essa enfermidade expe seu portador a uma

'""T\ CJ.>-, : ...A)yt:;Y\

of

carivas. Tudo isso num concext? soei.ai cm que o cncer

associado ao sofrimcnro e m9rce.
E1Tl outras palavras. a pessoa com cncer necessita
mobilizar recursos psicossociais num esforo adapcarivo
para lidar com o estresse considervel decorrcnrc dessa
enfermidade. A esse processo de mobilizao emocional,
comportamcnral e cognitiva visando adaptao a sirua
cs que mudam em cada etapa da doena d-se, cientifi
ca.mencc, o nome de cnfrenrnmenm. DiJcrenremcnrc da
acepo populat do tecmo, com o scnrido de furar, adotar

posies arivas cm relao a alguma coisa, o cnfrcnramcn

m, no contexto de estudos que seguem as proposies de
Cohen e l.azarus (1979), pode incluir a inibio da ao.
Exemplo dessa inibio enconrra-se na declarao de uma
mulher que sofreu uma mascccromia e evitou fazer cirur
gia plsrica: ''Foi Deus -que mandou, vamos dd.xar a coisa
acontecer" (Gimcncs, 1998, p. 242).
A p alal'ra enfre11tame11to muiro urilizada quan
do se fala em cncer. Embora muito se diga sobre esse

cerna, .nem sempre se trata da mesma coisa. Assim, o

qcnccs implicaes par.a o uso e a mensurao do con

ceito de enfrenramcnto.
Em csrudos recentes produzidos no Brasil inreres
sancc observar, cm lugar do cermo en{rentamento, que
consrirui a traduo geralmente utilizada cm porrugus,
o uso de seu equivalente cm lngua inglesa, ou seja,
copi11g (Fernandes e Pfrcz-Ramos, 2002; Moracs e Pen
iche, 2003; Morta e Enumo, 2002; Peanha, 2006). Em
muicos trabalhos, alm da folra de preciso conccirual, a
confuso aparece tambm no aspecto formal. s vezes
a palavra e11fre11tame11to referida no rrulo do csrudo1
mas ao longo do rexro priorizada a expresso coping,
como na pesquisa de Lorencecti e Simonetri (2005). As
sim, ambos os termos aparecem como sinnimos sem que

jusrificativas sejam dadas a rcspciro de sua utilizao si

mulrnca em lnguas disrinras.

Ao investigar o cnfrcnramcnco de enfermeiras on

copcdicricas (Pcanha, 2006), manrivc o termo copi11g
durante o reloco da pe,quis3.. Justifiquei essa opo pela
dificuldade cm achar uma palavra cm portugus que ex
pressasse a complexidade envolvida nesse conscruco multi,
dimensional. Fernandes e Prez-Ramos (2002) considera
ram inadequado o descritor e11{rentame11to como traduo
de coping, c><plicaodo que coping nem sempre quer dizer

enfrentar e que seu significado mais prximo cm portu

gus refere-se a lidar com. A palavra e11frwtatt1e11to rem

em porrugus uma conotao posiriva, um sentido de
atividade, de lura, que no corresponde, por exemplo, s

estudo do enfrenramcnto ou coping, cm lngua inglesa,

esrrargias de evaso que tambm so urilizadas para res

constirui uma rea problcmrica pela falta de clareza

ponder ao estresse.
No h consenso entre os aurores sobre o concciro de

conccirual e por problemas mcrodolgicos (Cerqueira,

2000; Gimcncs, 1997). Porranro, imperioso defini

enfrcncamenro. Beurler e Moos (2003) apresentam duas

lo no mbiro da pesquisa e d>1 inteneno. Uma das

Gimencs, 1997), que se refere o cnfrentamcnro como

formas de conceb-10 1 relacionando-o ao cstresst:: como

siruacional e como trao. No primeiro caso, o enfrenta
menro aparece: como rcsposra conrexrual ao estresse, que

um conjunto de csrrargias'para lidar com uma ameaa

muda ao longo do rempo e de acordo com as exigncias

definies mais u,ilizadas a de Lazarus (1966, apud

1\,,-

-0 1G0

DORIS LIETH NUNES PEANHA

VJN.<CCU, 5. "Presenracin seccin especial: calidad

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iminenrc. Gimcnes (1997) apresenta uma ampla reviso

do conrcxro (Gimcncs, 1997 e 1998). No segundo aso,

sobre o rema, expondo fu ndamenros rcricos e conse-

prevalece a idtia de uma disposio para responder de

210

TEMAS EM PSICO-ONCOLOGIA

CNCER: RECURSOS OE ENFRENTAMENTO NA TRAJETRIA DA OOEN\

determinada moneira. Essa disposio trnz em si mesma

uma caracterstica de permannci:i. a exemplo de outros
traos de personalidade. Isto . a pessoa tende a reagir de
determinada forma diante de eventos cstressantes e uriliz.a
essa forma habitual de resposta tamm diante do cncer.
A primeira concepo apia-se na teoria cognitiva, en
quanto a segunda decorre de postulados psicanaUticos so
bre a organizao da personalidade. Conforme a posio
adotada, as pesquisas na :lrea rendem a focalizar processos
de enfrcntamento no primeiro caso e estilos e traos de
enfrentamcnto no segundo.
Exemplos de cnfrenramento como processo po
dem ser encontrados na pesquisa de Gimcnes e Queiroz
(1997) com mulheres ao longo da trajetria de um cncer
de mama, desde a notcia do diagnstico, passando pela
cirurgia e pelos tratamentos, at a remisso ou reincid!ncia

da enfermidade. Foi observada importante modificao das

estratgias utilizadas no transcorrer da doena, incluindo a
fase terminal.
Exemplo de enfrentamento concebido como estilo
encontra-se na pesquisa descrita em "Avaliaio do 'coping'
numa equipe de enfermagem oncopediitrica" (Peanha,
2006). Verificou-se o predomlnio de um estilo de enfrcn
ramento numa equipe de enfermagem oncopedi4rrica. Ou
seja, no contexto hospitalar em que as enfermeiras tra
balhavam, elas rendiam a apresentar uma disposio de
enfrentamento caracterizada por respostas de raciocnio
lgico, reavaliao positiva, busca de orieptao/apoio e
tomada de deciso.
Em sntese, a pesquisa de Gimenes e Queiroz (1997)
descreve um processo ao longo do tempo, utiliundo-se
para tanto de pesquisa qualitativa que permite analisar o
discurso dos sujeitos a fi de captar e compreender suas
vivncias; enquanto o segundo estudo (Peanh::a, 2006)

apresenta dados de determinado estado, servindo-se de

pesquisa quanritariva por meio de um qucstion:lrio - o
inventrio de respostas de coping no trabalho (lRC-T) que avaliou estilos de coping previamente divididos en
tre estrargias de enfrentamenro ou de evaso. A opo
por um delineamento metodolgico ou por outro vai
depender da problemtica em estudo, das bases teri
cas utilizadas e dos objetivos de pesquisa. O uso de in
strumentos padronizados, como o referido invent:lrio,
til quando se trata de mapear a distribuio dos tipos
de estratgias cm determinada populao. Entretanto,
a pesuisa qualitativa que permite a compreenso da
experincia do adoecimento, de como as pessoas mo
bilizam foras para lidar com a doena e recuperar a
sade. Metaforicamcnre, a pesquisa qualitativa oferece
um filme, uma histria com possibilidade de mltiplas
leituras, enquanto a pesquisa quantitativa fornece uma

fotografia. Niio h superioridade de um mtodo sobre o

ourro, o que importa o rigor metodolgico e a humil
dade do pesquisador.

Y"L>

Essa breve exposi:io visou fornecer uma idia

quanto diversidade na abordagem cientifica do proble

ma, sendo cssenciai a definio do conceito utilizado

quani:la sefala de enfrenramento ou copi11g e a adequo

o da merodologia aos o.bjetivos de estudo. Neste captulo, utiliza-se o termo eufre11tamento a fim de manter
fidelidade ao contexto da psico-oncologia brasileira, em
que lnrgamente utilizado. Prioriza-se a abordagem do
enfrentamento como um processo multidimensional de

mobilizao do sujeito em termos emocionais, comporta

mentais e cognitivos visando adaptao a uma situao
de perigo ou de desafio.

O processo de nfrentamento
Buscando definir o processo de enfrentamento,
Gimenes (1998) salienro o aspecto de novidade e os re
cursos psicossociais extras que so mobiliz.:idos aa situa
o estressante da enfermidade, em oposio maneira
habitual de reagir de u
. ma pessoo. Segundo essa ourora,
as estratgias de enfrentamento constituem o resultado
desse processo continuo de transao entre individuo e
contexto buscando o bem-estar. Portanto, as estratgias
de cnfrentamento so contextua.is.
Destaca-se a importncia do aspecto siruacional ou
conrcxrual do enfrentamcnto, pois isso irriplica a inade
quao da emisso de julgamentos de valor a respeito do
uso desta ou daquela estr.itgia. De acordo com essa con
cepo, no h estratgia tr se melhor ou pior; o que im
porta avaliar sua funcionalidade no contexto da pessoa
e de sua doena. Para fins didticos tenta-se fornecer um
exemplo simples, apesar da consciEncia da complexidade
do processo, que est sempre indicando que cada caso
um caso. Pois bem, o pensamento espranoso n2 con
tinuidade da vida fsica, que, em geral, avaliado positivo
mente, torna-se uma estratgia disfullcional no coocexto
da doena terminal. Esse tipo de pensamento no garante
o bem-estar de uma pessoa no momento em que a tarefa
evolucional que se irr\pe o desprendimento de laos ter
renos (Gimenes, 2001) e a preparao para a passagem a
um novo estado de ser. No caso do paciente terminal, tais
perspectivas de futuro no so realisticamente promisso
ras (Brombcrg et ai., 1996). O que se quer deixar claro
aqui a importncia do contexto j,ara a compreenso do
processo e das estratgias de enlrentamento. A esperana
como estratgia muda com a trajetria do cncer. Na fase
do diagnstico a esperana aparece, em geral, focalizada
na cura; na fase terminal, a esperana pode focalizar os
aspectos gratificantes de viver o momento presente. O
que uma pessoa pode esperar nessa fase da doena , por
exemplo, uma morte tranqila, indolor, amparada por fa
miliares e amigos.
O enfrentamento vem sendo concebido como um
fator de grande relevncia para a qualidade de vida na

adversidade. As concepes apresentadas anteriormente

(como processo ou estilo) traz.em importantes impli
caes para o estudo da qualidade de vida da pessoa com
cncer. Apenas para lembrar, pois no esse o foco deste
captulo, a qualidade de vida tambm precisa ser mais
bem definido no contexto dos estudos psico-oncolgicos.
A exemplo da palavra en{rentamento, tambm aqui o
termo utilizado de forma genrica, carecendo de pre
ciso conceirual. Apesor da dificuldade operacional desse
constructo, importll defini-lo no contato da investigao
pretendida a fim de garantir uma estratgia metodolgica
pertinente, com a utiliz.ao de instrumentos vlidos paro
a sua investigao. Nesse sentido, Kov:ia (1998) apre
sentou importantes critrios para a seleo de instru
mentas na pesquisa que desenvolveu sobre a avaliao da
qualidade de vida em pacientes Oncolgicos em estgio
avanado da doena.
No que tange psico-oncologia pedirrica, estudos
especficos sobre o enfrentameoro em crian:as com cncer
so raros, e aqueles existentes tanto na literatura nacional
quanto na foternacional relacionam-se, em geral, aos pro
cedimentos invasivos (Morra e Enumo, 2004).

Classificao e funo das

estratgias de enfrentamento
Inicialmente deve-se lmbrar que nenhuma estratgia
de enfrentamenro superior a outra na lida com o estres
se. Cada uma tem vantagens e desvantagens dependendo
da pessoa, de seu grupo social, do tipo de cncer e do
etapa da doena. Tambm importante registrar que as
pessoas, em geral, no sucumbem psicologicamente diante
do cncer. Coinumenre elas "se engajam auma transao
dinmica com o contexto amea!,ado.r do cncer e apre
scntnm estratgias djversas de enfrentamento, procurando
responder s exigncias de cada etapa da doeaa" (Gime
nes e Queiroz, 1997, p. 191).
Os aurores divergem quanro s classificaes do en
frentnmento, variando conforme o referencial terico e a
definio utilizada. Segundo Cohen e Lazarus (1979), ns
estratgias de enfrentamento podem ser classificadas de
acordo com cinco situaes gerais:
1. . A busca de informao, que visa obteno de sub
sdios relevantes para resolver o problema ou regu
lar a emoo.
2. A ao direta, que objetiva resolver o problema
propriamente dito.
3. A inibio da ao, que tem como propsito comer
aes consideradas perigosas pela pessoa.
4. Os esforos intrapsfquicos, que permitem negar o
problema ou esquivar-se dele tendo como objetivo
a regulao das emoes diante da ameaa repre
sentada pela questo.

2,1

5. A busca do outro, uma estratgia que tem por ob

jetivo utilizar o apoio social, reconhecendo sua im
portncia para a resoluo do problema.
Vitalino (1985, ap11d Gimenes, 1997) descreve unia
gama de pensamentos e aes que as pessoas utilizom para
enfrentar o estresse. Esse autor concebe o enfrentamento
como processo, contando com as seguintes cstratgias:
focalizao no problema, pensamento esperanoso, busca
de apoio, esquiva, autoculpa, culpabilizao dos outros,
religiosidade e focalizao no positivo.
Na literatura encontram-se tambm referlncias a
classificaes que designam estratgias flsicas (caminhar,
nadou, usar rcnicas de relaxamento), psicoiotelectuais
(meditao, confeco de trabalhas artesanais, fantasias,
reavaliao cogniriva), sociais (freqlentar um clube, fazer
atividades de recreao em grupos, conversar com amigos)
e espirituais (participar de atos re1igiosos, ler livros religio
sos, conversar com padres ou postares, rezar) (Lorencetri
e Simoncrti, 2005).
Na pesquisa relatada em "Avaliao do 'coping'
numa equipe de enfermagem oncopedi:ltrica" (Peanha,
2006) foi utilizada a classificao de Shaefer e Moos
(1993) para avaliar as estratgias empregadas por enfer
meiras para lidar col11 o cncer em crianas. Esse tra
balho inscreve-se na questo do enfrentamenro laboral
- que no o contexto do paciente, foco deste capitulo.
Entretanto, julga-se pertinente apresentar essa classifi
cao, pois suas definies podem nortear outros estudos
em psico-oncologia. As respostas ao estresse foram agru
padas em dois tipos: de enfrentamento, propriamente
ditas; e de e\'itao, com cada uma delas apresentando
quatro subcategorias.
As respostas de enfrentamento incluem:
1. Raciocf11io lgico: tentativas cognitivas de com

preender a situao e se prevenir mentalmente con

cra um estressar e suas conseq.incias.
2. Reavalino positiva: tentativas cognitivas de ana
lis::ir e C"eavaliar um problema de maneira positive,
aceitando a realidade da siruao.
3. Apoio/orientao: tentativas comportamentais de
procurar informaes para fins de aconselhamento.
4. Tomada de decises: tentativas comportamentais
de tomar decises e lidar diretamente com o pro
blema.
J as respostas de evitao compreendem:
1. Rncio11ali.wo evasiva: tentativas cognitivas desti

nadas a evitar que se pense sobre o problema de

maneira realista.

l. Aceitao resignadn: tentativas cognitivas dirigidas

aceitao do problema.

Psicologia hospitalar e a oncologia 101

100 Psicologia da sade

Para o Pronto Socorro Psiquitrico encaminhamos pacientes graves, como

por exemplo, que apresentem risco de suicdio, que chegam ao ambulatrio de
oncologia alcoolizados, ou quando apresentam uma crise aguda emocional.
Alm disso, encaminhamentos para os municpios de origem so realizados
quando verificamos uma queixa que est para alm de nosso propsito dentro_do
ambulatrio de oncologia, como exemplo, pacientes de outros ambulatrios que
buscam atendimentos psicolgicos conosc9.
'e-cP..PRc,;::,o'

3.6 Instrumentos utilizados

Ficha de Triagem

"'

.---

''(.elti'Ot.";\..,'-
o....-!<>.:C!\J\.:,

'

Rua u;ps.a, ll ..
- ;>re!:>-SI' e:

1,1-'l 15-:,, N35{

$1

;::1

Obtm-se informaes scias demogrficas, levantam;nBJ\'1strico emocional do

paciente e caractersticas da dinmica familiar e realizao de encaminhamentos.
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD)
um instrumento utilizado para detectar provveis casos de depresso e ansie
dade, a "Hospital Anxiety and Depression Scale" (HAD). Composta por 14 itens
de mltipla escolha de ansiedade e depresso (no constam sintomas fsicos da
depresso) (Zigmond e Snaith 1983). A determinao dos casos de depresso e
ansiedade seguem o escore de'igual ou maior que oito (na escala de 0-21). Essa
escala foi validada para a populao brasileira (Botega et al., 1995).

3.7 Apresentao de nossa rotina

Feitas as definies de nossas atuaes, abaixo segue o fluxograma, para melhor
visualizao de nosso trabalho e a descrio da rotina do ambulatrio, enfatizando
os atendimentos psicolgicos.
Vale ressaltar que h vrios atendimentos sendo realizados pelos mdicos re
sidentes, assistentes sociais, nutricionistas, enfermeiros farmacuticos, aprimoran
dos e estagirios, que no constam nesse fluxograma por fugir do tema proposto
neste captulo.
O fluxograma apresenta a forma encontrada de insero dentro da realidade
ambulatorial. Trata-se de um recorte da realidade em que se ressaltam os atendi
mentos psicolgicos.
A Unidade Produtiva Oncologia Clnica recebe de trs a cinco casos novos
por dia. Passam pelo grupo de acolhimento ao caso novo e recebem orientaes
do servio social, de psicologia, do enfermeiro e de nutrio. Em seguida seguem

'
.

Suporte pskolg.ico

'
-

i
Triagem psicolgica

Fluxograma dos atendimentos psicolgicos da Unidade Produtiva Oncologia Clinica

para consulta mdica e recebem as condutas para iniciar o tratamento. Em geral,

prescrita a realizao de exames como hemogramas e tomografias, entre outros.
Feito isso, os pacientes realizam a triagem psicolgica junto de seu acompa
nhante e ento realizamos os encaminhamentos necessrios. Vale complementar
que os pacientes e acompanhantes tambm realizam entrevistas com a assistente
social e com a nutricionista nesse primeiro dia.
Procuramos agendar os atendimentos psicolgicos junto com o retomo m
dico, junto com a quimioterapia, radioterapia e quando esto internados para faci
litar para o paciente, para que no precise se deslocar para o hospital vrias vezes
para consultas em dias diferentes.
Grande parcela dos pacientes reside na regio metropolitana de Campinas e
depende de transportes das prefeituras dos municpios para se locomoveram at o
hospital. Alm disso, muitas vezes, esto muito debilitados fisicamente.
Nesses trs anos de atuao na Unidade Produtiva Oncologia Clnica foi pos
svel pensar, implantar e fazer funcionar da forma descrita acima os atendimentos
psicolgicos. Com certeza, temos vrios outros objetivos a serem estabelecidos e

.;r.. .'Alrernt1tivas ,0111peusacritis: tc:ntativas comportl

meneais para empreender acividades subscicucivas e
criar novas fomes de sacis fao.
4. fu.1ravasa1itnto emo!D1_1al: tenmrivas comporta
mentais para reduzir- tenso emocional existente.
A:; estratgias de enfrcnramento conrinuam a figurJ.r
na literatura, qUcr dividiQas cm duas amplas categorias,
quer se utilizem padres direros ou indiretos (Miller,
1 992; Lorencetri e Simonetti, 2005). As esrrargias diretas
esto relacionadas ao uso de ' h.ibilid:idc:s para solucionar
problemas, envolvendo o indivuo em alguma ao qt1e
afere a demanda ou a situao etrc;santc de cerra forma.
Por sua vez, as estratgias indirecas no modificam, no
m1tndo xtrior, a sirnao que ameaa n pessoa, mas al
rera1n a forma de experienci-la menralmenre. As primei
ras focalizam o problema (enfrentamento insrrurnental) e
as ltimas, a emoo (enfrcntamenco paliativo).
De forma similar, no que diz respeito s funes de
enfrenramento, predomina a classificao em centrado no
problema ou cencrado na emoo, embora Cohen i: La
zarus (1979) tenham nomeado um nmero maior dessas
funes. Elas podem ser sincerizodas da seguinte forma:
a) alrerao da situao problemtica; b) avaliao da
situao de forma que se torne menos assustadora, per
mitindo um comrole emocional do contexro cstressante
(Gimencs, 1 997). Na prticil, esm duas funes podem
aparc:cer simultaneamente com o 6m de assegurar o hem
estar psicossocial de uma pessoa e manter uma qualidade
di! vida satisfatria. Por exemplo, uma pessoa pode se
sentir co chocada com o cncer a ponro de no pronun
ciar essa palavra para evitar deprimir-se (cnfrenramenro
paliativo, cenrrado na emoo}, seguindo. entretanto, a
rorifla de tratamento prescrita (enfrcnrarnenco instrumen
t.11 1 centrado no problema).
Quamo funcionalidade dans<ratgias, necessrio
definir o parmetro de efidcia que esr sendo utilizado
na su:1 avaliao, a namreza do evento estrcssantc e as
caracrerfscicas da transao pessoa-ambienH: cm que a es
tratgia aplicada (Gimenes, 1 997). Mas, em geral, h
concordncia no sentido de que o enfrentamenro efe
rivo quando serve para amenizar os semimenros descon
forcvcis, associados a ameaas ou perdas. Por outro
bdo, o cnfrenramenro disfuncional pode comprornerer o
equilbrio psicossom.tico numa situao percebida como
excrcmartienre ;imca;idora. Nn lrimo caso as esrargias
so pouco efetivas ou insuficienres para garanrir o -b!!m
esrnr i: mocional e a qualidade d vida da pessoa.
Reitera-se que preciso conrexrualizar a questo.
Nem stmpre as csrra.rgias direcas 1 ou centradas no pro
blema, so melhores do qlle as indi recas 1 ou centradas na
c:mo3o. As ltimas podem Ser usadas para que o indivduo
se ajusre a situaes que no podi:m ser resolvidas de ime
diara. O uso do cnfrentamenro paliativo senc para que

<?

a pessoa se d um tempo anrcs que a demanda mude 1 ou

para que ela, mais fortalecida, possa desenvolver posre
riormenrc um cnfrenramcnro direto. As c:scrargias cen
tradas na emoo englobam mecanismos de defeso como
a negao, a represso, o isolamenro e a fuga (Lazarus e
Folkman, 1984). Por se ,;arar de esfros inrrapslquicos,
o referencial psicodinmico (base psicanalrica) pode ser
muito til na compreens5.o desse (tlrimo ripo de csrrargia.
A teoria psicanaltica e os modelos psicodinmicos
dela derivados so muito complexos para ser explicados
nos limites deste capmlo. Deve-se lembrar que. o modt
lo psicodiomico .de reao ao cncer continua sendo
proveitoso para a compreenso do enfrenc.amcnro. Nesse
sentido, destaca-se um conceito freudiano rtlc:vante: o
de defesa como processo inconsciente do ego (sede das
emoes) contra derorminados impulsos. Anna Freud, e m
1936, aprofundou esse esn,do, chegando ao conceito e il
identificao dos mecanismos de defesa que, brevemente e
de forma simples, sao expostos a seguir.
Reprernio/recalque: a represso foi o primeiro
mecanismo extensamente esmdado pelo lireratura psica
naltica. Consiste numa atividade do ego que expulsa da
conscil!ncia um impulso indesejvel ou qualquer de seus
derivados, sej:>.m eles rc:cordaes, emoes, desejos ou
fanrasias de realizao de desejos. Uma lembrana re .
primida uma lembrana esquecida do ponto de visra do
sujcico. A represso (supres,11 1 em espanhol) no pode ser
confundida com uma genul.na falta de informao sobre
a doena. Hoje, clinicamen.re, distingue-se represso de
recalque (refoulement, em fnmcs). Considerando os ter
mos cm porrugus, fica mais difcil fazer essa distino,
j que recalque, popularmente, tem uma conorao nega
tiva, e o uso cientfico d-'tcrmo no mbito das neuroses
expressa o conrrrio. O (ecalque uma atividade anloga
represso. Nesta lrim tem-se a decisoconsciente de
esquecer algu ma coisa no mais pensar nela (o destino
t o prt:consciente), enquanro no recalque a operao de
despejo parn o fnco'nscienrc1 o que requer u m . esforo
permornenrc e contnuo.
Nega,io: Anna Freud empregou essa expresso para
se referir negao de uma parte desagradvel da reali
dade externa, quer por meio da fantasia, quer por meio
do comporramemo. Trata-se: de um poderoso mecanismo
contra a ansiedade, mas pode causar problemas se levado
ao extremo. Por exemplo, pc:ssoas com cncer podem su
besrim,u a gravidade da docn;1, continuando a neg-la n_a
fase que seri. de rrarnmenro, apc:sJr de terem tido accs
.so informao pertineme. A negao um meonismo
muiro inpornrntc no contexto do cnccri nc.cessrio
aprofundar seu csrndo para q.ue se possa identificar uma
negilo adaptativa, desadaprariva, ou ainda distingui-las
da represso, da ignor5.ncia (como no caso de pessoas
que n5.o entendem a rerminologia mdica} ou de pro-

blem:is mcnrais orgnicos (como no c;iso d algum que

diz: "Estou no hospirnl par:::i me recuperar", apesar de tt:r
merstascs no crebro, e falece no dia seguinte a essa de
clarao). A negao adaptativa tende a ocorrer logo que
dado o diagnstico de cncer. Uma negao trnnsirria
ness.l etapa de: crise pode consriruir um meio eficaz de
proteo emocional. Um:i negao des.ldaprariva ocorre,
por cxe:mplo, quando um paciente, avanando para o es
rlgio terminal> esquece as informaes recebidas rclariv.::is
a cuidados essenciais para a preservao da qualidade de
vid::1; n5o faz pc:rgunras sobre a enfermidade apesar de rer
oporrunidades para isso e elabora planos irreal[scicos para
o fumro. Uma negao total como essa rende a ser rara; o
mais freqente enconrrar flumaes no grau de negao.
Como qualquer o urra defesa, ela s pode ser enrendida no
contexro da pessoa, da doena e de seu ambienre.
Projeo: por meio desse mecanismo um indivduo
arribui urri desejo ou impulso seu a outra pessoa ou mesmo
a algum objeto. muiro urilizada na ,ida diria. Uma pessoa
com Cncc _pode se irritar com seus familiares ou queb.::ar
se da equipe mdica de forma injustificvel. Assim, ela pode
estar projetando emoes de trisreza, medo e angstios que
so dela e relativas doena sobre os cuidadores.
Deslocamento: trata-se do redirecionamento das ca
raccersticas de um objeto para ourro que t mais fcil de
enfrentar e esr de certa forma associado ao primeiro. O
esposa de: uma jovem paciente que escava morrendo por
causa de u m !infama raramente a visi tava, pois passava
seu tempo disponvel em campanhas humanitrias de
combacc: ao cncer.
Sublima/io: esse mecanismo representa um as
pecm normal de funcionamento do ego, pois se rrata
de conseguir o mximo grau de satisfao dos impulsos
de forma comparvel com as l i m itaes i mposras pdo
:ambiente > sendo discutvel sua classifica:io como de
fesa. Uma assisrenrc social, zangada com a demora na
obteno de um diagnstico, dedicou suas energias ao
desenvolvimenro de melhores servios de sade popu
bo de seu bairro. Assim, uma emoo agressiva foi
ussda num alvo edificante.
Formao r;Mtiua: uru mecanismo por meio do qual
o sujeiro age de forma oposra pulso que deseja rejeirar.
Assim, o dio pode ser subsrirudo pdo amor, a crueldade
pela gentileza erc. Exemplo no contexto do cncer: uma
mulher infeliz no casJmenro que: deseja divorciar-se d seu
marido torna-se exrremamr!nrc: dtvocada a parrir do mo
mento e m que ele contraiu um cncc::r.
Regresso: trata-se de um remrno do indi"duo a for
mas amuiores de desenvolvimento e de foocionamenro.
Esse mecanismo OCL1pa importante posio emre as arivi
dades defensivas do ego e particularmente encontrado no
concexro da doeno. Pode ser observado em pacienres de
rodas as idades que passam a se comporrar como crii:lnas,
de forma dependcme, a parrir do adoecimento. Cero grau

de regresso, incluindo dependncia e passivid::id. pode: ser

prciso para proporcionar os cuidados nl!cessrios ao p.i
ciCnre. Contudo, se a regress5.o for prolongada, impedindo
o uso de recursos pessoais exitenres, poder res[ringir a
pesoa com cncer .l uma condio de infanrilizao.
Racio11a/i::,1o: ttara-se de dar nfase a uma abord
agem intelecnial como forma de negar os 1Spccros emo
cionais. Tambm chamada de inrelecruaJiz:ao, essa modrd
idade de enfrcntamcnro foi muito encontrada pc:l.l aurora
dosre caprulo enrre os pais (de sexo nmsculino) de crianas
com cncer. Enquanro .as mes rendia.m a urilizar esrrargias
emocionais, os pais concentravam-se no estudo e na bus
ca de informaes sobre a doern;:i, rendo dificuldade para
reconhecer e expressar os senrimenros vivenciados. Em for
mas mais graves de racionalizao, um dos fomili.ires pode
se dedicar inteiramente ao esmdo d cncer e no falar
desse nssunro com os demais membros da famlia, em nad,1
comribuindo para o enfrenramcnro eficaz do problema.
Voltar-se contra si prpria: um impulso i nsrinrivo no
aceito pelo ego \'olca-se conrra o prprio suje iro. Uma pes
soa com muita raiva de ter um cncer, mas sem coragem
para express-la, pode direcionar a agresso contra si mes
ma, culpando-se no seguindo o tratamento proposro.
O uso intenso desse mecanismo pode ser muito perigoso
e evoluir para automurilacs e: mesmo para o suicdio. As
vezes essa estrargia t posta em ao silenciosamente. Em
ctsos de suspeita, o terapeuta aecessira investigar o seu
uso por meio de questes npropridas.
Apenas para citar, h ainda outras formas de defesa
di fceis de identificar e diferenciar no conrexro de umn
doena como o cncer. So elas a conve rso - expresso
de uma fun,,;i o
de emoes i naceitveis pela transform 1;l.o
..
somtica - e a somarizao.

Enfrentamento e fases da doena

Entender os recursos de enfrentamemo utilizados por
uma pessoa com dinct'r e sua famlia requer o conhecimenro
das fases que caracrcri1am a trajetria da doena. Nesse sen
tido, recorre-se a Rolland (1995), que apresentou um esque
ma psicossocial que \'cm contribuindo muiro para a com
preenso da doena e a assisrncia ao pacitme oncolgico.
Esse autor distingue as seguintes fases como inrcgranres cta
histria narural de uma doena crnica: fase de crise, crni
c:;i e terminal. Cada uma dessas etapas condiciona, em cerra
medida, diversas manein1s de enfrentar a doena, havendo
desafios e tardas-chave que, de forma geral, caracrerizam
esses diferences estgios, expostos mais adianre.
Alm disso, os estgios emocionais da doena terminal
descriros por Kbler-Ross ( 1 987), e lsrgamenre uti lizados
nos esmdus de psico-oncologia, podem servir como refern
cia para a compreenso do ripo de enfrenramenro da pessoa
com cncer cm difc:tentes fosi::s da doena. So eles: negao,
raiva, barganllil, depresso e acl!itao. Na primeira fase, a

f'jDntrada e a raiva esrevc: pouco e:xpr!SSa. Na fase crnica

' houye senrimenros de insrabilid3dc os pais dissaam estar
vivc:ndo numa "montanha-russa'', relat;indo sua impotn
eia com o uso da exprc:ss.o tnel est1ero e: mencionando
medo da . morre e do futuro. J...fas, ao mesmo tempo, evi
denciaram maior adaptao ao contexco da enfermidade e
aos cuidados requeridos. Da parce da criana observou-se o
desejo de preservar ganhos sec,mdrios como a obteno de
m3iOr ateno da me:. Conhecer as emoes, motivaes e
objecivos de determinados comportamentos facilita a idtn
titicao de estratgias de enfr,ntamemo da doena. Enfim,
pua a compreenso desse processo -de enfrencamenro, essa
pesquisai/interveno demonsrrou a imporrncia de atentar
para as emoes caladas por rericncias e desvios de tema,
bem. como para os sentimentos expressos em linguagem
metafrica (montanha-russa, tnel escuro), corroborando
a relevlincia da pesquisa qualitativa quando se trata de com
preender um processo. Uma doena crnica, como o cncer,
afeta diferentemente a dinmica de coda famlia, podendo
consruir-sc numa oporruoidadc para o desenvolvimento
de esrratgias de enfrenramento funcionai que se traduzCm
em qualidade de vida para o sistema familiar. Isso ocorreu
no caso citado e expressou-se, principalmenre, na redefini
o de papis no interior dessa famlia.
Por fim, os esquemas apresencados servem apenas
para norrcnr uma investiga:i.o ou sensibilizar o terapeuta
em relao a realidades que podem ser encontradas, con
siderando-se a particularidade de cada pessoa oiendida,
do tipo de cncer que incide na unicidade de um corpo
psicossomtico e de seu contexto vivencial.

Consideraes finais
lvllri pias s o a s formas d e abordar a questo do en
frentamcnto, com o posicionamenrn terico do aucor con
dici.o nando desde a definio do rc:cmo at o mtodo de
investigao do problema.
Nas definies de enfrenramento destaca-se como
ponro em comum o fato de que a pessoa deve responder,
de uma forma ou de ourra, s exigncias que lhe so im
posrns. E, ainda, esse tema aparece como inseparvel da
noo de estresse. Assim, a teoria do escrcssc inspirou a.
maioria dos estudos, bem.como a consecuo dos primei-

ros instrumenros que avaliaram as estrargias de: enfrcnr:i

mento (Folkman e Lazarus, 1 9 8 8 ; Moos, 200). Apesar
dessa li gao coere cnlrcnrnmenro e estresse, h outras
possibilidades de invesrigao do problema, como remet
lo s teorias morivacionais1 perspecriva essa que foi apon
tada por Gimenes (1997).
O enfrentarnenro foi explicicado nesre capitulo como
processo e como estilo. A ordem de apresenrao escolhi
da ocorreu cm funo d:i predominncia dos estudos pro
cessuais e no da cronologia dessas abordagens.
A primeira gerao de estudiosos do nssun.ro foi a de
psicanaliscas, que invcsrigaram a questo dos mecanismos
de defesa. Essa nfase nos estilos/rraos de enfrentamento
cedeu, na dcada de 1970, concepo de processo flex
vel, em que se desracavam os determinante, cognitivos e
siruacionais. De acordo com essa perspectiva, o enfrenra
menro passou a ser visco como um fenmeno cransacional
encre pessoa e ambiente. N3 arualidadc: encootram-sc es
rudos que sumarizam essas diferences abordagens, enfo
cando os dcrerminamcs primiirios do processo de cnfrcn
tamemo: a pessoa (enfoque dispositivo/estilo), a situao
(enfoque siruacionaVesrratgias) ou algu ma relao entre
elas (enfoque transacional/interao).
Por fim, a pessoa com c;lncer uciliu diferentes estrat
gias para enfrentar a doena ao longo do tratamento, e a
compreenso desses processos de enfrcntamento crucial ,
para um melhor eotendim;ento da qualidade de vida hu
mana. Embora seja rentado;considcrar as estratgias direras
e "ativas" como "melhores que as esrratgias paliativas e
centradas na emoo, cada p'essoa precisa ser compreendida
e acompanhada na sua m::meira de rtagir. Alm disso, no se
pode desejar que um paciente seja consistentemente positivo
sem lhe possibilitar um espao para expressar suas trisrezas
e raivas ou sem lhe dar telJ)po para se adaptar experincia
mutvel do cncer e ao seu tratamenro. preciso tambm
atcnrar para possveis '!'ensagens subliminares de culpabi
lizao do paciente por' no Jurar suficientemente concra a
doena. Aceitar que o processo sade-doena /. um grande
desalio que requer humildade e depende de muiros fatores,
nem todos governados por escolhas pessoais ou mdicas,
pode possibilitar wn sentido de dignidade profissional e de
c11idado que prevalece sobre o desejo de curar todos ou de
responsabiliz-los imeirameme pelo desfecho do cncer.

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