Margarida Martinho e Anabela Melo

1. INTRODUO
As hemorragias uterinas anormais (HUA)
so uma das queixas mais frequentes que
motivam a consulta a clnicos gerais e ginecologistas, sendo neste caso responsveis
por cerca de 1/3 de todas as consultas1. Ao
longo do tempo tm vindo a ser usadas
diferentes nomenclaturas e terminologias
para designar situaes de hemorragias
uterinas. Mais recentemente, na sequncia
de reunies de consenso realizadas com a
inteno de uniformizar essa terminologia,
passaram a designar-se como HUA todas as
situaes de hemorragia genital com origem intra-uterina que diferem em regularidade, quantidade, frequncia, durao e volume, do padro menstrual habitual de cada

mulher2. No caso particular da mulher na

ps-menopausa (ausncia de menstruao
1 ano) incluem as hemorragias uterinas
recorrentes ou as hemorragias irregulares
em mulheres sob teraputica hormonal de
substituio (THS) h pelo menos um ano3.
Podem assumir diversas formas (Quadro 1) a
que habitualmente correspondem tambm
diferentes designaes.
As causas responsveis pelas HUA so mltiplas e variadas, mas podem dividir-se em
dois grandes grupos: as hemorragias disfuncionais (ovulatrias e anovulatrias),
cuja siopatologia se relaciona com uma
alterao na siologia normal dos ciclos
menstruais; e as hemorragias causadas por
doenas orgnicas de natureza sistmica
ou ginecolgica4.

Quadro 1. Termos usados para descrever padres de hemorragia uterina anormal

Termos

Denies

Menorragia

Hemorragia uterina regular mas prolongada (> 7 dias) e/ou excessiva (> 80 ml)

Metrorragia

Hemorragia uterina que ocorre de forma irregular e ou intermenstrual

Menometrorragia

Hemorragia uterina ocorrendo de forma irregular com menstruaes excessivas

(> 80 ml) e prolongadas (> 7 dias)

Polimenorreia

Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos <21 dias

Oligomenorreia

Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos >35 dias

Amenorreia

Ausncia de menstruao por um perodo 6 meses numa mulher no-menopusica

Hemorragia na
ps-menopausa

Hemorragia uterina recorrente em mulher ps-menopusica (ausncia de menstruao

1 ano) ou hemorragia irregular em mulher sob THS h pelo menos um ano

135

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

8 Hemorragias uterinas anormais

O ciclo menstrual, na maioria das mulheres,

caracterizado por uma ovulao regular e
uma sequncia ordenada de sinais endcrinos que se traduzem na previsibilidade, regularidade e consistncia das menstruaes5,10.
Resumidamente, na fase folicular do ciclo,
os estrognios aumentam progressivamente medida que o folculo dominante se
desenvolve. Em resposta a esse aumento de
estrognios e aps o catamnio, o endomtrio regenera-se e prolifera a partir da sua
camada funcional. Os estrognios tm a capacidade de induzir o aparecimento de receptores endometriais para os estrognios
mas tambm para a progesterona. Aps a
ovulao, que ocorre por aco do pico de
Luteinizing Hormone (LH), o corpo amarelo
mantm a produo de estradiol, mas inicia
a produo de progesterona que se torna
preponderante. Por aco destas duas hormonas, e durante a fase lutenica, o endomtrio sofre uma transformao secretora e
prepara-se para a implantao.
Quando no ocorre uma gravidez, o corpo lteo regride e ocorre uma diminuio
abrupta da produo de estrognios e progesterona, causando a nvel endometrial alteraes vasculares e hemostticas que tm
as prostaglandinas como um dos principais
mediadores e das quais resulta a desagregao e descamao endometrial que se traduz objectivamente na menstruao.
Este ciclo de acontecimentos responsvel por um padro menstrual previsvel e
consistente em termos de volume, uxo e
intervalo6. Assim, menstruaes regulares
reectem a ocorrncia regular de ovulao
e ao contrrio, ciclos menstruais com intervalos irregulares e com uma variao na sua
durao de mais de 10 dias entre ciclos so
habitualmente anovulatrios. Aumento da
sensibilidade e tenso mamria, desconforto e distenso abdominal, alteraes do humor e corrimento vaginal mucoso so sinais
clnicos sugestivos de ovulao.

136

Nos extremos da idade reprodutiva da mulher

podem ocorrer com frequncia alteraes do
ciclo menstrual em funo da prevalncia dos
ciclos anovulatrios. A menarca geralmente seguida por um perodo varivel de irregularidades menstruais habitualmente com
interlnios longos, que progressivamente se
vo encurtando e se tornam mais regulares
medida que o funcionamento do eixo hipotlamo-hiposrio atinge a maturidade5,7,10.
No perodo da perimenopausa, tambm a
regularidade das ovulaes sofre alteraes e
estas tornam-se menos frequentes e os ciclos
menstruais mais irregulares, com uma durao mdia dos ciclos superior a 35 dias8.
O ciclo menstrual normal tem uma durao
de quatro a seis dias, um intervalo mdio de
28 dias ( 7 dias) e a perda de sangue menstrual em mdia de 30 ml6. Embora o intervalo intermenstrual mdio seja considerado
de 28 dias, s cerca de 15% dos ciclos menstruais em mulheres com idade reprodutora
tm essa durao e menos de 1% das mulheres referem ciclos menstruais regulares com
menos de 21 dias ou mais de 35 dias9,10.
Padres menstruais com uxos menstruais
excessivos (> 80 ml), prolongados (> 7 dias)
ou frequentes (< 21 dias) associam-se ao aparecimento de anemia em 66% das mulheres.

3. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
As hemorragias disfuncionais so um diagnstico de excluso e pressupem a ausncia de patologia orgnica sistmica ou
ginecolgica ou outra causa iatrognica que
justique as HUA. Classicam-se em anovulatrias ou ovulatrias. As hemorragias
disfuncionais anovulatrias surgem num
contexto de anovulao crnica. Nestas circunstncias, ocorre uma produo contnua
de estrognios mas na ausncia de ovulao
no se forma corpo amarelo e no se produz progesterona4. Os nveis de estrognios
variam em funo do crescimento dos folculos recrutados e da sua regresso sem que
Captulo 8

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

2. CICLO MENSTRUAL NORMAL

Hemorragias uterinas anormais

23% em funo da presena de critrios ecogrcos. A incidncia das hemorragias disfuncionais nas pacientes com SOP de 29%14,15.
Esta sndrome, assim como as situaes associadas anovulao crnica, pela exposio
continuada a um ambiente de hiperestrogenismo sem o efeito complementar da progesterona, condicionam um risco aumentado de
aparecimento de hiperplasia do endomtrio
ou mesmo adenocarcinoma do endomtrio.
As hemorragias disfuncionais ovulatrias,
por vezes tambm designadas por menorragias ou hemorragias disfuncionais idiopticas, diferem das anteriores pela regularidade do aparecimento da hemorragia que
frequentemente se associa a sintomas prmenstruais sugestivos de ovulao. Esta
hemorragia menstrual excessiva no explicada por doenas orgnicas (ginecolgicas
ou sistmicas) e no se associa a nenhuma
situao iatrognica nomeadamente relacionada com medicaes que aumentam o
risco de hemorragia uterina (Quadro 2).
O mecanismo siopatolgico deste tipo de
hemorragia uterina anormal no ainda totalmente conhecido, mas diversos estudos
sugerem que podem estar envolvidas alteraes dos mecanismos de regulao dos
mediadores locais endometriais do ciclo
menstrual. Assim, embora histologicamente
o endomtrio e o miomtrio e a concentrao de receptores para as hormonas sexuais
sejam semelhantes em mulheres com padro menstrual normal e com hemorragia
disfuncional ovulatria16,17, alteraes de
diversos factores locais, nomeadamente daqueles envolvidos na vasculognese (como
a proliferao das clulas endoteliais e alteraes na composio e estrutura dos vasos
sanguneos endometriais)18, alteraes na
sntese e produo de prostaglandinas com
efeito vasodilatador19, alteraes a nvel
endometrial dos factores endoteliais como
a diminuio do Vascular Endothelial Growth Factor-A (VEGF-A) e a reduo da expresso da endotelina19,20 e o aumento da
expresso do factor associado hemorragia

137

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

no entanto ocorra ovulao e produo de

progesterona. Apesar da variao nos nveis de estrognios, o resultado nal um
aumento do seu valor e deste desequilbrio
hormonal resulta uma proliferao exagerada do endomtrio e dilatao das artrias
espiraladas sem o correspondente suporte
estrutural em termos de vascularizao endometrial e fornecimento de nutrientes por
aco da progesterona, ocorrendo graus variveis de necrose7.
Em contraste com as situaes de ciclo
menstrual normal, no ocorre uma descamao uniforme da camada funcional do
endomtrio, o que condiciona um padro irregular de hemorragia uterina habitualmente com oligomenorreia ou hemorragia irregular escassa e recorrente5. Eventualmente,
em funo de um nvel de estrognios continuadamente elevados e por um mecanismo de retrocontrolo negativo hipotalmico,
pode ocorrer uma diminuio da produo
de Follicule-Stimulating Hormone (FSH) e
LH e de estrognios11,12. Este facto condiciona uma vasoconstrio e desagregao endometrial com uma hemorragia uterina excessiva. Assim, com um nvel continuamente
elevado de estrognios ocorrem intermitentemente hemorragias uterinas excessivas e
um nvel mais baixo mas contnuo de estrognios responsvel por hemorragias uterinas intermitentes mas escassas13.
As hemorragias uterinas disfuncionais anovulatrias so comuns nos extremos da idade reprodutora e responsveis pela maioria
das situaes de HUA na adolescncia e na
perimenopausa.
Situaes de hiperandrogenismo, como a sndrome dos ovrios poliqusticos (SOP), tumores produtores de andrognios e hiperplasia
congnita da supra-renal e as situaes de
anovulao por falncia ovrica prematura
e por disfuno hipotalmica por anorexia
so tambm causa de hemorragias uterinas
disfuncionais anovulatrias. A SOP tem uma
prevalncia de 3% se basearmos o diagnstico em critrios endocrinolgicos e de 17 a

Anticoagulantes
cido acetilsaliclico
Antidepressivos (inibidores selectivos da serotonina, antidepressivos tricclicos)
THS
Tamoxifeno
Corticosterides
Plantas: ginseng, gingko, derivados da soja

endometrial (tambm conhecido por LEFTY-A), esto presentes nas mulheres com
hemorragia disfuncional ovulatria sugerindo uma desregulao dos factores locais
endometriais como causa mais provvel
para este tipo de HUA.

ou oligomenorreia), os tumores da hipse

e hipotlamo e a disfuno hipotalmica por
stress ou alteraes alimentares ou exerccio
excessivo, condicionam directa ou indirectamente alteraes do equilbrio hormonal do
ciclo menstrual normal e podem tambm
ser responsveis por quadros de HUA.

4. HEMORRAGIAS DE CAUSA ORGNICA

4.2. CAUSAS IATROGNICAS

4.1. DOENAS SISTMICAS

Os contraceptivos orais e os implantes

subcutneos associam-se com frequncia
a perdas intermenstruais tipo spotting por
atroa endometrial associada a carncia
de estrognios. O uso de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre pode causar menorragias por inamao local e endometrite
crnica27. O aumento do uxo menstrual
estimado em 18-48 ml por menstruao em
trs estudos prospectivos28-30.
O sistema intra-uterino (SIU) com levonorgestrel reduz as perdas menstruais em cerca
de 54-98%27 mas pode causar spotting.
As teraputicas anticoagulantes esto frequentemente associadas a menometrorragias. Van Eijkeren31, numa srie prospectiva
de 11 doentes, sob teraputica com anticoagulantes orais, constatou uma perda menstrual superior a 45 ml em 45% das pacientes.
Outro estudo prospectivo32 com 90 mulheres
encontrou 70,8% de pacientes com menorragias em comparao com 44,2% antes do
incio da teraputica anticoagulante. Neste
estudo tambm se constatou um aumento

Algumas coagulopatias, como a decincia

e a doena de Von Willebrand, podem manifestar-se inicialmente sob a forma de HUA, e
no caso da doena de Von Willebrand, a sua
prevalncia neste contexto pode variar de 5,3
a 24% segundo diferentes estudos prospectivos e de caso-controlo21-24. As situaes que
condicionam trombocitopenia como a leucemia, spsis grave, prpura trombocitopnica
idioptica e hiperesplenismo podem tambm causar HUA. A insucincia renal crnica
pode causar HUA por alteraes da agregao
plaquetria25. Nas situaes de insucincia
heptica, as alteraes hemorrgicas podem
surgir por alteraes da metabolizao dos
estrognios, mas tambm por alteraes da
hemostase secundrias a trombocitopenia
ou dces de factores da coagulao26.
As doenas sistmicas do foro endocrinolgico como o hipotiroidismo e mais raramente o hipertiroidismo (que causam mais frequentemente amenorreia, hipomenorreia

138

Captulo 8

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

Quadro 2. Medicaes que podem causar hemorragia uterina anormal

4.3. DOENAS DO APARELHO GENITAL

Excluindo a patologia da gravidez nas mulheres em idade reprodutora, as causas orgnicas mais frequentes so as anomalias
anatmicas, as situaes neoplsicas ou
pr-neoplsicas do endomtrio e mais raramente as infeces genitais altas, tumores
produtores de estrognios e malformaes
arteriovenosas uterinas.
As causas anatmicas como os miomas submucosos, os plipos endometriais e a adenomiose so com frequncia responsveis
por sintomas de perda menstrual excessiva
ou prolongada e mais raramente causam
perda hemorrgica uterina irregular.
Os miomas so a causa principal de menorragia em mulheres antes dos 40 anos33. A perda menstrual seria explicada neste contexto
por alteraes no desenvolvimento normal
do endomtrio, pelo aumento da superfcie
endometrial e por alterao da contractilidade miometrial34.
Os plipos endometriais representam a
causa principal de menometrorragias aps
os 40 anos33.
A adenomiose dene-se pela presena de
glndulas e estroma endometrial na espessura do miomtrio em exames histolgicos.
A sua prevalncia exacta na populao
desconhecida mas detecta-se em 5-70% das

peas de histerectomia35 realizadas em pacientes sintomticas. Nas pacientes sintomticas com adenomiose a menorragia o
sintoma mais frequente, afectando cerca de
50% das pacientes. A sintomatologia no se
correlaciona com a profundidade de invaso do miomtrio36,37.
As hiperplasias endometriais classicam-se
em quatro classes (OMS) em funo da sua
complexidade arquitectural e da presena
de atipias celulares38. Esta classicao correlaciona-se com a probabilidade de evoluo para adenocarcinoma do endomtrio39,40 (Quadro 3).
As hiperplasias endometriais encontram-se
em 0,7% de 1.702 biopsias do endomtrio
realizadas por menometrorragias41 e em
7,2% (80/1.120) das biopsias realizadas por
histeroscopia. A prevalncia da hiperplasia
aumenta com a idade e pode atingir 18,2%
das causas de menometrorragias aps os 50
anos35. O adenocarcinoma do endomtrio
responsvel por 0,5% dos casos de menometrorragias em mulheres em idade frtil. O
quadro 4 apresenta os factores de risco para
adenocarcinoma do endomtrio.
Os quadros infecciosos do aparelho genital
superior, nomeadamente a endometrite,
podem ser responsveis por menometrorragias42 embora a prevalncia desta patologia
neste contexto seja desconhecida.
Os tumores tubrios e os tumores ovricos
secretores de estrognios so uma causa
rara43-45 de menometrorragias e associam-se
ao aparecimento de hiperplasia/adenocarcinoma do endomtrio.

Quadro 3. Hiperplasias endometriais

Classicao das hiperplasias (OMS)

Progresso para neoplasia (%)

Hiperplasia simples sem atipia

01

Hiperplasia simples com atipia

08

Hiperplasia complexa sem atipia

03

Hiperplasia complexa com atipia

29

Hemorragias uterinas anormais

139

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

signicativo da durao da menstruao (5,66,1) com o incio do tratamento.

Outras medicaes podem ser responsveis
por perdas sanguneas anormais (Quadro 2).

Idade > 40 anos

Ciclos anovulatrios
Nuliparidade
Infertilidade
Tamoxifeno
Histria familiar de cancro do endomtrio e do clon

Adaptado de: Vilos, et al.2

As malformaes arteriovenosas uterinas so

situaes raras mas que podem estar na origem de situaes de menorragias graves e
potencialmente fatais. Estas malformaes podem ser de natureza congnita ou adquiridas.
As malformaes adquiridas podem ser secundrias a cirurgias uterinas, curetagens uterinas
ou infeces46. Surgem geralmente aps situaes de abortamento ou no ps-parto47.

5. AVALIAO DIAGNSTICA DAS

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
No estudo das situaes de HUA uma histria clnica pormenorizada um passo fundamental e inicial contribuindo de forma
determinante para o diagnstico diferencial
e orientando as investigaes laboratoriais e
de imagem a realizar.
5.1. HISTRIA DA DOENA ACTUAL
E ANTECEDENTES
Neste contexto fundamental:
Caracterizar pormenorizadamente as
perdas hemticas uterinas precisando o
seu incio, pesquisar sintomas sugestivos
de ovulao, identicar factores associados ou precipitantes como por exemplo, traumatismos genitais ou a relao
com incio de medicao, a associao
com hipertermia, dor plvica abdominal e presena de corrimentos vaginais

140

anormais que sugerem uma infeco

genital, ou com sintomas urinrios ou
gastrointestinais que se associam mais
frequentemente a tumefaces plvicas
ou doenas no ginecolgicas ou ainda
cefaleias, galactorreia, hirsutismo, acne,
perda de cabelo, variaes no peso, ou
outros sintomas gerais sugestivos de doenas do foro endcrino e associao a
anovulao.
Pesquisar sinais sugestivos de uma anomalia da hemostase (Quadro 5). A associao de um interrogatrio deste tipo
avaliao de pictogramas de perda
hemtica permitem identicar pacientes
com distrbios da coagulao com uma
sensibilidade de 95%48.
Documentar os padres de hemorragia
e avaliar sinais de anemia. O padro da
hemorragia e uma histria menstrual
detalhada so o instrumento mais til
no diagnstico diferencial entre hemorragias de causa anovulatria e outras
causas de HUA. A avaliao da frequncia e durao da perda menstrual pode
ser facilmente documentada com o recurso ao registo de calendrios menstruais, mais difcil, a tarefa de quanticar essa perda. A avaliao subjectiva
da perda sangunea menstrual (PSM)
pouco vel e comporta um risco de
subestimao49, mas a avaliao objectiva da PSM realizada com mtodos
qumicos (marcao por radioistopos
Captulo 8

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

Quadro 4. Factores de risco para adenocarcinoma do endomtrio

Antecedentes familiares de doena hemorrgica

Hemorragia excessiva aps extraco dentria
Hemorragia excessiva aps cirurgias
Hemorragia excessiva aps pequeno ferimento
Hemorragia excessiva aps o ps-parto
Antecedentes de tratamento com ferro
Antecedentes de transfuses
Epistaxes frequentes e prolongadas (> 30 minutos)
Gengivorragias frequentes e abundantes (vrias por ms)
Equimoses > 5 cm espontneas e frequentes

dos glbulos vermelhos da mulher e a

avaliao fotomtrica da quantidade de
hematina nos pensos higinicos) difcil de efectuar por rotina. Finalmente, o
recurso ao preenchimento de cartas de
registo visual da perda menstrual (pictorial blood loss assesement chart [PBAC]),
apesar de ser uma forma simples, reprodutvel e objectiva de avaliao das perdas hemticas, tem uma m correlao
com os mtodos qumicos4. Em funo
das diculdades na avaliao das perdas menstruais, na sua prtica clnica os
clnicos tentam estimar a quantidade da
perda hemtica recorrendo a um inqurito do tipo apresentado no quadro 6 e
valorizam as perdas menstruais em funo da interferncia das mesmas nas actividades dirias das pacientes realando-se assim a importncia de pesquisar
sinais de anemia.
Documentar a histria menstrual, a
data da ltima menstruao, mtodo
contraceptivo e doenas associadas e
medicao habitual. Nas mulheres em
idade reprodutora assume particular
importncia a excluso de gravidez. As
situaes de HUA nos extremos da idade
reprodutora esto mais frequentemente
associadas a situaes de anovulao e
na ps-menopausa fundamental exHemorragias uterinas anormais

cluir as situaes de neoplasias malignas

do corpo uterino.
Identicar antecedentes familiares de
patologia tiroideia e sobretudo de neoplasia endometrial e clica (hereditary
non polypoid colic cancer [HNPCC]).
5.2. EXAME FSICO
O exame objectivo geral serve para identicar sinais de doena sistmica como hipertermia, equimoses, aumento de volume da
tiride, sinais de hiperandrogenismo ou presena de galactorreia.
No exame ginecolgico a avaliao dos
genitais externos e internos crucial para
conrmar a origem intra-uterina da perda
hemtica, excluir leses cervicais ou vaginais e diagnosticar causas anatmicas de
HUA como miomas uterinos ou tumefaces anexiais.
5.3. EXAMES LABORATORIAIS
5.3.1. TESTE DE GRAVIDEZ
O teste de gravidez especialmente importante em mulheres sexualmente activas em
funo do interrogatrio e especialmente
nas que apresentam um quadro de incio recente e dores plvicas associadas.

141

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

Quadro 5. Sinais clnicos a pesquisar em situaes de hemorragias uterinas anormais

O hemograma completo com plaquetas, em

funo da intensidade das perdas hemticas,
durao e associao a sinais de anemia,
fundamental para avaliar a existncia de anemia ou trombocitopenia. No contexto de anemia grave pode ter interesse complementar
este exame com determinao da ferritina de
forma a conrmar a carncia de ferro.
5.3.3. ESTUDO DA COAGULAO
OU TESTES ESPECFICOS DE HEMOSTASE
O estudo da coagulao ou testes especcos da hemostase (tempo de tromboplastina parcial activado, tempo de protrombina,
factor VIII, antignio e actividade do factor
de Von Willebrand) podem ser necessrios
em mulheres com histria sugestiva de defeitos da coagulao (Quadro 6).
5.3.4. ESTUDOS HORMONAIS
Estudos hormonais especcos devem realizar-se somente num contexto de anovulao
crnica sobretudo na suspeita de SOP e no

contexto de suspeita de doena da tiride

ou em presena de galactorreia. Nas situaes de anovulao os doseamentos devem
incluir a determinao da progesterona na
fase lutenica, prolactina, testosterona livre e
17-hidroxiprogesterona50.
5.4. EXAMES DE IMAGEM
A ultra-sonograa plvica, em especial a realizada por via transvaginal (USV), o exame imagiolgico recomendado na avaliao
inicial das HUA complementando e exame
ginecolgico e orientando a realizao de
outros exames complementares de diagnstico, nomeadamente a realizao de biopsia
de endomtrio (BE). Esta s dever ser realizada s cegas na ausncia de suspeita de
leses intracavitrias de natureza focal.
A USV assume particular relevo nas mulheres com HUA depois dos 40 anos, sobretudo
naquelas que apresentam factores de risco
para carcinoma do endomtrio e um exame mandatrio na avaliao das mulheres
ps-menopusicas com hemorragia uterina.
No passado, e mesmo actualmente, a maioria
dos protocolos clnicos defendiam a realizao de BE na avaliao inicial das HUA, mas a

Quadro 6. Inqurito a efectuar para quanticar a perda sangunea menstrual

Com que frequncia muda de pensos higinicos/tampes nos dias de uxo mais abundante?
Quantos pensos higinicos/tampes usa durante em cada perodo menstrual?
Tem necessidade de mudar de penso higinico durante a noite?
De que tamanho so os cogulos eliminados durante o perodo menstrual?
Foi informada por algum mdico sobre se tem anemia?
Mulheres com uma perda menstrual normal tendem a:
Mudar os pensos higinicos/tampes em intervalos de 3 h
Usar < que 21 pensos higinicos/tampes por ciclo
Raramente necessitam de mudar pensos higinicos durante a noite
Referem cogulos com < de 2 cm de dimetro
Nega anemia
Adaptado de: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1216.

142

Captulo 8

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

5.3.2. HEMOGRAMA COMPLETO

COM PLAQUETAS

5.5. BIOPSIA ENDOMETRIAL

A BE est recomendada nas mulheres >35-40
anos e com factores de risco para cancro do
endomtrio (Quadro 5) e nas HUA na ps-menopausa. Esta biopsia pode realizar-se s
cegas ou sob controlo ecogrco ou histeroscpico. Considerando a taxa de 18% de falsos negativos 53 da biopsia no orientada estas s deve realizar-se se no houver suspeita
de patologia focal da cavidade uterina e nessas circunstncias a pippelle o mtodo mais
testado e com uma sensibilidade de 97% e
especicidade de 100% nas situaes de adenocarcinoma do endomtrio52. Nas situaes
de hiperplasia com atipia a sua sensibilidade
pode baixar para os 81%52, pelo que se houver persistncia de sintomas e ausncia de
um diagnstico recomendada a realizao
de histeroscopia e biopsia selectiva.
A utilizao da biopsia ecoguiada em comparao com a realizada sob controlo histeroscpico no apresenta nenhuma vantagem53.

6. TRATAMENTO
O tratamento individualizado e adaptado
a cada situao especca, em especial nas
situaes de patologia orgnica ginecolHemorragias uterinas anormais

gica ou sistmica. Factores como a idade,

hbitos, patologia associada e desejo de fertilidade devem tambm ser considerados.
Nas situaes de hemorragia disfuncional a
abordagem inicial o tratamento mdico e
a abordagem cirrgica pode justicar-se nas
hemorragias disfuncionais ovulatrias no
caso de fracasso do tratamento mdico.
6.1. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
ANOVULATRIAS
Os anticoncepcionais orais estroprogestativos (ACO) so usados para regularizar o ciclo
menstrual, controlar as HUA e como contraceptivos se necessrio, sendo a teraputica
de 1.a linha.
Nas mulheres com anovulao crnica, os
ACO servem tambm para prevenir os riscos
endometriais de uma estimulao estrognica persistente sem oposio da progesterona. Nas situaes de contra-indicao dos
ACO, o tratamento cclico com progestativos
tambm uma alternativa a considerar54 e o
SIU com levonorgestrel tem vindo a assumir
um papel cada vez mais importante, pela sua
eccia na reduo das perdas hemticas e
aco local protectora a nvel endometrial.
6.2. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
OVULATRIAS
O tratamento mdico assume papel preponderante e neste momento a utilizao
do SIU com levonorgestrel considerada a
abordagem de eleio com resultados superiores aos da utilizao de ACO e progestativos cclicos55,56.
A utilizao de anti-inamatrios no-esterides, nomeadamente o acido mefenmico,
uma alternativa ecaz e com resultados semelhantes aos dos ACO e danazol.
Quando o tratamento mdico no ecaz, a alternativa a abordagem cirrgica
e a histerectomia a opo mais ecaz mas
tambm aquela que se associa a maior morbilidade e tempo de recuperao. A ablao

143

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

acuidade diagnstica dos mtodos ecogrcos e a possibilidade de avaliao adicional

das regies anexiais permitem recomendar
este exame na avaliao inicial 51.
A histerossonograa tem vindo a assumir um
papel de maior relevo sobretudo ao detectar
com maior acuidade leses focais, em que a
histeroscopia se assume como mtodo de
eleio possibilitando um diagnstico mais
preciso mas tambm, em muitas circunstncias, tratamento imediato em ambulatrio,
sem necessidade de recurso a anestesia geral e internamento, de forma simples segura
e bem tolerada. Nas mulheres pr-menopusicas o exame deve realizar-se na fase inicial
do ciclo (4-6.o dia).

6.3. CASOS PARTICULARES

6.3.1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
NA ADOLESCNCIA
As alteraes menstruais so frequentes
na adolescncia em funo da maturao
lenta do eixo hipotlamo-hipse-ovrio,
que se pode manter por 2-5 anos aps a
menarca. Nesta faixa etria a anovulao siolgica a causa mais frequente de HUA
com uma prevalncia de 74% no estudo de
Claessens57, mas no uma causa exclusiva
e embora menos frequentemente, outras
causas de anovulao como o SOP, doenas
endcrinas e a disfuno hipotalmica secundria a distrbios alimentares e exerccio
fsico excessivo podem estar implicadas. As
coagulopatias das quais as mais frequentes
so a prpura trombocitopnica e a doena
de Von Willebrand58, tm uma incidncia de
12 a 33% nas adolescentes internadas por
menorragia e anemia59-61, e devem ser excludas em adolescentes com menorragias
persistentes e graves desde a menarca, com
factores de risco para coagulopatias. considerando estes aspectos particulares que um
algoritmo de avaliao deve ser elaborado
nas adolescentes com HUA.
6.3.2. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
NA PSMENOPAUSA
So por denio todas as hemorragias
uterinas recorrentes na mulher ps-menopusica (ausncia de menstruao 1 ano)
ou as hemorragias irregulares em mulheres
sob THS h pelo menos um ano3. O diagnstico diferencial nesta faixa etria inclui
obrigatoriamente a patologia orgnica gi-

144

necolgica, em especial o carcinoma do endomtrio que pode ser detectado em 10%

desta mulheres61,62.
A avaliao inicial do primeiro episdio de
metrorragias ps-menopausa envolve a realizao de BE, no entanto estudos recentes
e envolvendo anlise de custo-benefcio favorecem a abordagem inicial por USV63,64 e
a realizao e escolha do mtodo de biopsia
em funo dos achados, valorizando-se uma
espessura endometrial superior a 4-5 mm ou
a suspeita de patologia intra-uterina focal63.
A histeroscopia est indicada nas mulheres
com suspeita de patologia intracavitria focal, na persistncia dos sintomas e eventualmente nas mulheres com factores de risco
de carcinoma do endomtrio52,53.

Bibliograa
1. Awwad JT, Toth TL, Schi I. Abnormal uterine bleeding
in the perimenopause. Int J fertile. 1993;38:261-9.
2. OConnor VM. Heavy menstrual loss. Part 1: Is it really
heavy loss? Med Today. 2003;4(4):51-9.
3. Vilos GA, Lefebvre G, Graves GR. Guidelines for the
management of abnormal uterine bleeding. J Obstet
Gynecol Can. 2001;23:704-9.
4. Katz L. Abnormal uterine bleedin: ovulatory and anovulatory dydfunctional uterine bleeding, management of acute and chronic excessive bleeding. 5.a ed.
Mosby: Elsevier; 2007. p. 37.
5. Spero L, Fritz MA. Dysfunctional uterine bleeding:
clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7.a
ed. Filadla: Lippincott; 2005. p. 547-71.
6. Hallberg L, Nilsson L. Constancy of individual menstrual
blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand. 1964;43:352-9.
7. Management of anovulatory bleeding. 2007 Compendium of Selected Publication, Volume II Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin #14, March 2000.
8. Tae JR, Dennerstein L. Menstrual patterns leading to
the nal menstrual period. Menopause. 2002;9:32-40.
9. Munster K, Schmidt L, Helm P. Length and variation
in the menstrual cycle: a cross-sectional study from a
Danish country. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99:422-9.
10. Casablanca Y. Management of Dysfunctional Uterine
Bleeding. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;35:219-34.
11. McLachlan RI, Cohen NL, Dahl KD, Bremner WJ, Soules
MR. Serum inhibin levels during the periovulatory interval in normal women : relationships with sex steroid and
gonadotrophin levels. Clin Endocrinol. 1990;32:39-48.
12. Marshall JC, Case GD, Valk TW, Corley KP, Sauder SE,
Kelch RP. Selective inhibition of folliclestimulating
hormone secretion by estradiol. Mechanism for modulation of gonadotropin responses to low dose pulses
of gonadotropin-releasing hormone. J Clin Invest.
1983;71:248-57.
13. Spero L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecological
Endocrinology and Infertility. Baltimore: Lipincott Williams and Wilkins; 1999. p. 577.

Captulo 8

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

endometrial sobretudo, com recurso aos

mtodos globais de 3.a gerao, uma alternativa tambm ecaz e menos invasiva a
considerar nas mulheres que privilegiem um
procedimento com menores riscos e uma recuperao mais rpida56.

Hemorragias uterinas anormais

37.

38.

39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

47.

48.

49.

50.
51.
52.

53.

54.
55.
56.
57.

correlation of incidence of incidence and severity with

menorrhagia. J Obstet Gynaecol Res. 1998;24:281-4.
Sammour A, Pirwany I, Usubutun A, Arseneau J, Tulandi T. Correlations between extent and spread of adenomyosis and clinical symptoms. Gynecol Obstet Invest.
2002;54:213-6.
Bergeron C, Nogales FF, Masseroli M, et al. A multicentric European Study testing the reproducibility of the
WHO of endometrial hyperplasia with a proposal of a
simplied working classication for biopsy and curettage specimens. Am J Surg Pathol. 1999;23:1102-8.
Montegomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial hyperplasia: a review. Obstet Gyncol Surv. 2004;59:368-78.
Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behaavior of
endometrial hyperplasia. A long-term of untreated in
170. Cancer. 1985;56:804-3.
Naegle F, OConnor H, Davies A, Badwy A, Mohamed H,
Magos A. 2500 Out-patient diagnostic hysteroscopies.
Obstet Gynecol. 1996;88:87-92.
Heatley MK. The association between clinical and pathological features in hystologically identied chronic
endometritis. J Obstet Gynaecol. 2004;26:593-7.
Bompas E, Freyer G, Vitrey D, Trillet-Lenoir V. Tumeur
cellules de la granulosa: revue de la literature. Bull Cancer. 2000;87:709-14.
Ellouze S, Krichen-Makni S, Trabelsi K, et al. Tumeur de
la granulosa de l`ovaire: a propos de 16 cas. J. Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2006;35:767-72.
Nordin AJ. Primary carcinoma of the fallopian tube:
a 20-years literature review. Obstet Gynecol Surv.
1994;9:349-61.
Badwy SZ, Etman A, Singh M, Murphy K, Mayelli T,
Philadelphia M. Uterine artery embolization: the
role in obstetrics and gynecology. Clin Imaging.
2001;25:2888-95.
Timmerman D, Van den Boch T, Peeraer K, et al. Vascular malformations in the uterus: ultrasonographic
diagnosis and conservative management. Eur J Obstet
Reprod Biol. 2000;92(1):171-8.
Philip C, Faiz A, Dowling N, Beckeman M, Owens S,
Avers C. Development of ascreening tool for identifying women with menorrhagia for hemostatic evaluation. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:163-8.
Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual
blood loss-a population study variation at dierent
ages and attemps to dene normality. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1966;45:320-51.
Group REASPCW. Revised 2003 Consensus on diagnostic criteria and long-term health ricks related to polycystic syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19:41-7.
Goldestein SR. Abnormal Uterine Bleeding: the role of
ultrasound. Ultrasound Clin. 2006;1:415-24.
Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolman HA, Heintz AP. The
accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of
patients with endometrial carcinoma e hyperplasia: a
meta-analysis. Cancer. 2000;8:1765-72.
Leone F, Carsaba L, Lanzani C, Vago G, Ferrazzi E. Sonohystrographic endometrial sampling and hysteroscopic endometrial biopsy: a comparative study. Obstet
Gynecol. 2007; 29:443-8.
ACOG practice bulletin. Management of anovulatory
bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001;73:263-71.
The Practice Committee of the ASRM. Indications and
options for endometrial ablation. Fertil Steril. 2008;90
(5 Suppl):S236-40.
NICE Clinical guideline n 44. Heavy menstrual bleeding: investigation and treatment. Jan 2007.
Claessens EA, Cowell CA. Dysfunctional uterine
bleeding in the adolescent. Pediatr Clin North Am.
1981;28:369-78.

145

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

14. Fraser IS, Kovacs G. Current recommendations for the

diagnostic evaluation and follow-up of patients presenting with syntomatic polycystic ovary syndrome.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18:813-23.
15. Guzick D. Polycystic ovary syndrome: syntomatology pathophysiology, and epidemiology. Am J Obstet
Gynecol. 1998;179(6 Pt 2):S89-93.
16. Rees MC, Dunnill MS, Anderson AB. Quantitative uterine
histology during the menstrual cyclein relation to menstrual blod loss. Brit J Obstet Gynaecol. 1984;91:662-6.
17. Critchley HO, Abberton KM, Taylor NH. Endometrial
sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:4328-34.
18. Rogers PWA, Abberton KM. Endometrial arteriogenesis: vascular smooth muscle cell proliferation and
dierentiation during menstrual cycle and changes associated with endometrial bleeding disorders. Microsc
Res Tech. 2003;60:412-9.
19. Jabbour HN, Kelly RW, Fraser HM. Endocrine regulation
of menstruation. Endocr Rev. 2006;27:17-46.
20. Salamonsen LA, Marsh MM, Findlay JK. Endometrial
endothelin: regulatorof uterine bleeding and endometrial repair. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1999;26:154-7.
21. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA.
Frequency of inherited bleeding disorders in women
with menorrhagia. Lancet. 1998;351:485-9.
22. Philipp CS, Faiz A, Dowling N, et al. Age and the prevelance of beleding disorders in women with menorrhagia. Obstet Gynecol. 2005;105:61-6.
23. Dilley A, Drewes C, Miller C, et al. Von Willebrand disease and other inherited bleeding in women with
menorrhagia. Obstet Gynecol. 2001;97:234-8.
24. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir
RA. Willebrand disease in women with menorrhagia: a
systematic review. BJOG. 2004;111:734-40.
25. Cochrane R, Regan L. Undetected gynaecological in
women with renal disease. Hum Reprod. 1997;12:667-70.
26. Stellon AJ, Williams R. Increased of menstrual abnormalities and hysterectomy preceding primary biliary
cirrhosis. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293(6542):297-8.
27. Bilian X. Intrauterine devices. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2002;16:155-68.
28. Guillebaud J, Bonnar J, Morehead J, Matthews A. Menstrual blood-loss with intrauterine devices. Lancet.
1976;1:387-90.
29. Larsson B, Hamberger L, Rybo G. Inuence of cooper
intrauterine contraceptive devices. (Cu-7-IUD) on
menstrual blood-loss. Acta Obstet Gynecol Scand.
1975;54:387-90.
30. Larsson G, Milsom I, Jonasson K, Lindstedt G, Rybo G.
The long-term eects of copper surface area on menstrual blood loss and iron status in women tted with
an IUD. Contraception. 1993;48:471-80.
31. Van Eijkeren MA, Christiaens GC, Haspels AA, Sixma
JJ. Measured menstrual blood loss in women with a
bleeding disorder or using oral anticoagulant therapy.
Am J Obstet Gynecol. 1990;162:1261-3.
32. Sjalander A, Friberg B, Svensson P, Stigendal L, Lethagen
S. Menorrhagia and minor bleeding symptoms in women on oral anticoagulation. J Thromb Thrombolysis.
2007;24:39-41.
33. Hurskainen R, Grenman S, Komi I, et al. Diagnosis and
treatment of menorrahgia. Obstet Gynecol Scand.
2007;86:749-57.
34. Payson M, Lwppert P, Segars J. Epidemiology of myomas. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:1-11.
35. Fernandez H, Donnadieu AC. Adenomyose. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36:179-85.
36. Goswami A, Khemani M, Logani KB, Anand R. Adenomyosis: diagnosis by hysteroscopy endometrial biopsy,

146

62. Reid PC, Brown VA, Fothergill DJ. Outpatient investigation of postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100:498.
63. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et
al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial
cancer and other endometrial abnormalities. JAMA.
1998;280:1510-7.
64. Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A, et al. Investigating postmenopausal bleeding for endometrial cancer:
cost-eectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG.
2006;113:502-10.

Captulo 8

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

58. Bevan JA, Maloney KW, Hillary CA, Gill JC, Montgomery
RR, Scott JP. Bleeding disorders: A common cause of
menorrhagia in adolescents. J Pediatr. 2001;138:856-61.
59. Smith YR, Quint EH, Hertzberg RB. Menorrhagia in adolescents requiring hospitalization. J Pediatr Adolesc
Gynecol. 1998;11:13-5.
60. Duos-Cohade C, Amandruz M, Thibaud E. Pubertal
menorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996;9:16-20.
61. Lidor A, Ismajovich B, Conno E, et al. Histopathological
ndings in 226 women with post-menopausal uterine
bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65:41-3.