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DIAGNOSTICO RPIDO DE TBC

El gnero Mycobacterium incluye en la actualidad ms de 90 especies distintas. La utilizacin
de mtodos de biologa molecular en la caracterizacin y tipificacin de las
micobacterias ha permitido, en los ltimos aos, la descripcin de nuevas especies,
variedades y subtipos, por lo que es presumible que la lista de componentes del gnero pueda
seguir incrementndose. Sin embargo, una proporcin considerable de estas especies se han
descrito como bacterias ambientales, o asociadas a casos y condiciones patolgicas muy
concretas.
La tuberculosis, causada fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en menor
proporcin, por otras especies del complejo tuberculosis, sigue siendo la micobacteriosis ms
importante. La OMS estima que, anualmente, se producen alrededor de 8 millones de casos
nuevos, una cuarta parte de los cuales mueren, sobre todo en pases pobres de frica, Asia y
Sudamrica. Diversos factores contribuyen a la complejidad del control de esta enfermedad,
entre los que se cuentan la necesidad de supervisar el cumplimiento del tratamiento, la
existencia de situaciones de inmunodepresin, como la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), que favorecen su incidencia y agravan su presentacin
clnica y manejo, as como las dificultades para un diagnstico rpido y adecuado.
Clsicamente, el diagnstico de la tuberculosis se ha basado en la baciloscopia y el cultivo.
ste ltimo es el mtodo de referencia, permitiendo la identificacin de la micobacteria
implicada y la realizacin del antibiograma y otras tcnicas de utilidad epidemiolgica, como la
tipificacin molecular. Es el mtodo ms sensible, pudiendo alcanzar el 90% en las formas
pulmonares cuando se optimizan las condiciones de obtencin de las muestras. En los ltimos
20 aos se han desarrollado mtodos basados en cultivos lquidos, de lectura automatizada o
semi-automatizada, que han permitido acortar el tiempo diagnstico y han facilitado el trabajo
en los laboratorios. No obstante, la principal carencia del cultivo es su escasa utilidad en el
diagnstico rpido. La baciloscopia es el mtodo ms rpido existente. En manos
adecuadamente entrenadas posee una especificidad alta y un coste econmico reducido, por
lo que constituye la principal herramienta diagnstica en muchos pases en los que la
incidencia de la enfermedad es elevada. Sin embargo, su sensibilidad es limitada en reas de
baja incidencia y, en general, en las formas extrapulmonares, exceptuando las ganglionares.
En los ltimos diez aos se han desarrollado diversos mtodos para la deteccin gentica de
M. tuberculosis (TDGM) directamente en las muestras clnicas, la mayora de ellos basados en
la amplificacin mediante aplicaciones de la tcnica de la PCR o similares.
El objetivo bsico de estos mtodos es la deteccin de material gentico especfico de M.
tuberculosis, permitiendo establecer el diagnstico en 1-3 das, en lugar de las 2-4 semanas
del cultivo. Dicha deteccin es posible independientemente de la viabilidad de la bacteria.
Una revisin de la literatura permite evidenciar la existencia de numerosos trabajos dirigidos a
evaluar la utilidad de estas tcnicas en el diagnstico de la tuberculosis, observndose una
gran variedad metodolgica, diferencias en el rendimiento y en la interpretacin de los
resultados. Asimismo, no existe un consenso claro sobre cul es la estrategia de aplicacin a
seguir.
Pueden establecerse cuatro fases en el proceso de amplificacin. Una primera fase es el
diseo y eleccin de la diana gentica. Se han propuesto y utilizado diversas dianas y en ellas
distintos fragmentos. No obstante, la diana ms amplificada es la secuencia de insercin
IS6110, de la que el genoma de M. tuberculosis posee entre 2 y 20 copias. La siguiente fase
es la extraccin del material gentico de la bacteria.

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Consiste en la lisis de la bacteria y la separacin del material gentico del resto de sustancias
presentes. La lisis de las micobacterias, por la caracterstica resistencia de su pared respecto
a las restantes bacterias, debe ser enrgica. Existen numerosos mtodos qumicos, fsicos,
como el calor o la sonicacin, y combinaciones de ambos como los que utilizan columnas con
membranas de gel de slice. Parece claro que los procesos de extraccin excesivamente
simplificados pueden ser la causa de lisis incompletas. Conjuntamente a la lisis, debe llevarse
a cabo la purificacin del material obtenido. Este proceso de purificacin, idealmente, deber
reducir de forma notable la presencia de sustancias inhibidoras de la amplificacin, ya sea
mediante lavados o con el uso de sustancias quelantes o neutralizantes.
La tercera fase constituye la amplificacin propiamente dicha. La eleccin de la ubicacin y
composicin de los iniciadores, del tipo de amplificacin y, en menor grado, las condiciones de
amplificacin, determinarn en gran medida el rendimiento de la amplificacin. En este
sentido, los protocolos de doble amplificacin o de heminested consiguen incrementos
considerables de la sensibilidad. La ltima fase la constituye el revelado de la amplificacin. La
electroforesis en geles de agarosa ha sido, desde el inicio, el mtodo ms difundido.
Actualmente otros mtodos, como los que utilizan sondas fluorescentes durante la
amplificacin en equipos de tiempo real permiten unificar en uno los procesos de amplificacin
y revelado.
En todas las fases sealadas pueden producirse variaciones tcnicas, por lo que difcilmente
se hallan en la literatura trabajos con idntica metodologa en lo que se refiere a tcnicas de
diseo propio (caseras, home made). Simultneamente, se han desarrollado diversos
mtodos comerciales que presentan en forma de kit todos los componentes necesarios para
llevar a cabo la tcnica. Este hecho minimiza la variabilidad nter-laboratorio y permite una
mayor reproducibilidad. Actualmente, entre las tcnicas de diseo propio se imponen las
basadas en la utilizacin de equipos de amplificacin en tiempo real, ya que permiten realizar
la amplificacin-revelado en bloque y de forma ms objetiva que la electroforesis y todo ello en
el mismo da que el proceso de extraccin-purificacin. Las tcnicas comerciales ms
difundidas tienen protocolos de extraccin de fcil ejecucin y una parte del proceso est
semi-automatizado, por lo que se adaptan mejor al trabajo asistencial.
RENDIMIENTO DE LAS TCNICAS DE AMPLIFICACIN
Desde una ptica referida a las muestras, deber valorarse el rendimiento de estas tcnicas
respecto a la sensibilidad y especificidad que posean. Desde la perspectiva ms general de la
tuberculosis en un rea geogrfica, debern tambin considerarse los valores predictivos
positivo y negativo.
La sensibilidad potencial est directamente relacionada con el nmero de bacterias presentes
en la muestra y la sensibilidad real con el mtodo utilizado. Influyen en la sensibilidad todas
las fases del proceso de amplificacin, desde la eleccin de la diana hasta el protocolo de
amplificacin. En la prctica, es conveniente comparar su sensibilidad respecto a la
baciloscopia. As, en las muestras con baciloscopia positiva, la sensibilidad es cercana al
100%. Los casos negativos corresponderan a la presencia de inhibidores o de otras
micobacterias, una vez excluidos los errores tcnicos. En muestras con baciloscopia negativa,
la sensibilidad se sita entre el 60-70% en la mayora de estudios, aunque se observa una
amplia oscilacin, desde el 30 al 95%, dependiendo del nmero y tipo de muestras
estudiadas, de la tcnica utilizada y del criterio de referencia. En la mayora de estudios la
referencia es una combinacin de cultivo positivo y correlacin clnica.

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La especificidad est directamente relacionada con la ausencia de falsos positivos. Los
factores del proceso que estn ms relacionados son la eleccin de una diana especfica as
como los mecanismos para prevenir la contaminacin intra-laboratorio.
Los valores predictivos de la utilizacin de la prueba dependen de la prevalencia de la
enfermedad en un rea determinada y de la estrategia de utilizacin de la prueba. En reas de
prevalencia baja o media-baja, como el mbito espaol, interesa una especificidad alta que
apenas genere falsos positivos y mantenga un poder predictivo positivo adecuado.
INTERPRETACIN
La diferencia principal entre el cultivo y las TDGM radica en que, para estas ltimas, al igual
que en la baciloscopia, no es imprescindible que las bacterias estn activas, ya sea por efecto
del tratamiento o por corresponder a lesiones anteriores. Este aspecto es fundamental en la
interpretacin de las pruebas.
Tcnica de deteccin gnica positiva y cultivo negativo
El cultivo sigue siendo la prueba microbiolgica de referencia, y la ms sensible, por lo que es
esperable que la mayora de los casos con TDGM positiva se confirmen en el cultivo. Las
situaciones que pueden explicar una TDGM positiva con cultivo negativo seran las siguientes:
a) Deteccin de bacterias no viables debido a que el paciente est recibiendo tratamiento en el
momento de obtencin de la muestra. Esta eventualidad es fcilmente detectada.
En general, podr observarse en pacientes con un perodo mnimo de tratamiento de 1-2
semanas. Tambin es posible en pacientes que han realizado tratamientos parciales o
completos, finalizados en los ltimos 1-2 meses y en los que el proceso actual no es
tuberculosis.
b) Deteccin de bacterias o restos de bacterias no viables correspondientes a un proceso
clnico anterior. Puede observarse en pacientes con antecedentes conocidos de tuberculosis,
cercanos o no en el tiempo. La probabilidad de un resultado positivo es mayor cuanto ms
prximo es el antecedente. Tambin puede observarse en pacientes sin antecedentes clnicos
claros, pero con lesiones radiolgicas sugestivas de cicatrices de episodios anteriores. Una
ltima situacin seran los casos positivos en el curso de otra patologa pulmonar, como
abscesos, neoplasias, etc, que cursan con destruccin tisular de zonas que contienen
bacterias provenientes de granulomas. Todos ellos seran falsos positivos respecto al proceso
actual.
c) Tratamiento inadecuado de la muestra para el cultivo. Implica un proceso de
descontaminacin agresivo o inadecuado que altera la viabilidad de las bacterias presentes en
la muestra, en un caso de tuberculosis actual. Se tratara de una causa poco frecuente y
previsible.
d) Falsos positivos por contaminacin cruzada. Es uno de los peligros principales que
presentan las TDGM, ya sea por contaminacin cruzada con otras muestras o a travs de un
ambiente de trabajo contaminado. El mayor riesgo sucede durante la extraccin del material
gentico de la muestra, siendo mayor cuando se utilizan mtodos caseros o muy manuales.
La tendencia ideal debera ser el uso de sistemas de extraccin automatizados. Tambin
supone un riesgo elevado la realizacin de procesos de reamplificacin, como las tcnicas
nested. Aunque es menos frecuente, tambin es posible la contaminacin durante la

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descontaminacin para el cultivo. Deben utilizarse controles negativos en todos los procesos
de extraccin, y controles positivos y negativos en las fases de amplificacin.
e) Falsos positivos debido a un diseo incorrecto de los iniciadores o las sondas de deteccin.
Se estara amplificando material correspondiente a otros microorganismos o a genoma
humano. Puede evitarse utilizando diseos bien contrastados en estudios previos, as como
estudiando la especificidad a travs de bases de datos de secuencias genticas, accesibles
en internet.
Pueden hallarse muestras con TDGM positiva y cultivo negativo que no correspondan a
ninguna de las situaciones descritas. Es fundamental que los resultados se analicen
conjuntamente con las manifestaciones clnicas del paciente. En la decisin final influir un
adecuado grado de sospecha al realizar la prueba, por lo que debe evitarse practicar estas
tcnicas de forma no seleccionada. Por otra parte, la realizacin de la TDGM en ms de una
muestra del mismo paciente puede contribuir a la interpretacin: ms de una muestra positiva,
raramente se deber a contaminaciones o a material gentico antiguo de bacterias inactivas.
Deteccin gnica positiva y baciloscopia negativa
La sensibilidad de las TDGM es intermedia entre el cultivo y la baciloscopia. Ello significa que
esta posibilidad ocurre con frecuencia. En realidad, es la situacin diagnstica que aporta ms
valor a la realizacin de las pruebas, por cuanto en la mayora de los casos est adelantando
un resultado positivo del cultivo. La FDA norteamericana y los CDC, aconsejan el uso de estas
pruebas en muestras respiratorias con baciloscopia positiva, para confirmar el resultado, y con
baciloscopia negativa para aumentar la sensibilidad diagnstica. En situaciones clnicas
congruentes con tuberculosis, deber considerarse con valor diagnstico e indicativo de inicio
de tratamiento. Puede apoyar este criterio la realizacin de la tcnica en varias muestras.
Tcnica de deteccin gnica negativa y baciloscopia positiva
La presencia de un resultado negativo ante una baciloscopia positiva implica, tras descartar un
error en la ejecucin de la tcnica, alguna de las siguientes situaciones:
a) Falso negativo por falta de sensibilidad. Es una opcin poco usual debido a que se
requiere un mayor nmero de bacterias para que la baciloscopia sea positiva.
b) Falso negativo por inhibicin de la amplificacin. En las muestras pueden existir
sustancias inhibidoras de la Taq polimerasa que impidan la amplificacin. Se han
descrito numerosos inhibidores, como los cidos biliares, la hemoglobina y mltiples
protenas y iones, entre otros. Alrededor del 15% de las muestras de origen respiratorio
pueden contener inhibidores. El efecto inhibidor puede ser parcial o total, por lo que el
resultado final depende tanto de la concentracin de ste como del material gentico
diana. Evitar los inhibidores es una de las principales razones para incluir un proceso
de purificacin en la extraccin, ya que para la obtencin de este material a partir de la
bacteria nicamente se precisara la lisis. Por el mismo motivo, se aconseja tambin
someter a las muestras al proceso de descontaminacin que se realiza para el
cultivo.Es aconsejable utilizar sistemas de extraccin que realicen diversos lavados o
que utilicen sistemas de separacin del material gentico del resto mediante columnas
u otros mtodos. La presencia de inhibidores se puede detectar introduciendo
estndares internos en las mezclas de amplificacin o amplificando una alcuota
paralela de la muestra contaminada con ADN conocido. En general, la presencia de

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inhibidores est ligada a la muestra y no al paciente, por lo que procesar diferentes
muestras puede evitar su efecto.
c) Falso negativo por tratarse de micobacterias no tuberculosas (MNT). La mayora de los
protocolos de deteccin directa sobre muestras estn diseados para el diagnstico de
tuberculosis y raramente tienen en cuenta el resto de especies. A lo sumo, algunos
estudios sugieren la utilizacin de dianas comunes a todas las micobacterias a utilizar
en situaciones de sospecha de MNT, como son los genes 16S o Hsp65. Los productos
de amplificacin de estas dianas pueden ser secuenciados y tipificados
adecuadamente.Sin embargo, la mayora de protocolos utilizan como diana la
secuencia de insercin IS6110, debido a que existen varias copias en el genoma de M.
tuberculosis, poseyendo, por lo tanto, una sensibilidad potencial mayor. Una cuestin
de inters actual es si la posibilidad de hallar falsos negativos de las TDGM debidos a
MNT es o no creciente. Debido a que no existe un sistema de declaracin de MNT
similar al instaurado para la tuberculosis y que el aislamiento en muestras clnicas no
necesariamente implica enfermedad, es difcil conocer la incidencia real de las MNT.
Sin embargo, diversos estudios realizados en los ltimos aos apoyan que existe un
mayor nmero de casos de enfermedad por MNT, aunque no hay un acuerdo unnime
a este respecto y algunos autores opinan que se debe a un mejor diagnstico clnico y
microbiolgico. Estos estudios indican que existira una incidencia que oscilara entre
0,5 a 10/100.000 habitantes. La frecuencia y tipos de MNT varan segn las reas
geogrficas. As, en la zona mediterrnea, en Blgica y en la Repblica Checa,
predominaran las especies pigmentadas de lento crecimiento, como Mycobacterium
kansasii y Mycobacterium xenopi, mientras que en zonas del norte de Europa y en la
vertiente atlntica predominaran especies no pigmentadas, como las especies del
complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium malmoense. Dentro de un mismo
pas tambin se observan diferencias, e incluso variaciones en la frecuencia a lo largo
del tiempo.Tambin es muy variable la proporcin de micobacteriosis que representan
las MNT.
As, en zonas como Espaa, probablemente no suponen ms all del 10-15%, mientras que
en EEUU o en los pases del norte de Europa, las MNT pueden ser ms frecuentes que M.
tuberculosis. En general, las especies a las que se atribuye ms importancia clnica seran las
del complejo M avium, M. kansasii, y Mycobacterium fortuitum complex.
Otras especies como M. xenopi y M. malmoense tendran inters en determinados pases. Se
especula que la incidencia de enfermedad por MNT aumentara debido a diversas razones.
Por ejemplo, el descenso de la tuberculosis propiciara las MNT, debido a que la tuberculosis
tendra un factor protector frente a stas. Entre los factores de riesgo asociados a MNT
estaran la enfermedad pulmonar crnica, sobre todo fibrosis, bronquiectasias y
neumoconiosis, enfermedades inmunodepresoras, la edad avanzada, vivir en climas clidos,
antecedentes de tuberculosis y trabajar en la industria de las minas, entre otros.
En los ltimos aos en Espaa existira un incremento de las MNT causantes de enfermedad,
sobre todo por el complejo M. avium y M kansasii, coincidiendo con un descenso progresivo
de M. tuberculosis, en pacientes de edad con factores de riesgo, en especial respiratorios, y
los no infectados por el VIH. La importancia de confirmar o descartar MNT a partir de las
pruebas rpidas, baciloscopia y TDGM, reside en las implicaciones que tiene para el
diagnstico, tratamiento y vigilancia epidemiolgica.
Respecto al diagnstico, una baciloscopia positiva debida a una MNT no necesariamente
supone que est causando enfermedad (la American Thoracic Society y la British Thoracic

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Society requieren aislamientos por cultivo en un mnimo de dos muestras no consideradas
estriles). La sospecha temprana de MNT puede facilitar la obtencin de otras muestras,
clasificando adecuadamente al paciente. Ello conlleva instaurar un tratamiento adecuado y,
sobre todo, evitar iniciar un tratamiento dirigido a M. tuberculosis. Se ha relacionado la
instauracin precoz de tratamiento eficaz con la supervivencia de los pacientes con MNT.
Por otra parte, la deteccin precoz de MNT impedir la confusin con M. tuberculosis
resistente al tratamiento. Desde el punto de vista epidemiolgico, el diagnstico precoz de
MNT evita el innecesario aislamiento del paciente, as como el estudio de contactos y el
tratamiento preventivo de stos.

TEST DE CNCER DE PRSTATA, ESTMAGO, PULMN,

COLN Y MAMA
Esta seccin se enfoca a los marcadores tumorales usados frecuentemente en la actualidad.
Aunque no se usen comnmente, hay muchas pruebas disponibles para otros marcadores
tumorales por laboratorios clnicos comerciales. Algunas de estas pruebas puede que se
promuevan como mejores que los marcadores tumorales ms comunes, pero an no se han
probado mediante estudios cientficos. En casos as, dichas pruebas suelen ser retiradas del
mercado en EE.UU. por peticin de la Direccin de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus
siglas en ingls). No obstante, hay pruebas disponibles para muchos tipos de cncer, pero an
no se ha demostrado su eficacia.
Tambin hay otros marcadores tumorales que son usados por los investigadores. stos a
menudo no estn disponibles para mdicos ni laboratorios clnicos. Si la investigacin
demuestra que son tiles, entonces se hacen disponibles para los mdicos y sus pacientes.
Los marcadores tumorales que se presentan a continuacin estn disponibles para la mayora
de los mdicos y cuentan con informacin cientfica confiable para demostrar su utilidad.
Los tumores cancerosos descritos en estos resmenes son aqullos en los que habitualmente
se investigan marcadores tumorales. Tambin puede que los niveles de estos marcadores
tumorales sean elevados en otros tipos de cncer. Y aunque se incluye en esta lista los otros
tipos de cncer menos comunes que puede que afecten los niveles de ciertos marcadores
tumorales, en muchos de los casos an no queda claro cun til dichos marcadores tumorales
puede que sean para esos tipos de cncer.
Como en los casos con otros tipos de anlisis de laboratorio, cada laboratorio puede
considerar niveles distintos del marcador como normal o anormal. Esto puede depender de un
nmero de factores, incluyendo el gnero y edad de la persona, el equipo de prueba usado
por el laboratorio y la forma en que se realiza la prueba. Los valores que se presentan aqu
son valores promedio. La mayora de los laboratorios listan sus propios rangos de referencia
junto con cualquier resultado que proporcionan. Si usted se somete a prueba para cualquier
marcador tumoral, asegrese de preguntar al mdico el significado de los resultados.
Cinasa de linfoma anaplsico

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Algunos casos de cncer de pulmn presentan cambios en el gen de cinasa del linfoma
anaplsico (ALK, siglas en ingls) que ocasiona que una clula cancerosa produzca una
protena que induce al crecimiento descontrolado. Los tejidos tumorales pueden someterse a
pruebas para detectar cambios en este gen. De encontrarse dichos cambios, el paciente
puede ser tratado con un medicamento dirigido, como el crizotinib (Xalkori ) que acta sobre
la protena anormal.
BRAF
Los defectos (mutaciones) en el gen BRAF pueden encontrarse en melanoma, cncer de
tiroides y cncer colorrectal. Alrededor de la mitad de los melanomas presenta una mutacin
en este gen, ms a menudo la conocida como BRAF V600. Esta mutacin causa que el gen
produzca una protena BRAF alterada que enva una seal que estimula el crecimiento y
reproduccin de las clulas del melanoma. Se puede someter a prueba para detectar esta
mutacin en el tejido tumoral. De encontrarse, el paciente puede ser tratado con un
medicamento dirigido, como el vemurafenib (Zelboraf ) que acta contra la protena BRAF
alterada.
CA 15-3
El marcador tumoral CA 15-3 se usa principalmente para la observacin de pacientes con
cncer de seno. Los niveles elevados en la sangre de CA 15-3 se reportan en menos del 10%
de los pacientes con una etapa temprana de la enfermedad, mientras que se detectan en
alrededor de 70% de aqullos con un estado avanzado de la misma. Por lo general los niveles
de este marcador bajan despus de que el tratamiento est siendo eficaz, pero puede que
suban tras las primeras semanas despus de iniciar el tratamiento (el aumento se debe a que
la muerte de las clulas cancerosas liberan su contenido al torrente sanguneo).
El nivel normal por lo general es menor a 30 u/ml (unidades por mililitro), dependiendo del
laboratorio. Pero hay mujeres que no tienen cncer que pueden presentar niveles tan altos
como de 100 u/mL. Los niveles de este marcador pueden tambin ser ms elevados en otros
tipos de cncer, como el cncer de pulmn, colon, pncreas y ovario, y en algunas afecciones
no cancerosas, como tumores benignos del seno, enfermedad ovrica, endometriosis y
hepatitis.
CA 19-9
La prueba del CA 19-9 fue originalmente creada para detectar el cncer colorrectal, pero se
usa ms frecuentemente en pacientes con cncer de pncreas. En las etapas ms iniciales de
la enfermedad, el nivel de este marcador a menudo es normal, por lo cual no puede ser
considerado como una prueba adecuada para la deteccin. No obstante, este marcador
tumoral es considerado el mejor para observar a los pacientes que ya hayan sido
diagnosticados con cncer de pncreas.
Los niveles normales de CA 19-9 en la sangre estn por debajo de 37 u/mL. Un nivel elevado
de CA 19-9 en un paciente con un diagnstico reciente implica que tiene la enfermedad en
estado avanzado.

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El nivel de CA 19-9 puede usarse para la observacin del cncer de vejiga y ver qu tan
agresivo es. Puede que este marcador tambin sea usado para observar el cncer colorrectal,
pero la prueba del marcador CEA es preferible para dicho propsito.
El CA 19-9 puede tambin ser elevado en otras formas del cncer del tracto digestivo,
especialmente el cncer de estmago y de los conductos biliares, y en algunas afecciones no
cancerosas como enfermedad de la glndula tiroides, artritis reumatoide, enfermedad
inflamatoria intestinal y pancreatitis (inflamacin del pncreas).
CA 27-29
Este marcador puede ser usado tambin para observar a pacientes con cncer de seno
durante o despus del tratamiento. Esta prueba mide el mismo marcador que la prueba del CA
15-3, pero de manera diferente. Aunque el marcador CA 27-29 es una prueba ms reciente
que la del CA 15-3, no es mejor en la deteccin de cncer en etapa inicial ni avanzada. Y el
nivel es elevado en todas las personas con cncer de seno.
El nivel por lo general es menor a 40 u/mL (unidades por mililitro), dependiendo del laboratorio
que realiza la prueba. Este marcador puede ser elevado con otros tipos de cncer tambin,
como el de colon, estmago, rin, pulmn, ovario, pncreas, tero e hgado. Puede que
tambin sea ms elevado de lo normal en algunas condiciones no cancerosas, por ejemplo,
en mujeres en su primer trimestre de embarazo, as como en pacientes con endometriosis,
quistes ovricos, afecciones no cancerosas de los senos, clculos renales y enfermedades
hepticas.
CA 125
El CA 125 es el marcador tumoral estndar que se usa para observar a las mujeres durante o
despus del tratamiento contra el cncer epitelial de los ovarios (el tipo de cncer ovrico ms
comn).
Los niveles normales en la sangre generalmente son menores a 35 u/mL (unidades por
mililitro). Ms del 90% de las mujeres con cncer ovrico avanzado presentan niveles
elevados de CA 125. Si el nivel de CA 125 aumenta durante el tiempo en que se hace el
diagnstico, los cambios en el nivel de CA 125 pueden utilizarse durante el tratamiento para
obtener una idea de cun eficaz est siendo el tratamiento.
Los niveles tambin son elevados en alrededor de la mitad de las mujeres cuyo cncer no se
ha propagado ms all del ovario, por lo que el CA 125 ha sido estudiado como prueba de
deteccin. Sin embargo, el problema con su uso como prueba de deteccin es que an dejara
de detectar muchos cnceres en estado inicial, y por otro lado, otros problemas distintos al
cncer ovrico pueden generar un nivel elevado de CA 125. Por ejemplo, suele ser ms
elevado en mujeres con fibroides uterina o endometriosis. Puede que tambin sea ms
elevado tanto en hombres como en mujeres con cncer de pulmn, pncreas, seno, hgado y
colon, as como en personas que han padecido cncer en el pasado. Debido a que el cncer
ovrico es una enfermedad poco comn, es ms probable que un incremento en el nivel de
CA 125 se deba a otra causa distinta a este tipo de cncer.
Antgeno carcinoembrionario

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Este marcador, tambin conocido por sus siglas en ingls CEA, no se usa para el diagnstico
ni deteccin del cncer colorrectal, sino que es el marcador tumoral de preferencia para
ayudar a predecir la perspectiva en los pacientes con este tipo de cncer.
El rango normal en los niveles de la sangre vara de laboratorio a laboratorio, pero los
fumadores por lo general presentan mayores niveles. Pero incluso entre los fumadores, un
nivel por encima de 5.5 ng/mL (nanogramos por mililitro) no es normal. Entre mayor sea el
nivel de CEA al momento en que el cncer sea detectado, ms probable es que se trate de un
estado avanzado de la enfermedad.
El marcador CEA tambin es el marcador tumoral que se usa de forma estndar en la
observacin de pacientes con cncer colorrectal durante y tras el tratamiento. De esta manera,
los niveles de CEA son usados para ver si el cncer est respondiendo al tratamiento o para
ver si ste ha regresado (recurrencia) despus del tratamiento.
Puede que el nivel de CEA se use para el cncer de seno y de pulmn. Este marcador puede
ser elevado en otros tipos de cncer, como melanoma y linfoma, as como el cncer de
tiroides, pncreas, hgado, estmago, prstata, ovario, cuello uterino y vejiga. Si el nivel de
CEA es elevado al momento de hacer el diagnstico, puede ser usado para observar la
respuesta al tratamiento. El nivel para este marcador adems puede elevarse por algunas
enfermedades no cancerosas, como la hepatitis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(COPD), colitis, artritis reumatoide y pancreatitis, as como de otra manera entre personas
fumadoras con buen estado de salud.
Cromogranina A
La cromogranina A (CgA) es producida por los tumores neuroendocrinos, los cuales incluyen
los tumores carcinoides, los neuroblastomas y los cnceres del pulmn de clulas pequeas.
El nivel sanguneo de CgA suele ser elevado en personas con estas enfermedades.
Es probablemente el marcador tumoral ms sensible para los tumores carcinoides. Este
marcador presenta tasas anormales en una de cada tres personas con cncer localizado (que
no se ha propagado) y en dos de cada tres personas cuyo cncer ha hecho metstasis (que
se ha propagado). Los niveles tambin pueden ser elevados en algunas formas de cncer de
prstata que presentan caractersticas neuroendocrinas. Es difcil determinar el nivel normal
de CgA debido a que hay distintas formas para someter este marcador a prueba y cada una
tiene su propio rango de valores normales.
Tomar los medicamentos conocidos como inhibidores de la bomba de protones (como el
omeprazol y el lansoprazol) para reducir la acidez estomacal puede elevar los niveles de CgA
en personas con buen estado de salud, por lo que hay que asegurarse de que el mdico sepa
los medicamentos que se estn tomando antes de llevar a cabo esta prueba de laboratorio.
Receptor del factor de crecimiento epidrmico
Esta protena, conocida tambin como HER1, es un receptor que se encuentra en clulas que
fomenta su crecimiento. Las pruebas realizadas en una muestra de tejido canceroso pueden
buscar si hay cantidades en aumento de estos receptores, lo cual es una seal que puede que
indique que el cncer sea de rpido crecimiento y propagacin, al igual que ms difcil de
tratar. Los pacientes con un nivel elevado de EGFR puede que tengan resultados menos

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favorables y requieran de un tratamiento ms agresivo, especialmente con medicamentos que
bloqueen (o inhiban) los receptores de EGFR.
El nivel de EGFR puede que se use para guiar el tratamiento y predecir el resultado para el
cncer de clulas no pequeas (cncer no microctico) de pulmn, as como cncer de
cabeza, cuello, colon, pncreas o seno. Los resultados se reportan como un porcentaje en
funcin del nmero de las clulas sometidas a prueba.
Algunos cnceres de pulmn presentan ciertos defectos (mutaciones) en el gen EGFR, lo cual
los hace ms propensos a responder a determinados medicamentos contra el cncer. Estos
cambios genticos son ms comunes entre pacientes mujeres, no fumadores o asiticos con
cncer de pulmn.
HER2
La HER2 (tambin conocida como HER2/neu, erbB-2 o EGFR2) es una protena que hace que
crezcan algunas clulas cancerosas. Se encuentra presente en mayores cantidades a lo
normal en la superficie de las clulas cancerosas del seno en alrededor de 1 de cada 5
pacientes con este tipo de cncer. Los niveles ms altos de lo normal pueden ser encontrados
en otros tipos de cncer tambin, como el de estmago y esfago. La HER2 normalmente se
determina al someter a prueba una muestra del tejido canceroso y no de la sangre en s. Los
cnceres que son HER2-positivo tienden a crecer y propagarse ms rpido que los otros tipos
de cncer.
Todos los cnceres de seno de diagnstico reciente, as como algunos cnceres de estmago
en etapa avanzada debern ser sometidos a la prueba para la HER2. Los cnceres HER2positivo son ms propensos a responder a los medicamentos que funcionan contra el receptor
HER2 en las clulas cancerosas.
Receptores hormonales
Las muestras de tumores de seno (distintas a las muestras de sangre) provenientes de todos
los pacientes con cncer de seno son sometidos a prueba para los receptores de estrgeno y
progesterona. Estas dos hormonas a menudo fomentan el crecimiento de las clulas
cancerosas del seno. Los cnceres de seno que contienen receptores de estrgeno son
clasificados a menudo como ER-positivo, mientras que aqullos con receptores de
progesterona se les clasifican como PR-positivo. Alrededor de 2 de cada 3 cnceres de seno
dan positivo para al menos uno de estos marcadores. Los casos de receptor hormonal positivo
de cncer de seno tienden a crecer ms lentamente y puede que presenten una mejor
perspectiva que los cnceres sin estos receptores. Los cnceres con estos receptores pueden
ser tratados con terapia hormonal como la que se basa en el uso de tamoxifeno e inhibidores
de la aromatasa.
Algunos tumores ginecolgicos, como los del cncer endometrial y los sarcomas estromales
del endometrio, tambin son sometidos a prueba para los receptores hormonales para
determinar si pueden ser tratados con medicamentos de terapia hormonal.
KRAS

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El cetuximab (Erbitux) y el panitumumab (Vectibix) son dos medicamentos dirigidos a la
protena EGFR que pueden ser tiles en el tratamiento contra el cncer colorrectal en etapa
avanzada. Pero estos medicamentos no son efectivos en casos de cncer colorrectal que
presentan mutaciones (defectos) en el gen KRAS. En la actualidad, los mdicos normalmente
someten el tumor a una prueba para determinar si este cambio gentico est presente, y as
slo usar este medicamento en personas que no tienen la mutacin.
Las mutaciones del gen KRAS pueden adems ser tiles en guiar el tratamiento para algunos
tipos de cncer de pulmn. Por ejemplo, los tumores con las mutaciones no responden al
tratamiento con erlotiniv (Tarceva) ni gefitinib (Iressa). Los mdicos estn viendo cmo
puede que KRAS sea til en muchos otros tipos de cncer tambin.
Lactato deshidrogenasa
El lactato deshidrogenasa (LDH, siglas en ingls) se usa como un marcador tumoral para el
cncer testicular y otros tumores de las clulas germinales. No es tan til como la AFP y la
HCG para el diagnstico debido a que se eleva por muchas otras razones adems del cncer,
incluyendo afecciones de la sangre y el hgado. No obstante, los altos niveles de LDH
predicen un pronstico de supervivencia menos favorable. Los niveles de LDH tambin se
usan para monitorear el efecto del tratamiento y ver si hay recurrencia de la enfermedad.
La LDH puede que se use para otros tipos de cncer tambin, incluyendo linfoma, melanoma
y neuroblastoma.
Enolasa especfica de las neuronas
Al igual que la cromogranina A, la enolasa especfica de las neuronas (NSE por sus siglas en
ingls) es un marcador para los tumores neuroendocrinos como el cncer microctico de
pulmn, el neuroblastoma y los tumores carcinoides. No es utilizada como prueba de
deteccin.
Es ms til en el seguimiento de pacientes con cncer microctico del pulmn o con
neuroblastoma (la cromogranina A parece ser un mejor marcador tumoral para los tumores
carcinoides). Puede que tambin se presenten niveles elevados de NSE puede con el cncer
medular de tiroides, melanoma, as como con los tumores pancreticos y endocrinos. Los
niveles anormales por lo general estn por encima de los 9 ug/mL (microgramos por mililitro).
Antgeno prosttico especfico
El antgeno prosttico especfico (APE, tambin conocido como antgeno especfico de la
prstata o PSA, por sus siglas en ingls) es un marcador tumoral para el cncer de prstata.
Este marcador se conforma de una protena producida por las clulas de la glndula
prosttica, la cual slo se encuentra en los hombres, Es el nico marcador tumoral usado para
la deteccin de uno de los tipos de cncer comunes, pero la mayora de las agrupaciones
mdicas no recomienda que sea utilizado como prueba rutinaria de deteccin en todos los
hombres (la Sociedad Americana Contra El Cncer recomienda que cada hombre hable con
su mdico para que se tome una decisin informada sobre someterse a la prueba).
El nivel de PSA en la sangre puede elevarse con el cncer de la prstata, pero los niveles de
PSA pueden verse afectados por otras cosas tambin. Los hombres con hiperplasia prosttica
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benigna (BPH, por sus siglas en ingls), un crecimiento no canceroso de la prstata, a
menudo presentan niveles elevados. El nivel de PSA tambin tiende a ser ms elevado en
hombres de edad avanzada y en los que tienen alguna infeccin o inflamacin en la prstata.
Tambin puede permanecer elevado durante uno o dos das tras la eyaculacin.
El PSA se mide en nanogramos por mililitro (ng/mL). La mayora de los mdicos considera que
un nivel de PSA en la sangre menor a 4 ng/mL indica que el cncer no es probable. Los
niveles mayores a 10 ng/mL implican que el cncer es probable. El rango entre cuatro y diez
constituye una zona incierta. Los hombres con niveles de PSA en este rango incierto tienen
una probabilidad de uno en cuatro de tener cncer de prstata. Puede que el mdico
recomiende una biopsia de prstata (extraccin de muestras de tejido de la prstata para
examinar si hay cncer) para un hombre con un nivel de PSA superior a 4 ng/mL.
No todos los mdicos estn de acuerdo con los lmites de este rango. Esto es debido a que
algunos hombres con cncer de prstata no presentan un nivel elevado de PSA, mientras que
otros con un nivel elevado (o al punto de serlo) no tienen cncer.
Algunos mdicos consideran que es ms til hacer un seguimiento del nivel de PSA a travs
del tiempo, ya que de un ao para otro se podra determinar que el cncer de prstata es ms
propenso a desarrollarse, lo cual se conoce como velocidad del PSA. La mayora de los
mdicos creen que los niveles de PSA deben ser medidos por lo menos en tres ocasiones por
un periodo de al menos 18 meses para obtener una medicin precisa de la velocidad del PSA.
Incluso as, no se ha determinado si la medicin de la velocidad del PSA sea ms til que el
observar los niveles de PSA en s.
Los mdicos tambin estn estudiando el nivel de PSA de otras formas para ver si puede ser
de mayor utilidad.
Una prueba til cuando el valor de PSA est en el rango incierto (entre 4 y 10 ng/mL) consiste
en medir el PSA libre (o porcentaje de PSA libre o fPSA). El PSA est en la sangre en dos
formas: parte se encuentra en conjunto con una protena, mientras que otra parte se
encuentra libre. La prueba del porcentaje de PSA libre es la proporcin de la cantidad de PSA
que circula libre, en comparacin con el total del nivel de PSA. Un nivel menor de PSA libre
indica que la probabilidad de tener cncer de prstata es mayor, y que es probable que
corresponda hacerse una biopsia. Muchos mdicos recomiendan biopsias para los hombres
con un porcentaje de PSA libre de 10% o menos, y recomiendan que los hombres consideren
una biopsia si el porcentaje est entre 10% y 25%. El uso de estos valores lmite permite
detectar la mayora de los cnceres, y ayuda a evitar biopsias de la prstata innecesarias.
Esta prueba se usa ampliamente, pero no todos los mdicos estn de acuerdo en que el 25%
sea el mejor valor lmite para decidir si es necesaria una biopsia. Adems, el valor lmite puede
cambiar dependiendo del nivel de PSA.
La prueba de PSA es muy valiosa en monitorear la respuesta al tratamiento y para el
seguimiento en hombres con cncer de prstata. En los pacientes que han sido sometidos a
ciruga para curar la enfermedad, el PSA debe bajar a un nivel indetectable. El nivel de PSA
tambin deber presentar una reduccin tras la radioterapia (aunque la presencia del
marcador no desaparece por completo). Un incremento en el nivel de PSA puede ser una
seal de que el cncer est regresando.
Fosfatasa cida prosttica

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Este marcador (cuyas siglas en ingls son PAP, las cuales no deben confundirse con la
abreviatura en ingls 'Pap' usada para referirse a la prueba del Papanicolaou) es usado en
otra prueba para el cncer de prstata. Se usaba antes de que se desarrollara la prueba del
PSA, pero en la actualidad se usa muy poco debido a que la prueba del PSA es mejor. Puede
que tambin se use para ayudar en el diagnstico de mieloma mltiple y de cncer pulmonar.
S-100
El marcador S-100 es una protena que se encuentra en la mayora de las clulas de
melanoma. Las muestras de tejido sospechosas de melanoma puede que sean sometidas
para este marcador para ayudar en el diagnstico.
Algunos estudios han mostrado que los niveles de S-100 en la sangre se elevan en la mayora
de los pacientes con melanoma metastsico (melanoma que se ha propagado hacia otras
partes del cuerpo). As, la prueba a veces es usada para observar la propagacin del
melanoma antes, durante o despus del tratamiento.
Pptidos relacionados a la mesotelina soluble
La prueba de este marcador tumoral (SMRP, siglas en ingls) a veces se usa junto con los
estudios por imgenes para la observacin del mesotelioma, un tipo poco comn de cncer de
pulmn. Puede que tambin se use para ver si el mesotelioma ha regresado tras el
tratamiento (recurrencia).
Los investigadores estn viendo si este marcador tumoral puede usarse como prueba de
deteccin en personas que se sabe estn en alto riesgo de desarrollar mesotelioma.

PRUEBA DE IMA
El corazn es el rgano muscular que, mediante sus contracciones, impulsa la sangre a travs
de los vasos sanguneos para distribuirla a todo el organismo.
El infarto agudo de miocardio (IAM)
Consiste en la lesin y muerte de las clulas cardacas por irrigacin insuficiente para sus
necesidades. Generalmente es debido a la presencia de un trombo en una arteria coronaria. A
menudo la formacin de ese trombo est asociada con niveles elevados de colesterol en
sangre que favorecen la formacin de placas de ateroma sobre la pared de los vasos
sanguneos.
Existen diversos protocolos para el diagnstico y seguimiento del IAM. Como norma general
se diagnostica de IAM si se detecta dolor a nivel del corazn o alteraciones en el
electrocardiograma y adems, se produce una elevacin de los enzimas cardiacos en sangre
como consecuencia de la ruptura celular. Si estos enzimas no aumentan, la lesin puede
considerarse reversible.
Enzimas cardacas
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En un paciente infartado puede detectarse en sangre un aumento en el nmero de leucocitos
y en la velocidad de sedimentacin globular, pero es la elevacin de los enzimas cardacos la
mejor prueba para el diagnstico del IAM. En un paciente con IAM la velocidad de aparicin de
los enzimas en sangre depende de determinados factores como su tamao, localizacin,
solubilidad y flujo sanguneo de la zona infartada.
Tradicionalmente los enzimas empleados como indicadores diagnsticos de IAM son la
creatina fosfokinasa total (CK), cuya funcin es regular la disponibilidad de energa en las
clulas musculares; la lactato deshidrogenasa (LDH) que interviene en el metabolismo
anaerbico de la glucosa y la aspartato transaminasa (GOT o AST) que participa en el
metabolismo de algunos aminocidos. Estos enzimas aparecen en sangre tras IAM pero no
son especficos del corazn puesto que tambin se encuentran en otros tejidos por lo que,
para sustentar el diagnstico de IAM se realizan determinaciones seriadas durante los
primeros 3 4 das y se requiere que muestren las curvas de ascenso y normalizacin tpicas
para cada uno de ellos. La determinacin de isoenzimas localizados principalmente en clulas
cardacas mejora la especificidad de las pruebas para el diagnstico de IAM. Los principales
son la CK-MB, la LDH1 y la LDH2.
Evolucin de los enzimas cardacos
Tras un IAM hay una fase inicial lenta dentro de la cual las enzimas en sangre se encuentran
dentro de sus valores normales. Pueden pasar hasta 6 horas antes de que pueda detectarse
una elevacin de la CK-MB. Tras esta fase los enzimas aumentan rpidamente, siendo los
valores proporcionales a la extensin de la zona infartada. La relacin temporal es particular
para cada enzima y
vara de un paciente a
Aparicin Mximo Normalizacin establecido un patrn
otro, aunque se ha
(horas)
(horas) (das)
tpico:
CK
6-15
24
1-4
total
CK-MB 3-15

12-24

1-3

LDH

12-24

36-72

7-14

GOT

6-8

18-24

4-5

Aunque esta evolucin temporal es altamente sensible y especfica para el IAM, se han
registrado patrones temporales ligeramente diferentes en hasta un 25% de pacientes. La
interpretacin adecuada de los valores enzimticos en el diagnstico del IAM depende de la
obtencin de las muestras en el momento adecuado. La mayora de los autores, ante la
sospecha de un IAM, recomiendan la obtencin de una muestra en el momento del ingreso y
de otras a las 6, 12 y 24 horas.

Cuando se conoce el tiempo de aparicin de los sntomas, la presencia de niveles

normales de CK-MB, CK total y LDH en muestras obtenidas en forma apropiada
permite descartar con un alto grado de certeza la existencia de un IAM.

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Si lo normal es que la CK- MB represente el 3-6% de la CK total, ese valor puede

aumentar hasta el 10-20% tras un IAM. Resultados negativos antes de las 12 horas o
despus de las 24, no deben ser empleados para descartar el diagnstico de IAM.

Ser de utilidad determinar los isoenzimas LDH1 y LDH2.

Los valores elevados de GOT pueden persistir hasta 5 das despus del IAM y puede
ser til cuando no se conoce el tiempo de instalacin de los sntomas o cuando el
paciente fue ingresado tardamente. Los aumentos de GOT son de 4-5 veces los
valores normales. Si los aumentos son de 10-15 veces, se asocian con IAM de peor
pronstico.

Protenas estructurales
De forma ms reciente se realizan determinaciones de algunas protenas cardacas,
principalmente mioglobina, troponina (subunidades T e I) y cadenas ligeras y pesadas de
miosina. Para valorar el dao miocrdico son ms especficas que los enzimas.

La mioglobina se eleva rpidamente y de forma breve en sangre de tal forma que

algunos autores la consideran como el mejor marcador para diagnosticar un IAM entre
las 3 y las 6 horas despus de instaurarse los sntomas.

La troponina tambin se eleva en sangre tras un IAM y su determinacin presenta

algunas ventajas, como que permite diferenciar el dao miocrdico reversible del
irreversible, diagnosticar infartos producidos en el perioperatorio y realizar el
seguimiento de la reperfusin tras terapia tromboltica. No es de utilidad en pacientes
con angina no estable en los que est frecuentemente elevada y por lo tanto la
especificidad es peor.

Determinaciones seriadas y combinadas de troponina T y de CK-MB permiten la

confirmacin o exclusin dentro de las primeras 3-6 horas de la mayor parte de los
pacientes con posible IAM. La determinacin de troponina T es especialmente til en
pacientes con valores lmites de CK-MB.

La troponina cardaca I no es detectada en pacientes sanos y permite un diagnstico

ms temprano del IAM, unas 4 horas despus de aparecer los sntomas. Tiene tambin
la ventaja de que permanece elevada ms tiempo que la CK-MB.

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Seguimiento del infarto
El seguimiento del IAM tras la aplicacin del
tratamiento se realiza con la determinacin
seriada de los enzimas y protenas en sangre
diferentes intervalos de tiempo desde la
primera hora hasta incluso 7 das despus,
segn los casos.

1.- CK-MB
Este examen mide el nivel de la enzima
relacionada con una herida del musculo
especfica, llamada CK-MB en la sangre, que
puede ayudar a indicar la herida del musculo
corazn.

del

*Para evaluar el sndrome coronario agudo

*Cuando la contusin miocardio (herida de corazn debido al trauma) es sospechada
*Determinar si ha sufrido un infarto de miocardio y para controlar si la medicacin anticoagulante
est funcionando.

-Valores de Referencia:
La probabilidad de un infarto al miocardio es elevada en las siguientes condiciones: 25C, 30C,
37C CK-MB: 10 u/l 15 u/l y 25 u/l . La actividad de la CK-MB, se encuentra entre el 6 y 25% de la
actividad total de la CK. Estos valores son orientativos.
-Significado Clnico:
Aumentado: Infarto de miocardio, enfermedades inflamatorias y miopatas del corazn, angina de
pecho, hemorragia subaracnoidea, hipertermia maligna, distrofia muscular, Sndrome de Reye,
mioglobinemia, mixedema.
*Disminuido: Reduccin de masa muscular.
2.- L.D.H

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La (lactato deshidrogenasa), Identifica y localiza la causa de una lesin tisular en el
organismo y para monitorizar su progreso, este es un examen que mide la cantidad de las
isoenzimas de lactato deshidrogenasa en el suero de la sangre.

-Significado Clnico:
Debido a que la LDH se encuentra en muchos tejidos del organismo, la LDH total no es especfica
para enfermedad cardiaca. Normalmente la concentracin de LDH-2 es mayor, que la de LDH-1;
sin embargo despus de un ataque cardiaco la concentracin de LDH-1 es generalmente mayor
que la de LDH-2 ( a esto se le llama patrn de LDH "Descontrolado")
El nivel de LDH aumenta entre las 12 y 24 horas subsiguientes al ataque cardiaco, alcanza su pico
mximo en 48 a 72 horas y se normaliza en ms o menos 7 das.
Los valores Normales se pueden alterar debido a:
*Ataque cardiaco
*Dao renal
*Anemia Hemoltica
*Mononucleosis Infecciosa
*Isquemia Intestinal (deficiencia sangunea) e infarto (muerte tisular)
*Enfermedad heptica
*Lesin Muscular
*Distrofia muscular
*Infarto pulmonar (muerte tisular)

3.- S.G.O.T

Es una enzima aminotranferasa que se encuentra en varios tejidos del organismo de los
mamferos, especialmente, en corazn, hgado y tejido muscular.
-Se encuentra cuando:
Hay casos de infarto agudo del miocardio, hepatopata aguda, miopatas, por el empleo de
determinados frmacos y en cualquier enfermedad o trastorno en el cual resulten seriamente
daadas las clulas.
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-Significado Clnico:
*Infarto al miocardio, aun en los inaparentes clnica o electrocardiogrficamente, a partir de las 6
primeras horas y por espacio de 4 a 6 das alcanzndose los valores mximos a las 36 horas.
*Hepatitis Aguda, la ALT o TGP, suele elevarse, muy por encima de la AST alcanzndose cifras de
la primera de ms de 1000 y aun 3000 U o superiores.

4.- TROPONINA T

Es uno de los mtodos ms importantes para el diagnstico precoz de los pequeos infartos
del miocardio que no son detectables mediante otras pruebas convencionales.
*La razn ms comn para llevar a cabo este examen, es determinar si el dolor torcico se
debe a un ataque al corazn. El medico va a ordenar este examen si el paciente presenta
dolor torcico y signos de un ataque cardiaco, El examen por lo general se repite dos veces
mas durante las siguientes 12 a 16 horas.
* El mdico tambin puede ordenar este examen si usted tiene angina que est empeorando,
pero ningn signo de un ataque cardaco
* La prueba de troponina tambin se puede hacer para ayudar a detectar y evaluar otras
causas de lesin al corazn.
Los niveles de troponina cardaca estn normalmente tan bajos que no se pueden detectar
con la mayora de los exmenes de sangre.
Los resultados del examen por lo regular se consideran normales si son:

Troponina I: menos de 10 g/L

Troponina T: 00.1 g/L

Los niveles de troponina normales 12 horas despus de que el dolor torcico haya empezado
significan que un ataque cardaco es improbable.
Un aumento en el nivel de troponina, incluso leve, por lo regular significa que ha habido algn dao
al corazn. Los niveles de troponina considerablemente altos son un signo de que ha ocurrido un
ataque cardaco.
Los niveles de troponina pueden permanecer altos durante 1 a 2 semanas despus de un ataque
cardaco.
El aumento en los niveles de troponina tambin puede deberse a:

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Latidos cardacos anormalmente rpidos

Presin arterial alta en las arterias pulmonares (hipertensin pulmonar)

Bloqueo de una arteria pulmonar por un cogulo de sangre, grasa o clulas tumorales
(mbolo pulmonar)

Insuficiencia cardaca congestiva

Espasmo de arteria coronaria

Inflamacin del miocardio por lo regular debido a un virus (miocarditis)

Ejercicio extenuante (por ejemplo, debido a maratones o triatlones)

Traumatismo que causa dao al corazn como un accidente automovilstico

Debilitamiento del miocardio (miocardiopata)

El aumento en los niveles de troponina tambin puede resultar de determinados
procedimientos mdicos tales como:

Colocacin de endoprtesis vascular (stent)/angioplastia cardaca

Desfibrilacin o cardioversin elctrica del corazn (choques elctricos intencionales al

corazn por parte de personal mdico)

Ciruga a corazn abierto

Ablacin del corazn por radiofrecuencia

PRUEBA PARA ENFERMEDAD PULMONAR

Medida de los gases en sangre
La principal funcin del pulmn es el intercambio de gases, y por ello la medida de la presin
parcial de los gases en sangre es la forma ms adecuada de determinar la eficacia de la
respiracin. Una muestra de sangre arterial obtenida con una jeringa debidamente
heparinizada, sin que se contamine de gas atmosfrico, utilizando un analizador bien
calibrado, nos permitir conocer la presin parcial de oxgeno (PaO2) y de anhdrido carbnico
(PaCO2), as como el pH. Adems, el equipo nos proporciona una serie de parmetros tiles
para el tratamiento clnico del medio interno. Esto ha sido posible gracias al desarrollo, en la
dcada de 1950, de los electrodos que permiten medir estas tres variables en una muestra de
sangre. El primer analizador de gases en sangre comercializado fue desarrollado por el Prof.
Paul Astrup y construido por la compaa Radiometer, en Copenhague.

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El electrodo de pH, diseado por MacInnes y Dole, genera un potencial elctrico a travs de
una membrana selectivamente permeable a los iones H+. En un lado de la membrana se
encuentra una solucin conocida de ClH 0,1N de pH constante, y en el otro lado la muestra de
sangre. El potencial que se crea entre los dos lados de la membrana es el valor del pH. Los
electrodos colocados en ambos lados estn conectados por un puente de ClK.
El electrodo de PCO2, que fue diseado por Severinghaus y Bradley, es una modificacin del
electrodo de pH. Consiste en una membrana permeable al CO2, inmersa en una solucin de
bicarbonato sdico. El CO2 de la muestra de sangre difunde a travs de la membrana
dependiendo de su presin parcial, y el electrodo de pH detecta las variaciones en CO2 como
variaciones de pH, de acuerdo con la frmula:
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- .
El electrodo de PO2, ideado por Leland Clark, consta de un ctodo de platino y un nodo de
Ag/ClAg, y est sumergido en una solucin de ClK. Durante la reduccin del oxgeno en el
ctodo, cada molcula de oxgeno adquiere cuatro electrones y este flujo de electrones
produce una corriente proporcional a la PO2 de la muestra.
Estos tres parmetros son los que se determinan en los equipos, si bien los analizadores
disponibles comercialmente calculan otros parmetros, como son:
La saturacin de oxgeno, que representa el porcentaje de oxihemoglobina.
El bicarbonato, que es el sistema tampn ms importante despus de la hemoglobina y se
expresa matemticamente por la ecuacin de Henderson-Hasselbach.
El contenido de CO2, que es la suma del tampn metablico y el respiratorio, y se define
por la suma de H2CO3 + HCO3- .
El bicarbonato estndar, definido como la concentracin de HCO3- en plasma equilibrado a
37 C y PCO2 de 40 mm Hg.
El exceso de base, que es la cantidad de mEq de cido necesaria para llevar a un pH de 7,4
una muestra a 37 C y 40 mm Hg de PCO2.
3Interpretacin de los gases
La determinacin de los gases en sangre es una herramienta valiosa para el diagnstico, la
evaluacin de la situacin clnica y la determinacin de la respuesta teraputica en los
pacientes con afectacin pulmonar, cardiovascular y metablica. Los valores normales se
muestran en la tabla 1, si bien slo deben tomarse como una gua para la clnica.

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De

los

tres

parmetros que se miden, hay que analizar de forma conjunta el pH y la PaCO2; as se

analizan el estado ventilatorio y el metabolismo cido-base. Esta interpretacin permite
identificar unas situaciones clnicas concretas, tal como se detalla en la tabla 2.

Tabla 2. Anlisis del estado ventilatorio en funcin del pH y la PaCO2.

Anlisis de la PaO2
Los motivos fisiopatolgicos que condicionan un descenso de la PaO2 son la presencia de
hipoventilacin, de alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) y de un cortocircuito
derecha-izquierda (shunt intrapulmonar). Las tres causas tienen un enfoque teraputico
distinto y una respuesta diferente al tratamiento. Si bien no se presentan de forma aislada,
podemos esquematizar caractersticas concretas de cada una de ellas (vase la figura 1). La
hipoventilacin mostrar como hecho ms caracterstico un aumento de la PaCO2, y el
descenso de la PaO2 se explicar, prcticamente en su totalidad, por el gradiente
alveoloarterial de oxgeno (P[A a]O2), siempre y cuando no haya una alteracin pulmonar
asociada. Esta situacin de hipoventilacin ser caracterstica de los fallos ventilatorios, que
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se deben a que el paciente realiza un volumen minuto (VE) inferior al que necesita. El aporte
de oxgeno, al aumentar la PAO2, corrige esta hipoxemia, si bien el aumento de la ventilacin
tambin la corrige. Las alteraciones de la ventilacin-perfusin producen hipoxemia e
hipercapnia, pero si el paciente puede aumentar su ventilacin minuto es posible encontrar
slo una PaO2 baja. sta es la alteracin que con ms frecuencia hallaremos en los pacientes
con una afeccin pulmonar aguda sobre afectaciones crnicas. En las neumonas y en los
edemas pulmonares predominar el shunt intrapulmonar.

El shunt y la alteracin V/Q aparecen de forma conjunta porque estn muy asociados, pero
hay ciertas diferencias en la respuesta al aporte de oxgeno y en la cantidad de anhdrido
carbnico que nos pueden orientar sobre el predominio de una alteracin frente a la otra. As,
tendremos ms aumento de CO2 cuanto ms alteracin V/Q presenta el paciente, si no
consigue aumentar el VE; por el contrario, el aumento del shunt no supone un aumento del
CO2. Al administrar oxgeno deben esperarse pequeas mejoras ante la presencia de shunt y
mayores aumentos de la PaO2 cuando la hipoxemia sea secundaria a alteraciones V/Q.
Para cuantificar la capacidad del pulmn para difundir el oxgeno debern utilizarse ndices
que relacionen la PaO2 que se obtiene y el aporte que para ello se requiere. Los ndices ms
utilizados son la diferencia alveoloarterial de oxgeno (P[A a]O2), el cociente arterioalveolar
de oxgeno (P[a/A]O2) y el cociente entre la presin arterial de oxgeno y la fraccin inspirada

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de oxgeno (PaO2/FIO2). Para el clculo de P(A a)O2 se estima la PAO2 a partir de la
ecuacin de los gases alveolares modificada:
PAO2 = = [FIO2 (PB PH2O)] PACO2/R.
Donde PB es la presin baromtrica, PH2O la presin de vapor de agua (normalmente se
emplea el valor de 47 mm Hg), PACO2 es la presin alveolar de CO2 (pero se emplea la
arterial, PaCO2) y R es el cociente respiratorio (utilizando el valor normal de 0,8). Como se ve,
este ndice no es muy recomendable por la complejidad del clculo y porque los gradientes
cambian de forma impredecible al aumentar la FIO2. El valor esperado de la PaO2 con los
cambios de la FIO2 se predice mejor con el cociente P(a/A)O2, que debe ser superior a 0,78.
Este cociente se muestra especialmente til al comparar situaciones con distinta FIO2. Sin
embargo, la frmula ms fcil para analizar la difusin pulmonar del oxgeno es PaO2/FIO2.
Es la ms simple porque no utiliza la ecuacin de los gases alveolares, y por este mismo
motivo no puede tener en cuenta las fluctuaciones de la PaCO2, si bien stas tienen poca
repercusin cuando se utilizan FIO2 elevadas.
Anlisis de la PaCO2
Como ya hemos mencionado, la medida de la PaCO2 se realiza igual que con la PaO2, en un
analizador de gases correctamente calibrado y con las mismas precauciones en el cuidado de
la muestra. Tal como muestra la tabla 2, el anlisis conjunto de la cifra de PaCO2 y del pH
permite conocer el estado metablico o respiratorio del paciente. Debe recordarse que, a
diferencia del O2, el CO2 se encuentra en la sangre disuelto, en forma de bicarbonato y
combinado con protenas. La cantidad de CO2 disuelto depende de su presin parcial y de su
solubilidad, que es unas 20 veces superior a la del oxgeno; slo un 10 % del CO2 que llega
por la arteria pulmonar est disuelto. Cuando est en solucin, el CO2 pasa a formar cido
carbnico, por una reaccin lenta en el plasma pero rpida en el hemate gracias a la
actuacin de la anhidrasa carbnica. El cido carbnico se ioniza con rapidez sin precisar
enzima y forma ion bicarbonato, que es la forma ms abundante de CO2 en la sangre. Una
pequea porcin se encuentra fijada a los grupos amino de algunas protenas, como la
globina. Conocer estas caractersticas propias del CO2 es importante cuando se pretende
calcular el contenido de CO2 en sangre, si bien es complejo y poco recomendable en clnica.
La existencia de depsitos de CO2 tiene inters para estudiar la produccin de CO2. Si se
realizan manipulaciones que alteren el patrn ventilatorio del paciente se modificar la
eliminacin de CO2, como ocurre cuando se coloca una boquilla para recoger el aire espirado
o se modifican los parmetros del ventilador. Tras estos cambios podemos obtener un
aumento transitorio en la produccin de CO2, que no concuerda con el consumo de oxgeno,
por lo que es recomendable esperar unos minutos para conseguir la situacin de estado
estable antes de realizar las determinaciones.
Derrame pleural: marcadores bioqumicos en el enfoque diagnstico
El espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura visceral y la parietal, con una
anchura aproximada de 10 a 20 micras y sirve de nexo entre la pared torcica y los pulmones,
facilita los movimientos de las estructuras intratorcicas.
En condiciones normales, existe una pequea cantidad de lquido libre en el interior de la
cavidad pleural, resultante del equilibrio entre su formacin y su reabsorcin, este equilibrio
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dinmico se mantiene gracias al juego de presiones hidrosttica y coloidosmtica entre los
capilares viscerales y los parietales, a la integridad de la serosa y al drenaje linftico, su
volumen normal oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal, es de color claro, inodoro y su
concentracin proteica se sita entre 1 y 1,5 g/dL.
En estado fisiolgico, el lquido pleural contiene alrededor de 1 500 clulas por microlitro con
predominio de monocitos (30-75 %) y de clulas mesoteliales (70 %), menos linfocitos (2-30
%) y escasos neutrfilos (10 %), sin glbulos rojos.
El pH es alcalino, con una concentracin de bicarbonato incrementada en un 20 al 25 % con
respecto a la plasmtica, las concentraciones de cloro y sodio son ligeramente ms bajas. Los
niveles de potasio y glucosa de lquido pleural y plasma son prcticamente iguales, el de
deshidrogenasa lctica (LDH) es inferior a la mitad del valor plasmtico.
Diversos mecanismos pueden romper la homeostasis de este sistema e incrementar la
cantidad de lquido pleural (aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin
onctica o aumento de la permeabilidad en la circulacin microvascular, descenso de presin
en la cavidad pleural, movimiento de fluido desde el peritoneo, alteracin del drenaje linftico).
Es precisamente el acmulo de este fluido, el derrame pleural, la manifestacin clnica ms
comn de toda la patologa pleural, bien por alteraciones propias de la pleura o del pulmn
adyacente o bien, secundaria a procesos generalizados.
Enfoque diagnstico
Una vez establecido el sndrome clnico de interposicin lquida y corroborado por estudios
imagenolgicos sigue siendo la toracocentesis una tcnica sencilla y til que puede
conducirnos al diagnstico de, al menos, el 75 % de los pacientes con derrame pleural.
Adicionalmente puede constituir una ayuda importante en la atencin clnica del 25 % restante.
El primer paso para identificar la enfermedad responsable del derrame pleural consiste en
determinar si es un exudado o un trasudado.7
Los trasudados nos plantean un nmero limitado de posibilidades diagnsticas y, en la mayor
parte de los casos, en relacin con entidades clnicas bien conocidas, mientras los exudados
obedecen a mltiples causas y por tanto, el dilema diagnstico es mayor.5,8
La diferenciacin entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light, 9 un derrame
exudativo es aqul que cumple uno o ms de los siguientes criterios: relacin entre protenas
pleurales y sricas > 0,5, relacin entre deshidrogenasa lctica (LDH) pleural y srica > 0,6 y
LDH en lquido pleural superior en dos tercios a su lmite normal en sangre. Cuando el criterio
de exudado se cumple slo por la LDH, se deben considerar las posibilidades diagnsticas de
derrame neoplsico o paraneumnico.9
En los ltimos aos se ha introducido la determinacin del colesterol en la clasificacin
patognica de un derrame como trasudado o exudado. Hamm y otros10 encontraron que

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tomando un valor de 60 mg/dL (1,55 mmol/L) como punto de corte (el mayor indica exudado y
el menor, trasudado), se obtena una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 95 %
(frente al 100 % y 70 %, respectivamente para los criterios de Light), se discriminaba mejor
entre trasudados y exudados que determinando LDH y protenas.
En cuanto a la relacin colesterol pleural/colesterol srico, el punto de corte se estableci en
0,3, con una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 100 %. 11 Otros autores han
confirmado estos resultados.12-14
En pacientes con insuficiencia cardaca de larga evolucin, tratada con diurticos, se pueden
obtener valores de protenas en el rango de exudado, por lo que en estos casos se
recomienda determinar el gradiente de albmina (albmina en suero-albmina en lquido
pleural) # 1,2 g/L para indicar exudado y mayor para indicar trasudado. 15 Recientemente se
confirm la utilidad de este parmetro en pacientes con derrame pleural trasudativo crnico.16
Una vez caracterizado el derrame pleural, el segundo paso consiste en precisar su causa.
Para el diagnstico etiolgico debemos auxiliarnos de los mtodos bioqumico, microbiolgico
y citolgico, as como de otras tcnicas diagnsticas: biopsia pleural percutnea y la
toracoscopia. En el presente trabajo pretendemos revisar los marcadores bioqumicos de
mayor utilidad en el momento actual para poder aproximarnos a un diagnstico definitivo en
estos pacientes.
MARCADORES BIOQUMICOS
En los ltimos aos han aumentado los parmetros bioqumicos y marcadores biolgicos que
pueden determinarse en el lquido pleural, pero su utilidad diagnstica es limitada. Por lo tanto,
debe evitarse la solicitud indiscriminada de muchos parmetros para evitar gastos
innecesarios y sobrecarga de trabajo al laboratorio.
PROTENAS
La determinacin de la cifra de protenas en lquido pleural es nicamente de utilidad para
clasificar los derrames en exudados y trasudados, y no para el diagnstico diferencial, pues
varios procesos patolgicos alteran su valor.
DESHIDROGENASA LCTICA
Su importancia radica en la separacin de exudados y trasudados. No obstante, niveles muy
altos se han asociado a derrames paraneumnicos complicados, pleuresa reumtica 21 y
paragonimiasis pleural. En cuanto al valor diagnstico de la determinacin de las isoenzimas
de LDH, los estudios son contradictorios, aunque la LDH-5 parece ser ms especfica de
pleuresa maligna.
GLUCOSA
Su concentracin en lquido pleural es similar a la plasmtica, con un valor habitualmente
mayor de 60 mg/dL, y generalmente en correlacin con el nivel del pH del lquido pleural. Se
observa disminucin de los niveles de glucosa en lquido pleural en varios procesos como
artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis lpica y

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ruptura esofgica. Los valores ms bajos, en ocasiones no detectables, se relacionan con la
artritis reumatoidea y los empiemas.
pH
La determinacin del valor de pH en lquido pleural es muy til en la evaluacin de los
derrames pleurales. En ausencia de acidosis sangunea, el descenso del pH pleural se
correlaciona, bien con la disminucin de la glucosa o con el incremento de LDH. Tiene as una
gran utilidad en el diagnstico diferencial de los exudados, adems permite estimar la
evolucin y el pronstico del proceso subyacente. La acidosis del lquido pleural (pH<7,3) se
ha encontrado en la ruptura esofgica (incidencia del 100 % despus de 24 h, pH=6,00),
empiema (pH=5,5-7,29), pleuresa reumtica (pH=7,00) y con un pH entre 7,00 y 7,29 las
pleuresas malignas, tuberculosas y lpicas.
Un pH pleural bajo tiene implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas en los
derrames paraneumnicos y neoplsicos. En los primeros, un pH<7,10 asociado a glucosa
menor de 40 mg/dL y LDH mayor de 1 000 U/L, es indicacin de drenaje para su adecuada
resolucin. En los segundos, un pH<7,3 predice una supervivencia corta, elevada rentabilidad
de la biopsia pleural y la citologa, y respuesta pobre a la pleurodesis qumica.
AMILASA
La elevacin de la amilasa en lquido pleural, por encima de valores sricos normales o un
cociente lquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancretico, ruptura
esofgica, malignidad o ruptura de embarazo ectpico. La amilasa pleural en la ruptura
esofgica es de origen salival. Un 10 % de las pleuresas malignas se asocian con niveles
altos de amilasa y generalmente el sitio del tumor primario es pulmn y ovario, ms que
pncreas. Recientemente, se ha descrito elevacin de la amilasa en los derrames pleurales de
los heroinmanos.
TRIGLICRIDOS
Los niveles de triglicridos se han mostrado tiles en el diagnstico de quilotrax. Actualmente
se considera que una cifra de triglicridos superior a 110 mg/dL es diagnstica de quilotrax.
Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso
recurrir a la demostracin de quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su
presencia es sinnimo de quilotrax.
CREATININA
La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el diagnstico de urinotrax
(acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). El diagnstico se
confirma cuando el cociente de creatinina de lquido pleural/suero es 1.
CIDO HIALURNICO
Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma,
aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo. El hecho de que se
haya comprobado que todos los lquidos pleurales con cido hialurnico elevado son viscosos,
ha relegado un tanto su determinacin, por dems compleja y poco sensible.

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FACTOR REUMATOIDEO
Su indicacin debe responder a la sospecha clnica de pleuritis secundaria a artritis
reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos iguales o mayores al nivel del suero, en un
rango > 1:320. Ttulos inferiores pueden corresponder a derrames paraneumnicos o
malignos.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Los ttulos 1:160 (o una relacin entre lquido pleural y suero superior a 1), son sugestivos de
derrames pleurales reumatoideos y lpicos, respectivamente.
MARCADORES TUMORALES
Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en los ltimos aos, pero los resultados
contradictorios en su aplicacin, han limitado su utilidad en la prctica clnica, por lo que no
han podido desplazar a la citologa y/o la histologa. Uno de los ms estudiados ha sido el
antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnstico de los
adenocarcinomas, sobre todo de pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA es
> 12 ng/mL. Otros marcadores como orosomucoide, antgeno hstico polipeptdico,
fosfohexosaisomerasa, alfafetoprotena, enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento
derivado de las plaquetas, mucina, anticuerpos monoclonales y muchos otros no han
demostrado an un valor significativo en el diagnstico de derrames tumorales.
ADENOSINA DEAMINASA (ADA)
Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacin de
adenosina a inosina, predomina en el tejido linfoide, sobre todo en los linfocitos T. Se observa
un incremento de los niveles de ADA en todos los procesos en los que la inmunidad celular
est estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresas tuberculosas. Niveles
de ADA en lquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una sensibilidad del 100 % y una
especificidad hasta del 97 %. Siempre deben tenerse presente otros procesos inmunolgicos,
linfo-proliferativos o neoplsicos, que pueden elevar los niveles de ADA.
LISOZIMA (MURAMIDASA)
Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas del sistema mononuclear fagoctico,
tambin se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta
entidad una relacin lisozima pleural/srica 1,2. Tambin se han encontrado valores altos de
lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoidea.
Los ltimos aos se han caracterizado por la introduccin en la prctica clnica de un
considerable nmero de parmetros bioqumicos, algunos de los cuales han probado su
utilidad en enfermedades o situaciones especficas, otros son poco sensibles o poco
especficos y un grupo de ellos aun han de demostrar su utilidad. Los avances que se vienen
produciendo en el campo de la biologa molecular constituirn en un futuro no lejano un pilar
importante en el diagnstico y la atencin clnica de los derrames pleurales.

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PRUEBAS ENDOCRINOLOGICAS
EJE TIROIDEO
PRUEBA DE TRH dosando TSH:
En individuos normales la concentracin de TSH aumenta rpidamente alcanzando la mxima
respuesta entre los 20 y 30 minutos, luego declina lentamente retornando a valores basales en
2 a 3 horas. En general el incremento de TSH promedio es de 15 uUI/ml.
La respuesta se clasifica en :
llanas: menor de 3 uUI/ml.
subnormal: entre 3 y 4,7 uUI/ml.
normal: de 4,7 a 25 uUI/ml.
hiperrespuesta: mayor de 25 uUI/ml

Se recomienda la realizacin del test

para el diagnstico de hipotiroidismo
subclnico cuando el valor de TSH basal
es superior a 3. (Hipotiroidismo
subclnico, TSH basal, T3 y T4 normales
con hiperrespuesta al TRH).
Aumenta la respuesta al TRH

Disminuye la respuesta al
TRH

Fisiolgicas

Embarazo
Neonatos

Ayuno
Gerontes

Patologa
tiroidea

Hipotiroidismo
primario
terciario.
Resistencia
hipofisaria
hormonas tiroideas.

Patologa
extratiroidea

Enfermedades severas agudas Hipercortisolismo

con bloqueo de T4 a T3
Hipersomatotrofismo
Sindrome
depresivo
Anorexia
nerviosa
Insuficiencia renal crnica

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prolongado

Hipertiroidismo primario
ficticio
a
Hipotiroidismo secundario

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Tumores
hipofisarios
productores de TSH

Drogas *

Sulpirida
Espirinolactona
Tiazidas
Clorpromazina
Haloperidol
Metroclopramida
Biperidina
Yodo
Litio
Teofilina
Acido
Domperidona

Glucocorticoides
Herona-ciproheptadina
L-dopa
dopamina
Bromocriptina
Lisurida
LT3,LT4,DT4,TRIAC,
Metisergida
Somatostatina
Piridoxina
Salicilatos
Morfina
iopanoico Tratamiento
con
GH
Fenclofenac
Fentolamina

DIABETES Y EMBARAZO
La diabetes gestacional (DG) se define como la alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono, de severidad y evolucin variables que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo.
Esto es aplicable independientemente de si se requiere o no, insulina en el tratamiento y si la
alteracin persiste o no despus del embarazo.
Deteccin de diabetes gestacional
En condiciones ptimas: la deteccin de DG debe realizarse en todas las embarazadas.
En condiciones mnimas aceptables: la deteccin se realizar en las embarazadas con algn
factor de riesgo.

Factores de riesgo

Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

Edad materna igual o superior a 30 aos.

Sobrepeso u obesidad.

Mortalidad perinatal inexplicada.

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Malformaciones congnitas.

Glucosuria positiva en la primera orina de la maana.

Polihidramnios.

Antecedentes de enfermedad tiroidea.

A todas las embarazadas se les realizar una glucemia en ayunas plasmtica en la primera
consulta.
Si es inferior a 105 mg/dl se le efectuar entre las semanas 24 y 28 de gestacin una Prueba
de tolerancia oral a la glucosa.

EJE PROLACTINICO
RITMO CIRCADIANO DE PROLACTINA
La secrecin de prolactina por la hipfisis es pulstil y esta sujeta a variaciones circadianas.
En individuos normales como en las hiperprolactinemias funcionales el valor de las 8 horas
duplica el hallado por la tarde.
En los prolactinomas se observa falta de variacin de los niveles de prolactina en los distintos
tiempos o modificaciones paradojales.
EJE SOMATOTROFICO
En general est aceptado, como lmite de corte para la respuesta de GH a pruebas de
estmulo un valor de GH de 9 10 ng/ml. En caso de prepberes sin estimulacin o
imprimacin (priming) con esteroides sexuales el lmite es 7 ng/ml. Se conoce que la
administracin de estrgenos incrementa la respuesta de hormona del crecimiento a los
estmulos
provocados.
Los tests de estmulo para GH luego de un estimulacin o imprimacin (priming) con
estrgenos tienen mayor eficiencia diagnstica. El efecto del estimulacin o imprimacin
(priming) reduce el nmero de falsos respondedores, ayudando a discriminar mejor entre
nios con baja estatura idioptica y nios con deficiencia de hormona de crecimiento.
Se debe tener en cuenta la metodologa para la medicin de GH. Estos lmites de corte son
empleando radioinmunoensayo (RIA) y anticuerpos policlonales. El empleo de anticuerpos
monoclonales
provoca
lmites
de
corte
menores.
Se debe tener en cuenta tambin las diferentes isoformas de GH.
El empleo de pruebas secuenciales disminuye el porcentaje de falsos positivos (nios
normales que no responden al estmulo).
PRUEBA de EJERCICIO dosando STH:

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Evala la integridad del eje hipotlamo hipofisario para HGH. De utilidad preferentemente en
nios. El pico normal de la concentracin de GH es de 9 a 10 ng/ml. Valores de somatotrofina
entre 4 y 8 ng/ml sugieren deficiencia parcial. Un 8% de los nios normales dan resultados por
debajo de 10 ng/ml.
Disminucin o ausencia de respuesta: En dficit de hormona de crecimiento, de origen
hipotalmico o hipofisario, obesidad, hipercortisolismo. Los porcentajes de falsos positivos son
variables segn las series y pueden ir desde un 10% y llegar hasta un 50%, por lo tanto es
muy importante definir y tener en cuenta las condiciones de realizacin de cada prueba de
estmulo: edad sea, estadio puberal, si se realizan pruebas secuenciales, etc.
PANCREAS ENDOCRINO
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA DOSANDO INSULINA,GLUCOSA
Insulina: Los individuos normales responden a la ingestin de glucosa con un rpido ascenso
de la secrecin de insulina para mantener la concentracin de glucosa dentro de un rango
relativamente confinado. La falla puede resultar en exagerados niveles de glucosa en plasma.
Un nivel de insulina basal entre 5-25 U/ml es considerado normal, mayor a 30 U/ml sugiere
insulinoresistencia.
La mxima respuesta insulnica a la prueba se considera:
1. Normal: <100 U/ml
2. Resistencia: >100 U/ml
Valor mximo de Insulina 6 a 8 veces del valor basal. Insulina a los 60 minutos 50-100 U/ml
Insulina a los 120 minutos menor de 30 U/ml
Evaluacin de sndromes hiper o hipoglucmicos. Se emplea para evaluar reserva insulnica
en diabticos: fracaso secundario al uso de sulfodrogas. Para diagnosticar insulinorresistencia.
Se observa hiperrespuesta en enfermedades que cursan con hiperinsulinemia y/o resistencia
insulnica: obesidad, intolerancia a la glucosa, y diabetes tipo II en fases iniciales, acromegalia,
Sndrome de Cushing, insuficiencia renal, cirrosis, hipertensin arterial, ciertas dislipemias,
ciertos
sndromes
hipoglucmicos
reactivos,
algunos
insulinomas.
En nios menores de 6 aos el 25% de las curvas son chatas.
Los ancianos tienen una tolerancia disminuida. A partir de los 60 aos puede haber un
incremento de 1 mg/dl por ao de glucosa.
Glucosa:
Normal (mg/dl)

Intolerante (mg/dl)

DBT (mg/dl)

Ayunas

110 126

<126

110-125

120 minutos

<140

141-199

>200

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Diagnstico de Diabetes Mellitus. Ciertos trastornos endcrinos tales como acromegalia,
hipertiroidismo, o Sndrome de Cushing se asocian frecuentemente con tolerancia anormal.
Las drogas hiperglucemiantes provocan disminucin de la tolerancia a los hidratos de
carbono.
EJE GONADAL
PRUEBA DE LH-RH:
Esta prueba evala reserva hipofisaria de gonadotrofinas.Este test no sirve para diferenciar
alteraciones hipotalmicas de hipofisarias, pues una respuesta disminuida de gonadotrofinas
puede indicar alteraciones pituitarias o deficiencia endgena prolongada de LHRH. La
respuesta mxima de LH se obtiene entre los 30 y 45 minutos, la cual se considera normal si
duplica o triplica su valor basal.
La respuesta mxima de FSH se obtiene a los 60 minutos y alcanza con que se duplique su
valor basal. Se observa disminucin o ausencia de respuesta en hipogonadismos
hipogonadotrficos de origen hipotalmico o hipofisario. En pacientes con hipogonadismo
hipogonadotrfico el 70% tienen respuestas insuficientes al LH-RH y un 30% responden
normalmente, coincidiendo con aquellos individuos que presentan cierto grado de evolucin en
la espermatognesis. Esto va a depender del grado de deficiencia endgena de GnRH (LHRH) que tenga ese individuo. La FSH responde normalmente en el 14 a 15% de los casos.

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BIBLIOGRAFIA:

American Thoracic Society (ATS) and CDC. Diagnostic standards and classification of
tuberculosis in adults and children.(PDF) Am J Respir Crit Care Med 2000; 161.
ATS, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis .
(PDF) MMWR 2003; 52.
http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de
salud/cancer/marcadores-tumorales.html
http://www.ctv.es/USERS/pasi/labora/marctumor.htm

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