Estudio de seguimiento comparando la necropsia tasas y

discrepancias entre clnica y diagnsticos patolgicos en un

veterinario hospital universitario: 2009 frente a 1989 y
1999
G. Dank, G. Segev, D. Moshe e M. S. Kent * Escola Koret de Medicina Veterinria, da
Universidade Hebraica de Jerusalm, PO Box 12, Rehovot 76100, Israel * Veterinria
Cirrgica e Cincias Radiolgicas, Universidade da Califrnia em Davis, 1 Garrod Drive,
Davis, CA 95616, EUA
OBJETIVOS: Estudio de seguimiento comparando las tasas de necropsia y
discrepancias entre clnica y diagnsticos patolgicos en un hospital veterinario
universitario: 2009 frente a 1989
y 1999
G. Dank, G. Segev, D. y M. Moshe S. Kent *
Escuela Koret de Medicina Veterinaria, Universidad Hebrea de Jerusaln, PO Box
12, 76100 Rehovot, Israel
* Veterinaria quirrgica y Ciencias Radiolgicas de la Universidad de California
en Davis, 1 Garrod Drive, Davis, CA 95616, EE.UU.
OBJETIVOS: Un estudio de seguimiento retrospectivo para determinar si la
proporcin de discrepancias entre los diagnsticos clnicos y patolgicos
realizados durante el ao 2009, 1999 y 1989 y la proporcin de perros con
necropsias ha cambiado.
MTODOS: Los registros mdicos de 148 perros hospitalizados que murieron o
fueron sacrificados en un hospital de enseanza de la medicina veterinaria
durante el ao 2009 fueron revisados. Los diagnsticos clnicos y patolgicos
se registraron, categorizado y comparando con los controles histricos
utilizando un conjunto de datos de 623 perros de un estudio previo.
Resultados: La proporcin de discrepancias fue significativamente (P <0 001)
inferior en 2009 (14 9%), en comparacin tanto a 1999 (37%) y 1989 (39
8%). Tambin hubo una disminucin significativa (P <0 001) disminucin en el
nmero de necropsias realizadas durante el ao 2009 (21 4%) en
comparacin con los aos 1999 (48 4%) y 1989 (58 9%).
CLINICAL SIGNIFICANCE: Hubo una marcada mejora en el diagnstico ante
mortem de pacientes en 2009 en comparacin con 1989 y 1999, tanto como lo
demuestra la disminucin de la proporcin de las discrepancias entre los
diagnsticos clnicos y patolgicos. Las necropsias todava deben ser
considerados como una parte vital herramienta para la enseanza, la
determinacin de la base patolgica de la enfermedad, la identificacin de
nuevas y emergentes enfermedades, y para un animal individual determinar la
causa de la muerte. Los trminos de la necropsia, en la medicina veterinaria, y
la autopsia, en medicina humana, se define como el examen de un cuerpo
despus de la muerte (Merriam-Webster Inc. 2003). La necropsia es una

importante herramienta para establecer la causa de la muerte en un paciente

individual y es tambin una herramienta vital para la educacin mdica, la
evaluacin de la eficacia de las estrategias teraputicas, la evaluacin de la
calidad y el control de los servicios clnicos, de investigacin y en la
identificacin de nuevas enfermedades o manifestaciones de enfermedades
conocidas (y otros Kotovicz 2008, Tejerina y otros 2012). El nmero de
autopsias realizadas en el ser humano ha ido disminuyendo con el tiempo (y
Shojania otros 2003). En 1994, la tasa de autopsias para todos no significa
muertes forenses, disminuyeron a <6%, en comparacin con 30 a 40% en la
dcada de 1960 (Shojania y otros, 2003). Con cada vez menos autopsias
realizado, su papel en la confirmacin o vuelco diagnsticos clnicos sigue
disminuyendo.

El descenso en el nmero de autopsias puede estar relacionado con varios

factores, incluyendo el costo, la disminucin de los mdicos 'o patlogos' inters
(es decir, aumentar el esfuerzo se dirige hacia las pruebas de diagnstico
molecular basado en las pruebas ante mortem), y el temor de malas prcticas y
reclamaciones (Shojania y Burton, 2008). Otras causas pueden incluir rechazo
debido a las preocupaciones relacionadas con el procedimiento en s (es decir, el
la mutilacin del cuerpo), mtodo de eliminacin posterior del cuerpo, y las
consideraciones de retencin de rganos (Burton y Wells 2001, 2002). Adems,
las nuevas pruebas de laboratorio y tcnicas de imagen facilitan el diagnstico y
tratamiento de condiciones que amenazan la vida temprana (Thurnheer y otros
2009). Estos pueden conducir a exceso de confianza de los clnicos en el
diagnstico, lo que disminuye su deseo de perseguir los exmenes post mortem (Shojania
y Burton, 2008).
A pesar de los avances en las modalidades de diagnstico (por ejemplo, la disponibilidad
de la tomografa computarizada y la resonancia magntica, pruebas de diagnstico
molecular), notables errores de diagnstico puede ocurrir. Los estudios post-mortem han
puesto de manifiesto en varias ocasiones hallazgos inesperados y han descubierto los
errores de diagnstico, en contraste con el alto nivel de confianza de los mdicos en el
diagnstico clnico (Thurnheer y otros 2009). En la medicina humana, varios estudios se
han realizado para evaluar la tasa de discrepancia entre la clnica y el diagnstico
patolgico. Un informe que resume los resultados de 45 estudios diferentes revel una
mediana de error tasa de 23 5% (rango, 41 a 49 8%) y la conclusin es que aunque la
posibilidad de que una autopsia revelara diagnsticos insospechados ha disminuido con el
tiempo, sigue siendo suficientemente alta para fomentar su uso continuo (Shojania y otros
2003).
Hay solamente un nico informe conocido en la literatura veterinaria la evaluacin de las
tasas de la necropsia y la discrepancia entre la clnica y diagnsticos patolgicos. Este
estudio, basado en datos de una institucin de enseanza nico, puesto de manifiesto
una disminucin de la necropsia tasa entre 1989 (59%) y 1999 (48%), mientras que la
discrepancia entre los diagnsticos clnicos y patolgicos NO cambi significativamente
(37% y 39 8%, respectivamente) (Kent y otros 2004). Esta proporcin informado de
necropsias probablemente una sobreestimacin de su tipo en la prctica veterinaria en
general, como necropsias se llevan a cabo con mayor frecuencia en los hospitales de
enseanza en el que el costo es probable subvencionado y, de hecho totalmente
subvencionada en la institucin estudiada. Por el contrario, la mayora de las prcticas
privadas carecen de las instalaciones y la experiencia para llevar a cabo exmenes de
necropsia completa requerira, en su mayor parte, la recuperacin total de los costes.

El principal objetivo de este estudio fue determinar si la tasa de discrepancia entre los
diagnsticos clnicos y patolgicos en los perros ha cambiado desde que se examin
por ltima vez 10 aos antes el mismo hospital veterinario. Un objetivo secundario fue
determinar si continuo una disminucin en la proporcin de los casos sometidos a
necropsia.
MATERIALES Y MTODOS
Criterio de seleccin
El sistema de registro mdico electrnico del VMTH en el Universidad de California,
Davis, se buscaron todos los perros que se presentan durante el ao 2009. Todos los
pacientes estudiados fueron tratados en el
VMTH. El nmero total de perros y visitas individuales eran grabado. El nmero de
perros hospitalizados (para al menos una noche) que muri de forma natural o que
fueron sacrificados se registraron.
Los perros que haban sido sometidos a una necropsia, lo que result de la muerte o la
eutanasia, se identificaron en el estado de alta del paciente y los registros de patologa.
Los perros que se presentaron muertos a su llegada y que tuvieron una necropsia
fueron excluidos debido a la falta de una adecuada el trabajo clnico y diagnstico ante
mortem. Los registros mdicos de los perros que participaron en este estudio fueron
revisados para recuperar el ante mortem clnicos y diagnsticos patolgicos postmortem.
El conjunto de datos de las series publicadas con anterioridad de los perros estudiados
en 1989 y 1999 tambin fue recuperado para actuar como grupos de control.
Procedimientos
En el VMTH, los pacientes clnicos son gestionados por un servicio y el diagnsticos
suelen reflejar una opinin de consenso de la asistencia a los mdicos en ese
momento. El mdico de atencin primaria es responsable para entrar en el diagnstico
final antes de que el registro computarizado est finalizado. Para el propsito de este
estudio los diagnsticos clnicos se caracterizaron como el principal diagnstico y
cualquier sitio anatmico involucrado fue registrado. Los resultados clnicos fueron
separados en categoras fisiopatolgicas: degenerativa, anatmicos, metablicos,
enfermedades neoplsicas, infecciosas, inflamatorias, txicos y traumtica (Kent y
otros, 2004). Los diagnsticos patolgicos fueron clasificados por la causa ms
probable de la muerte o la eutanasia como apareci en el informe de la necropsia. Los
hallazgos patolgicos se enumeran de manera similar como diagnstico principal, y
todos los sitios anatmicos implicados tambin se registraron. Los hallazgos
patolgicos fueron separados en la misma categora fisiopatolgica mencionada.
Adems, los procedimientos de diagnstico ante mortem realizadas incluyendo anlisis
de sangre (hemograma completo y suero paneles bioqumica), diagnstico por imagen,
la citologa o biopsia fueron grabados. Diagnsticos clnicos y patolgicos fueron
entonces comparados para determinar su acuerdo o desacuerdo.
Las discrepancias se define como una diferencia en el diagnstico principal o la
asignacin categrica fisiopatolgico entre interpretaciones clnicas y patolgicas,
cuando el desacuerdo fue identificado, la historia clnica se volvi a examinar para
confirmar los diagnsticos clnicos y patolgicos especficos. El mismo mtodo se utiliz
en el estudio publicado previamente de que se ha seleccionado el grupo de control y
los mismos autores estaban involucrados en la clasificacin de la clnica y patolgica
diagnstico para limitar la introduccin de sesgo en el estudio (Kent y otros, 2004)
Anlisis estadstico
La normalidad de la distribucin de parmetros continuos era evaluado mediante la
prueba de la de Shapiro-Wilk. Normalmente distribuido en parmetros que se
presentan como media y desviacin estndar. La estadstica descriptiva se realiz para
calcular la proporcin de la necropsia durante los perodos de tiempo seleccionados, y

para calcular la proporcin de tasa de desacuerdo entre tanto la clnica y el diagnstico

patolgico y la categrica del diagnstico fisiopatolgico. Estas proporciones se
compararon entre perodos de tiempo mediante la prueba de Chi-cuadrado. Una P <0
05 se consider estadsticamente significante. Todos los clculos se realizaron
utilizando el software estadstico (SPSS 17.0 para Windows, SPSS Inc., Chicago, IL,
EE.UU.)
RESULTADOS
Durante el ao 2009, 10.521 perros fueron evaluados en 30.900 visitas. De estos, 690
perros (6 6%) no sobrevivi; 82 (11 9%) muri y 608 (88 1%) fueron sacrificados.
Se realizaron necropsias en 148 perros (21 4%). De estos 148 perros se le realizaron
pruebas de diagnstico en anlisis de sangre incluidos (n = 129, 87 2%), imgenes de
diagnstico (n = 129, 87 2%), citologa (n = 60, 40 5%) y biopsia
(N = 15, 10 1%). De los perros necropsia, 19 (12 8%) murieron durante
hospitalizacin y 129 (87 2%) fueron sacrificados. No hubo asociacin significativa
entre la eutanasia o la muerte natural y la tasa de necropsia (p = 0 68). Los
diagnsticos clnicos y patolgicos se determinaron en todos 148 perros. En 126 perros
(85 1%), los diagnsticos clnicos y patolgicas estaban de acuerdo, mientras que en
22 perros (14 9%), el diagnstico clnico difera del diagnstico patolgico. No se
realiz procedimiento diagnstico sencillo ante mortem, este se asoci fuertemente
con una mejor concordancia entre clnica y diagnostico post mortem (anlisis de
sangre, P = 1 0; diagnstico por imagen, p = 0 74; citologa, p = 0 37; biopsia, p =
0 13). Hubo una amplia gama de enfermedades en las que hubo un desacuerdo entre
la clnica y patolgia. Estos procesos de enfermedad incluyen enfermedades
neurolgicas (siete casos, 32%), enfermedades del miocardio o el corazn (cuatro
casos, 18%), neoplasias (tres casos, 14%), neumona (dos casos), el 9% de torsin
lbulo pulmonar (dos casos, 9%) y otros (Cuatro casos, 18%). Adems, para ninguna de
estas categoras ms amplias eran la mayora de los casos discordantes. Por ejemplo,
de 11 los casos con un diagnstico patolgico de la neumona, la discordia era
encontrado en slo 2 (18%). Varios ejemplos de un diagnstico discrepante entre el
diagnstico clnico y patolgico incluyen un caso de convulsiones de causa
desconocida, donde lo patolgico encontr como diagnstico la neumona y la
hepatitis, un caso que fue diagnosticado como neoplasia gastrointestinal que en el
examen patolgico determin que era una lcera gstrica, un cuadro clnico
diagnosticado como neoplasia en el cerebro, se encontr que era un absceso cerebral
en el examen de necropsia, y un caso con el diagnstico ante mortem de la peritonitis
que tena un diagnstico patolgico de liposarcoma. No hubo diferencia significativa en
la tasa de discrepancia entre los perros que murieron de forma natural o que fueron
sacrificados (4 de 19, 21 1% versus 18 de 111, 14 0%, respectivamente, p = 0 48).
Las tasas de mortalidad y la eutanasia de 2009 con respecto a las poblaciones
descritas anteriormente (es decir, 1999 y 1989) (Kent y otros, 2004) son los siguientes:
la proporcin de los no supervivientes generales (muerte natural y la eutanasia) fue
significativamente diferente entre los aos 2009 y 1999 y 1989 (6% 6, 7 7% y el 8%
4, respectivamente; P <0 001); la proporcin de perros que muri de forma natural
fue significativamente menor en 2009 y 1989 (versus1999 11 9%, 17 7% y 20 8%,
respectivamente, P <0 001).
Como se inform anteriormente, la discordancia entre la clnica y los diagnsticos
patolgicos no fue significativamente diferente entre 1989 y 1999 (39 8% y 37
0%, respectivamente, p = 0 47) (Kent
y otros, 2004). Sin embargo, hubo una disminucin significativa (P <0 001). La
disminucin de 2009 (14 9%) (Tabla 1). En concreto, no fueron significativas (P
<0 001) disminuyen en tanto las discrepancias en la urgencia y cuidados intensivos y
los servicios de Medicina Interna entre 2009 y los dos periodos de tiempo anteriores,
pero no en Cardiologa, neurologa y oncologa (Tabla 1).

Tambin hubo una disminucin significativa (P <0 001) disminucin de la proporcin

de perros sometidos a necropsia en el transcurso de 20 aos de estos datos del estudio
(21 4% en 2009, 48 4% en 1999 y 58 9% en 1989). Hubo una disminucin
significativa en la proporcin de necropsias realizadas en 2009 en comparacin con
1989 y 1999 en Cardiologa, Dermatologa, Cuidados Crticos y Emergencias, Interna
Medicina, Neurologa, Oncologa y Ciruga Servicios (Tabla 2)

DISCUSIN
Hubo una disminucin significativa en las discrepancias entre el diagnsticos clnicos y patolgicos
en el 2009, en comparacin con los dos 1989 y 1999, lo que sugiere que la precisin de
diagnstico ante mortem ha mejorado considerablemente en la ltima dcada. Esto puede ser
debido a los avances en la medicina veterinaria, tales como una mayor especializacin, los
cambios en la facultad clnica y patolgica sobre el perodo de 20 aos, los avances en el
diagnstico por imagen, la mejora endoscpicos y laparoscpicos habilidades, y los avances en los
servicios de laboratorio (por ejemplo, mtodos de laboratorio mejorados, novela molecular ensayos
y la inmunotincin de ambos, citolgico y las muestras de biopsia). Algunas de estas herramientas
de diagnstico ya estaban disponibles en 1999; sin embargo, no hubo una disminucin significativa
en las discrepancias cuando se compar 1999 a 1989. Esto podra haber dado lugar a del hecho
de que algunas de las nuevas tecnologas de diagnstico in 1999 eran relativamente nuevos,
usados con menos frecuencia o fueron el costo prohibitivo. En la dcada pasada estas
modalidades diagnsticas se han convertido en ms rutinaria. La relativamente baja discrepancia

entre los diagnsticos clnicos y patolgicos que se encuentran en los datos de 2009 ms probable
es que no lo hace representar con exactitud la discrepancia en general en animales pequeos en
la prctica clnica. Esto es porque los datos derivados de un hospital universitario donde la
mayora de los casos se hace referencia a causa de su complejidad o la necesidad percibida de las
tcnicas de diagnstico o de tratamiento especializados. Adems, los propietarios que presentan
sus perros al VMTH pueden estar ms inclinados para permitir intensiva las pruebas de diagnstico
con menos limitaciones financieras. Por lo tanto, el sesgo puede se han introducido en esta
muestra la alteracin de la proporcin de discrepancia encontrada, dos servicios dentro de la
VMTH, la urgencia y cuidados intensivos y servicios de Medicina Interna, mostraron una
significativa disminucin de la tasa discrepancia diagnstico, mientras que otros
servicios (Cardiologa, Neurologa y Oncologa) no lo hicieron. Este ltimo hallazgo fue
posiblemente debido a un menor nmero de casos en la cardiologa, neurologa y
oncologa entrado en este estudio, las comparaciones estadsticas representaron poca
potencia. En los perros que acuden a un servicio de Cardiologa, los diagnsticos se
hacen a menudo con facilidad sobre la ecocardiografa que conduce a la alta tasa de
concordancia y baja tasa de discrepancia encontrado en ste y en el estudio anterior.
Del mismo modo, en el servicio de Oncologa, un elevado nmero de perros se haba
sometido a biopsias, lo que lleva a las concordancias entre los diagnsticos ante
mortem y post mortem. Esto podra haber contribuido a la alta concordancia de
diagnsticos y tasas de discrepancia sin cambios y la proporcin de discrepancia de
diagnstico encontrado en 2009 es ms baja en comparacin con la tasa de error
medio en medicina humana (23 5%) (Shojania y otros, 2003). Esta diferencia puede
ser debida a la presentacin anterior en el curso de la enfermedad de los seres
humanos en comparacin con los perros, cuando los signos clnicos son ms sutiles y
no especficos, hay diferencias entre especies en la presentacin de la enfermedad
En la medicina humana las entidades patolgicas ms comunes asociados con
discrepancias de diagnstico sobre la necropsia son pulmonar embolia, infarto de
infeccin, la neumona, la diseccin artica y la tuberculosis (Kotovicz y otros 2008,
Shojania y Burton de 2008, Tvora y otros 2008, Tejerina y otros 2012).
Ambas enfermedades del miocardio y neumona fueron causas de la discrepancia en
este estudio, mientras que la embolia pulmonar no lo era.
Esto podra ser debido a la dificultad en el diagnstico de esta enfermedad en la
medicina veterinaria, tanto clnico como en el examen post mortem o que la
prevalencia de esta enfermedad es menor en perros (y Goggs
otros 2009). A pesar de la tasa de discrepancia baja documentado en este estudio,
todava hay una necesidad de utilizar los exmenes de necropsia como herramienta de
enseanza y la formacin en las instituciones acadmicas. Esto es con el fin de reforzar
los conocimientos mdicos, identificar nuevas enfermedades o nuevas manifestaciones
de enfermedades conocidas, evalar la teraputica eficaz, identificar las enfermedades
zoonticas, aportar pruebas en litigios a casos (presunta crueldad, presunto asesinato
malicioso, o la muerte bajo cuidados veterinarios u otros cuidados, intraoperatorias o
peri-operatorio), aportar pruebas de las reclamaciones de seguros, as como la
auditora clnica y control de calidad (confirmar o refutar el diagnstico clnico) y definir
ms claramente el tipo y la extensin de la enfermedad que tiene ha sido
diagnosticados clnicamente en pacientes individuales de los animales (Shojania y otros
2003).
El porcentaje de perros que muri de causas naturales ha disminuido en 2009 en
comparacin tanto con 1989 y 1999, probablemente debido a mejora de las
capacidades de diagnstico ante mortem, que podra haber llevado a los propietarios
de las enfermedades eutanasia cuando con un mal pronstico fueron identificados.
Esto es apoyado por la disminucin de discrepancias entre el diagnstico de la clnica y
patolgia durante el ao 2009.
Este estudio documenta una disminucin progresiva de la tasa de necropsia durante un
perodo de 20 aos en un hospital veterinario. Esta tendencia tambin se ha
documentado en la medicina humana, en donde las autopsias se realizan en menos del

10% de todas las muertes en ESTADOS UNIDOS. En Europa, este nmero es algo
mayor, que van desde 30 a 50% (Shojania y Burton 2008, Thurnheer y otros
2009, Tejerina y otros 2012). Cuando la evaluacin de cada servicio de clnica dentro de
la VMTH, hubo una disminucin significativa en el nmero de presentaciones de
necropsia de todos los servicios, con exclusin
Oftalmologa y odontologa. La ausencia de diferencias en estos dos servicios puede ser
debido al bajo nmero de perros que fueron sacrificados o han muerto, mientras que al
cuidado de estos servicios lo que resulta en un bajo poder estadstico para detectar
una diferencia.
La causa de la disminucin de la tasa de la necropsia es indeterminado y puede ser
debido a una o ms de varias causas posibles. Primero, con mejoras en el conocimiento
clnico y diagnstico ante mortem, los mdicos pueden estar menos motivados para
perseguir un propietario de dar su consentimiento para la necropsia. Los mdicos
podran estar preocupados que un examen post mortem minacin podra descubrir un
diagnstico errneo, potencialmente los expone a demandas por negligencia. Puede
haber un aumento en el exceso de confianza de los clnicos en el diagnstico clnico
como ha sido documentado en la medicina humana (Thurnheer y otros 2009). Por
ltimo, en ltima instancia, los propietarios deciden si una necropsia se debe realizar;
propietarios de animales pueden declinar los exmenes de necropsia debido a las
objeciones sentimentales, ticas o religiosas para el proceso de diseccin.
Las limitaciones de este estudio incluyen su carcter retrospectivo.
A pesar de que los registros mdicos son electrnicos y requieren la entrada de una
lista de diagnsticos clnicos, muchos servicios y los mdicos a menudo estn
involucrados en cada caso y el diagnstico clnico en el expediente mdico no puede
haber representado todos los posibles diagnsticos considerados durante la gestin de
casos. Para intentar limitar la introduccin de sesgo entre los datos de control
histricos y los datos actuales, se utiliz el mismo sistema de clasificacin. Tambin,
algunos de los mismos investigadores (hmeda y Kent) estaban involucrados en la
clasificacin de los diagnsticos clnicos y patolgicos.
Aunque, ya que los investigadores no estaban cegados en cuanto al ao del examen
necropsia en el momento de la codificacin y la anterior datos de 1989 y 1999 no
fueron recodificadas al mismo tiempo, existe la posibilidad de que algunas diferencias
en cmo se clasifican los casos existan entre los 2009 casos y los controles histricos.
Otra fuente de sesgo potencial es tambin que los investigadores en
este estudio no estaban cegados en cuanto al diagnstico patolgico cuando
categorizaron el diagnstico clnico y viceversa. En adicin, algunos de los casos de
desacuerdo pueden haber sido afectados por la renuencia del propietario para
perseguir el diagnstico final, ya sea debido a una real o percibido pronstico debido a
consideraciones financieras. Por desgracia, ya que la persona que solicita un examen
post-mortem no se registr de forma rutinaria, era imposible evaluar si la tasa de
discordante se correlacion con ese individuo
(Es decir, el propietario, el mdico tratante o un partido diferente). En conclusin, la
tasa de discrepancias entre la clnica y diagnsticos patolgicos ha disminuido
significativamente entre los aos 1999 y 2009, lo que sugiere que existe una
significativa mejora en el nivel de exactitud del diagnstico en animales pequeos la
medicina o patologa en este hospital veterinario.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores de este artculo tiene una financiera o personal relacin con
otras personas u organizaciones que puedan influir o sesgo de manera inapropiada el
contenido del documento.
Los autores confirman que todos los co-autores han dado su permiso para ser
enumeradas. Este estudio no fue apoyado por una beca, y no se ha presentado
anteriormente.