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GT Polticas Pblicas
A pesquisa que deu origem a esse artigo teve apoio da Fundao de Amparo Pesquisa de Minas Gerais
(FAPEMIG), APQ-02218-11, e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq), projeto 401836/2011-8.
1 Introduo
Entre os desafios de ordem institucional que se colocam para o funcionamento do
sistema pblico de sade brasileiro (SUS) destacam-se as especificidades decorrentes do
contexto federativo no qual se implementa a poltica de sade. Essa dimenso
institucional revela as condies e formas de operacionalizao do SUS e destacam-se
nesse aspecto, as regras e mecanismos que vem sendo institudos para criar incentivos
para a cooperao e para a construo de pactos entre os gestores dos diferentes nveis de
governo de forma a viabilizar a assistncia de forma integral e igualitria.
Este artigo apresenta alguns resultados de uma pesquisa que teve como objetivo
avaliar o Pacto pela Sade conjunto de reformas institucionais definidas no mbito da
poltica de sade do Brasil e que se relacionam a diferentes aspectos da gesto do sistema
de sade. Institudo em 2006 (PT N 399/GM), o Pacto pela Sade vigeu at 2011 e
marca um momento no processo de normatizao do SUS, particularmente das
atribuies e prerrogativas dos trs entes federativos a quem cabe de forma partilhada a
responsabilidade pela sade. Uma de suas principais inovaes tentar comprometer
municpios e estados com resultados, definindo prioridades e indicadores para aferio
desses resultados. Inclui ainda elementos de ordem poltica, voltados para o
fortalecimento da poltica de sade como uma poltica de Estado.
Com vistas ao aperfeioamento e definio das responsabilidades sanitrias e de
gesto, o Pacto Pela Sade foi concebido com trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto
em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. O Pacto pela Vida o compromisso entre os
gestores em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade. O
Pacto de Gesto do SUS visa reforar a estratgia da regionalizao priorizada a partir do
ano de 2000 nos instrumentos normativos do SUS e estabelecer mais claramente as
responsabilidades de cada ente federado de forma a diminuir as competncias
concorrentes, contribuindo para o fortalecimento da denominada gesto compartilhada
e solidria do SUS. O Pacto em defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas
pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado e
de estabelecer compromissos com a consolidao da Reforma Sanitria no Brasil e dos
princpios constitucionais do SUS, e remete ideia de uma repolitizao do SUS.
No escopo deste artigo, so apresentados os resultados da avaliao dos
componentes Pacto pela Vida e Pacto de Gesto que definem compromissos entre os
gestores do SUS, definindo metas sanitrias e de gesto a ser implementadas pelos entes
Por questo de espao, a avaliao do Pacto em Defesa do SUS no integra este artigo, embora faa parte
da pesquisa.
O SUS foi criado como um pacto federativo assentado em uma clara concepo
de cooperao entre as trs esferas de governo. Desde sua implantao tem havido uma
evoluo do marco regulatrio das relaes federativas no SUS com vistas a seu
aprimoramento Para favorecer as relaes cooperativas, atravs da criao de incentivos
adequados transferncia de responsabilidades e do combate s relaes competitivas e
predatrias entre Unio, estados e municpios, foram criados mecanismos como os
instrumentos de regulao do sistema e que envolveram diretamente a organizao dos
atores e a interao entre os mesmos. Nesse arranjo cooperativo, o governo federal ocupa
posio central, pois detm o controle do processo decisrio, define o formato da
cooperao e a destinao dos recursos transferidos; enquanto que os municpios so os
executores e gestores dessa poltica (ARRETCHE, 2012; MENICUCCI, 2008; 2013).
Cabem Unio a normatizao e a coordenao geral do sistema de sade no
mbito nacional, incluindo a coordenao das aes intergovernamentais, com a
participao dos municpios e estados por meio de fruns federativos. Ao Ministrio da
Sade cabe a regulamentao do processo de descentralizao de responsabilidades e
funes para os municpios e estados a partir da diretriz estabelecida na Lei Orgnica da
Sade (Lei 8080/1990), ou seja: descentralizao poltico-administrativa, com direo
nica em cada esfera de governo com a) nfase na descentralizao dos servios para os
municpios e b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade.
Como foros de negociao e pactuao entre gestores em relao aos aspectos
operacionais do SUS, so definidas as Comisses Intergestores Bipartite (formada por
representantes dos secretrios municipais e do estado) e Tripartite (formada por
representantes dos gestores das trs esferas de governo). O objetivo dessas comisses
decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto
compartilhada do SUS; definir diretrizes, de mbito nacional, regional e intermunicipal, a
respeito da organizao das redes de aes e servios de sade, principalmente no tocante
sua governana institucional e integrao das aes e servios dos entes federados;
fixar diretrizes sobre as regies de sade, integrao de territrios, referncia e
contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e servios de
sade entre os entes federados. Em suma, as comisses intergestores esto relacionadas
com a necessidade de conciliar as caractersticas do sistema federativo brasileiro e as
diretrizes do SUS, promovendo o debate e a negociao entre os entes federados.
Recentemente foram criadas as Comisses Intergestores Regionais para atuarem nos
A esse respeito ver, entre outros: Fortes (2008); Levcovitz et al. (2001); Mdici (1996); Mendes (1998);
Menicucci (2005).
entre os gestores mais efetivos, o Decreto torna claras as responsabilidades sanitrias dos
entes federados sobre a oferta e organizao das aes e servios, por meio de um
contrato jurdico (Contrato Organizativo da Ao Pblica - COAP) que visa organizar de
maneira compartilhada aes, funes e servios de sade. Enquanto um acordo
multilateral, em princpio, obriga os entes signatrios ao seu cumprimento sob pena de as
clusulas penais serem executadas e, desta forma, acredita-se que garanta maior
segurana jurdica aos acordos federativos. Para isso, prev o monitoramento, avaliao,
controle e fiscalizao da gesto do contrato e a aferio do desempenho no tocante
garantia de acesso s aes e servios a partir de indicadores definidos nacionalmente4. O
COAP uma tentativa de criar mecanismos de enforcement para o cumprimento dos
acordos entre entes federados.
A nfase na estruturao das relaes federativas no mbito do SUS e na
definio de regras e instrumentos que favoream a construo de acordos entre os
gestores dos trs nveis de governo se expressa na aprovao de outro dispositivo legal a Lei 12.666/2011 que reconhece e institucionaliza a competncia deliberativa das
comisses intergestores enquanto espaos de coordenao federativa. Alm das tripartite
e bipartite (CIT e CIB), estabelece a Comisso Intergestores Regional (CIR), que
substitui o colegiado de gesto regional, criado anteriormente no mbito do Pacto da
Sade, e altera o seu status legal, ampliando suas competncias. As CIT, CIB e CIR
passam a ser reconhecidas como instncias de deciso do SUS e no apenas como fruns
de entes federativos, assumindo-se formalmente a necessidade de articulao federativa
ao alterar o estatuto legal dos fruns de articulao.
possvel dizer que o arranjo desenhado para a regionalizao favorece a
cooperao ao especificar as atribuies de cada nvel de governo; definir as relaes
intergovernamentais; e criar instrumentos de gesto capazes de garantir a coordenao
por parte do nvel estadual de governo e constituir arenas federativas para pactuao,
com efeitos tambm de reduo da assimetria informacional entre os atores; embora seja
menos capaz de impor alguma forma de coero no caso de desero, ou seja, ausncia
de cooperao ou no cumprimentos dos pactos. A implantao do COAP poder ser um
avano nesse sentido.
O COAP assinado por regio de sade, firmado com todos os prefeitos e secretrios municipais de
Sade, do governador e secretrios estaduais de Sade e pelo ministro da Sade (Portal da sade, acesso
em 22/01/2014).
na arena federativa5
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) foi o lcus principal dos debates e
negociaes que culminaram na construo do Pacto pela Sade, entre os anos de 2004 e
2006, e os atores centrais nesse processo foram o Ministrio da Sade (MS), o Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais (CONASS) de Sade e o Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).
A emergncia da discusso em torno de um pacto intergovernamental para
produo de mudanas nas regras para o compartilhamento da gesto em sade, entre as
trs esferas de governo, iniciou-se em 2003, no primeiro mandato do Presidente Lula,
mas somente em 2005 a proposta assumiu um formato mais definido. A lentido do
processo se explica tanto pelas cises internas no mbito do MS e por uma crise interna
Esta seo sintetiza a anlise mais detalhada feita em Menicucci et all, 2014.
com consequente troca de ministro6, como pela mudana de gestores municipais a partir
das eleies de 2004. Concorreu para a lentido do processo, embora em menor medida,
as disputas partidrias que colocavam de um lado do espectro partidrio a direo do
CONASS e de outro a do CONASEMS, esta ltima mais alinhada ao partido da
presidncia da Repblica.7
A motivao inicial para a proposta de mudanas no marco regulatrio das
relaes federativas no SUS decorria da crtica ao seu desenho excessivamente normativo
e rgido para assumir depois a questo da estratgia de regionalizao da ateno sade
e de reviso do pacto federativo setorial, particularmente do papel das normas
ministeriais na orientao da gesto do SUS. A crtica mais forte ao modelo normativo e
indutrio adotado pelo MS na gesto da poltica de sade, com destaque para o carter
tcnico-processual e adoo de diretrizes e procedimentos excessivamente detalhados
que desconsideravam as particularidades e iniquidades regionais, partia do CONASEMS.
Esta avaliao era, em certa medida, compartilhada pelo CONASS, para quem o papel
central das normas federais gerava uma adeso cartorial ao processo de regionalizao,
com pouca nfase na solidariedade compartilhada entre os trs entes federativos na
gesto do territrio.
No ano de 2004, no XX Congresso Nacional dos Secretrios Municipais de
Sade, realizado na cidade de Natal, foi aprovada a Carta de Natal, contendo
proposies que deveriam nortear a atuao do CONASEMS, dos COSEMS e dos
municpios em geral na pactuao tripartite, sendo considerada a semente do Pacto.
Entre estas estavam: construir um novo pacto da gesto do SUS que respeite a autonomia
das esferas de governo, exija o cumprimento de suas competncias no SUS e substitua a
excessiva normatizao e a lgica de habilitao dos entes federados gesto por outra
de adeso e de compromissos com resultados; desenvolver um novo modelo de
financiamento que seja balizado pela equidade, respeite as especificidades locais e
regionais, supere o repasse fragmentado por projetos e programas e estimule a
A crise foi desencadeada a partir da Operao Vampiro, coordenada pela Polcia Federal.
Para a construo esta anlise foram utilizadas duas estratgias de pesquisa, em primeiro lugar, foram
analisadas as atas da CIT do perodo de 2004 a 2012 , sendo analisadas 57 atas do universo de 97 a partir
do critrio de seleo que foi a meno nas mesmas ao Pacto pela Sade ou s dimenses que o compem.
Em segundo lugar, foram realizadas entrevistas com gestores e consultores na rea da sade que
participaram diretamente do processo de formulao e/ou implementao do Pacto pela Sade, seja como
representante do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS); do Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) ou do Ministrio da Sade (MS).
7
10
11
Entrevista com Andr Luiz Bonifcio de Carvalho - Departamento de apoio e descentralizao e atual
secretrio de gesto estratgica e participativa do MS SGEPMS, em 16/09/2013. Com isso est se referindo
forma de habitao dos municpios e estados a uma das formas de gesto definidas na NOAS e que
implicava o cumprimento pelos entes federados de um conjunto de exigncias definidas pelo MS na norma.
12
trouxe maior liberdade aos entes federados, diminuindo a grande segmentao que
prevalecia at ento e que engessava as aes dos governos locais. A criao de um bloco
de financiamento voltado para investimentos na rede de servios foi tambm um
desdobramento positivo do Pacto.
No perodo de 2006-2012, 82,5 % dos municpios brasileiros aderiram ao Pacto
no perodo de sua vigncia. Em alguns casos, a adeso de um estado no significava uma
adeso concomitante dos municpios. De forma geral, no houve adeso imediata e em
2006 apenas 1,4% dos municpios haviam aderido. Nos seis anos de vigncia do Pacto
verificam-se ritmos distintos do processo de adeso, com dois perodos de maior apoio
dos estados e municpios proposta, sendo eles 2007/2008 e 2010. Do total de
municpios que aderiram ao Pacto, 60% o fizeram no primeiro desses perodos; em 2009
constata-se um recuo no processo, com a adeso de apenas 8% do total dos municpios9;
e em 2010 o processo retomado e outros 917 municpios aderem ao Pacto, o que
representa 20% do total de adeso.
Numa perspectiva regional, verificam-se assimetrias entre os estados no processo
de adeso, sendo que as regies Centro-Oeste e Sudeste se destacaram com 98% e 96%
respectivamente, de adeso dos estados e municpios. Vale ressaltar um apoio em massa
de seis estados nos primeiros dois anos de implementao do Pacto: Minas Gerais, So
Paulo, Paran, Cear, Tocantis e Mato Grosso do Sul. O norte do pas foi a regio que
apresentou o menor ndice de adeso dos seus municpios ao processo de pactuao, com
destaque para os estados do Acre, Amazonas e Amap que apresentaram menos de 50%
de adeso, ao passo que nos estados de Roraima e Par quase a totalidade de seus
municpios aderiram proposta. A regio Nordeste teve uma adeso alta dos estados,
com mdia acima de 75% dos seus municpios, porm o estado do Piau se destaca pelo
baixo ndice de adeso que atingiu apenas 26% dos seus municpios. Na regio Sudeste,
apesar de mais de 95% de adeso dos seus municpios ao Pacto, o estado do Rio de
janeiro teve menos de 60% de adeso. No sul do pas, o estado do RS foi aquele com
menor ndice de adeso proposta, apenas 31% diante de uma adeso total nos estados
do Paran e Santa Catarina.
Um balano qualitativo realizado pelo CONASEMS, em 2007, nos 26 estados do
pas, destacou parcos avanos do Pacto no sentido de organizao das redes
Uma das possveis justificativas para esse fenmeno encontra-se nas mudanas de gesto das
administraes municipais decorrentes dos resultados eleitorais (Lima, et al 2012).
9
13
10
14
14
Entrevista com Gasto Wagner, ex Secretrio Executivo/MS, realizada em Campinas/SP, em
14/06/2013.
15
Informaes adicionais podem ser obtidas na pgina eletrnica do Datasus: www.datasus.gov.br.
16
tambm disponibilizado pelo Ministrio da Sade, apenas para os anos 2007, 2008 e 2009, o valor
declarado pelo ente federado, obtido nos relatrios e planilhas do aplicativo Sispacto. Esses valores
apresentam variao, s vezes bastante expressiva, em relao aos dados oficiais do DATASUS e por
questo de menor confiabilidade optou-se por desconsider-los no mbito desse artigo.
15
100
Abreviatura
Indicador
Proporo de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas
Pr-natal
de pr-natal
Cobertura Vacinal com a vacina tetravalente DTP+Hib em
Tetravalente
crianas menores de um ano
CNES
ndice de alimentao regular da base de dados do CNES
Razo entre exames citopatolgico do colo do tero na faixa
Citopatolgico
etria de 25 a 59 anos e a populao alvo
Mortalidade Infantil Taxa de Mortalidade Infantil
Nmero absoluto de bitos de crianas residentes menores de
Mortalidade Infantil
um ano de idade (municpios com menos de 80.000 habitantes)
Mortalidade
Taxa de Mortalidade Neonatal
Neonatal
Mortalidade
Nmero absoluto de bitos de crianas residentes menores de
Neonatal
28 dias de idade (municpios com menos de 80.000 habitantes)
Diabetes
Taxa de Internaes por diabetes mellitus e suas complicaes
EC29
Percentual da receita prpria aplicada em Sade - EC 29/2000
PSF
Proporo da populao cadastrada pelo Sade da Famlia
AVC
Taxa de Internaes por acidente vascular cerebral
Malria
ndice Parasitrio Anual de malria
Polaridade
Maior
Maior
Maior
Maior
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Maior
Maior
Menor
Menor
17
Essas frmulas se aplicam aos indicadores de polaridade do tipo quanto maior, melhor. Quando a
polaridade for do tipo quanto menor, melhor, os resultados foram invertidos.
16
Valor atribudo
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
0,00 a 4,99
20
5,00 a 5,99
6,00 a 6,99
7,00 a 7,99
10
8,00 a 8,99
9,00 ou mais
0
2007
2008
Fonte: Dados da pesquisa, 2014.
2009
2010
2011
Os dados sugerem que o Pacto parece ter provocado dois efeitos importantes. Em
primeiro lugar, o estabelecimento contnuo de metas, e sua posterior avaliao, parece ter
conquistado importncia na poltica de sade, uma vez que uma quantidade cada vez
maior de municpios apresenta notas mais altas. Em 2007, 987 municpios obtiveram
nota maior que 8, enquanto em 2011 esse nmero passa para 1.598 um expressivo
18
As notas menores que cinco foram agrupadas em uma nica faixa (0 a 4,99) porque a quantidade de
municpios em cada uma das faixas individuais muito pequena.
17
aumento de 38,24% em cinco anos (Grfico 2). Se isso no significa necessariamente que
os resultados obtidos foram melhores em relao ateno sade prestada e ou em
relao sade dos habitantes, eles sugerem melhoria na capacidade de definir as
prprias metas, em tese, a partir de maior conhecimento de suas prprias realidades e
capacidades.
Em segundo lugar, o Ministrio da Sade, a partir do Pacto, parece estar
inscrevendo gradativamente, nas agendas municipais, o conhecimento das prioridades
definidas nacionalmente, pois um nmero cada vez menor de municpios vem obtendo
notas mais baixas (menores que 5). Uma hiptese seria que o Pacto sistematizou um
processo peridico de monitoramento, controle e avaliao desses indicadores, que est,
de certa forma, constrangendo os entes federados subnacionais, que no mnimo
precisaram aprender sobre os indicadores com o passar dos anos.
GRFICO 2 Total de municpios, por ano, em cada faixa de nota obtida. Brasil, 2007-2011.
6.000
595
1.165
465
839
1296
3.000
357
697
1203
1229
354
875
0,00 a 4,99
1395
1479
1346
1188
1101
602
730
834
553
2008
2009
2010
2011
1323
7,00 a 7,99
8,00 a 8,99
1.318
1051
776
211
2007
5,00 a 5,99
6,00 a 6,99
1.497
1311
280
683
1064
9,00 ou mais
18
FIGURA 1 Percentual de municpios, por ano, que obtiveram valor 1,00 em cada indicador separadamente. Brasil, 2007-2011.
Pr-natal
Tetravalente
CNES
Citopatolgico
Mortalidade Infantil
Mortalidade Neonatal
Diabetes
EC29
PSF
AVC
Malria
19
19
Por exemplo, fato notrio a dificuldade que os municpios pequenos, particularmente os localizados
em reas mais distantes e com menores recursos, tm para contratar e reter os profissionais mdicos, fato
apontado tambm em pesquisas (ver Menicucci et all, 2013). Essa foi a principal justificativa para a
criao pelo governo federal do Programa Mais Mdicos, em 2013.
20
20
21
vistas
identificar
possveis
fatores
Fontes
DATASUS - CNES; IBGE
DATASUS - CNES; IBGE
DATASUS - CNES; IBGE
DATASUS - CNES; IBGE
DATASUS
SIOPS
SIOPS
SIOPS
SIOPS
22
Indicadores
IDH Municipal (2000 e 2010)
Fontes
IBGE
Tetravalente
CNES
Citopatolgico
Mortalidade Infantil**
bito Infantil*
Mortalidade Neonatal**
Intervalos
0 at 48,95
48,95 at 65,27
65,28 at 81,59
Maior ou igual a 81,60
0 at 71,24
71,24 at 94,99
95,00 at 118,75
Maior ou igual a 118,75
0 at 74,99
75,00 a 99,99
100,00 a 124,99
Maior ou igual a 125,00
0 a 0,16
0,17 at 0,22
0,23 at 0,28
Maior ou igual a 0,29
Maior ou igual a 12,50
10,00 a 12,49
7,50 a 9,99
0 a 7,49
Maior ou igual a 3,00
2
1
0
Maior ou igual a 12,50
10,00 a 12,49
7,50 a 9,99
2007
15,3
17,8
28,8
38,1
0
18,4
50,9
30,7
79
9,5
11,5
0
30,2
20,3
18,9
30,6
68,4
21,1
7,7
2,8
46,8
13,8
17,8
21,6
25,4
23,9
30,5
21
2008
16,3
22,9
21,8
39
3,1
28,6
47,1
21,2
63,1
24,1
12,8
0
33
23,6
20,5
22,9
64,8
23,3
9,6
2,3
46,1
13,3
18,8
21,9
22,4
21,2
34,3
2009
16,7
16,5
29
37,9
2,2
23
50,9
23,8
48,3
26,7
25
0
25,5
22,4
22,1
30
62,3
21,8
14,4
1,4
43,5
13,2
19,6
23,7
18,4
24,6
33,7
2010
30,4
35,5
13,8
20,3
2
27,6
49,2
21,2
39,5
23,8
36,7
0
29,3
24,9
20,9
24,8
55,5
26,1
14,6
3,9
40,9
14,8
19,3
25
17,4
22,4
34,7
2011
25,7
32,6
21,7
20
5,2
27,9
44,7
22,2
0
0
100
0
61
21,5
11,3
6,2
52,1
29,5
14,2
4,2
41,5
13,5
19,7
25,3
16,4
19,5
34,5
23
TABELA 2 - Desempenho dos municpios tendo como referncia as metas nacionais para 2011, por ano,
segundo o indicador. Brasil, 2007-2011.
Indicador
Intervalos
2007 2008 2009 2010 2011
0 a 7,49
20,2
22,1
23,2
25,5
29,5
bito Neonatal*
Maior ou igual a 3,00
33
31,9
30,9
28,9
28,8
2
13,2
13,5
12,8
12,5
13
1
20,3
20,6
20,8
20,7
21
0
27,3
27,8
29,2
31,4
30,7
Diabetes
Maior ou igual a 7,14
46,5
42,4
45,8
45,9
44,9
5,71 at 7,13
7,6
7,9
7,8
7,5
8
4,28 at 5,70
8
8,3
8,2
7,8
7,7
0 at 4,27
37,9
41,4
38,2
38,8
39,3
EC29
0 at 11,24
0,3
0
0
0
0
11,25 at 14,99
0,6
0,8
0,2
0,4
0,6
15,00 at 18,74
52,1
48,3
43,4
43,2
48,9
Maior ou igual a 18,75
46,5
50
56,1
56
49,7
PSF
0 at 42,74
18,9
17,3
16
15
15,4
42,75 at 56,99
6,9
6,6
6,1
6
6,1
57,00 at 71,24
8,1
8,1
8,5
8,1
7,9
Maior ou igual a 71,25
66,1
68
69,5
70,9
70,6
Maior ou igual a 5,89
50,8
44,7
49,7
49,4
49,5
4,71 at 5,88
8,5
9
8,8
9,1
9,2
AVC
3,51 at 4,70
7,8
7,9
7,7
8,7
8,4
0 at 3,52
32,8
38,3
33,7
32,8
32,8
Maior ou igual a 15,39
18,9
16,1
16
14,8
12,6
12,31 at 15,38
2,1
1,7
1,3
1,4
1,9
Malria
9,23 at 12,30
1,7
2,1
1,9
2,1
2,9
0 at 9,22
77,3
80,2
80,8
81,7
82,6
Fonte: PT 2669/2009; DATASUS;Dados da pesquisa. Notas: (*) Refere-se a municpios com menos de
80.000 habitantes. (**) Apenas para municpios com mais de 80.000 habitantes
22
Dos 11 (onze) indicadores do Pacto selecionados, seis se referem a indicadores de processos e quatro
deles expressam resultados efetivos. Indicadores de processo so os relativos s atividades
desenvolvidas para o alcance dos objetivos planejados. Os de resultado referem-se efetividade das
medidas tomadas e so as demonstraes dos efeitos consequentes das intervenes realizadas
(DONABEDIAN, 1994; MARTINS, 2004; BITTAR, 2001). Para os fins deste estudo, todos os
indicadores foram considerados como capazes de avaliar o desempenho dos municpios.
24
23
O desempenho nesses dois indicadores costuma ser associado qualidade da ateno primaria, mas
pode ser tambm relacionado com da disponibilidade da rede hospitalar.
25
2007
2008
2009
Pr-natal
2010
2011
2007
2008
Tetravalente 2009
2010
2011
2007
2008
CNES
2009
2010
2011
2007
2008
Citopatolgico 2009
2010
2011
2007
2008
Mortalidade
2009
Infantil
2010
2011
2007
2008
bito Infantil 2009
2010
2011
2007
2008
Mortalidade
2009
Neonatal
2010
2011
71,69
71,60
71,37
60,81
62,99
111,17
104,24
106,73
104,70
103,76
29,57
46,18
57,86
69,00
100,00
0,23
0,21
0,23
0,22
0,14
14,76
14,33
14,09
13,37
13,05
3,13
3,06
2,94
2,77
2,74
10,24
10,02
9,78
9,45
9,20
18,65
19,18
19,16
22,34
20,10
18,47
17,79
17,54
17,01
19,57
37,98
38,91
40,34
35,90
0,00
0,12
0,10
0,10
0,09
0,08
3,99
3,79
3,70
3,66
3,52
2,85
2,83
2,81
2,74
2,70
3,23
3,07
2,86
2,97
2,90
75,86
76,16
75,53
64,00
65,68
108,63
102,33
104,61
102,67
102,17
0,00
50,00
75,00
83,33
100,00
0,22
0,21
0,23
0,22
0,14
14,40
13,82
13,80
12,90
12,61
2,00
2,00
2,00
2,00
2,00
9,96
9,47
9,58
9,11
8,80
CV
(%)
26,02
26,78
26,85
36,74
31,91
16,61
17,07
16,43
16,24
18,86
128,42
84,25
69,72
52,04
0,00
50,84
47,68
43,48
41,75
57,72
27,01
26,47
26,25
27,35
26,93
91,04
92,52
95,81
98,85
98,66
31,53
30,64
29,28
31,38
31,52
Diabetes
EC29
PSF
AVC
Malria
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2,26
2,03
1,96
1,86
1,86
8,25
7,65
8,13
8,27
8,03
19,17
19,45
19,95
20,04
19,45
79,30
79,61
81,28
83,65
82,10
6,98
6,01
6,70
6,57
6,54
3,16
2,03
2,07
1,66
0,76
2,33
1,97
1,95
1,93
1,90
7,66
7,37
7,40
7,69
7,43
3,26
3,30
3,50
3,62
3,33
32,91
27,83
26,45
26,85
25,23
5,91
5,34
5,65
5,32
5,36
4,23
2,74
2,75
2,17
1,09
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
6,44
5,76
6,31
6,38
6,23
18,43
18,79
19,27
19,39
18,76
89,27
89,87
90,17
92,08
91,45
6,00
5,12
5,83
5,80
5,82
0,58
0,36
0,36
0,38
0,07
CV
(%)
103,19
96,99
99,46
103,72
102,44
92,83
96,30
90,97
92,96
92,62
16,99
16,98
17,57
18,07
17,09
41,50
34,96
32,54
32,09
30,74
84,70
88,89
84,38
81,02
81,97
133,68
135,13
132,88
130,27
143,60
26
TABELA 4 - Desigualdade entre municpios (CV) por Unidade da Federao, segundo indicadores do Pacto da Sade. Brasil, 2011
AP
CV %
28,93
26,12
0
56,27
0
61,7
4,4
61,69
138,4
20,55
29,95
161,1
12,21
BA
CV %
30,96
17,68
0
60,17
19,27
63,59
22,02
66,66
71,25
15,04
26,78
74,92
NSA
CE
CV %
20,65
14,51
0
59,65
35,19
61,04
40,39
63,57
98,43
16,45
21,27
76,87
NSA
ES
CV %
19,18
13,65
0
33,47
14,76
76,81
11,28
77,55
78,56
16,1
32,12
68,52
NSA
GO
CV %
21,37
19,09
0
65,9
14,4
121
19,83
125,9
85,55
15,49
26,77
95,76
NSA
MA
CV %
39,99
18,53
0
109,7
21,22
61,25
25,72
67,31
81,69
18,46
24,17
86,72
219,1
MG
CV %
18,41
17,85
0
28,44
29,74
111,8
35,15
115,9
89,39
15,65
23,51
73,97
NSA
MS
CV %
25,4
16,18
0
27,15
34,71
84,93
36,19
93,51
82,91
15,64
25,92
75,08
NSA
MT
CV %
21,17
21,05
0
38,06
15,82
97,55
28,89
103,2
92,73
15,81
23,28
85,97
290,2
PA
CV %
37,99
20,47
0
124
13,77
40,85
13,62
43,95
85,71
16,6
39,33
85,58
89,65
PB
PE
PI
PR
CV % CV % CV % CV %
20,82
17,95
31,06
14,08
Pr-natal
22,46
15,52
21,87
16,71
Tetravalente
0
0
0
0
CNES
50,66
51,62
60,42
32,45
Citopatolgico
20,86
29,39
15,11
29,61
Mortalidade Infantil
105,3
59,05
101,6
106
bito infantil
33,84
33,7
16,5
37,87
Mortalidade Neonatal
112,4
64,74
106,3
109,1
bito Neonatal
118,5
76,25
99,99
81,64
Diabetes
15,39
16,86
15,61
16,41
EC29
13,07
25,31
13
29,78
PSF
100,1
63,95
101,7
61,62
AVC
NSA
NSA
NSA
NSA
Malria
Fontes: Pacto da Sade/DATASUS; dados de pesquisa.
CV: coeficiente de variao
RJ
CV %
21,25
17,41
0
75,13
24,74
65,02
26,95
66,37
80,87
16,83
40,05
62,19
NSA
RN
CV %
25,55
18,68
0
41,86
17,75
103
36,61
113,1
110,8
17,97
17,25
91,11
NSA
RO
CV %
24,61
23,59
0
37,64
23,11
81,85
24,6
95,04
55,95
15,06
36,73
73,43
85,76
RR
CV %
40,81
23,57
0
32,05
NSA
82,16
NSA
100,7
95,23
17,08
31,61
88,91
14,23
RS
CV %
18,25
20,23
0
81,42
25,88
153,2
34,68
157
95,91
14,14
39,73
84,28
NSA
SC
CV %
21,22
17,69
0
52,77
20,80
129,6
27,52
132,6
100,5
13,44
20,6
84,01
NSA
SE
CV %
26,34
12,97
0
40,86
10,78
72,14
15,19
77,8
166,2
11,28
16,57
104,3
NSA
SP
CV %
13,23
15,87
0
39,17
24,54
113,6
27,6
115,7
103,3
14,67
46,02
73,25
NSA
TO
CV %
33,93
21,52
0
44,61
2,79
121,7
2,32
135,8
102,1
15,75
19,9
94,95
863
Indicador
Pr-natal
Tetravalente
CNES
Citopatolgico
Mortalidade Infantil
bito infantil
Mortalidade Neonatal
bito Neonatal
Diabetes
EC29
PSF
AVC
Malria
Indicador
AC
CV %
27,98
19,54
0
24,92
NSA
53,13
NSA
67,13
77,25
9,77
30,71
101,3
84,37
AL
CV %
24,04
17,4
0
83,28
6,45
61,19
2,17
68,94
78,75
14,32
19,54
64,75
NSA
AM
CV %
37,88
24,33
0
51,93
16,62
43,64
20,04
50,55
102
18,1
35,31
145,6
35,88
27
O prximo passo foi buscar identificar se existe uma relao entre alguns
indicadores estruturais e o desempenho em sade. A Tabela 5 mostra a correlao linear
bicaudal entre o desempenho dos municpios nos indicadores selecionados do Pacto da
Sade e os indicadores estruturais considerados durante o perodo 2007-2011.
Os resultados foram quase sempre significativos estatisticamente, mas as
correlaes fracas na maioria dos casos. As nicas correlaes fortes (cor vermelha na
tabela) no podem ser consideradas relevantes na medida em que associam coisas que
so articuladas: cumprimento da EC29 e despesas prprias gastas em sade. Se o
primeiro um indicador que mede o comprometimento percentual das receitas
municipais com gastos em sade, o segundo indicador expressa um valor absoluto gasto
em sade pelo municpio.
As associaes mais fortes, prximas de 0,5 (cor vinho na tabela), foram
encontradas entre dois indicadores financeiros (despesas prprias em sade e receitas de
impostos e transferncias constitucionais por habitante) e as taxas de mortalidade
infantil e neonatal. Esse resultado se mantm similar em todos os anos da srie
indicando que a maior disponibilidade de recursos financeiros est associada
negativamente com as taxas de mortalidade infantil. Vale a pena destacar que o primeiro
desses dois indicadores considera um valor absoluto de gasto e o segundo indica o
montante das receitas do municpio e se refere capacidade geral de gasto e no apenas
aos gastos em sade. possvel supor que os gastos em outros setores podem ter efeitos
significativos sobre a mortalidade infantil, suposio que consistente com a hiptese j
suficientemente testada de que esse indicador impactado pelas condies de vida em
geral e no apenas pela qualidade e acesso ao sistema de sade.
Pode ser considerado indicativo disso, a associao negativa verificada entre
outro indicador financeiro despesa total em sade por habitante e a mortalidade
infantil e neonatal, mas em grau bem menor (prximo de 0,3). Ou seja, o municpio ter
mais recursos disponveis afeta mais a mortalidade infantil do que gastar mais com
sade.
Registra-se uma associao negativa constante, embora fraca (inferior a 0,3) em
2007 e 2008, e maior, embora moderada, nos dois ltimos anos da srie, entre o IDH e a
incidncia de malria. O que aponta a relao da doena com as condies de vida dos
municpios, para alm da atuao do setor sade. Reforando essa hiptese, verifica-se
uma correlao positiva entre o IDH e o desempenho no pr-natal bastante forte nos
anos de 2010 e 2011.
28
TABELA 5 - Correlao de Pierson entre os valores obtidos pelos municpios em indicadores do Pacto e o valores obtidos em indicadores estruturais. Brasil, 2007-2011.
Estrutural
Mdicos SUS
por mil
habitantes
Mdicos Totais
por mil
habitantes
PIB Municipal
per capita
Despesa total em
sade por
habitante
Ano
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2007
2008
2009
2010
PrTetravalente
natal
,045(**)
-,107(**)
,052(**)
-,101(**)
,053(**)
-,151(**)
,139(**)
-,088(**)
,130(**)
-,085(**)
,032(*)
-,080(**)
,029(*)
-,074(**)
0,026
-,127(**)
,073(**)
-,072(**)
,069(**)
-,082(**)
,103(**)
-,162(**)
,134(**)
-,131(**)
,143(**)
-,156(**)
,411(**)
-,076(**)
,412(**)
-0,022
,102(**)
-,178(**)
,135(**)
-,147(**)
,145(**)
-,170(**)
,408(**)
-,092(**)
,405(**)
-,029(*)
,132(**)
-,105(**)
,149(**)
-,123(**)
,167(**)
-,078(**)
,488(**)
-0,014
,086(**)
0,011
,095(**)
0,002
,131(**)
,044(**)
,399(**)
,085(**)
CNES
,075(**)
,050(**)
0,000
0,005
.(a)
,052(**)
0,026
-0,015
-0,017
.(a)
,237(**)
,237(**)
,136(**)
,156(**)
.(a)
,274(**)
,260(**)
,155(**)
,174(**)
.(a)
0,005
-0,020
-,072(**)
-0,011
-,108(**)
-,136(**)
-,152(**)
-,127(**)
Citopatolgico
-0,008
-,030(*)
-,044(**)
-,038(**)
-,097(**)
0,011
-0,013
-,034(*)
-,028(*)
-,088(**)
0,022
,042(**)
0,021
,036(**)
,038(**)
-0,010
0,013
-0,005
0,007
0,017
0,012
,029(*)
,081(**)
,059(**)
,233(**)
,235(**)
,295(**)
,274(**)
Mortalidade Mortalidade
Diabetes
Infantil
Neonatal
,126(**)
,130(**) ,241(**)
,160(**)
,161(**) ,243(**)
,148(**)
,156(**) ,223(**)
,147(**)
,145(**) ,245(**)
,162(**)
,167(**) ,242(**)
,095(**)
,099(**) ,236(**)
,121(**)
,121(**) ,237(**)
,110(**)
,119(**) ,225(**)
,108(**)
,106(**) ,257(**)
,116(**)
,120(**) ,256(**)
,167(**)
,177(**) ,174(**)
,218(**)
,230(**) ,164(**)
,228(**)
,243(**) ,131(**)
,237(**)
,239(**) ,109(**)
,225(**)
,239(**) ,068(**)
,242(**)
,249(**) ,162(**)
,286(**)
,296(**) ,153(**)
,286(**)
,300(**) ,122(**)
,301(**)
,301(**) ,097(**)
,293(**)
,305(**) ,057(**)
0,003
0,005
,034(*)
0,024
,037(**)
0,016
,034(*)
,048(**)
-0,002
,043(**)
,045(**) -,034(*)
-,346(**)
-,328(**) -,092(**)
-,352(**)
-,327(**) -,109(**)
-,311(**)
-,288(**) -,087(**)
-,297(**)
-,281(**) -,111(**)
EC29
-0,015
-0,016
,031(*)
,033(*)
,051(**)
-0,007
-0,005
,028(*)
,028(*)
,031(*)
,088(**)
,088(**)
,167(**)
,159(**)
,232(**)
,090(**)
,084(**)
,168(**)
,164(**)
,243(**)
0,018
-0,002
,073(**)
,086(**)
,183(**)
,162(**)
,170(**)
,171(**)
PSF
AVC
Malria
-,043(**)
-,087(**)
-,094(**)
-,093(**)
-,087(**)
0,012
-,032(*)
-,042(**)
-,039(**)
-,028(*)
-,182(**)
-,217(**)
-,240(**)
-,235(**)
-,230(**)
-,232(**)
-,262(**)
-,283(**)
-,280(**)
-,276(**)
-,146(**)
-,168(**)
-,199(**)
-,230(**)
,208(**)
,238(**)
,202(**)
,145(**)
,098(**)
,099(**)
,105(**)
,096(**)
,112(**)
,090(**)
,080(**)
,092(**)
,084(**)
,101(**)
,137(**)
,157(**)
,147(**)
,135(**)
,133(**)
,135(**)
,158(**)
,144(**)
,138(**)
,137(**)
0,011
,087(**)
,068(**)
,050(**)
-,071(**)
-0,018
-0,011
-,045(**)
-0,047
-0,020
-0,009
0,021
-0,004
-0,034
-0,012
0,002
0,028
0,021
-,227(**)
-,164(**)
-,142(**)
-,141(**)
-,181(**)
-,208(**)
-,149(**)
-,132(**)
-,126(**)
-,176(**)
-,078(*)
-,123(**)
-,159(**)
-,132(**)
-,296(**)
-,296(**)
-,306(**)
-,301(**)
29
TABELA 5 - Correlao de Pierson entre os valores obtidos pelos municpios em indicadores do Pacto e o valores obtidos em indicadores estruturais. Brasil, 2007-2011.
PrMortalidade Mortalidade
Tetravalente
CNES Citopatolgico
Diabetes
natal
Infantil
Neonatal
2011 ,396(**)
,075(**)
.(a)
,206(**)
-,322(**)
-,295(**) -,123(**)
2007
-0,002
-0,025
,126(**)
0,026
,066(**)
,066(**) -,027(*)
2008
-0,026
0,023
,136(**)
,051(**)
,041(**)
,043(**)
-0,019
Despesas
2009
prprias gastas
0,018
-0,010
,132(**)
0,021
,063(**)
,065(**)
-0,015
em sade
2010 ,105(**)
-0,005
,116(**)
,045(**)
,069(**)
,067(**)
-0,022
2011 ,192(**)
-0,002
.(a)
,101(**)
,079(**)
,082(**) -,026(*)
2007 ,095(**)
0,012 -,194(**)
,216(**)
-,428(**)
-,409(**) -,085(**)
Despesas
2008 ,114(**)
0,010 -,198(**)
,211(**)
-,442(**)
-,413(**) -,111(**)
prprias gastas
2009 ,147(**)
,048(**) -,233(**)
,285(**)
-,411(**)
-,385(**) -,094(**)
em sade por
2010
,470(**)
,103(**)
-,192(**)
,270(**)
-,387(**)
-,367(**) -,119(**)
habitante
2011 ,467(**)
,106(**)
.(a)
,215(**)
-,410(**)
-,382(**) -,136(**)
2007 ,160(**)
-,126(**)
,096(**)
0,025
,040(**)
,046(**) ,119(**)
2008 ,224(**)
-,145(**)
,086(**)
,050(**)
,058(**)
,082(**) ,098(**)
2009 ,237(**)
IDH Municipal
-,111(**)
-0,023
,098(**)
,046(**)
,071(**) ,050(**)
2010 ,669(**)
-0,016
0,025
,096(**)
,062(**)
,073(**)
0,012
2011 ,631(**)
,068(**)
.(a)
,066(**)
,068(**)
,086(**)
-0,024
2007 ,097(**)
0,016 -,247(**)
,251(**)
-,470(**)
-,452(**) -,066(**)
Receitas de
2008 ,137(**)
0,000 -,241(**)
,204(**)
-,465(**)
-,435(**) -,095(**)
impostos e
2009 ,149(**)
transferncias
,052(**) -,283(**)
,285(**)
-,448(**)
-,423(**) -,092(**)
constitucionais
2010 ,463(**)
,105(**) -,230(**)
,277(**)
-,434(**)
-,411(**) -,111(**)
por habitante
2011 ,441(**)
,117(**)
.(a)
,192(**)
-,444(**)
-,416(**) -,127(**)
Fonte: DATASUS; SIOPS; IGBE; Dados da pesquisa.
Notas: (**) Coeficientes foram significativos ao nvel 0,01 (bicaudal); (*) coeficientes significativos ao nvel 0,005
.(a) Coeficientes no calculados, pois um dos valores constante.
Estrutural
Ano
EC29
PSF
AVC
Malria
,196(**)
,989(**)
,991(**)
,991(**)
,991(**)
,991(**)
,226(**)
,209(**)
,241(**)
,235(**)
,258(**)
,058(**)
,045(**)
,146(**)
,164(**)
,256(**)
-,081(**)
-,095(**)
-,064(**)
-,075(**)
-0,025
,180(**)
-,046(**)
-,031(*)
-,077(**)
-,107(**)
-,156(**)
,132(**)
,157(**)
,115(**)
,070(**)
,100(**)
-,222(**)
-,211(**)
-,225(**)
-,230(**)
-,229(**)
,230(**)
,171(**)
,149(**)
,125(**)
,152(**)
-,037(**)
0,008
0,010
0,009
,045(**)
,029(*)
-,067(**)
-0,016
-0,018
-,032(*)
-,040(**)
,076(**)
,179(**)
,136(**)
,118(**)
,108(**)
-,049(**)
-0,015
-0,016
-,042(**)
-,044(**)
-,256(**)
-,100(**)
-,146(**)
-,095(**)
-,144(**)
-,089(*)
-,253(**)
-,274(**)
-,268(**)
-,287(**)
-,253(**)
-,265(**)
-,283(**)
-,311(**)
-,310(**)
-,337(**)
-,231(**)
-,247(**)
-,251(**)
-,269(**)
-,253(**)
30
A disponibilidade de mdicos para o SUS est associada moderadamente ao prnatal a partir de 2010 e fracamente, mas de modo consistente no perodo s taxas de
mortalidade infantil e pr-natal e cobertura pelo PSF. Nesse ltimo caso, a correlao
negativa, ou seja, h uma associao fraca entre municpios com menor nmero de
mdicos e melhor desempenho no PSF. Introduzindo a varivel populacional verificouse que os municpios menores tendem a ter maior cobertura pelo PSF e ao mesmo
tempo, tem o menor nmero de mdicos/1000 habitantes (Tabela 6). Ou seja, mesmo
contando com maior nmero relativo de mdicos, os municpios maiores tendem a no
aderir ao PSF.
TABELA 6 Mdia de cobertura pelo PSF e de mdicos por 1000 habitantes, segundo a faixa
populacional do municpio. Brasil, 2007-2011
Populao
0 a 10.000 hab
10.001 a 50.000 hab
50.001 a 100.000 hab
100.001 a 500.000 hab
501.000 hab ou mais
2007
93,36
71,21
53,88
41,73
33,83
2011
91,46
78,66
63,08
52,21
42,87
Fonte: DATASUS
31
entes federativos e a disputa por maior autonomia por parte, principalmente, dos
municpios, e a questo do financiamento e da partilha de recursos entre os entes. Se o
foco inicial da proposta era a definio de mecanismos de gesto para avanar na
solidariedade compartilhada entre os entes federativos na gesto de territrios, ao longo
do processo, o Pacto perde sua nfase na gesto solidria e vai se focando na
responsabilizao dos entes federados por compromissos e metas a serem pactuadas,
mantendo o objetivo da melhoria da gesto, mas no de uma perspectiva federativa,
num claro esvaziamento do conceito. Ao mesmo tempo, deu-se a ampliao formal do
seu escopo ao passar a incluir duas novas dimenses alm da proposta original de um
pacto de gesto: pacto pela vida e pacto em defesa do SUS. Esse ltimo transfere a
questo do financiamento para a esfera poltica mais ampla no bojo de uma proposta de
repolitizao do SUS como forma de redefinir seu financiamento por toda a sociedade
numa conjuntura em que nem a Unio se dispunha a ampliar recursos e nem os nveis
subnacionais
de
governo
consideravam
que
poderiam
arcar
com
maiores
responsabilidades financeiras.
Mesmo que forma muitas vezes burocrtica, houve adeso gradativa dos
municpios brasileiros ao Pacto pela Sade e em ritmos variados nos diferentes estados,
alcanando a adeso de 82,5% dos municpios ao longo do perodo de vigncia do
Pacto. Mas poucos avanos ocorreram no sentido de organizao das redes
regionalizadas de ateno sade. Enquanto um pacto federativo, o Pacto no ampliou
a cooperao entre os entes federados.
Mas da perspectiva da assuno pelos municpios de obrigaes em relao
sade, a anlise de indicadores selecionados apontou para uma evoluo positiva do
cumprimento daquilo que foi pactuado durante o perodo de vigncia do Pacto,
exceo do ano de 2011 no qual os resultados sofrem uma queda considervel e no
possvel de explicar no escopo desta pesquisa. Cabe mencionar que os indicadores
selecionados constituem a pequena parcela que se manteve constante entre o vasto e
varivel conjunto de indicadores a cada ano includos no Pacto, durante seu curto
perodo de vigncia. Essa variao sinaliza a inexistncia de consenso sobre as melhores
medidas dos processos e resultados na poltica de sade, dentro das prioridades
definidas ou ainda expressam a competio entre os setores do Ministrio da Sade,
cada um buscando visibilidade ao ser elencado no rol de prioridades do Pacto.
A evoluo positiva do cumprimento das metas pactuadas, entretanto, no
esconde o fato de que grande parte dos municpios no alcana as metas que foram
32
pactuadas por eles mesmos. Esse resultado diverge ainda de forma considervel entre os
onze indicadores considerados, variando de 100% a apenas 8% dos municpios que
cumpriram 90% ou mais das metas pactuadas no ltimo ano da srie considerada. O
maior alcance das metas est fortemente relacionado com os incentivos legais e
normativos positivos ou negativos impostos pela Constituio Federal ou pelo
Ministrio da Sade. O cumprimento das metas tambm afetado pelo grau de
autonomia do municpio para cumprir o que foi pactuado: quanto maior a dependncia
de outros entes federados ou de outros atores na complexa rede de ateno sade,
menor a chance de cumprir os compromissos pactuados.
A anlise do cumprimento da pactuao sugere certa aprendizagem dos
municpios sobre como pactuar, apontada pelo aumento da quantidade de municpios
nas faixas mais altas de cumprimento do Pacto. Contudo, no possvel dizer em que
medida os municpios esto pactuando metas mais frouxas ou alcanando metas
desafiadoras, alternativas que significariam resultados muito diferentes.
Cumprir os acordos ou metas, entretanto, no significa que o desempenho dos
municpios foi satisfatrio em termos de garantir ateno sade adequada e alcanar
resultados favorveis em indicadores de sade. Comparando o desempenho do conjunto
dos municpios com as metas nacionais e ou parmetros internacionais, verificou-se
grande disparidade entre os diferentes indicadores. Em alguns houve melhoria
significativa no perodo analisado e em outros ocorreu o inverso. No primeiro caso,
situam-se o cumprimento do disposto na EC29 relativa ao gasto com sade, a
alimentao do CNES, a reduo da malria entre os estados da Amaznia Legal, e a
cobertura pelo PSF. No segundo caso, destaca-se a piora nos indicadores de cobertura
tetravalente, pr-natal, realizao de exames citopatolgicos. O desempenho da maioria
no positivo em relao mortalidade infantil, que expressa as condies de vida
gerais, mas melhor no caso da mortalidade neonatal que bastante afetada pelo
desempenho do sistema de sade.
Vale destacar que, exceo da malria, os indicadores de melhor desempenho
(EC29, CNES e PSF) foram indicadores que tambm apresentaram percentuais elevados
de municpios que cumpriram a meta pactuada. Dado que eles dependem menos da
cooperao para bons resultados, pode-se inferir que os gestores locais tm um bom
domnio das aes cujo lcus decisrio e processual seja o municpio. Na contramo,
inquietante perceber que a cobertura da Tetravalente e as consultas de Pr-Natal
apresentaram desempenhos ruins associados a um percentual expressivo de municpios
33
que cumpriu a meta pactuada (por ano, em mdia, 80% e 60%, respectivamente). Ou
seja, os municpios podem estar cumprindo as metas, mas no melhorando a ateno
sade.
Apesar disso, de alguma maneira, o Pacto da Sade parece ter contribudo para
formar uma agenda de prioridades de mbito nacional, para ampliar o conhecimento dos
municpios sobre suas prprias capacidades e sobre o acompanhamento de seu
desempenho. Mas parece ter tido pouco impacto sobre o desempenho quando ele
depende da cooperao federativa ou intermunicipal, possivelmente uma consequncia
de um modelo que se guia por uma pactuao individual e no colaborativa. Esse o
caso dos indicadores relativos s taxas de internao por AVC ou por diabetes,
realizao de exames citopatolgicos, taxa de mortalidade infantil e neonatal, nos quais,
exceo do ltimo, o desempenho no foi favorvel em grande parte dos municpios.
As desigualdades entre municpios, entre e intra estados se mantm bastante
acentuada para a maioria dos indicadores e essa desigualdade constante e acentuada
mesmo entre os estados das regies mais ricas do pas: Sul e Sudeste.
A tentativa de identificar fatores estruturais capazes de serem associados ao
desempenho dos municpios, no produziu resultados consistentes. As correlaes entre
desempenho e indicadores estruturais, relativos disponibilidade de recursos, gerais e
para a sade (como leitos e mdicos por habitantes, recursos financeiros) e o IDH foram
fracas de modo geral, embora significativas estatisticamente. A associao mais forte
foi verificada entre a disponibilidade de recursos financeiros e as taxas de mortalidade
infantil, sugerindo que os gastos em outros setores que no a sade podem ter efeitos
significativos sobre a mortalidade infantil, suposio que consistente com a hiptese j
suficientemente testada de que esse indicador impactado pelas condies de vida em
geral e no apenas pela qualidade e acesso ao sistema de sade. Essa suposio
reforada pela associao negativa verificada entre a despesa total em sade por
habitante e a mortalidade infantil e neonatal. Ao que parece, o desempenho mais
associado com a disponibilidade geral de recursos financeiros do que propriamente com
os gastos em sade.
A extino do Pacto da Sade em 2011 aponta para seu esvaziamento gradativo
enquanto poltica pblica. O Pacto teve pouco ou nenhum efeito para induzir a
cooperao a julgar pela avaliao do desempenho dos municpios no perodo a partir
dos indicadores que avaliam o desempenho individual e no o cooperativo. As
esperanas se voltaram para as possibilidades abertas pelas novas normatizaes,
34
REFERNCIAS
35