LECTURA

COMPLEMENTARIA
EVALUACIN POSTURAL

DOCENTE: CRISTIN GONZLEZ

EVALUACIN DE LA POSTURA ESTTICA

La postura es definida por algunos autores como la relacin anatmica que

adoptan los distintos segmentos corporales en el espacio. Esta relacin puede ser
esttica o dinmica, aunque en estricto rigor la postura en cualquier ser humano en
posicin de pie es siempre dinmica. Esta postura que depende de las estructuras seas,
musculares, articulares, etc. es controlada por el sistema nervioso, quien ejerce sobre el
aparato locomotor un control de movimiento permanente y ajusta la respuesta de
postura y movimiento a las necesidades del medio y es la expresin del mundo interno,
anatmico, fisiolgico y psicolgico del sujeto. La personalidad y el propio sentir del
sujeto al igual que las alteraciones imperceptibles de la correcta integracin sensorio
motriz se expresan en la postura. El ajuste que ejerce el sistema nervioso es tan
especializado que permite desde grandes movimientos globales, hasta la acomodacin
fina necesaria para el movimiento til, controlado y eficaz. Sin la indemnidad del
sistema nervioso es imposible tener una postura econmica en trminos de gasto
energtico.
Durante el desarrollo filogentico, nuestros antepasados cuadrpedos tenan una
columna compuesta por una gran curva ciftica dorsal y lumbosacra para orientar las
extremidades inferiores y superiores como dos pilares cuyo objetivo era la locomocin.
Con la aparicin de la postura bpeda aparecen dos curvas secundarias, que
acomodan al individuo para esta nueva orientacin espacial. La lordosis cervical que
permiti al hombre erguir su mirada y liberar sus manos de la misin del transporte, y la
curva lumbar que orient el tronco y las extremidades inferiores en la vertical. Gracias a
la presencia de estas curvas secundarias se logr equilibrar la estructura que pas a ser
ms inestable y reducir el gasto energtico de esta nueva orientacin del cuerpo en el
espacio. En una buena postura esttica en posicin de pie las fuerzas ejercidas sobre
las distintas articulaciones se encuentran en equilibrio.
Al igual que la postura ha ido evolucionando a travs de la historia del hombre,
la columna sufre un cambio importante a travs de los aos de crecimiento del ser
humano. Las primeras curvas en aparecer (curvas primarias) en la vida intrauterina son
la cifosis dorsal y la sacra. Una vez que el nio sale del tero, se enfrenta al medio y
levanta la cabeza para explorarlo desde la posicin prona, aparece la curva lordtica
cervical y al final del primer ao de vida al intentar ponerse de pie alcanzando la postura
bpeda, aparece la curva lordtica lumbar. Estas son las llamadas curvas secundarias.
En los nios pequeos en posicin de pie, el centro de gravedad se encuentra localizado
a nivel T12, mientras que en los adultos se halla a nivel de la segunda vrtebra sacra.
Por el escaso equilibrio que el nio posee cuando recin adopta la bipedestacin, el
chico separa sus pies para aumentar la base de sustentacin y baja el centro de gravedad
flexionando las rodillas. Generalmente se observa un varo hasta aproximadamente los 18
meses y luego adoptan la postura en valgo desde los 3 aos aproximadamente hasta
pasado los 6 aos de edad. La columna que ya ha formado sus curvas secundarias
cuando el nio aprende a caminar, muestra una
exageracin de la lordosis lumbar y los pies se observan con una huella plantar rellena
por el exceso de tejido adiposo que posee hasta pasado los 5 aos, constituyendo de este
modo
un
pie
plano
aparente.

Factores que determinan la postura correcta

Forma (hemivrtebra): La mala formacin de las vrtebras como es el caso de la
hemivrtebra congnita o adquirida (mal de Pott).
Longitud de las extremidades inferiores: Una pierna ms corta que la otra producir
una inclinacin de la pelvis y sta arrastrar la columna, la que aparecer desviada en
el plano frontal.
Nutricin. (Raquitismo): Una mala nutricin o la falta de elementos esenciales en los
primeros aos de crecimiento puede causar deformaciones.
Laxitud de estructuras ligamentosas, tensin fascial y musculotendinosa.
Desarrollo equilibrado de la F. Muscular. (Requiere msculos fuertes, flexibles y
fcilmente adaptables a cambios ambientales).
Posicin y movilidad de las articulaciones.
Indemnidad del SNC. (Tono muscular)
Indemnidad psicolgica.
Correcta integracin sensorio motriz

Mala Postura
Puede ser funcional, (flexible, sin deformacin permanente) o estructural (mantenida
por deformacin de la estructura).
Hbito astnico
Dolor
Trastornos respiratorios
Debilidad, exceso peso, alteracin en la propiocepcin, alteracin en la coordinacin
neuromuscular e integracin sensoriomotriz.
EVALUACIN
El enfoque de evaluacin que voy a presentar a continuacin es un enfoque de
deteccin y anlisis mecnico de la relacin de los distintos segmentos corporales en la
posicin de pie esttica, por lo tanto dista mucho de lo que debera ser una evaluacin
postural completa.
Como toda evaluacin, debemos comenzar por tomar los datos iniciales del
paciente su edad, actividad, antecedentes mrbidos y la relacin peso-talla que para la
evaluacin postural, cobra mucha importancia. Luego de conocer la ficha clnica del
paciente, en el caso de que dispongamos de ella, y de revisar los exmenes y
radiografas, empezamos la observacin dinmica y esttica.
La observacin dinmica es un estudio acabado del movimiento, un anlisis de
los gestos motores ms importantes destacando aquellos movimientos o secuencias que
nos llamen la atencin como particularmente alterados o alejados de lo que conocemos
como secuencias motoras o patrones de movimiento normal.
La observacin esttica es la que se realiza con el sujeto en posicin bpeda.
El examen postural se realiza con la menor cantidad de ropa posible, ojal slo con ropa
interior y sin zapatos ni calcetines. A pesar de que podemos indicar con una marca en el
suelo a que distancia deben quedar los pies, es importante no corregir la orientacin que
stos adopten espontneamente. Antes de posicionar al paciente en la postura de pie
para iniciar la observacin, es necesario que se marquen los puntos de referencia hasta
que se familiarice con cada uno de estos puntos en cada una de las visiones a evaluar.

En la visin anterior, debemos marcar los puntos de referencia que muestra la

figura 1. Tambin se hacen las marcas de los puntos en las vistas lateral derecho e
izquierdo (Fig.2) y luego en la visin posterior. Es importante marcar en un principio
todas las apfisis espinosas de las vrtebras que le sea posible palpar. Para facilitar la
palpacin de stas puede pedir una flexin anterior de tronco para hacer prominente la
estructura que se desea localizar, pero es importante volver a la postura erguida y
corregir el punto para reubicarlo y marcarlo en sta nueva postura. Una vez que se ha
terminado de marcar todos los puntos de referencia, se ubica la plomada en la posicin
indicada (que caiga en el punto medio entre ambos pies, en las vistas anterior y posterior
o dos centmetros delante del malolo externo en la vista lateral).
Al iniciar el examen debemos observar la postura general en un primer momento
para ver si existe o no equilibrio postural y equilibrio de columna. Este se observa tanto
en la visin posterior como lateral.
Equilibrio postural: Existe cuando el punto ms alto de referencia est bajo la plomada
al igual que el ms bajo, independiente de lo que ocurre con los puntos intermedios.
Cuando el punto ms alto (vrtex) se aleja de la plomada podemos decir que existe un
desequilibrio postural a derecha o a izquierda segn se ubique ste punto de
referencia.
En la visin lateral igualmente podemos observar un desequilibrio postural anterior o
posterior si el punto de referencia ms alto en esta visin est desplazado en uno u otro
sentido.
De igual forma observaremos si existe o no equilibrio o desequilibrio de
columna tomando como referencia el punto ms bajo de la columna (apfisis espinosas
sacras o pliegue interglteo) y observando si el punto ms alto de sta (apfisis espinosa
de C2) estn bajo la plomada. Si esto no ocurre hablamos de desequilibrio de columna
hacia izquierda o a derecha segn hacia donde est desplazado el punto de referencia
superior (Figura 4).

Observacin segmentaria
VISTA POSTERIOR
En todo examen de la postura empezaremos por cualquiera de las visiones, pero
siembre desde la base de sustentacin hacia arriba.
PIE: En una vista posterior observaremos la posicin de los calcneos. Estos
deben tener una postura equilibrada de apoyo y los tendones de Aquiles deben caer en
forma perpendicular al suelo. Si stos se desvan hacia adentro (tendones convergentes)
estamos en presencia de calcneo varo, que puede ser mayor a un lado que al otro o ser
simtricos. Hablamos en este caso de calcneo varo bilateral. Si por el contrario el
calcneo se observa en eversin y los tendones se desvan hacia afuera(divergentes), lo
denominamos calcneo valgo. (Figura 5). El calcneo valgo muchas veces est
relacionado con el descenso del arco longitudinal y en algunas ocasiones con la
desviacin hacia interno de las rodillas, alteracin denominada genu valgo.

RODILLAS: Luego observamos las rodillas. Miramos la altura del pliegue de

flexin de la rodilla que debe estar a ambos lados a igual altura. Cuando los tobillos se
encuentran a una distancia mnima (1 cm) de separacin uno de otro, las rodillas deben
quedar tambin a una distancia igual con respecto a la contraria. Si stas se alejan de la
lnea media 5, 6 cms o ms, podemos decir que hay rodillas varas o genu varo. Si por
el contrario al juntar levemente las rodillas, los malolos internos a nivel de tobillo
quedan a una distancia de 5, 6 cms o ms, estamos en presencia de genu valgo (figura
6). En ambas alteraciones, el eje anatmico de la extremidad inferior en el punto medio
de la rtula no coincide con el eje mecnico, alejndose hacia externo en el genu varo o
acercndose a la lnea media en le caso del genu valgo (Figura 7).
PELVIS: En la vista posterior observaremos ahora la postura de la pelvis. Para
ello tenemos al menos dos puntos de referencia para observar el equilibrio de sta en el
plano frontal. Los pliegues subglteos deben estar a la misma altura y las espinas iliacas
postero superior tambin. Palpe las EIPS y compruebe si estn bien marcadas. Luego
observe desde una distancia prudente y en una posicin frente y a la altura de stas, si se
hallan en una lnea horizontal. Si alguna de ellas se observa descendida, decimos que
hay una lateroversin plvica a derecha si la EIPS derecha se observa ms abajo que la
contralateral.
Pero la pelvis no slo puede vascular a travs de un eje antero posterior, sino
tambin puede desplazarse a lo largo de un eje medio lateral. En este caso la pelvis se
ver desplazada en el plano frontal hacia derecha o izquierda, sin que se observe
descendida o basculada. A esta desviacin la llamaremos latero desviacin de la pelvis.
En este caso la plomada puede coincidir con el punto ms alto y con el punto inferior en
la visin posterior y entonces podemos decir que le sujeto tiene un equilibrio postural en
esta visin, sin embargo su pelvis presenta una latero desviacin a derecha o izquierda.
Veremos en este caso que el pliegue interglteo no coincide con la plomada, se
encuentra desplazado en el plano pero est casi paralelo a sta.
En la pelvis laterovertida en cambio, el pliegue interglteo est bajo el hilo de la
plomada pero se encuentra no paralelo a el, sino girado formando con la plomada una
cruz o un ngulo (Figura 8).
Es importante relacionar las desviaciones observadas con la anatoma y biomecnica de
las estructuras peri articulares que se han tenido que adoptar a esta posicin o que se
encuentran alteradas fijando la postura patolgica. Por ejemplo, una pelvis laterovertida
puede ser producto de una diferencia de longitud de las extremidades inferiores, por lo
que se debe medir sta longitud en busca de esta causa.( Figura 9)
COLUMNA: Lo primero que debemos tener claro es si el paciente posee o no una
columna equilibrada. Las desviaciones que no la poseen tienden a empeorar en busca de
equilibrio.
En el examen de la columna en la visin posterior debemos observar que todas
las apfisis espinosas vertebrales se ubiquen bajo la plomada. La desviacin de alguna
de ellas constituye una desviacin lateral de columna. Esta puede ser flexible, o sea
absolutamente modificable al poner una fuerza externa sobre ella. Esto ocurre porque la
desviacin no est fija por deformacin de la estructura. La conformacin vertebral es
absolutamente normal. Esta desviacin flexible de la columna se denomina Actitud.
La actitud escolitica es una desviacin lateral flexible de la columna.

Escoliosis, en cambio es una desviacin estructurada de la columna en el plano frontal,

rgida que se sustenta en la deformacin de los cuerpos vertebrales y en una rotacin de
stos en busca de equilibrio. La rotacin vertebral arrastra las costillas a nivel dorsal o
las masas musculares cuando es lumbar, apareciendo a la flexin de columna una giba.
La rotacin de los cuerpos vertebrales se produce siempre hacia el lado de la
convexidad escolitica por lo tanto la giba se observa siempre en el lado de la
convexidad de la curva, y la escoliosis se denomina segn hacia donde se oriente su
convexidad. En clnica podemos observar escoliosis de gran curva en C o escoliosis de
dos curvas, en S. Para denominar una escoliosis entonces se menciona la localizacin
(cervical, dorsal o lumbar) si es el C o en S y hacia donde se orienta su convexidad
(Figura 11)
Ejemplo: Escoliosis en C dorsal derecha
Escoliosis en S dorsal derecha lumbar izquierda.
La flexibilidad de la columna se prueba realizando una traccin axial de la columna
pidindole al paciente que se cuelgue de sus manos en una espaldera, o realizando la
siguiente maniobra:
Maniobra de Adams. Se le pide al paciente que se flexione hacia delante y observamos
desde atrs, como se comporta la columna. Si la curva es flexible, los cuerpos
vertebrales tendern a alinearse. Si esto no ocurre y por el contrario se observa aparecer
una giba costal, es porque estamos ante la presencia de una escoliosis. (Figura 10).
Cuando la escoliosis lumbar es la curva primaria, generalmente es debida al
acortamiento real de una de las dos extremidades inferiores. En el lado de la extremidad
ms corta la pelvis se observa descendida arrastrando hacia ese lado, los cuerpos
vertebrales lumbares, generando una actitud o una escoliosis lumbar del lado de la
pierna ms corta. Sin embargo esto no es una norma absoluta, ya que en la clnica se
pueden observar (con mucha menos frecuencia), escoliosis lumbares al lado contrario.
Cuando existe una actitud escolitica o escoliosis asociada a una longitud
desigual de una de las extremidades inferiores es interesante evaluar la columna
eliminando este factor, y se puede observar la columna con el paciente sentado sobre un
taburete. En esta posicin se debera realizar la maniobra de Adams. Es importante
recordar que la longitud de las piernas desigual puede no ser real, hecho que se
demuestra en aquellos pacientes que tienen una latero versin plvica pero que al medir
la longitud de las piernas, stas aparecen de la misma longitud. Este hecho se puede
deber en la mayora de los casos a una torsin iliaca unilateral. El iliaco se encuentra
rotado hacia posterior o hacia anterior en relacin con el sacro y con el iliaco
contralateral, arrastrando al fmur con l.
En la visin posterior es posible observar tambin la altura de las escpulas, que
en el caso de la escoliosis, se observan a diferente nivel. Estas se pueden adems
presentar aladas o despegadas de la pared del trax, como ocurre en la debilidad del
msculo serrato mayor. La posicin de las escpulas es sumamente importante ya que
determina la postura de los hombros y el brazo en el espacio y la biomecnica del
movimiento de toda la cintura escapular.
Tambin se observa el tringulo de la talla si es simtrico o asimtrico, ngulo
que est formado entre el borde lateral del tronco y el borde interno del brazo y
antebrazo, y que se forma al tener el sujeto sus brazos pendiendo a los lados del cuerpo.
La altura de los hombros es tambin una referencia a tomar. En la escoliosis o en las
desviaciones laterales de columna se observan a distinto nivel. Sin embargo la altura de
las escpulas y de los hombros no siempre est asociada a desviaciones de la columna
ya que se pueden observar asimetras tambin cuando existen desequilibrios en la
longitud y estado de la musculatura de esta zona. Un trapecio contracturado

unilateralmente puede dar una asimetra en el nivel de las escpulas y por ende de los
hombros, en una columna normal.
Terminamos esta visin describiendo la postura de la columna cervical y la
cabeza. La cabeza puede aparecer en este plano inclinada o rotada, situacin que debe
quedar consignada en la evaluacin y complementada con evaluaciones del tejido
blando periarticular que puede estar involucrado en esta alteracin postural. Un ECOM
acortado o contracturado unilateralmente dar como consecuencia una desviacin de la
cabeza en los tres planos y se observar en la visin posterior, una inclinacin ipsilateral
asociado a una rotacin contralateral al msculo comprometido. Este es slo una de las
causas probables de una orientacin desequilibrada de la cabeza en el espacio.
Dependiendo de la alteracin observada, debemos pensar siempre en las consecuencias
biomecnicas que esta alteracin puede tener o aquellas que pueden estar dando origen
a la alteracin observada. El anlisis de las estructuras periarticulares, (sobre todo
musculares) que pueden estar implicadas en la alteracin es absolutamente fundamental
en el examen postural. Una descripcin por planos de las alteraciones mecnicas
observadas no tiene ningn sentido y no permite al kinesilogo plantear objetivos
atingentes para tratar estos problemas.
VISTA LATERAL
La plomada en esta vista debe caer dos cms. por delante del malolo externo. Si
sta se encuentra por delante o por atrs de esta referencia es porque usted tiene
posicionado mal a su paciente para comenzar la observacin en este plano.
En la posicin de los pies observamos en la vista lateral si existe o no una
postura adecuada del cuerpo en relacin a la plomada. Si el punto de referencia ms alto
se aleja de la plomada el paciente presenta un desequilibrio anterior o posterior de
tronco.
PIES: A nivel de los pies podemos observar la presencia de un posible pie plano
longitudinal. Debemos realizar el examen completo del pie para dar alguna conclusin
al respecto. El arco longitudinal del pie se observa con carga de peso y sin ella. Se
marcan los puntos de referencia especficos para este examen que son el malolo
externo, el tubrculo del escafoides y la base de la cabeza del 1er metatarsiano (MTT).
En el pie cuyo arco es normal, estas estructuras deben ser evaluadas en relacin a una
lnea que se traza entre el primer y tercer punto de referencia (malolo ext.- cabeza 1
MTT) llamada lnea de Feiss (Figura 12) y observamos en que lugar se ubica el
tubrculo del escafoides. En un arco normal este tubrculo se ubica inmediatamente por
debajo de esta lnea. Si al cargar el peso del cuerpo sobre el pie, el tubrculo se palpa
bastante ms bajo de sta lnea podemos sospechar de un pie plano longitudinal.
Debemos adems hacer un estudio de la huella plantar mediante observacin de sta en
el podoscopio. Si no tenemos este elemento a nuestra disposicin podemos tomar la
huella poniendo talco en la planta del pie del paciente y luego pidindole que se pare
sobre una placa radiolgica o cualquier superficie oscura. Las huellas normales y
patolgicas se muestran en la figura 13. Obviamente el diagnstico de pie plano lo hace
el ortopedista y es necesario relacionar la observacin, con las imgenes radiolgicas.
Pie plano anterior: Se denomina comnmente pie plano anterior a la alteracin
en la distribucin del peso que reciben las cabezas de los metatarsianos en su conjunto y
a la prdida de la relacin armnica en la distribucin de fuerzas a este nivel. Esto
determina que al dar el paso haya una carga alterada sobre las cabezas MTT, lo que
provoca con el tiempo, zonas de hiperqueratosis en la planta y dolor en esta regin.

Esta alteracin en la distribucin de fuerzas en la regin anterior del pie hace

que en algunos pacientes, sta se acompae de deformidades asociadas en los dedos del
pie. Este puede ser el caso de los dedos en garra (flexin mantenida de las falanges
proximal y distal de los dedos asociadas a hiperextensin de la articulacin MTF), o del
hallux valgus donde observamos una alteracin de la relacin entre el metatarsiano y la
primera falange del primer ortejo (Fig. 14).
RODILLAS: En esta visin las rodillas deben estar ubicadas con el punto medio
de su lnea interarticular por lateral, bajo la plomada. Cuando esto no ocurre y ste
punto se halla ms atrs de la plomada desplazadas en el plano sagital constituyen el
genu recurvatum y cuando estn desplazadas hacia delante se denominan genu flexum
o rodillas en flexin (Figura 15). El recurvatum de rodilla se asocia por lo general a la
hiper laxitud generalizada o local de la rodilla. La mayora de las alteraciones en los ejes
normales de la rodilla se asocian a alteraciones en la longitud y tensin de la
musculatura correspondiente. Es importante por lo tanto la evaluacin complementaria
de los grupos extensor, flexores y estabilizadores de rodilla.
PELVIS: En este plano la pelvis debe encontrarse equilibrada. Si yo trazara tres
paralelas horizontales, pasando la superior por el punto ms alto de la Cresta iliaca , la
otra por la EIPS y la tercera por la EIAS, debera observar una distancia regular entre
las tres lneas. (Figura 16). Si la lnea superior se acerca a la trazada en la posicin
intermedia, disminuyendo la distancia entre ellas, y la lnea inferior est desplazada ms
abajo alejndose de la media es porque la pelvis se encuentra basculada en anteversin.
Al contrario si las lneas que se acercan son la intermedia y la inferior, es porque la
pelvis se encuentra basculada en retroversin. La bscula plvica se asocia o trae como
consecuencia la acomodacin de importantes masas musculares de la regin de la
cadera y la regin lumbar y abdominal. La anteversin plvica puede estar asociada a
una baja tonicidad de la musculatura abdominal, a un tono aumentado de la regin
lumbar con acortamiento de los erectores lumbares y aumento de la curva lordtica
lumbar. La pelvis puede estar fija en esta posicin por el aumento de tono o el
acortamiento del psoas, que determinar tambin una cadera en posicin de flexin, o
prdida de la extensin de cadera con la consiguiente debilidad del glteo mayor.
La pelvis tambin se puede desplazar hacia delante en bloque sin que se
produzca una bscula de sta. Esta postura se denomina anteproyeccin de la pelvis
(Figura 17)
COLUMNA: La columna en este plano puede presentar aumento en la
profundidad de las curvas o aplanamiento de stas. Debe por lo tanto complementar su
examen con la evaluacin funcional de la movilidad de la columna general en todos los
planos. En la flexin anterior medida con una huincha mtrica desde la punta de los
dedos al suelo, usted est valorando la movilidad de toda la columna en flexin adems
de la contribucin que realiza a este movimiento la articulacin de la cadera. Una
flexin deficiente de columna por lo tanto puede estar relacionada con el acortamiento
de isquiotibiales y no con un problema de columna. La alteracin de las curvas de la
columna lumbar siempre va a estar asociada a alteraciones musculares de la regin y
con aumento de la carga en alguno de los pilares de la columna. En el caso por ejemplo
de la hiperlordosis lumbar el pilar posterior de los cuerpos vertebrales se ve
sobrecargado. Es importante por lo tanto confirmar si la alteracin observada es flexible
o no, pidiendo al paciente la flexin anterior del tronco y observando si la lordosis
lumbar se aplana o invierte. Si en la flexin anterior, la curva se mantiene invariable se

puede sostener que la hiperlordosis puede ser estructural o rgida, con la consecuente
hipomovilidad de la zona. Esta falta de flexibilidad se puede medir mediante el Indice
de Schober. Haga una marca a nivel de las EIPS y una ambas espinas a travs de una
lnea horizontal. Luego haga una marca a nivel de L1 o simplemente marque a 10 cms.
sobre la marca anterior. Sujete la huincha a nivel de L1 o donde hizo la marca superior y
pida al paciente que se flexione dejando el extremo inferior libre. Observe la variacin
en cms. que se produjo. Lo normal es una diferencia entre 6 a 7 cms. Menos de 5 cms.
indica una movilidad deficiente de la columna lumbar en flexin. La curva lumbar
puede aparecer aumentada en el caso de una pelvis en anteversin o aplanada en el caso
de una pelvis en rotacin posterior o retroversin, sin embargo ambas alteraciones de las
curvas pueden observarse en presencia de una pelvis equilibrada. En el caso de curvas
rgidas es importante complementar el examen clnico con los exmenes radiolgicos
para observar la presencia de vrtebras en cua o en caso de la hiperlordosis, el posible
aumento del ngulo lumbosacro.(Figura 18)
La fuerza de la musculatura abdominal sobre todo en pacientes con abdomen
prominente, es tambin importante de realizar. La fuerza de los erectores espinales
tambin puede ser observada junto con la evaluacin de la flexibilidad de los grupos
involucrados en las alteraciones que aparezcan en la evaluacin postural.
A nivel de la columna dorsal sta puede observarse con una disminucin de la
cifosis, aplanamiento dorsal, o presentar un aumento de la curva ciftica. Todas estas
alteraciones tambin pueden ser flexibles o estructurales. (Figura 19). A veces la cifosis
aumentada se asocia a cambios en la posicin de los hombros, de la cabeza y columna
cervical. Los hombros pueden presentarse en ante proyeccin y stos asociarse a un
acortamiento del pectoral mayor. (Figura 20). Esta alteracin de la columna y los
hombros con la abduccin y el despegue de la escpula de la pared torcica, suele
llamarse dorso curvo. Estas alteraciones conllevan cambios importantes de la posicin
de los brazos en los distintos planos y la alteracin compensatoria de la columna
cervical. El desequilibrio muscular que se produce a veces provoca sntomas muy
importantes de dolor de cuello y hombro e incluso a veces irradiado al resto del brazo y
la mano. Destacan entre stos la alteracin conocida como sndrome cruzado superior,
caracterizado por un gran desequilibrio muscular entre los msculos flexores y
extensores de cuello, y la musculatura de la cintura escapular.
La cabeza por ltimo en este plano se puede observar en anteproyeccin, o
cabeza adelantada. El punto de referencia apfisis mastoides queda delante de la
plomada, con la presencia de los puntos ms bajos del cuerpo, debajo de ella. Si la
mayora de los puntos quedan por delante es probable que haya un desequilibrio
postural hacia anterior.
La anteproyeccin de cabeza suele asociarse al aplanamiento de la columna cervical con
un cierre del espacio suboccipital (disminuye la distancia normal entre el crneo y la
espinosa de C2, con el compromiso compresivo de las estructuras de este espacio.
La cabeza puede aparecer en su sitio y haber una hiperlordosis cervical.
Cualquier alteracin de la cabeza en cualquier plano debe ser complementada con la
observacin de Rx y con el examen funcional de la zona. Recuerde que las alteraciones
de la posicin de la cabeza y la columna cervical puede traer sntomas de compromiso
en la articulacin temporomandibular y del paquete vsculo nervioso del cuello. En la
anamnesis consulte por lo tanto a su paciente por sntomas de dolor de cabeza, mareos y
acerca de la presencia de hormigueo y dolor hacia las EESS.

VISTA ANTERIOR
En esta visin comprobaremos algunas alteraciones observadas en la vista
posterior.
PIE: En esta vista miraremos la postura de los dedos y la rotacin externa del pie
que debe ser de aproximadamente de 10, pero lo ms importante es que sea simtrica.
La asimetra en la postura de la posicin del pie en el suelo puede significar un
problema de cadera.
RODILLAS: En las rodillas confirmaremos si estn en varo o valgo pero
agregaremos la observacin de las rtulas. Observaremos si se encuentran al mismo
nivel y si su orientacin es la adecuada y simtrica. Aqu es importante en pacientes que
relaten dolor y disfuncin patelo femoral consignar cualquier alteracin en la posicin
de stas ya sea en la altura como en su posicin mediolataral. La rtula debe estar
orientada en relacin a la posicin del cuadriceps y su tendn de insercin distal, en un
ngulo no superior a 18. Este es el denominado Angulo Q (Figura 21). Una rtula alta
tambin se relaciona con dolor y disfuncin y se acompaa por lo general de
acortamiento importante del msculo cuadriceps.
CADERAS: Las EIAS deben estar a igual altura y el ombligo estar bajo la
plomada en esta visin. Los pezones deben estar tambin a una altura similar, al igual
que la altura de los hombros.
La forma del trax puede presentar asimetras, presentar protrusin, depresiones
ya sea del esternn o la parrilla costal. El tringulo de la talla debe verse simtrico al
igual que la altura de la articulacin del codo. El ngulo de carga del codo (ngulo
formado entre el eje longitudinal del brazo con el eje longitudinal del antebrazo) debe
verse simtrico (5 a 15). Debe tambin observarse y dejarse consignado las asimetras
en la rotacin de las EESS y si la hay debe buscarse la causa.
LOS HOMBROS deben observarse a un mismo nivel y la cabeza en una postura
equilibrada sobre los hombros.
CABEZA: La rotacin de la cabeza y la inclinacin lateral de sta est siempre
relacionada con alteraciones de la columna cervical o de la musculatura a este nivel.
Puede verse una rotacin de cabeza en los chicos con sordera parcial o total y ms an
cuando hay alteraciones unilaterales de la visin. Las asimetras faciales tambin deben
consignarse y complementar esta observacin con el examen especfico de la
articulacin temporo mandibular o de la musculatura facial y masticatoria.
Toda evaluacin de la alineacin corporal debe complementarse con las pruebas
especiales para buscar las alteraciones asociadas como el acortamiento de extremidades,
grupos musculares dbiles o acortados, etc. Finalmente deben relacionarse los hallazgos
con las manifestaciones clnicas y tenerse en cuenta la edad del sujeto, para decidir si las
observaciones realizadas tienen o no significado patolgico.

LOS MSCULOS TONICIDAD - PATRONES DE ACTIVACIN

MUSCULAR

La valoracin del tono muscular es cuestionable, como todas las tcnicas de evaluacin,
no es especfica; y mide no solo la tensin de las fibras musculares sino la de todos los
tejidos incluidos la piel y el subcutneo. Por ello la evaluacin del tono muscular en la
practica (y a pesar de esto subjetiva) es la palpacin de las capas profundas y el examen
de la percepcin propioceptiva.
Los cinco tipos de incremento de tono muscular (Janda 1.990) pueden ocurrir debido a:
1- Disfuncin del sistema lmbico.
2- Disfuncin en un nivel segmentario de la mdula espinal evidentementedebida
a una alteracin en la funcin de las interneuronas.
3- Al deterioro o disminucin de la coordinacin en la activacin de las unidades
motoras que puede dar como resultado final los trigger points.
4- Irritacin dolorosa del sistema musculoesqueltico as como de las vsceras.
5- Tensin muscular, que de cualquier manera es ms el resultado de una
elasticidad alterada que discutiremos ms tarde en la descripcin del balance
muscular.

La evaluacin de los msculos puede realizarse desde distintos aspectos:

1- Evaluacin individual de los msculos con relacin a la articulacin en disfuncin.
Ello concierne principalmente a la palpacin y confirmacin del espasmo muscular,
inhibicin (patrn muscular), trigger points y otros sndromes miofasciales.
2- Evaluacin de la tensin y debilidad de los msculos dentro del armazn del
desequilibrio muscular resultando una alteracin en la biomecnica de las articulaciones,
con defectuosa transmisin de presiones en la articulacin y perjuicio para su funcin con
dolor como consecuencia.
3- Evaluacin simple de los patrones de movimiento cuyo principal inters concierne a la
coordinacin fina muscular y a la secuencia en la que principalmente los msculos son
activados.
Dado que la evaluacin del espasmo muscular debe formar parte de la regla de evaluacin
de un sndrome de dolor agudo el examen del desequilibrio muscular y de los patrones de
movimiento, solo ser fiable cuando el dolor agudo haya remitido y el paciente est libre
de dolor o casi sin l.
El desequilibrio muscular debe ser considerado como uno de los principales factores con
adversa influencia en la biomecnica de la articulacin, contribuyendo al deterioro de la
funcin articular. El desequilibrio muscular describe la situacin en la que algunos
msculos inicialmente inhibidos y debilitados, mientras otros se vuelven tensos, lo que
disminuye su extensibilidad y se vuelven hiperenrgicos.
Los msculos moderadamente tensos son a menudo ms fuertes de lo normal, sin
embargo un exceso de tensin provoca una disminucin de fuerza (potencia). Este
descenso de potencia muscular se llama debilidad tensional (Janda 1.993).

El principal problema de la tensin muscular no estriba tanto en el acortamiento de las

fibras contrctiles musculares como en la alteracin de las propiedades elsticas del
tejido conectivo en la unidad miofascial y en la disminucin de la irritabilidad del umbral
del msculo tenso.

MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN

Triceps sural
Recto femoral
Isquiotibiales
Adductores del muslo (en especial el adductor corto)
Iliopsoas
Tensor fascia lata
Cuadrado lumbar
Pectoral mayor
Pectoral menor
Extensores paravertevrales
Trapecio superior
Elevador de la escapula
Esternocleidomastoideo

MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN EN MENOR INTENSIDAD

Suprahioideos (en particular el digstrico)
Maseteros
Temporales

MUSCULOS PROPENSOS A LA INHIBICIN O DEBILIDAD

Dorsiflexores del pie
Vasto medial
Gluteo mayor
Gluteo medio
Gluteo menor
Msculos abdominales
Estabilizadores bajos de la escpula
Flexores profundos del cuello
Deltoides
Extensores de la extremidad superior

Despus de todo, el desequilibrio muscular involucra los msculos de todo el

cuerpo, se desarrolla gradualmente y es predecible en la regin plvica y en el cuello.
Hablaremos del sndrome plvico o cruzado distal; y en el hombro y regin del cinturn
del cuello del sndrome cruzado proximal o sndrome hombro-cuello (Janda 1.979).

SNDROME PROXIMAL CRUZADO

Se caracteriza por el desarrollo de tensin en:
Trapecio superior
Levator escapulae
Esternocleidomastoideo
Pectorales
Y desarrollo de inhibicin en:
Flexores profundos del cuello
Estabilizadores inferiores de la escpula
Serrato anterior
Romboides
Trapecio medio
Trapecio inferior
Se caracteriza por: Hombros protrados y redondeados
Cifosis torxica (domo)
Antepulsin de cabeza
Sobreactividad y acortamiento en: Pectorales, esternocleidomastoideo, escaleno, y
extensores crvico-torxicos
Hipoactividad en: Flexores profundos del cuello, estabilizadores escapulares y msculos
intersegmentales espinales.
Topogrficamente, cuando se conectan los msculos inhibidos y los tensos forman un
cruce. Este tipo de desequilibrio provoca una alteracin de la postura en la parte superior
del cuerpo. Se puede apreciar una postura tpica adelantada de la cabeza. Ello provoca un
aumento de estrs en tres segmentos crticos:
En la unin craneocervical
En la transicin cervicocervical (C4-C5)
En T4 cuando se inicia la flexin del cuello.
Los hombros se elevan y anteriorizan alterando el apoyo de la posicin de la escpula.
Esto provoca la alteracin de la posicin del eje de la glenoides que se vuelve ms
perpendicular. Ello aumenta el stress en la cpsula articular y disminuye la estabilidad de
la articulacin. Como consecuencia se desarrollaran patrones de movimiento alterados en
la regin del cuello y hombro. Esta situacin puede considerarse como presuncin del
desarrollo de los tpicos sndromes dolorosos que surgen de esta regin (Janda 1.994).
FACTORES FACILITADORES DEL SNDROME CRUZADO PROXIMAL O DE
HOMBROS
Patrones respiratorios disfuncionales
Patrones de sobreactivacin nueromuscular en respuesta al estrs, tensin y ansiedad
Ocupaciones que requieren sinergias flexoras predominantes
Efectos adversos del entrenamiento: Predominancia de estimulacin de msculos
movilizadores superficiales sobre los profundos.
Sobreuso de estrategias de movimiento superiores por disminucin del control lumboplvico

SNDROME DISTAL CRUZADO

La tensin de los flexores de la cadera y los erectores del tronco. La debilidad e
inhibicin de los msculos glteos y abdominales caracterizan el sndrome distal cruzado
Otra vez, la conexin entre msculos tensos e inhibidos forma una encrucijada.
El desequilibrio desemboca en una pelvis inclinada anterior, un aumento de la flexin de
las caderas y una hiperlordosis compensadora. De nuevo resulta un aumento de estrs no
solo en las caderas sino en la zona lumbar.

CARACTERSTICAS DEL SNDROME CRUZADO DISTAL

Pelvis: Posterior con incremento en rotacin sagital anterior o anteversin
Tronco: Translacin anterior del trax con incremento de la actividad muscular
extensora lumbo-sacra (Harrison et al, 2002)
Hiperlordosis lumbar
Abdomen y pantorrillas pronunciados, grupos extensores toraco-lumbares abultados y
pobre definicin a nivel lumbosacro.
Hipoactividad muscular y alargamiento en: Pared abdominal y piso plvico / multfidos
/ ilaco para controlar el tilt anterior / glteo medio / diafragma
Hiperactividad y acortamiento en: Erectores toraco-lumbares / flexores de cadera,
especialmente psoas / rotadores internos de cadera.

CONSECUENCIAS DEL SNDROME CRUZADO DISTAL EN EL MOVIMIENTO

Sinergias extensoras irregulares tendientes a dominar en la mayora de los movimientos,
particularmente en los extensores toraco-lumbares. Estos msculos terminan siendo
sostenedores en lugar de controlar el movimiento excntricamente.
La extensin del tronco est generalmente reducida por la ya existente compensacin
extensora debido a una pelvis de por s posterior.
La regin toraco-lumbar se vuelve hiperestabilizada por la sobreactividad de los
extensores de la columna
Pobre control de la pelvis en el espacio
Decrecimiento de la extensin de cadera debido a una sobreactividad del psoas y una
infraactivacin del glteo.
Patrn erguido adelantado
Rotacin axial anormal por rigidez y domo
Respiracin disfuncional

La propuesta est en sealar la enorme importancia de los msculos en la patognesis de

las condiciones musculoequelticas y en la necesidad de analizar los msculos con mucho
mayor detalle. No solo desde la perspectiva de los trigger points sino tambin en los
trminos de funcin.
El anlisis de la funcin-disfuncin de un msculo aislado es importante no obstante la
accin coordinada de todo el sistema muscular es en muchas situaciones ms crtico.
Cualquier cambio de posicin de una articulacin tanto en movilidad activa como pasiva
normal o patolgica, es inmediatamente seguido por cambios dentro del sistema
muscular.
Cualquier cambio en el sistema nervioso central tambin se asocia a cambios en el
sistema muscular.
Los msculos se pueden considerar como una encrucijada en la que cada funcin se
refleja en la periferia o en el sistema nervioso central.
Los msculos se incluyen en el sistema de los ms sobreestresados del cuerpo.
No siempre somos conscientes de que incluso la actividad mental se asocia con cambios
en el sistema muscular.
Adems no se entiende que los msculos no son solo efectores sino tambin son una
importante fuente de informacin necesaria para la regulacin del movimiento del sistema

nervioso central, el trabajo fuera de los patrones de movimiento y su comportamiento

motor en general.
Este factor puede verse reflejado en el tratamiento de los desrdenes musculoesquelticos
como una mejora de la propiocepcin, la activacin de las estructuras que regulan la
postura y el equilibrio ( como el cerebelo y el sistema vestibular) as como la activacin
de las estructuras del tallo cerebral (usando la locomocin primitiva).

[Escriba texto]

Observacin general
Vista Anterior
Puntos de referencia:
Entrecejo
Horquilla esternal
Apndice Cifoides.
C.I
E.I.A.S.
Punto medio rtula.
Malolos internos
( Figura 1)

Vista Lateral
Puntos de referencia:
Apfisis mastoides.
Acromion.
Punto ms alto C.I.
Trocnter Mayor.
Punto medio de la interlnea articular de rodilla.
Malolo externo.
( Figura 2)

Vista Posterior
Puntos de Referencia:
Punto medio de la B.de S.
Pliegue nter glteo.
EIPS
Apfisis Esp. Vertebrales.
ngulo inf. de la escpula
Protuberancia Occ.
Vertex
Equilibrio Postural (Figura 3)
La plomada pasa por el punto
medio de la base de sustentacin

[Escriba texto]

Figura 4: Equilibrio de columna

Desequilibrio de columna

Observacin segmentaria
Figura 5: Calcneo Valgo
Tendones de Aquiles se observan divergentes
Se alejan de la lnea media.

Figura 6: Genu valgo

Figura 7: Genu varo.

El eje anatmico de la
extremidad inferior en
el punto medio de la
rtula no coincide con
el eje mecnico,
alejndose hacia
externo en el genu
varo o acercndose a la
lnea media en le caso
del genu valgo

Figura 8:
Lateroversin plvica a
izquierda (vista posterior)

Pliegue interglteo

[Escriba texto]

Figura 9: Medicin de EEII

Figura 10: Maniobra de Adams

La medicin se realiza por lo general desde

La EIAS hasta el malolo interno.

En esta foto es posible observar una

escoliosis dorsal alta derecha. La altura de
la giba costal puede ser medida.

Figura 11: Escoliosis lumbar izquierda dorsal derecha.

Se puede observar adems CI izquierda ms elevada, escpula y
Hombro izquierdo ms bajo, triangulo de la talla asimtrico
y rotacin a derecha de la cabeza.

Figura 12: Lnea de Feiss

Lnea que se marca entre el malolo externo y la base de la
cabeza del 1 MTT. El crculo blanco muestra la posicin
del tubrculo del escafoides en un pie con un arco
longitudinal normal.

[Escriba texto]

Figura 13: Huella normal

Huella de un pie cavo

Huella de un pie plano

Figura 14:
A: Hallux Valgus: Relacin alterada entre el eje
B:
A

longitudinal del 1 Mtt y el eje longitudinal

de la primera falange.
Normal.

Figura 15:
A: Genu recurvatum
B: Genu Flexum

CI

Figura 16: Pelvis equilibrada en el plano sagital

EIPS
EIAS

Figura 17:
A: Normal
B: Anteversin plvica
C: Anteproyecin de la pelvis
D: Aplanamiento de la curva ciftica dorsal
E: Aplanamiento total de columna.

[Escriba texto]

Figura 18: Diagrama de medicin de variables de la

columna lumbosacra.
El ngulo lumbosacro se midi trazando una lnea
paralela a la superficie superior del sacro y la lnea horizontal
al suelo, las dos se unen y forman el ngulo lumbosacro
(normal entre 30 y 40)
F: Profundidad de la lordosis, H:Horizontal, L: Oblicuidad
de L1. S:Oblicuidad del Sacro.
a: ngulo lumbosacro.
b: ngulo Lordtico.
Ref: Rev. chil. anat. v.19 n.3 Temuco dic. 2001

Figura 19: Aumento de la cifosis dorsal estructural

La deformacin en cua de los cuerpos vertebrales,
determinan la cifosis rgida de la columna.

Figura 20: Anteproyecin de hombros

EIAS

Espina Tibial

Figura 21: Angulo Q o

ngulo Femororrotuliano: (Angulo del
cuadriceps) Es el ngulo formado por el m. recto femoral
y el tendn rotuliano, cuyo vrtice es el punto mediode la
rtula. Para medirlo se debe marcar el punto EIAS, y la
tuberosidad de la tibia. Luego se alinean las EEII
perpendicular a uan linea que una ambas espinas. El pie
debe estar orientado en posicin cero entre la pronacin y
la supinacin y las caderas en 0 de rotacin. Luego trace
una linea desde los puntos de referencia hacia el punto
medio de la rtula. El ngulo que se forma al entrecruzar
estas dos lneas es el denominado ngulo Q.