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Departamento: ________________________
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Titulo actual de puesto: _________________
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Otros ttulos: __________________________
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Seccin:
rea:
Nmero de plazas:
(2)
(1)
(1)
(3)
(2)
(2)
(4)
(3)
(3)
Porcentaje de
(5)
(6)
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_
Habilidades especiales requeridas
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_
_________________________________________________________________________
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5. Equipo (mquinas) y materiales (productos) que se manejan:
Equipos
Materiales
Herramientas
(mquinas)
(Producto)
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6. Responsabilidad por recurso:
( ) Abastecimiento y materiales en proceso
( ) Herramientas
( ) Equipo
( ) El volumen de produccin final
Un descuido en su trabajo puede ocasionar daos
Desde $ ______________________ Hasta $ ________________________
Observaciones:
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7. Supervisin de otros:
a. Anote en lista el puesto y nombre de los trabajadores (en caso de
asignaciones fijas) a los que el titular supervisa:
Puesto
Nombre
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Extremo
Araazos
( )
Cortaduras leves
( )
Rozaduras
( )
Quemaduras leves
( )
( )
( )
( )
( )
Especial
( )
( )
( )
( )
Golpes
( )
Perdida de dedos
( )
Fracturas
( )
Dislocacin
( )
Cortaduras graves
( )
Quemaduras graves
( )
Hernia
( )
Perdida de mano
( )
Prdida de peso
( )
Perdida de ojo
( )
Perdida de pierna
( )
Perdida del brazo
( )
Invalidez total
( )
Muerte
( )
Otras
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Ninguna
Frecuencia
Poca
(
(
)
)
(
(
)
)
Cadas
( )
( )
( )
( )
Daos en los ojos
( )
( )
( )
( )
Daos al odo
( )
( )
( )
( )
Daos al olfato
( )
( )
( )
( )
Manejo de materiales explosivos
( )
( )
(
)
( )
Manejo de profesores inflamables
( )
( )
(
)
( )
Manejo de materiales txicos
( )
( )
(
)
( )
Manejo de materiales corrosivos
( )
( )
(
)
( )
Otros
( )
( )
( )
( )
Explique cules otros
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12. Iniciativa:
D uno o ms ejemplos tpicos de situaciones en las que el trabajador
deba usar su iniciativa
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13. Contacto con otros (relaciones de trabajo):
( ) Poco o ningn contacto excepto con sus asociados inmediatos.
( ) Contacto nicamente dentro de la seccin o departamento.
( ) Poco contacto con personas ajenas a la seccin o departamento de
la compaa.
( ) Contactos ocasionales con personas ajenas a la compaa.
( ) Contactos frecuentes con personas ajenas a la compaa.
Explique el motivo de esta seccin
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14. rea de trabajo:
( ) En lugar cerrado
( ) En
andamio
( ) Al aire libre
( )
Suspendido
( ) En plataforma
( ) En
escaleras
( ) En elevador
( ) Otros
( ) En una fosa
Indique cules otros
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15. Condiciones de trabajo:
( ) Calor
( ) Sucio
( ) Cambios repentinos de temperatura
( ) Tranquilo
( ) Hmedo
( ) Ruidoso
( ) Seco
( ) Expuesto a
objetos mviles
( ) Mojado
( ) Grasoso
( ) Polvoriento
( ) Olores
desagradables
( ) Aislamiento
( ) Equipo poco
accesible
( ) Trabajo en grupo
( ) Ventilacin
adecuada
( ) Trabajo junto con otros
( ) Humo
( ) Resequedad
( ) Otras
Especifique cuales otras
Frecuente
(
)
(
)
(
Muy
(
)
(
(
(
)
(
)
(
)
17.
(
(
Esfuerzos fsicos:
) Ninguno
(
) Poco
(
18.
(
(
(
(
(
(
(
(
) Promedio
) Grande
Explique
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Comentarios y observaciones del analizador
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Nombre del analista:
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Fecha:
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