INSUFICIENA RENAL ACUT (I.R.A.

)
Insuficiena renal acut se caracterizeaz prin deteriorarea rapid a
funciei renale de excreie ducnd la acumularea de produi metabolici n
snge i lichidul extracelular.
In acest caz rinichiul nu poate elabora urina n cantitatea i concentraia
corespunztoare, iar produsele rezultate din metabolism rmn n snge i
provoac intoxicaii. Diureza este sczut(oligurie), respectiv sub 400 ml de
urin pe zi sau absent(anurie), respectiv sub 50ml de urin pe zi.
Cauze
- Cauze prerenale, n care agenii etiologici acioneaz indirect asupra
rinichilor prin reducerea fluxului sangvin renal, cu ischemie renal
consecutiv i oprirea secreiei de urin :stri de oc (hipovolemic,
hemoragie, traumatic, obstetrica!, infarct miocardic, abdomen acut etc.),stri
de deshidratare (vrsturi, diaree, transpiraii abundente), insuficien
periferic acut: septicemii, avort septic,oc anafilactic etc.
- Cauze renale n care agenii etiologici acioneaz direct asupra
parenchimului renal (tubi, glomeruli, vase sangvine, interstiii) producnd
leziuni anatomice: necroze tubulare determinate de toate cauzele care dau
insuficien prerenal, expuse anterior, de hemoliz intravascular
(transfuzie cu snge incompatibil), oc prelungit, arsuri grave,
nefrotoxine(substane chimice, medicamente),boli renale parenchimatoase
(glomerulonefrite de etiologie poststreptococic, nefrite interstiiale),boli
vasculare ale rinichiului (ocluzia arterei renale -infarct renal, ocluzia venei
renale)
- Cauze postrenale (l.R.A. survine consecutiv unui obstacol mecanic pe
caile excretorii):
calculoz ureteral bilateral ;tumori de vecintate afectnd ambele
uretere,procese ureterale inflamatorii etc.
Observaie. Mecanismul esenial i constant prezent la aproape toate formele
de insuficien renal acut funcional este determinat n principal de
scderea fluxului sangvin renal, care duce la scderea presiunii de filtrare
glomerulara

Simptomatologie
- Semnul esenial al I.R.A. este oliguria pn la anurie .Exist cazuri cnd
diureza este pstrat, fiind ns deficitar din punct de vedere calitativ :

hipostenurie, izostenurie (concentraie, respectiv densitate sczut)

- Paralel apar :oboseal i stare de ru general,cefalee,vrsturi, meteorism,
limb ars halen amoniacal, sughi, diaree,dispnee, tahipnee, respiraie
Kussmaul sau Cheyne-Stockes,diatez hemoragic,somnolen sau agitaie
psihomotoare, convulsii, stri confuzive,com n forme foarte grave.
Sora medical trebuie s tie cauzele care pot determina insuficien renal
acut i semnele demanifestare, pentru a putea colabora cu medicul n
acordarea ngrijirii corecte.
Conduita de urgen
- Primele msuri de urgen aplicate nainte de internare se adreseaz n
special bolii de baz sau cauzei declanatoare (intoxicaie,septicemie, oc,
tulburri hidroelectrolitice etc.)
- Sora medical va avea n vedere msurile care se iau n toate cazurile grave
(vezi bolnavii n com, oc, intoxicaii etc.). Va urmri i nota manifestrile
patologice (hemoragii, vrsturi, diaree, manifestri de comportament,
contracii sau convulsii etc.) i le va raporta medicului n vederea, unui
tratament simptomatic :combaterea vrsturilor, greurilor,
diareii,combaterea eventualelor convulsii, stri de agitaie.
S se evite unele greeli terapeutice:
-nu se va fora diureza prin administrarea de lichide abundente (pericol de
hiperhidratare celular i extracelular),
-nu se va ncepe corectarea dezechilibrului electrolitic, fr rezultate de
laborator,
-nu se vor administra diuretice (furosemid) nainte de corectarea volemiei.
- Spitalizarea este obligatorie n toate cazurile
Conduita n spital
Sora medical va avea grij ca patul s fie pregtit (eventual nclzit n
prealabil cu termofor), cu dou paturi dac este necesar.
-ngrijiri igienice: bolnavul cu insuficien renal acut (I.R.A.) este receptiv
la infecii i deci necesit precauii mai mari n privina igienei i curteniei.
- recoltarea probelor de laborator
Sora medical va recolta snge pentru determinarea ureei, a creatininei, a
rezervei alcaline, a pH-ului sangvin, a clorului i a potasiului, a hematocritului.

Va recolta urin pentru analizele obinuite i dozarea ureei urinare.

- supravegherea bolnavului
Sora medical va vizita bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare.
Eliminrile de lichide (urin, scaun, vrsturi) le va nota volumetric.
Recoltarea urinei la bolnavii agitai sau n com {se va face eventual printr-o
sond vezical permanent(asepsie riguroas) Atenie! Evidena exact a
diurezei este baza de pornire a tratamentului i criteriul de orientare a
medicului.
Sora medical va determina densitatea fiecrei emisiuni de urin, notnd
rezultatele n foaie.
Va urmri pulsul, T.A., respiraia, temperatura,
In caz de constipaie, sora va face bolnavului o clism evacuatoare.
-corectarea echilibrului hidro- electrolitic
Se va urmri i nota (cu foarte mare exactitate) cantitatea de lichide pierdute
(urin, vrsturi,diaree, aspiraii gastroduodenale etc.) i vor fi administrate
lichide, cte 5060 ml pentru fiecare grad de febr, deoarece cantitatea de
lichide administrat n 24 de ore este n funcie de pierderi, la care se adaug
400500 ml.
La calcularea aportului de lichide vor fi luate n considerare lichidele ingerate
buturi sau alimente,perfuzie, clisme hidratante (inclusiv apa format din
esuturile proprii, apa endogen).
Pentru a preveni hiperhidratarea se controleaz zilnic greuiatea corporal (la
nevoie bolnavul va fi cntrit mpreun cu patul). ; Aportul de sodiu va fi redus
la un gram NaCI/z. j Este ideal s se obin o pierdere ponderal zilnic n jur
de 300 g.
Cnd hidratarea peroral nu este posibil, cantitatea necesar de lichide se
va administra i.v. n perfuzie lent, sub form de glucoz 1020%. Atenie!
Calea de administrare i compoziia lichidelor n vederea meninerii
echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic n funcie de ionogram
mpiedicarea acumulrii produilor azotai n cazul anuriei i asigurarea
regimului dietetic
Pentru a diminua retentia de produi azotai i catabolismul protidic se va
asigura un regim alimentar bogat n glucide (230300 g) i lipide (100150
g), care s asigure un aport caloric de 2000 calorii/zi. Regimul va cuprinde:

orez fiert sub form de piureu, paste finoase, unt, untdelemn,biscuii, zahr.
Se exclud: pinea, lactatele, oule, carnea, petele, alimentele cu coninut
mare de potasiu : fructe uscate, sucuri de fructe. Dac bolnavul nu poate
nghii sau vars, de cele mai multe ori uremia producnd intoleran
digestiv, nutriia se va asigura pe cale parenteral. Necesarul de calorii se
va acoperi prin perfuzii de soluii concentrate de glucoz 2040% 500750
ml /zi, avnd n vedere restricia de lichide la anuriei, pe cateter central i
foarte lent, pentru a evita hiperglicemia,asociat cu insulin, 20 40 U.I.
pentru un flacon de glucoz, administrat subcutanat, fracionat la 6 ore.
Necesarul proteic se acoper prin perfuzii de soluii de aminoacizi (salviamin,
leviamin etc.) n paralel.
restabilirea diurezei n cazul oliguriei i tratamentul anuriei
Pentru restabilirea diurezei sora medical va administra iniial la indicaia
medicului manitol (6080 ml n soluie 20%,' n 810 inin.) i furosemid (150
mg i.v. din 3 n 3 ore, timp de 12 ore).
Atenie!
Diureticele se administreaz numai dup corectarea volemiei. Sora medical
nu trebuie s acioneze independent n administrarea medicamentelor.
Sora medical va urmri i va nota dac se reia sau dac are loc o cretere a
diurezei. Se consider tratamentul eficace numai dac se produce o diurez
de 40 ml/or.
ngrijirile care privesc manifestrile supraadugate
-Sora medical va avea pregtite medicamente pentru combaterea
simptomatic a vrsturilor, diareii,convulsiilor, strilor de agitaie etc.
-In vrsturi rebele se va goli stomacul prin sond i se va face spltur
stomacal, eliminfridu-se o cantitate de substane azotate din organism
(ureea se elimin i prin mucoasa gastric).
- Dac nu snt prea masive, diareile nu vor fi oprite (i n acest fel se elimin o
cantitate mare de substane azotate).
- n caz de hiperkaliemie, sora va avea pregtite urmtoarele medicamente:
calciu gluconic 10%(50-100ml n 15 minute), bicarbonat de sodiu 2-3%, 1015ml; soluie glucozat hiperton asociat cu glucoz (1 U la 5g glucoz).
- n caz de acidoz, cnd rezerva alcalin scade la 15 mEq/1, iar pH sub 7,25
se face corectarea acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu 14/00,
200-300ml /zi sub control permanent al pH-ului.

 Complicaiile cardiovasculare (insuficien cardiac, edem pulmonar,

H.T.A., tulburri de ritm), respiratorii, complicaiile infecioase se previn printro supraveghere permanent a bolnavului, printr-o administrare judicioas a
lichidelor.
ndeprtarea produselor de catabolism: epuraie extrarenal"
-Cnd tratamentul obinuit a rmas ineficace, se utilizeaz dializa
extracorporala cu ajutorul creia se poate elimina excesul de compui azotai,
de ap i electrolii.
Metodele de epurare extrarenal folosesc: membrane naturale (peritoneu,
stomac, intestin, pleur),membrane artificiale (celofan, rini schimbtoare
de ioni) i nlocuirea parial a mediului intern(exsangvinotransfuzie). n
practic se folosesc mai des dou procedee: hemodializa (rinichiul artificial) i
dializa peritoneal.
Hemodializa(rinichiul artificial)
Este cea mai eficace metod de epuraie extrarenal : epureaz sngele n
afara organismului.
Rolul surorii medicale n pregtirea i efectuarea hemodializei
- Pregtirea aparaturii i materialelor:
- sora medical pregtete aparatul pentru executarea hemodializei (aupa o
prealabil sterilizare a tuburilor,pieselor i sticlriei);
- pregtete soluia dializant format din clorura de sodiu, clorur de
potasiu, clorur de magneziu, clorura de calciu, bicarbonat de sodiu i
glucoz, realiznd un mediu uor hipertonic. Cantitatea care se folosete o
dat este n funcie de tipul de aparat (poate fi chiar 100 l);
- se pregtesc 500ml snge izogrup proaspt: instrumente i materiale pentru
anestezie local i descoperirea chirurgical a vaselor la care se leag
aparatul (de obicei se folosesc artera radial si o ven. a aceluiai antebra):
canul arterial i venoasa din plastic, trus de urgen, aparat T.A.
pregtirea bolnavului
- Se face pregtirea psihic a bolnavului, dac starea general o permite i i
se administreaz un calmant.
- nainte de nceperea interveniei sora medical va recolta snge pentru
determinarea ureei, a creati- ninei, a clorului, a sodiului, a potasiului i a
rezervei alcaline, hemogramei, hematocritului.

- bolnavul este aezat ntr-un pat balan (se cntrete n timpul

hemodializei) comod, deoarece edina dureaz 6-8ore. Capul i toracele vor
fi uor ridicate iar membrele superioare fixate n poziii accesibile denudrii
vaselor.
aplicarea tehnicii
- Se umple tubul de celofan cu snge proaspt conservat.
- Se pregtete cmpul operator i se servete medicul pentru descoperirea
chirurgical a arterei | i a venei.
- Medicul fixeaz cele dou canule.
- Se racordeaz tubulatura aparatului la cele dou canule.
- Se d drumul la ngele arterial al bolnavului .n aparat. Pe msur ce
sngele bolnavului ptrunde n aparat,sngele conservat din tubul de celofan
intr n vena bolnavului. Viteza optim de curgere a sngeiui prin aparat este
de 100-150ml/minut.
Rolul surorii medicale n timpul edinei de hemodializ
- Sora medical controleaz din 15 n 15 minute: pulsul, T.A, temperatura,
respiraia.
- Urmrete comportamentul bolnavului.
- Din or n or recolteaz snge pentru determinarea hematocritului (pericol
de hiperhidratare sau hemoliz).
- Administreaz (la indicaia medicului) mici cantiti de heparin i
antibiotice.
- Urmrete funcionalitatea aparatului, pentru c pot s survin unele
incidente (ruperea membranei, scderea debitului de snge, coagularea
sngeiui n aparat)
Intr-o edin de hemodializ se pot elimina din organism 60-110g uree.
Rinichiul artificial poate fi utilizat i pentru eliminarea dn organism a
substanelor barbiturice sau alte substane medicamentoase (n caz de
intoxicaie). Hemodializa se poate face zilnic sau la dou zile. Cteva edine
de hemodializa pot reface funcia renala.
Dializa peritoneal
Utilizeaz ca membran dializant pentru epuraia sngelui endoteliul
seroasei peritoneale, care are o suprafa de 20.000 cm3.Cu ajutorul unui tub
se introduce n cavitatea peritoneal lichidul de dializ care,dup ce

traverseaz suprafaa endoteliului peritoneal, este ndeprtat prin alt tub.

pregtirea instrumentelor i a materialelor
Toate materialele snt pregtite steril:
-douzeci de flacoane de lichid de dializ de cte 2 l, soluie utilizat la
hemodializa, la care se mai adaug heparin pentru evitarea obstruciei
cateterului i antibiotice pentru a preveni infecia,
-trus de paracenteza cu 1-2 trocare, ambele prevzute cu stilet ascuit i
mandren bont,
-materialele necesare pentru anestezie, dezinfecie local, pansament,
-dou sonde din material plastic lungi de 20 cm, care s poat fi introduse
prin canuia trocarului n cavitatea peritoneal, prevzute cu orificii laterale, la
extremitatea care se introduce n abdomen,
-aparat de perfuzat soluii,
-tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector de 10-20 l,
gradat,
-aparat pentru nclzirea sau meninerea constant a lichidului de dializ la
temperatura corporal (pern electric, baia termostat) sau un vas cu ap
fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie,
-seringi i medicamente pentru prima urgen n caz de accidente.
-pregtirea bolnavului
Pentru pregtirea psihic a bolnavului se administreaz un calmant.
-Bolnavul i golete vezica urinar.
-I se face o clism evacuatoare.
-Bolnavul va fi aezat comod n pat, deoarece dializa dureaz 16-20 de ore.
- tehnica de lucru
Se adapteaz aparatul de perfuzii la un flacon nfurat n pern electric sau
se trece tubul de perfuzie, prelungit n forma de serpentin, prin ap
fierbinte. Flaconul se fixeaz la o nlime de 2 m.
Medicul execut paracenteza abdominal n fosa iliac stng, conform
tehnicii cunoscute.
Prin canuia trocarului se introduce sonda din material plastic la care se

racordeaz amboul aparatului de perfuzie i se d drumul lichidului.

Sonda din material plastic, mpreun cu amboul tubului de perfuzie se fixeaz
de peretele abdomenului cu leucoplast, iar mprejurul locului de ptrundere a
tubului n cavitatea peritoneal se aaz o compres steril, mbibat ntr-o
soluie dezinfectant.
Se fixeaz debitul de 2-3 l n prima ora.
Dup ce s-a adunat n cavitatea peritoneal o cantitate de circa 2 litri lichid,
se introduce n partea dreapt cellalt tub de plastic i se fixeaz n peretele
abdominal. La aceast sond se racordeaz un tub de scurgere, care se
introduce n vasul colector.
Dup ce a nceput s se scurg lichid n vasul colector, se regleaz ritmul n
aa fel, nct n cavitatea peritoneal s se menin 2 l de lichid.
Rolul surorii medicale n timpul dializei peritoneale
Sora medical va supraveghea circulaia lichidelor de dializ. n caz de dureri
abdominale va micora viteza de administrare.
Controleaz pulsul, temperatura, T.A., respiraia. Bolnavul nu va fi prsit nici
un moment!
Cu acest procedeu se pot elimina 40-60g uree i alte produse de
dezasimilare. Dializa poate fi repetat dup 48 de ore.
Dializa peritoneal se poate executa i printr-un alt procedeu: se face o
singur paracentez
abdominal la dou laturi de deget sub ombilic, pe linia median. n acest caz
se introduce soluia nclzit la 37 grade ntr-un ritm de 2 litri n 30 de
minute. Lichidul se las n peritoneu o or, dup care se elimin lent n 30 de
minute i se introduc apoi ali 2 litri.
La copil, cantitatea de lichid de dializ care se introduce este n funcie de
greutate
Dar n faa unei stri comatoase, personalul mediu nu va temporiza msurile
terapeutice de absolut urgen pentru considerentul c trebuie .lmurit
diagnosticul etiologic.
Indiferent de cauza care a dus la pierderea cunotinei, cadrul mediu trebuie
s se orienteze la primul contact cu bolnavul asupra complicaiilor care i
jpun viaa n pericol imediat (insuficien respiratorie acut,o sngerare, o
insuficien circulatorie acut).

In funcie de gravitatea e, coma poate fi de 4 grade :

-coma superficial: cunotina nu este complet pierdut, reflexele, circulaia
i respiraia snt normale;
-coma de profunzime medie se caracterizeaz prin : pierderea complet a
cunotinei, bolnavul nu rspunde la ntrebri i nu execut ordine, reflexele
osteo-tendinoase i corneean snt pstrate; funciile vieii vegetative snt
pstrate (respiraie, circulaie).
Este important ca la bolnavii n com de profunzime medie s se urmreasc
atent respiraia, miciunea i ndeosebi deglutiia, deoarece aceste funcii
neuro-vegetative vitale se altereaz pe msur ce coma evolueaz spre coma
profund ;
-coma profund (carus) se caracterizeaz prin pierderea total a strii de
contient ; reflexele osteotendinoase, pupilare i de deglutiie se abolesc
treptat. Deglutiia i miciunea nu mai snt controlate de centrii cerebrali.
Apar tulburri respiratorii (polipnee sau bradipnee, respiraie Cheyne-Stokes
sau Kussmaul),circulatorii (oc), i metabolice (deshidratare, acidoz sau
alcaloz) ;
-coma ireversibil (depit). Apar tulburri cardiovasculare i respiratorii
:grave. Bolnavul este meninut n via numai prin respiraie mecanic.Dup
un prealabil examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin 'reflexul
de deglutiie. Reflexul de deglutiie, examinat succesiv, d relaii valoroase
asupra evoluiei progresive sau regresive a comei.
Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului.
nti nu se observ nici o micare mai mult sau mai puin adaptat a buzelor
n contactul cu recipientul.Dac coma se aprofundeaz, lichidul este pstrat
n gur mai mult timp nainte de a fi dirijat spre faringe.Intr-un grad mai
avansat al comei, lichidul st un timp ndelungat n gur, fr s declaneze
micri de deglutiie, scurgndu-se apoi n afara cavitii bucale prin comisuri.
n coma de profunzime medie atingerea buzelor cu lingura nu declaneaz
micarea de apucare a alimentelor.
Diagnosticul diferenial se face cu alte stri, n care survin tulburri ale
funciilor de relaie i/sauvegetative:
-obnubilarea = boinavul pstreaz parial cunotina, sesizeaz numai
parial evenimentele din jurul su ;
-stare de sopor = hipersomnie profund, bolnavul poate fi trezit numai cu
excitani foarte puternici ;
-letargia se manifest prin somn anormal profund i prelungit, din care

bolnavul poata ii trezit prin excitaii foarte puternice ;

-apatie = stare de dezinteres fat de mediu i persoana proprie;
-stupoare = bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi
trezit, dar nu rspunde la ntrebri;
-lipotimie = scurt perioad de pierdere a cunotinei, care se termin prin
revenire complet;
-ocul = se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i accelerarea
paralel a pulsului. Cunotina este pstrat.
Msurile de urgen trebuie ncepute imediat acoio unde se afl bolnavul i
privesc mai ales
restabilirea funciilor vitale alterate i n primul rnd :
1. Prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute
Prevenirea i combaterea obstruciei cilor aeriene prin:
-aezarea bolnavului n decubit lateral;
-curirea cavitii buco-faringiene de mucoziti, resturi alimentare i
scoaterea protezelor dentare mobile dac exist,
-hiperextensia capuluimpingerea (subluxaia) anterioar a mandibulei,
-introducerea unei canule orofaringiene (pip Guedel). Prin aceste manevre
se mpiedic cderea limbii napoi n faringe.
In caz de stop respirator se aplic respiraie artificial gur la gur (atenie
la toxice!) sau gur la nas sau cu aparate manuale. Respiraia artificial
trebuie meninut pn cnd bolnavul va fi intubat (dac starea nu se
mbuntete).
2. Crearea accesului la o ven i instituirea unei perfuzii
Concomitent cu msurile de resuscitare respiratorie snt necesare:
-puncia venoas sau denudarea venei,
-recoltarea unor eantioane de snge pentru determinarea ureeii, glicemiei,
hemogramei etc. necesare diagnosticului etiologic,
-instalarea unei perfuzii (soluie de glucoz 5%).
Observaii: crearea accesului la o ven, eventual la ambele brae, trebuie
aplicat n toate comele profunde,care se pot complica n orice moment, cu

insuficien circulatorie periferic. n acest caz se poate institui terapia

ocului care i-ar putea face apariia.
3. Oprirea hemoragiei
-Dac bolnavul pierde snge trebuie luate toate msurile de hemostaz i
nlocuirea masei sangvine
4. Aprecierea funciilor vitale i vegetative
-Se supravegheaz permanent funciile vitale i vegetative, respiraia, pulsul,
T.A., pupilele, deglutiia,tegumentul, comportamentul bolnavului.
5. Cercetarea tuturor amnuntelor la faa locului
- Interogatoriul care se adreseaz aparintorilor sau anturajului bolnavului
pentru a afla antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), locul unde
s-a ntmplat: garaj (gaze de eapament), camer cu sob defect (oxid de
carbon).
- Circumstanele n care a aprut coma (traumatisme, insolaie, ingestie de
alcool sau alte substane,ciuperci),
- Debutul brusc sau progresiv.
- Mirosul aerului expirat (halena), miros de alcool etc., dac vars sau nu
(vrstura se pstreaz).
- Se perchiziioneaz hainele (se caut ambalaje de medicamente,
documente medicale). Toate amnuntele se transmit medicului.
- Se transport la spital n decubit lateral.
- In staionar se vor recolta probele de laborator necesare n diagnosticul unei
come: glicemie, glicozurie,acetonemie, uree, probe toxicologice n funcie de
ivirea unei suspiciuni de consum de toxice (alcool, barbiturice, diferite toxice
industriale), oxihemoglobin.methemoglobin, carboxihemoglobin.
Deoarece adesea este prima persoan care vine n contact cu bolnavul,
cadrul mediu este obligat s cunoasc simptomele mai caracteristice pentru
identificarea comelor, dar i msurile terapeutice n vederea acionrii cu
promptitudine i cu competen, alturi de medic. Astfel, pe lng perturbrile
funciilor vegetative, vor fi cutate semnele asociate care pot sugera cauza
comei.
Dintre comele de origine cerebral, lum n atenie coma vasculocerebral,
iar dintre comele extracerebrale, coma diabetic i coma hipoglicemic