LEX ARTIS

La expresin lex artis literalmente, ley del arte, ley artesanal o regla de la regla de
actuacin de la que se trate se ha venido empleando de siempre, como afirma Martnez
Calcerrada, para referirse a un cierto sentido de apreciacin sobre si la tarea ejecutada
por un profesional es o no correcta o se ajusta o no a lo que debe hacerse.
De forma que si la actuacin se adecua a las reglas tcnicas pertinentes se habla de
un buen profesional, un buen tcnico, un buen artesano, y de una buena praxis en el
ejercicio de una profesin. Suele aplicarse el principio de la lex artis a las profesiones
que precisan de una tcnica operativa y que plasman en la prctica unos resultados
empricos. Entre ellas destaca, por supuesto, la profesin mdica, toda vez que la
medicina es concebida como una ciencia experimental.

Paciente

Circustan
cias

Lex artis
medica

Enferme
dad

Relacin medico
/ Paceinte

Las singularidades y particularidades de cada supuesto influyen, pues, de manera

decisiva en la determinacin de la regla tcnica aplicable al caso. De ah que la doctrina
y la jurisprudencia hablen de lex artis ad hoc como mdulo rector o principio director de
la actividad mdica.

ASPECTOS TICOS Y LEGALES EN EL ACTO MDICO

La medicina se sustenta en el principio del servicio al ser humano en funcin de su
salud. Sus objetivos son: propiciar su bienestar fsico y mental, curar o por lo menos
aliviar su enfermedad. Su tica es antroprocntrica es decir humanista.
El acto mdico se refiere a lo que realiza el profesional de la medicina en el desempeo
de su profesin frente al paciente (tica Mdica Individual) y a la sociedad (tica Mdica
Social). Los actos que lleve a cabo en funcin de su vida privada, no profesional, caern
en el campo de la tica General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier
persona. Es toda accin o disposicin que el mdico realiza en el ejercicio de su
profesin en el proceso de diagnstico, tratamiento y pronstico as como los que se
deriven directamente de stos.
Responsabilidad profesional del mdico
Es la obligacin que tienen los mdicos de reparar o satisfacer las consecuencias de
sus actos, omisiones, y errores dentro de ciertos lmites, cometidos en el ejercicio de su
profesin; el enfoque del tema desde el punto de vista mdico-legal se describe con el
siguiente esquema: el actor es un mdico con diploma y ttulo habilitado; el acto es el
accionar mdico, quirrgico, etc.; el elemento objetivo es el dao en el cuerpo o en la
salud, desde una lesin hasta la muerte; el elemento subjetivo es la culpa por impericia,
imprudencia, negligencia, inobservancia de normas y reglamentos; y la relacin de
causalidad entre el acto mdico y el dao, debe ser una lnea directa sin ninguna
interferencia.
Principios ticos del acto mdico
Los principios del acto mdico son: la Beneficiencia o bsqueda del bien del paciente;
la no maleficencia (primum non nocere), obligacin de no producir dao, prevenir el
dao, eliminar lo que est haciendo dao y promover lo que hace bien al paciente;
la autonoma que es el respeto por las decisiones del paciente informado; tiene derecho
a decidir sobre s mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y cdigo de valores;
la Justicia es que todas las personas deben ser tratadas por igual; nadie debe ser
discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o posicin social.

Mala praxis mdica

Se define como la omisin por parte del Mdico, de prestar apropiadamente los servicios
a que est obligado en su relacin profesional con su paciente, omisin que da como
resultado cierto perjuicio a ste; o tambin cuando el mdico a travs de un acto propio
de su actividad, y en relacin causal y con culpa produce un dao determinado en la
salud de un individuo. El accionar del mdico produce dao no justificable. Por
omisin: el profesional no cumple con el deber a que est obligado lo que puede
ocasionar dao al paciente: Ej. Examen clnico incompleto. Por comisin: efectuar una
accin que est prohibida por la norma.

TIPOS DE MALA PRCTICA MDICA

Negligencia mdica: incumplimiento de los principios de la profesin. Lo que se debe
hacer no se hace o sabiendo lo que no se debe hacer lo hace.
Impericia: falta total o parcial de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad.
Ineptitud para el desempeo profesional. Ej. cirujano que hace una ciruga compleja que
no es de su especialidad.
Imprudencia: el dao causado se produjo porque el acto mdico se realiz sin las
debidas precauciones ni medir las consecuencias. Ej. el director del centro quirrgico
tolera que los anestesilogos abandonen el quirfano durante una intervencin para ir
a otros quirfanos; tcnica de enfermera que lesiona el nervio citico de un nio por no
tomar las precauciones debidas; abandono de la guardia o la emergencia.

TIPOS DE RESPONSABILIDAD MDICA

Responsabilidad civil
Responsabilidad penal
Administrativa

De acuerdo a la Tcnica Jurdica:

Responsabilidad objetiva
Responsabilidad subjetiva
Responsabilidad Contractual
Responsabilidad Extracontractual
Causalidad

CULPA MDICA
Se considera a la culpa mdica como una infraccin a una obligacin preexistente, fijada
por la ley o el contrato. Falta necesariamente la intencin de daar, pero hay una falta
de idoneidad, negligencia, desidia, impericia, falta de precaucin o de diligencia,
descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de
una obligacin, y debe ser imputada a quien la causa. El acto mdico no se hizo con
intencin de dao pero ste se produjo por falta de previsin para evitar el dao:
negligencia, impericia o imprudencia.

Dolo
Culpa
Caso Fortuito
Por estado de necesidad
Por "con causa
Por falibilidad o por error mdico
Pseudoiatrogenia

FORMAS DE CULPA MDICA

Impericia
Es la falta total o parcial, de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad en el
ejercicio de la medicina. La impericia puede ser: a) De origen: Es cuando nunca lo
aprendi, b) De olvido: es cuando se aprendi, se aplic y luego se olvid y c) De
practica: es cuando solo se sabe la teora. En sntesis, la impericia es: incompetencia,
ineptitud, inhabilidad, inexperiencia, insuficiencia, falta de conocimientos, falta de
experiencia.
Imprudencia
Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia
de templanza o moderacin. O tambin, la conducta contraria a la que el buen sentido
aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer ms de lo debido; es
o implica una conducta peligrosa. Es enfrentar un riesgo o peligro sin necesidad. El
sujeto obra precipitadamente, sin prever las consecuencias en las que poda
desembocar el obrar irreflexivo. Se hace ms de lo que se debe (Sobremedicacin,
Sobredosificacin).

Negligencia
Se define como el incumplimiento de los principios de la profesin. Lo que se debe hacer
no se hace o sabiendo lo que no se debe hacer lo hace. Es el descuido, omisin o falta
de aplicacin o diligencia, en la ejecucin de un acto mdico. Es decir, es la carencia de
atencin durante el ejercicio mdico. Puede configurar un defecto o una omisin o un
hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe.
Iatrogenia (Gr. Iatrs, Mdico; genne, origen)
Es toda alteracin del estado del paciente producida por el mdico. Una accin mdica
puede ser, benfica, inocua o perjudicial. Es el dao en el cuerpo o en la salud del
paciente, causado por el mdico a travs de sus acciones profesionales, conductas o
medios diagnsticos, teraputicos, quirrgicos, psicoteraputicos, etc., y que este dao
o resultado indeseado no le es imputable jurdicamente. Es decir, la iatrogenia es el
resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del mdico en la produccin del
dao, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda
posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o
colectivo.
Inobservancia
Es la omisin al cumplimiento de los principios ticos y preceptos legales de observancia
obligatoria en el ejercicio profesional.

LA HISTORIA CLINICA
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina
institucionalizada como en la privada, est basada en la relacin mdico-paciente de la
que se derivan derechos y deberes recprocos.
Dentro del contexto mdico legal y deontolgico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, las historia clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico,
porque es el documento donde se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino
tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario
respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtindose en la
prueba documental que evala el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
pblicas.
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la Atencin mdica.

Docencia e investigacin
Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia mdica de calidad.
Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de
los servicios mdicos de las instituciones sanitarias
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Cdigo de tica y
deontolgico del Colegio Mdico de Bolivia.
Tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica. En tales
circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad
asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si
cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y
eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes
tambin constituyen causa de responsabilidad profesional.
Testimonio documental de ratificacin/ veracidad de declaraciones sobre actos clnicos
y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: el objeto de estudio de todo informe pericial sobre
responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran
los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran,
reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos
realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes
repercusiones:
Mala praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
Defecto de gestin de los servicios clnicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la
administracin
Riesgo mdico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mala praxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Confidencialidad: El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica,
son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan

Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos

en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los
casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
nica: La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara
a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin
Legible: Una historia clnica mal ordenada y difcilmente legible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la
historia clnica.
Veracidad: La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un
delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.
Coetaneidad de registros: La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y
coetnea con la asistencia prestada al paciente
Completa: Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente,
debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto
clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe
de asistencia, protocolos especiales, etc.
Identificacin del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en
la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de
forma legible, rbrica y nmero de colegiado.
En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del
mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es la expresin tangible del respeto a la autonoma de las
personas en el mbito de la atencin mdica y de la investigacin en salud. El
consentimiento informado no es un documento, es un proceso continuo y gradual que
se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un documento.
Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente
competente, en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad
y del procedimiento diagnstico o teraputico que se propone utilizar, los riesgos y
beneficios que ste conlleva y las posibles alternativas. El documento escrito slo es el
resguardo de que el personal mdico ha informado y de que el paciente ha comprendido

la informacin. Por lo tanto, el consentimiento informado es la manifestacin de la actitud

responsable y biotica del personal mdico o de investigacin en salud, que eleva la
calidad de los servicios y que garantiza el respeto a la dignidad y a la autonoma de las
personas.

El consentimiento informado consta de dos partes:

a. Derecho a la informacin: la informacin brindada al paciente debe ser clara, veraz,
suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atencin,
principalmente el diagnstico, tratamiento y pronstico del padecimiento. De la misma
manera es importante dar a conocer los riesgos, los beneficios fsicos o emocionales, la
duracin y las alternativas, si las hubiera.
El proceso incluye comprobar si el paciente ha entendido la informacin, propiciar que
realice preguntas, dar respuesta a stas y asesorar en caso de que sea solicitado.
b. Libertad de eleccin: despus de haber sido informado adecuadamente, el paciente
tiene la posibilidad de otorgar o no el consentimiento, para que se lleven a cabo los
procedimientos. Es importante privilegiar la autonoma y establecer las condiciones
necesarias para que se ejerza el derecho a decidir.

Etapas del consentimiento informado

La informacin y la toma de decisiones en la relacin clnica son momentos diferentes
y relacionados de un mismo proceso que incluye:

La elaboracin de la informacin por parte de los profesionales.

Su transmisin y discusin.
La comprensin y valoracin por parte del paciente.
La aceptacin o no del procedimiento diagnstico y/o del tratamiento propuesto.

Cuando estos elementos son recogidos por escrito se denomina documento de CI, que
no debe confundirse a efectos relacionales, ticos ni jurdicos con el proceso
comunicativo de informacin y de toma de decisiones.
Cuando se trata de un procedimiento de riesgo mayor al mnimo, el consentimiento debe
ser expresado y comprobado por escrito, mediante un formulario firmado y ser parte
del expediente clnico. Las situaciones en que se requiere el consentimiento informado
escrito, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico son las
siguientes:

Hospitalizacin en pacientes psiquitricos, por mandato judicial, urgencia,

peligro de quienes viven con l y riesgo de suicidio, entre otros.
Intervencin quirrgica.
Procedimientos para el control de la fertilidad.
Participacin en protocolos de investigacin.
Procedimientos diagnsticos o teraputicos que impliquen riesgos fsicos,
emocionales o morales.
Procedimientos invasivos.
Procedimientos que produzcan dolor fsico o emocional.
Procedimientos socialmente invasivos y que provoquen exclusin o
estigmatizacin.

RELACIN MDICO PACIENTE

Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter
superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su
paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional debe estar dispuesto a
brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible, 1 pilar sobre el que descansa el nivel
de satisfaccin de la atencin mdica.2 Esta relacin ha existido desde los albores de la
historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs
de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mgica dominante
en las sociedades primitivas hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos
actuales.3
Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las resumi Hipcrates hace ms
de 2000 aos cuando consider que el mdico deba reunir cuatro cualidades
fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parmetros establecidos por Pedro
Lain Entralgo: 4
1. Saber ponerse en el lugar del otro.
2. Sentir como el o ella.
3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
De acuerdo con esta introduccin se puede definir la relacin mdico-paciente (RMP)
como una relacin interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de
tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud.1
Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente si el mdico no establece
con el enfermo una relacin temporal, psicolgica, manual, profunda, solidaria y
profesional. Jams pudiera ser una relacin interpersonal a travs de aparatos, porque
tiene que desarrollarse en un contexto humano.5
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la ms utilizada por su sentido
prctico es aquella que establece tres formas distintas.6,7
1. Relacin activo-pasiva.
2. Relacin de cooperacin guiada.
3. Relacin de participacin mutua.

Relacin
activo-pasiva

Se establece con enfermos en estado de

coma, o que se encuentran en una
situacin que no les permite establecer
una relacin ms participativa

Relacin de
cooperacin
guiada

Se establece con pacientes que estn en

condiciones de cooperar en su diagnstico y
tratamiento, como ocurre en algunas
enfermedades agudas y crnicas como la
hipertensin arterial

Relacin de
participacin
mutua

No slo contempla el cumplimiento del

tratamiento, sino el control en discusin
Frontal de situaciones y actitudes relacionadas
con la causa y evolucin de la enfermedad

ASPECTOS RELEVANTES DE LA RELACIN MDICO PACIENTE

El mdico debe estar consciente que su relacin profesional interpersonal con el
paciente debe estar caracterizada por:1

El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de alto contenido

social.
La expectativa por parte de la poblacin de que manifieste un comportamiento
adecuado a su alta responsabilidad.
Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran
significacin humana como es promover o restablecer la salud.
Demandar una constante disposicin a la relacin de ayuda sin aspiracin de
reciprocidad.
Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones
para evitar errores de grandes potencialidades iatrognicas.

Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las caractersticas personales

del mdico y del paciente. Por parte del mdico, es fundamental que conozca su
carcter, sus debilidades, su nivel de informacin, hasta donde puede manejar una
situacin determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el
gran significado profesional de su prestigio cientfico y social. 8
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relacin son los objetivos que persigue el
paciente, el estado afectivo de ambos y la posicin de cada uno. El mdico como
profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posicin de superioridad,

por lo que el mdico debe con su actuacin equilibrar esta situacin. Otro aspecto
fundamental en la RMP lo constituye las vas de comunicacin. Esta comunicacin
puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos,
expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen fsico y por ltimo el
instrumental utilizado como complemento.
El Dr. Ricardo Gonzlez propone diferentes etapas en el curso de la entrevista mdica,
utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada
a cualquier otro sitio donde se realice la primera relacin mdico-paciente, con las
variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).1 Estas etapas son las
siguientes:

Recepcin. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria

significacin, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el
paciente a este primer encuentro.
Identificacin. La toma de los datos de identidad conducido hbilmente permiten
conocer elementos muy tiles sobre la personalidad del paciente y
caractersticas sociodemogrficas.
Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la RMP. El interrogatorio
constituye uno de los aspectos ms difciles de la historia clnica y el que requiere
ms tiempo, capacidad y dedicacin. Inicialmente el paciente expresar
libremente su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo
conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte
ya corresponde al medico precisar las caractersticas de cada sntoma y
ordenarlos cronolgicamente.

En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las

deficiencias cometidas por mdicos residentes y estudiantes de medicina se exponen
los mltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio. 9,10

Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor

tiempo y dedicacin, el examen fsico resulta tambin de suma importancia.
Debe tener un orden sistemtico, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y
por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u rgano que se sospeche sea
l ms afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
Investigaciones complementarias. Es deber del mdico explicar las
investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento.
Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones
verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
Informacin final. El ultimo paso, que no por ser el ltimo deja de ser importante,
lo constituye la informacin al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la
reunin al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual
es el diagnstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.

La Empata: Es la
habilidad del
mdico para poder
poseer el
entendimiento de
los sentimientos
del paciente.
Las transferencias:
Son las reacciones
emocionales del
paciente hacia el
mdico
(sentimientos
negativos
positivos).

El "rapport:
Incluye el estado
de mutua
confianza y
respeto entre el
mdico y el
paciente.

FENOMENOS
PSICOLGICO
S DENTRO
DE LA RMP

La resistencia: Son
las reacciones del
paciente en contra
de la relacin con
el mdico del
paciente

La contra
transferencia: Son las
reacciones
emocionales del
mdico hacia el
paciente, as como los
sentimientos muchas
veces de frustracin
por no poder
resolverle su
problema de salud