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TRAUMATIQUES DE LA
CHARNIRE CERVICO-OCCIPITALE
INTRODUCTION
Latteinte traumatique est trs variable selon le mcanisme lsionnel et certaines sont
potentiellement instables avec possibilit datteinte mdullaire immdiate ou secondaire
pouvant aboutir des ttraplgies.
MCANISMES TRAUMATIQUES
Hyperextension
Hyperflexion
Compression axiale.
TABLEAU CLINIQUE
Douleurs nucales
Raideur cervicale (souvent sous-estimes devant dautres
lsions)
BILAN RADIOLOGIQUE
Radiographie standard:
Incidences de face et de profil densemble du rachis cervical
Incidence de face bouche ouverte
Incidence de profil du rachis cervical haut
Selon les besoins des Incidence dynamiques
TDM +++
Trs bonne analyse des structures osseuses
Type et classification
IRM
Trs bonne analyse des structures capsulo-ligamentaires
Trs bonne analyse de latteinte de la moelle
Le diagnostic positif peut tre plus difficile poser aux ges extrmes:
Enfant: structure cartilagineuse des vertbres et frquence des
synchondroses
Sujets gs: atteinte dgnrative du rachis
FRACTURES DE LATLAS
Exceptionnelles
Passent souvent inaperues (pauvret de la symptomatologie
neurologique et difficult de leur mise en vidence sur les examens
radiologiques).
Rare
Mcanisme : mouvement dhyperextension force.
La fracture sige souvent lunion du ligament occipito-atlodien antrieur
et du ligament atlodo-axodien antrieur
1
1. Fracture par avulsion du ligament occipito-atlodien anterieur
2. Fracture par avulsion du muscle long du cou
Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte :
Trait de fracture se projette sur la moiti suprieure de lapophyse
odontode en la dbordant largement latralement
Incidence de profil de la CCO :
Trait de fracture horizontal stend vers la face postrieure de larc
antrieur et il est souvent sous-tuberculaire ou trans-tuberculaire,
rarement sus-tuberculaire.
paississement des parties molles en regard
Autres lsions pouvant sy associer
Clichs dynamiques :
Diastasis interfragmentaire persistant, irrductible en flexion
TDM
Limite: superposition des 2 plans
La plus frquente
La compression est responsable dune ouverture de lanneau vertbral
Latteinte peut siger partout
Relativement rare
Mcanisme: compression axial
les masses latrales sont prises en
tau entre les condyles occipitaux et les surfaces articulaires de C2 et sont
alors refoules latralement.
Les arcs, zones de moindre rsistance, sont ainsi le sige de fracture
direction verticale, antrieure ou postrieure isole, uni ou bilatrale ou
antrieure et postrieure ralisant la fracture de Jefferson
Fracture extra-articulaire
risque neurologique minime (fonction de
latteinte du ligament transverse, de larticulation syndesmo-odontoatlodienne et de la dcompensation dune ventuelle anomalie congnitale
prexistante)
Lsions associes frquentes surtout type de fracture de lodontode
Radiographies standards
Incidence de face bouche ouverte : ne montre que des signes indirects
Dbord bilatral externe des masses latrales de latlas, symtrique ou
asymtrique avec diastasis odonto-atlodien transversal
Latteinte du ligament transverse est :
Suspecte : la somme des dbords droit et gauche est gale la moiti de la
largeur dune surface articulaire
Certaine : la somme des dbords est suprieure la moiti de la largeur dune
surface articulaire ou bien suprieure 7 mm ou dbord bilatral et important
Dbord externe de la masse latrale gauche de C1 par rapport la surface articulaire suprieure de
C2 avec esquille paramdiane (flche) faisant voquer lavulsion du ligament transverse
Incidence de profil
Signes directs :
Fracture des arcs postrieurs (pouvant passer inaperue en raison de la
superposition des deux arcs postrieurs)
Signes indirects :
Hmatome des parties molles accompagnant la fracture de larc antrieur
Instabilit C1-C2 et interposition du basion entre larc antrieur de C1 et
lapophyse odontode
Signes indirects :
Le diastasis odonto-atlodien transversal compar linterligne odontoatlodien antrieur donne une approximation de la luxation divergente des
masses latrales
IRM
Dbord des masses latrales
Atteinte du ligament transverse
Anomalie de signal des parties molles pr-vertbrales
ventuelle anomalie du bulbo-mdullaire
Exceptionnellement isoles
Mcanisme: compression axiale latralise
Il peut sagir dune fracture-sparation dun fragment de masse latrale ou
fracture-tassement
Le dplacement est trs faible
Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte
Trait sagittal : dbord externe de la masse latrale concerne avec pincement de
linterligne odonto-atlodienne en dedans. Le ct controlatral est normal
Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte
Trait frontal : signe de recouvrement articulaire du ct ls avec superposition
osseuse de la masse latrale de C1 avec les structures osseuses sus et sous-jacentes
en rapport avec un dbord des coins antro et postro-infrieurs sur la surface articulaire
suprieure de C2.
Ce signe nest pas spcifique cette lsion et peut se rencontrer dans les luxations
rotatoires pivot latralis
Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Md Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p
Radiographie standard
Incidence de profil
paississement des parties molles prvertbrales
TDM
Examen de choix
Permet de prciser:
le nombre
la localisation des traits de fracture
FRACTURES DE LAXIS
Fractures de lapophyse odontode
Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Piti-Salptrire University Hospital - F-75013 Paris, France
Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Piti-Salptrire University Hospital - F-75013 Paris, France
Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Piti-Salptrire University Hospital - F-75013 Paris, France
Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000
Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000
Type I
Le trait de fracture se projette au-dessus du bord infrieur de larc antrieur de C1
Immobilisation externe
Type II B :
fracture transverse avec dplacement > 1 mm ou oblique
avec un trait qui passe du antro-suprieur au postroinfrieur
fixation antrieure
Type II C :
trait oblique qui passe du antro-infrieur au postrosuprieur ou fracture comminutive
Fusion atlanto-axiale postrieure
Grauer JN et al. Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. The Spine Journal 5 (2005) 123129
Le trait de fracture peut irradier vers les surfaces articulaires des masses latrales,
isolant un bloc odonto-articulaire , qui dsinsr de ses attaches ligamentaires est
sujet au dplacement rotatoire dans son tui osto-fibreux, autour de laxe odontodien
ralisant la classique fracture en forme de chapeau de policeman londonien
Il peut stendre egalement la facette articulaire suprieure de C1
Dans moins de 5% des cas, il peut sagir dune fracture verticale touchant le dent et le
corps de laxis
Latteinte ligamentaire conditionne souvent le pronostic
Les fractures frquemment associes sont : fracture des pdicules de C2, fracture de larc
postrieur de C1 et de Jefferson, rupture du ligament transverse et luxation C1-C2
Radiographies standard
Trait de fracture
Rupture de lanneau de Harris en cas de fracture de type III
Angulation, dcalage, chevauchement, ou aspect en baonnette au niveau du
mur postrieur du corps de laxis
Rupture du cintre occipito-spino-lamaire avec dplacement antrieur ou
postrieur de lapophyse pineuse de laxis
Hmatome des parties molles rtropharyngs
TDM
Classer les fractures selon leur type
Prciser lextension du trait de fracture
Les fractures horizontales constituaient une limite relative surmonte
actuellement par les possibilits de reconstruction
Fracture du sommet de lodontoide (type I dAlonzo) avec deplacement fragmentaire anterieur et posterieur
IRM
Peut montrer le trait de fracture
Hmatome des parties molles
Atteinte des structures nerveuses
Radiographies standards
Incidence de face
Pincement discal
Rarement, aspect cuniforme de la vertbre
Incidence de profil
Fragment corporeal antrieur
Lgre inflexion du rachis
Rtrolisthsis de la vertbre lse
Pincement discal sus-jacent et parfois mme sous-jacent
Rarement, fracture de larc postrieur
paississement de lespace rtro-trachal
Clichs dynamiques
largissement de lespace inter-pineux lors de la flexion
Radiographies standards
Incidence de face
Asymtrie de hauteur des masses latrales
Dcrochage de la surface articulaire dune masse latrale
Interruption de la corticale osseuse surtout au niveau du plateau infrieur
Dislocation transversale C1-C2 avec ou sans fracture de lodontode
Radiographies standards
Clich de profil
Epaississement des parties molles prvertbrales
Interruption de la partie infrieure de lanneau de Harris
Signe de ddoublement du mur postrieur : en cas de fracture sagittale du corps
et quand un fragment osseux est dplac, apparatra au niveau du mur postrieur
deux corticales verticales hyperdenses
Anthlisthsis de C2 sur C3
1.Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Md Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p
TDM +++
Permet de:
Prciser le nombre de traits de fracture et leur direction
Chercher un dplacement fragmentaire avec ou sans rduction du canal rachidien
Chercher des lsions des massifs articulaires
Angiographie
Indique uniquement la recherche une anomalie des artres vertbrales
Luxation occipito-atlodienne
Rare, 2.5 fois plus frquente chez lenfant (aspect plutt horizontal des facettes
articulaires cervicales qui se verticalisent aprs lge de 8 ans
Elle est secondaire un traumatisme grave et elle est trs instable avec souvent une
atteinte bulbaire mortelle
Mcanisme: hyperflexion souvent secondaire une collision trs grande vitesse
entre deux vhicules
Linstabilit est secondaire une atteinte ligamentaire : ligament alaire, transverse et
surtout membrane tectoriale
Chez les survivants, une hmorragie sous-arachnodienne cranio-cervicale et une
atteinte vasculaire type de compression, de vasospasme, de dissection ou de
thrombose notamment des artres vertbrales peuvent tre notes
Steinmetz MP et al. Atlantooccipital dislocation in children: presentation, diagnosis, and management. Neurosurg Focus 14 (2):Clinical Pearl, 2003
En imagerie
Visibilit spontane de latlas sur la radiographie du rachis cervical de face
De profil, les condyles occipitaux sont situs, selon le type, en avant, au dessus
ou en arrire des facettes articulaires de C1 avec gonflement rtropharyngien
majeur
Rapport de Powers suprieur ou gal 1
Distance basion - processus odontode > 12 mm
Distance entre le basion et la verticale tangente au bord postrieur du corps de
C2 > 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm en arrire
En imagerie
Distance occipito-atlantale de Kaufman > 5 mm
Apophyse odontode dplace vers le bas par rapport la ligne de Chamberlain, et
vers l'arrire par rapport la ligne basilaire de Wackenheim
Un rapport distance entre bord infrieur de larc postrieur de C1 et bord suprieur du
processus pineux de C2 et distance entre le processus pineux de C2 et de C3
suprieur 2.5 tmoigne dune rupture de la membrane tectoriale et par consquent
dune dislocation atlodo-axodienne
En imagerie
Roy Camille a propos ltude du cintre occipito-odontodien antrieur form par la
continuit de la ligne antrieure de la base du crne, des condyles occipitaux et de la
face antrieure de lodontode. Une luxation occipito-atlodienne est suspecte si ce
cintre est rompu
Argenson C et al. Traumatisme du rachis cervical. Encycl Md Chir (Elseiver, Paris), Appareil locomoteur, 15-825-A-10, 1998, 20p
En imagerie
Absence de toute structure osseuse sur deux coupes successives au niveau de la
charnire cervico-occipitale au scanner
En cas de luxation rotatoire C0-C1 le diagnostic est ais sur le profil strict de la
charnire cervico-occipitale. L'atlas est vu de trois quarts, les masses latrales
dbordent en avant et en arrire simulant un noeud de papillon
Chez
les
montre une
hmorragie sous-
Luxation atlodo-axodienne
LAA Antrieure
Mcanisme dhyperflexion
Espace atlodo-axodien > 3 mm chez ladulte et > 5 mm chez lenfant. Souvent
nest mise en vidence quen flexion
Selon latteinte ligamentaire, lcart est :
5 mm : section isole du ligament transverse
8 mm : section du ligament transverse et des deux ligaments alaires
8 15 mm : section de tous les ligaments
Hmatome prvertbral
A ne pas confondre avec les lsions rhumatodes des articulations atlodoaxodiennes.
LAA Rotatoire
LAA Rotatoire
Radiographie standard
Incidence de face
Lpineuse de C2 et le basi-occiput sigent de part et dautre de lapophyse
odontode
Une masse latrale de C1 apparat plus large et proche de la ligne mdiane, lautre
parat plus petite et plus loigne
Lune des facettes articulaires peut tre
cache en raison du chevauchement
Signe
de
recouvrement
articulaire
LAA Rotatoire
Radiographie standard
Incidence de profil
La masse latrale de C1, en forme de coin, se projette en avant de son arc
antrieur. Les deux hmiarcs postrieurs ne se superposent pas et semblent
fusionner au crne.
Diastasis odonto-atlodien de profil dans les
types II, traduisant la rupture du ligament
transverse
paississement des parties molles
prvertbrales
LAA Rotatoire
TDM
Diagnostic de la luxation
Stadification,
Parfois atteinte ligamentaire et lsions osseuses associes
LAA Rotatoire
TDM
Classification de Fielding et Hawkins:
Type I : luxation rotatoire sans dplacement antrieur de C1.
la plus frquente,
lapophyse odontode sert de pivot la rotation.
Le ligament transverse et les ligaments alaires sont intacts.
Type II : luxation rotatoire avec dplacement antrieur de 3 5 mm.
Associ un
LAA Rotatoire
Lustrin E S et al. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics 2003; 23:539-560
Distraction atlodo-axodienne
Peut rsulter dune extension svre ou dune force de distraction.
Elle est caractrise par latteinte de la capsule articulaire, des ligaments alaires, du
ligament transverse et de la membrane tectoriale avec occasionnellement une fracture
type I de lodontode
IRM
Dislocation C1-C2
Oedme prvertbral, interspinal ou du ligament nucal
Hmatome pidural
Hypersignal de la moelle en T2
Plus rcemment, Tuli et al ont propos une nouvelle classification base sur:
la prsence ou non dun dplacement fragmentaire et en fonction de
la stabilit de la jonction cranio-cervicale elle mme fonction de latteinte ligamentaire.
Cette dernire tant value selon des critres radiologiques, scannographiques et IRM:
Clinique
Il sagit frquemment dune atteinte des dernires paires crniennes pouvant aller
dune paralysie isole jusqu latteinte des 9me, 10me, 11me et 12me paires
crniennes (Collet-Sicard syndrome).
Latteinte vasculaire et du tronc crbral sont rares.
Latteinte de la 12me paire crnienne se voit plus frquemment en raison de
lextension du trait de fracture au canal hypoglosse, elle peut tre isole.
TDM :
Examen de choix pour le diagnostic positif et pour la classification
IRM :
Trouve son intrt dans lvaluation de latteinte des structures nerveuses et
ligamentaires surtout de la membrane tectoriale et des ligaments alaires