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I. Prsentation :
Lergonomie est une science danalyse et de mise en application du travail et de ses conditions.
Son domaine pluridisciplinaire recouvre les champs dinvestigation de la psychologie, de la mdecine pour la
physiologie principalement, de larchitecture, de lingnierie, de lconomie de la physique et de la chimie
Le but final est en se servant de tous ces champs de dfinir pour une tche ou une activit une notion de
performance et de bien-tre dans son accomplissement.
Le terme Ergonomie vient du grec Ergon qui veut dire Travail et Nomos qui veut dire loi. Il sagit donc
des rgles qui rgissent lexercice dune activit de travail et son contexte.
Ces lois qui rglent le travail dans son droulement font intervenir des notions de :
- Physiologie musculaire et nerveuse (biomcanique, statique,),
- Physiologie du travail,
- Psychologie,
- Acoustique,
- clairage et vision,
- Toxicologie,
- Maladies professionnelles,
- Hygine et gestion des dchets,
- Organisation du cabinet et rglementation,
- Formation continue
II. Dfinition :
Lergonomie est l'ensemble des connaissances relatives l'homme et ncessaires pour concevoir des outils, des
machines et des dispositifs qui puissent tre utiliss avec un maximum de confort, de scurit et d'efficacit. Le
tout pour une adaptation du travail l'homme.
Le but est de simplifi le travail pour augmenter la productivit, sans perte de qualit.
On obtient ainsi pour un mme acte dans des conditions reproductibles :
- un maximum de productivit,
- avec un minimum demploys,
- avec un minimum de temps,
- avec un minimum de fatigue,
- avec un minimum de mouvements inutiles.
Selon Chovet en 1976, il existe deux types dergonomie :
- Lergonomie de conception qui intgre la biomcanique au cours de la conception dun
instrument ou dun environnement de travail (ncessit dapprentissage de la part des praticiens et
de dfinir une conception dquipement et de plateau technique).
- Lergonomie de correction qui concerne le diagnostic et la dtection des dfauts de
positionnement ou dactions au cours dun geste.
- Cest ainsi que la colonne enregistre en position orthostatique le poids propre de la personne
compens grce aux lignes de rupture des forces gravitationnelles gnres par les diffrentes
courbures physiologiques.
- Elle peut ainsi 10 fois plus rsistante que si elle tait rectiligne.
- Pench en avant ou assis sans respect dune position droite triple la charge qui devient quatre fois
plus importante dans la position de cyphose antrieure en C (cas de la mauvaise position au
fauteuil).
La position des pieds doit se faire plat sur le sol de manire permettre avec une position droite du tronc
de dvelopper un angle entre la cuisse et la jambe entre 90 et 115 (angle de Keegan). Il faut aussi viter de
croiser les jambes limitant la circulation veineuse de retour lorigine de compressions et daugmentation de
pression gnratrices de varices.
Cette mesure permet de dfinir la hauteur du sige. Cette hauteur de sige doit tre rgle partir du
niveau de la rotule en fonction de langle de Keegan. Il est plus facile de se lever en position lgrement haute
que basse. Selon le travail, les praticiens qui se lvent beaucoup privilgient cette position haute contre ceux qui
restent longtemps dans une mme position qui prfreront une position plus basse.
La position droite dorsale devra tre respecte pour viter les compressions des disques vertbraux
latralement selon les recommandations de la FDI Le bassin et la rgion sacro-lombaire doivent tre correctement en
quilibre, sans inflexion latrale .
La position de travail direct ou incline devra tre prohibe car elle prsente linconvnient majeur
daugmenter lantflexion du praticien ainsi que la rotation-inclinaison latrale du tronc et celle du rachis
cervical.
Cette position contraignante avec une version de la tte en vision latrale directe gnre des compressions
vertbrales, neuro-musculaires et vasculaires anormales (compressions de racines nerveuses cervicales, de
lartre vertbrale et sous-clavire).
On aboutit ainsi au syndrome du scalne antrieur qui touche les muscles flchisseurs du rachis cervical et
les muscles inspirateurs.
En effet, parmi ces muscles qui assurent la rotation du rachis cervical, seul le scalne antrieur est un rotateur
oppos au sens de mouvement ralis par la tte.
Ces malpositions occasionnent ainsi des maux de ttes, des hypoacousie ou acouphnes, des troubles de
lquilibre ou visuels sans compter dans les cas extrmes des paresthsies diverses.
Des techniques myotensives avec tirement des muscles scalnes et muscles associs (pectoraux, sous claviers)
sont conseilles pour rsoudre ces troubles.
La position requise favorable sera une position midi au-dessus du patient dans laquelle les paules
doivent tre sur une ligne horizontale sans torsion, la tte faiblement incline en avant pour un axe de vision bipupillaire horizontale.
Cette position permet aussi de laisser les bras flottants et prs du corps. Les efforts sont compenss par un
appui de repos au niveau du poignet ou de lavant bras.
Lexistence daccoudoir est sujette polmique car le support des bras dans ce cas pourrait engendrer de
larthrose par compression articulaire au niveau des paules (version trs discute).
IV. Concepts ergonomiques de postures de travail :
A partir de ces recommandations diffrents concepts ont mergs pour la conception dun plateau technique
de travail et celle de fauteuil adapt. Nous verrons celui en vigueur actuellement.
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Lunit :
Le choix de lunit est personnel, mais doit pouvoir sinscrire dans le cadre du cabinet et du plateau technique
avec une sellerie le moins coutelure possible et surtout facile dentretien.
Les commandes et poignes sur les installations modernes sont enfouies sous des membranes :
- On limitera au strict ncessaire les contacts avec des poignes (scialytique, tablettes),
- Il serait prfrable quelles soient amovibles et il est important den possder un jeu suffisant afin
de pouvoir les dsinfecter, voire mme les striliser (donc le choix de matriau mtallis est
prfrable au polymre plastique de synthse plus corrodable),
- Les commandes idales du fauteuil sont au pied.
Lalimentation en air et eau :
- Utiliser de prfrence dans linstallation que de lair et de leau dsinfects par un systme intgr
dans linstallation.
- Vrifier si le dispositif fonctionne en actionnant le moteur avec le spray : larrt il doit persister
une goutte deau au bout du conduit de spray.
Il est conseill, pour bien purger neuf, de faire fonctionner vide pendant quelques secondes les systmes
de soins : moteur(s), turbine(s) et seringue multifonctions aprs chaque patient et en dbut et fin de journe.
Le crachoir :
- Prsenter un matriau lisse et dentretien ais, sans rebord en contre-dpouille.
- Le tuyau de rinage doit se situer au dessus du rebord pour viter tout risque de contamination
du circuit deau.
- Certaines cuvettes de crachoir sont amovibles et peuvent tre dsinfectes en auto-laveur.
- Il faudra aussi expliquer au personnel et aux patients que cette partie de lquipement est
particulirement contamine et ne doit donc pas tre touche sans protection.
Laspiration est le principal moyen de prvention de larocontamination. On peut trs bien sen servir mme
lorsque lon nest pas assist. Elle doit tre efficace.
Cas spcifique des cabinets parodontologie - implantologie :
- Dans les cabinets o prdominent les interventions de type chirurgical, il est prfrable dintgrer
dans linstallation dentaire, un systme permettant lirrigation avec du srum physiologique
(canalisations spares strilisables ou usage unique).
En rsum, un fauteuil doit tre choisi selon 7 critres :
Offrir un accs facile au patient, dans la zone 4h 6h sur la journe,
Assurer une position confortable au patient,
Avoir un dossier troit et plat,
Avoir une ttire orientable, et assurant un calage de la tte,
Mcanisme de commande lectrique digital ou pied,
Permettre une position suffisamment basse pour avoir la bouche du patient une hauteur correcte,
Impratifs lis au bruit.
Les dtartreurs :
- De prfrence US avec des embouts interchangeables sur des supports de pice main mtallique
lisse plus que synthtique (difficile nettoyer et fragile au choc).
- Il reste encore amliorer les systmes de mise en place de lembout qui par vissage ne garantit
pas un nettoyage optimal de cette zone sur les pices main synthtiques.
Les autres systmes plus spcifiques et moins divers :
- Les camras intra orales, les bistouris lectriques, les instruments spcifiques dendodontie et
dautres spcifiques lies au soin sont conus de manire ergonomique et sintgrent actuellement,
quelques dtails prs, parfaitement dans les normes du cabinet dentaire.
- Plus ces systmes sont intgrs lUnit et en nombre limit, mieux se ralisera la squences
ergonomique des actes et le maintien de lhygine.
IV.5. La salle de strilisation :
L're de la transparence pour une vision directe ou indirecte.
Cette salle requiert une forte recherche avec plusieurs options possibles :
- Une salle ouverte, demi-ouverte ou ferme : le choix est discutable mais elle doit tre en lien
avec la salle de soins et les assistantes doivent pouvoir y accder sans passer par la salle de soin.
- Une salle ouverte offre un intrt de transparence, mais devient gnante car le bruit est
constamment prsent et le caractre unit mdical stricte trop visible ( viter),
- Lidal est une salle de strilisation prsente au su de chacun mais bien cantonn dans la sphre
de soin et disposant dune largeur minimale de 2,50 m,
- Il faut prvoir un local rserv au traitement (tri, lavage, contrle, dsinfection, strilisation) et au
stockage de linstrumentation,
- La pice devrait tre divise en deux parties: la partie sale o rentrera linstrumentation
souille, et la partie sche o les instruments seront contrls, emballs, striliss et stocks.,
- Une hotte aspirante au dessus des appareils ultrasons et de strilisation est utile entre autres
pour lvacuation des vapeurs nocives dont surtout celles de mercure,
- En raison de lhumidit, de la chaleur et des odeurs, une bonne aration y est indispensable.
IV.6. La salle de radiologie :
De plus en plus la radiologie, pour des raisons rglementaires et de scurit, ncessitera de disposer la fois de
systmes numriss faible incidence radio mettrice et dun local appropri pour sa mise en uvre
(principalement pour les radios panoramiques et autres hors endobuccales).
Il faut respecter des obligations rglementaires :
- Il faut constituer un dossier dagrment la fois de limplantation et des systmes.
- Ces documents retirs la D.D.A.S.S. (Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et
Sociales) sont traits de l O.P.R.I. (Office de Protection contre les Rayonnements Ionisants)
organisme en charge des missions de contrle, dexpertise et de protection des personnes en
matire de radiologie mdicale qui est intgr I.R.S.N. (Institut de Radioprotection et de Sret
Nuclaire).
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IV.7. Le laboratoire :
Dun point de vue purement hyginique, il est prfrable de prvoir un local pour excuter de petits travaux de
laboratoire.
Un systme daspiration des particules y serait utile.
IV.8. Contraintes lgales et administratives pour lexercice :
Les obligations architecturales :
- La loi oblige a faire appel un architecte DPLG du moment o la forme juridique de votre
cabinet est de type morale (SARL, EURL).
- La loi nexige pas cette condition lorsque vous tes install en votre nom propre et du moment
o votre projet de cabinet dentaire nexcde pas 170 m2.
- Pour tous les petits travaux (changements daffectation, rfection des sols sans travaux par
exemple) une demande de dclaration pralable est exige sans permis de construire. La demande
se fait auprs de la mairie qui lexamine et donne autorisation (dlai minimum de 2 mois). Un
affichage sur le devant des lieux en public doit tre fait ds obtention de laccord avec possibilit de
commencer les travaux immdiatement.
- Un permis de construire est obligatoire pour toute construction nouvelle (changements
daffectation, rfection des sols avec travaux) et pour tous les changements daspects extrieurs
avec travaux, mme minimes. La demande se fait auprs de la mairie qui lexamine et donne
autorisation (dlai minimum 3 mois). ). Un affichage sur le devant des lieux en public doit tre fait
ds obtention de laccord avec possibilit de commencer les travaux aprs deux mois lgaux
daffichage (dlai de recours du tiers).
- Lassurance Dommage Ouvrage est obligatoire pour toutes constructions nouvelles. Elle est
prvue pour procder pour garantir de lexcution conforme de louvrage sur une priode
dcennale. Lassurance peut se retourner sans ester en justice la demande du plaignant contre le
maitre douvrage pour exiger rparation. Son dlai commence ds la premire anne de rception
et dure sur 9 annes.
- Dans le cadre de laccs aux personnes mobilit rduite, les obligations sont :
Dgagement des couloirs sur au moins 1,40 m avec une aire de retournement de 1,50 m.
WC accessible avec une aire de retournement de 1,50 m.
Espace daccueil adapte avec une partie de la banque daccueil 0,80 m.
Escalier avec un garde-corps et marche antidrapantes
Accs ltage facilit par un ascenseur adapt
V. Les incidences de lergonomie :
V.1. La notion de maladies professionnelles :
Une maladie est "professionnelle" si elle est la consquence directe de l'exposition d'un travailleur un risque
physique, chimique, biologique, ou rsulte des conditions dans lesquelles il exerce son activit professionnelle.
Il est presque toujours impossible de fixer exactement le point de dpart de la maladie :
- Certaines maladies professionnelles peuvent ne se manifester que des annes aprs le dbut de
l'exposition au risque,
- Dautres plus longtemps aprs que le travailleur ait cess d'exercer le travail incrimin.
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Les maladies professionnelles dorigine accidentelles sont considres lgalement comme des accidents du
travail.
La lgislation de la Scurit sociale a tabli un certain nombre de conditions mdicales, techniques et
administratives qui doivent tre obligatoirement remplies pour qu'une maladie puisse tre lgalement reconnue
comme professionnelle et indemnise comme telle.
V.2. Les risques de notre profession de chirurgien-dentiste :
Ils sont de divers types et niveaux de gravit :
- La Fatigue, le surmenage,
- Les troubles nerveux (stress),
- Les douleurs de posture, troubles vertbraux,
- Les troubles circulatoires et cardiaques,
- Les troubles allergiques,
- Les intoxications au mercure (saturnisme) quasiment inexistante,
- Les maladies bactriennes et virales plus probables.
Parmi ces pathologies professionnelles :
Les lombalgies et troubles douloureux de la posture (troubles musculo-squelettiques ou TMS) sont
des affections pri-articulaires prpondrantes avec une classification en 47 des maladies professionnelles
(pour les salaris uniquement) :
- Elle concerne en gnral beaucoup dautres personnes et professions (Les lombalgies de la
population franaise = 1,37 millions /an (INSEE-CREDES 1992),
- Les TMS sont suprieurs chez les CD par rapport la population gnrale en faisant une
population risque,
- Ces troubles sont aggravs par lusage de linformatique (autre type de troubles articulaires de la
ceinture scapulo-humrale),
- Des enqutes ralises par divers auteurs (RUNDCRANTZ et al. 1990 en Sude et J. Ginisty
1997 en France) signalent que le non respect des rgles dergonomie prconises gnre une
multitude de troubles plus ou moins graves,
- Un paramtre supplmentaire aggrave la situation : le temps de travail au cabinet est souvent
trop long et en hausse (10 12 heures par jours pour 5,3% des praticiens en 1993 contre prs de
38,1% en 2000 pour un nombre grandissant de jours par semaine) ?
- Le travail en vision directe est une des causes majeures des TMS dorso-lombaires dans tous les
cas :
dau moins 20% en vision centrale directe 12h,
dau moins 17% en vision latrale 10h avec version sur la droite de la tte,
dau moins 21% en vision latrale 10h avec version sur la gauche de la tte.
- Ces positions iatrognes de travail en vision latrale 10h avec version droite ou gauche de la tte
correspondent des traumatismes que les anglosaxons appellent Fighting the plaque without
hurting my back (Dtriorant la plaque (interdiscale) sans choc sur le dos).
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- Les couleurs choisies pour les parois du cabinet doivent tre neutres, sinon elles se traduiraient
par leur complmentaire lors de la vision colore, en raison de leur mmorisation par lil du
praticien,
- Leur facteur de rflexion doit tre infrieur 0,3 pour viter lblouissement.
- Pour rsoudre ces problmes, hors le port de lunettes pour contrler leffet des surexpositions
lumineuses, il est conseill quelques exercices :
Regarder linfini une fois par heure,
Fermer les paupires et les couvrir avec les paumes sans pression oculaire pendant deux
minutes avec une respiration relaxe,
Mobiliser les yeux paupires fermes vers la gauche, la droite, en haut et en bas une
vingtaine de fois lentement,
Les modifications de la distance il-tche rtinienne (qui sallonge avec le temps)
doivent tre obtenues en faisant avancer la tte du patient,
Lusage constant de la loupe est dconseiller.
La fatigue auditive :
- Ds un seuil de 85 dcibels, bien avant le seuil de douleur de 120 dcibels, la rptition de
squences sonores gnre une perte auditive, des acouphnes (sifflements ou bourdonnements
auriculaires) et/ou des hyperacousie (perception majore des sons),
- Les sources de nuisances sonores sont nombreuses (compresseurs, turbines, ultrasons),
- Le moteur daspiration ne doit pas se trouver dans la partie mdicale de lappartement, ni dans le
cabinet, ni dans la salle de traitement de linstrumentation,
- Le compresseur doit pouvoir tre aliment en air sain.
- La rduction des nuisances sonores (choix dinstruments rotatifs silencieux, matriaux absorbants
les bruits aux murs du cabinet, port de protection auditives jetables style bouchons de mousse
EAR ou CHUTT ou QUIES) peut permettre un travail dans un environnement sonore
convenable.
- Le repos par la recherche du silence (5 minutes toutes les heures ou 30 minutes toutes les deux
heures) permettent de diminuer lagression sonore quotidienne.
Le risque infectieux li aux soins :
- On entend par "agents biologiques" les micro-organismes, y compris les organismes
gntiquement recombins, les parasites et les cultures cellulaires susceptibles de provoquer
une infection, une allergie ou une intoxication.
- Ceci concerne un salari sur dix dans de nombreux secteurs d'activit.
- Il existe de nombreux contacts contaminants prvenir :
Les nouvelles pathologies infectieuses en mergence (tuberculose, HIV, HVC, HVB, Herps
virus),
- Les Herps virus donnant des Herps ungual se confondant avec des panaris est une
pathologie propre au chirurgien-dentiste,
- Par principe, chaque patient sera considr comme porteur potentiel dagents transmissibles
par le sang,
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- Lattitude du soignant sera de protger lensemble de ses patients, ses collaborateurs et luimme contre ces affections.
- Les risques sont essentiellement dus la contamination croise (gants, masque, lunettes,
manipulation des aiguilles).
Le risque infectieux li lenvironnement technique des soins :
Les units dentaires contiennent des biofilms avec de nombreux types micro-organismes qui peuvent,
dans le cas des arosols, entrainer une dispersion microbiologique incidence potentiellement
infectieuse. Ds la mise en connexion dun unit un biofilm se constitue en 8 heures. La structure de
ces biofilms est trs diverses (bactries, nmatodes, champignons, amibes, etc.). Principalement, des
bactries issues de lenvironnement aquatique (pseudomonas- 24% des units selon certaines tudes,
lgionella, klebsiella, etc.) comme des bactries issues de contamination propre aux patients
(escherichia, lactobacillus, streptococcus, bacteroides, etc.) ou des candida. Dans certaines tudes,
on retrouve aussi dautres types de bactries de type opportunistes et pathognes (Acinetobacter
calcoaceticus, Burkhidera cepacia, Pseudomonas fluorescens, etc.). Des nmatodes et des amibes
sont aussi rpertoris dans les risques selon les rgions : risque major de kratites chez les porteurs
de lentilles oculaires par projection dans les yeux.
Cette incidence est faible mais potentiel chez les personnes immunodprims. La stagnation des flux
deau dans les tubulures et les conduits des units dentaires favorisent la formation des biofilms au
bout de 8 heures de mise en fonctionnement des units. Les surfaces plastiques hydrophobes
favorisent ladhsion des biofilms plus facilement que les surfaces mtalliques.
Cette dispersion microbiologique peut tre due deux mcanismes :
- Une contamination directe par leau en contact avec un milieu septique (retour de pollutions
du rseau public, des systmes daspiration ou de sprays).
- Une contamination rtro par des arosols lorsque les valves anti-retours sont usages ou
non fonctionnelles par des allers retours liquidiens au sein des instruments rotatifs.
Actuellement, seulement 28% des chirurgiens-dentistes supposent que ce type de risque existe (A.
Robert Thse de Pharmacie Le risque infectieux li leau des units dentaires : enqute auprs des
dentistes de la Vienne - 2010).
La contamination respiratoire des patients, mais surtout des professionnels de sant est plus
importante avec une prvalence plus leve des affections respiratoires.
Lutilisation de produits biocides et dsinfectants dans les conduits limitent ce type de contamination
avec une restriction lie aux difficults daccs aux biofilms et son radication.
Le circuit de circulation de leau dun Unit donne un rapport surface par volume de tubulures de 6
pour 1, soit 6 mtres de flexibles petits diamtre (2 3 mm) avec un dbit maximum au centre de la
lumire dcoulement et plus faible en priphrie. De plus, les surfaces plastifies favorisent plus
ladhsion des biofilms que les surfaces mtalliques type acier ou nickel-chrome ou que le verre.
Les prcautions pour limiter ces risques sont en dehors de celles dusage (port de lunettes, de gants et
masques) :
- Vrification rgulire des systmes et circuits deau (potabilit avec analyse
microbiologique de leau en sortie et arrive des units sur plusieurs sites, valves anti-reflux,
systmes de rtro aspiration,
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- Une purge des conduits entre chaque patient limite considrablement limportance de ce
risque (purge pendant 5 minutes ds la mise en marche de lunit et de 30 secondes entre
chaque patient). La ralisation dune purge dau moins 5 minutes au dmarrage du fauteuil,
de 20 30 secondes entre chaque patient avant la mise en place de tout instruments
nouveaux est conseille (63% des chirurgiens-dentistes feraient quune purge par jour).
La prvention du risque infectieux :
- Des prcautions systmatiques seront prises :
Etre vacciner correctement (Vaccination contre lhpatite B, DTT Polio),
Chaque matin : blouse propre, dsinfection des surfaces de travail, dsinfection du
systme d'aspiration chirurgicale, purge de toutes les tuyauteries d'eau,
Avant les soins : lavage des mains avec un savon liquide, dsinfection des mains
avec une solution germicide approprie, dans le cas d'un acte chirurgical, une
deuxime dsinfection avec cette solution est indispensable,
Pendant les soins : port de lunettes, d'un masque et de gants, dans le cas d'un acte
sanglant, utilisation maximale de matriel usage unique,
Ds la fin des soins : lavage des mains, dsinfection des mains s'il y a eu le moindre
saignement pendant les soins, dsinfection des surfaces de travail et de toutes les
surfaces de contact des appareils, purge des tuyauteries d'eau, rinage dsinfectant
des tuyaux d'aspiration, dsinfection du crachoir,
Aprs les soins : dsinfection des empreintes et prothses, manipulation des
instruments utiliss avec des gants de caoutchouc pais, dmontage des lames de
bistouri avec une pince spciale, dvissage et stockage des aiguilles d'anesthsie.
- Des risques infectieux spcifiques sont encourus dans certains cas :
Si le patient est porteur avr du virus de lhpatite B, du virus de lhpatite C, ou
du VIH, en cas de blessure,
Les risques de sroconversion pour le praticien sont de :
1 sur 5, si le patient est porteur du HBV,
1 sur 30, si le patient est porteur du HCV,
1 sur 300, si le patient est porteur du VIH.
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