Sunteți pe pagina 1din 14

!

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Patologia chirurgicala a peretelui


abdominal
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
Prof. Dr. Lazar Fulger
Clinica II Chirurgie

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

NOTIUNI DE ANATOMIE
Peretele abdominal este o structur musculo-aponevrotic, cu aspect de cilindru, care se inser cranial pe
rebordul costo-sternal al toracelui i caudal de marginea superioar a bazinului osos, iar posterior de poriunea
lombar a coloanei vertebrale.
Cilindrul musculo-aponevrotic anterior este format de muchiul drept abdominal, inserat cranial pe rebordul
costal iar caudal pe pube. El se gsete n teaca constituit de dedublarea aponevrozelor de inserie anterioar
a celor 3 muchi largi (care nchid lateral cilindrul): m. oblic mare, m.oblic mic i m. transvers i care se unesc
pe linia median,formnd linia alb abdominal. Posterior i lateral structurile musculoaponevrotice sunt
constituite de m.ptratul lombelor, transversul, micul oblic, marele oblic, muchiul mare dorsal, masa
muscular paravertebral sacro-lombar. Separarea cavitii abdominale de torace este fcut de m.diafragm,
i este nchis caudal de planeul pelvin (m.ridictorii anali). Peretele abdominal este separat de viscerele
coninute n cavitatea abdominal de peritoneul parietal ,iar la exterior este acoperit de tegumente i grsimea
subcutanat.

HERNIA PERETELUI ABDOMINAL


Consideratii generale
Este o afeciune rspndit, ntlnit mai frecvent la brbai dect la femei(3/1). Hernia este definit ca situaia
patologic consecutiv oricrei ieiri a viscerelor abdomino- pelvine n afara cavitii abdominale, printr-un
orificiu constituit de o zon sau punct slab al peretelui abdominal denumit zona herniar. Cu excepia
pancreasului,orice viscer abdominal poate fi gsit n sacul herniar. Hernia trebuie difereniat de eventraie, la
care defectul peretelui, este consecina unei intervenii chirurgicale s-au unui traumatism parietal. Spre
deosebire de hernie, evisceraia presupune expunerea sau exteriorizarea viscerelor, printr-o bre a peretelui
abdominal care intereseaz toate straturile peretelui abdominal, de la peritoneul parietal la tegument i este,de
cele mai multe ori, postoperatorie sau rar posttraumatic.
Hernia ia numele zonei n care se formeaz: hernia inghinal, crural, ombilical etc. Indiferent de varietate,
toate formele topografice de hernie au elemente anatomice comune:existena zonei slabe parietale i a unui
traiect anatomic pe care viscerele l strbat ,coninute n sacul herniar.

Traiectul anatomic
Este spaiul creat de sacul herniar i coninutul sau cnd strbate peretele abdominal pentru a iei sub
tegument. El poate fi un veritabil canal, ca n cazul herniilor inghinale,avnd dou orificii: unul intern(profund)
situat la nivelul peritoneului parietal i altul extern (subcutanat,superficial). Traiectul acestui canal traverseaz
peretele abdominal, oblic, hernia fiind denumit oblic. Cnd cele dou orificii se suprapun n plan anteroposterior,traiectul este perpendicular iar herniile se numesc directe. Uneori,n cazul herniilor directe, traiectul
este practic absent,o dat orificiul aponevrotic depit elementele herniate ajung n spaiul subcutan
(ex:herniile liniei albe)

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

De-a lungul canalului herniar, fundul sacului se poate gsi la nivelul orificiului intern (punct herniar), n grosimea
peretelui abdominal (hernia interstiial) sau s depeasc orificiul extern,subcutanat (hernia complet).

Sacul herniar
Este format dintr-un diverticul al peritoneului parietal care se angajeaz n canalul herniar prin presiunea
viscerelor abdominale.n unele situaii(hernii congenitale)sacul peritoneal este consecina neobliterrii n cursul
dezvoltrii embrionare a unor traiecte(ex:persistena canalului peritoneo-vaginal).
Sacului herniar i se descriu:
un segment mai ngustat situat n dreptul zonei herniare i unde se continu cu peritoneul parietal colul (sau
coletul) sacului herniar.
Acesta se continu cu corpul sacului care se termin printr-o parte mai voluminoas, numit fundul sacului
herniar
Sacul are o fa extern n contact direct cu pereii i elementele anatomice ale canalului herniar. Faa intern
se continu cu faa lucioas a peritoneului parietal abdominal.n cazul herniilor vechi ntre faa intern a sacului
i viscerele coninute se pot forma bride adereniale viscero-parietale care le fixeaz de sac, ct i aderene
interviscerale. Bridele pot duce la compartimentri saculare denumite cloazonri.
Coninutul sacului herniar: n sac se pot gsi toate viscerele cavitii abdominale n afara pancreasului.Intestinul
subire,colonul i epiplonul, reprezint coninutul obinuit al herniilor.

Mecanismul de producere al herniilor.


Herniile apar datorit creterii brute, repetate a presiunii intraabdominale datorit contracturii peretelui
abdominal,cu ocazia unui efort fizic(ridicarea unor greuti) la pacienii tuitori cronici (bronitici),cu obstacol
subvezical (disurici) sau cu constipaie cronic.Presiunea crescut intraabdominal mpinge decliv ansele
intestinale care vor exercita,la rndul lor, o presiune pe punctele slabe (herniare) pe care le dilat i mping,ca
un berbece, peritoneul parietal(hernia de pulsiune). Se va forma sacul herniar care va strbate progresiv canalul
herniar.n cazul herniilor congenitale inghinale exist un sac preformat (canalul peritoneo-vaginal) care n mod
obinuit se oblitereaz dup natere. Procesul de obliterare se iniiaz n cteva zone inelare(inelele Ramonede)
situate la nivelul orificiului inghinal profund,orificiului superficial i juxtatesticular.Poriunile dintre
inele ,neobliterate , prin acumularea de serozitate vor duce la constituirea chistelor de cordon spermatic.
O form particular i frecvent de hernie, este hernia aa zis de slbiciune survenind la btrnii cu un
perete abdominal deficitar, slbit, unde efortul nu este implicat decisiv n apariia herniei. Se difereniaz herniile
de pulsiune unde are loc o mpingere progresiv a peritoneului, din dreptul inelului herniar de ctre un viscer de
herniile denumite prin alunecare cnd n dreptul orificiului herniar intern(profund) peritoneul parietal se
angajeaz pe traiectul herniar avnd acolate viscere(hernierea cecului, a colonului sigmoid) care rmnnd
aderente de sacul herniar, n afara acestuia.

Cauze predispozante pentru apariia herniilor:


Sarcini repetate la femeie, obezitatea, neoplaziile caectizante, maladiile acute i cronice urmate de emaciere
accentuat i hipotonie/atrofie muscular la btrni, tuitori cronici cu pneumopatii cronice, constipaia

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

habitual, prostatici, care datorit efortului repetat de miciune pe un teren adesea tarat sunt predispui la
hernii.

Semne clinice
Examenul obiectiv este esenial pentru punerea diagnosticului de hernie. Examenul clinic se face n ortostatism
recomandnd pacientului s fac un efort de tuse n cursul cruia hernia se exteriorizeaz. Herniile mici se
reduc spontan n decubit dorsal i pot rmne nediagnosticate. Herniile mari pot fi evidente la inspecia regiunii
herniare pe care o deformeaz.
Tumora herniar are aspect sesil, cu suprafaa regulat, depresibil, moale la palpare. Prin palpare se constat
caracterul reductibil al boselurii herniare. Reducerea herniei, adic posibilitatea de a reintroduce coninutul
sacului herniar n cavitatea peritoneal prin manevre de compresiune, executate cu ambele mini n cazul
herniilor voluminoase (taxis), este cu att mai uoar cu ct inelul herniar este mai larg. Reducerea herniei
poate fi nsoit de garguimente, care atest prezena intestinului n sac. Dup reducerea coninutului herniar,
degetul examinator poate strbate canalul herniar i poate palpa conturul inelului herniar. Dac degetul
examinatorului rmne n continuare n contact cu acest inel i solicitm bolnavul s tueasc vom constata o
btaie n vrful degetului examinator aa numita pulsiune la tuse datorit tendinei de exteriorizare a
coninutului n momentul creterii presiunii intraabdominale. Acest semn caracteristic i distinctiv pentru hernie,
trebuie cutat mai ales n cazul punctelor herniare,a herniilor mici uneori greu vizibile.
Herniile reductibile pot fi coercibile, atunci cnd dup reducere cu pacientul n ortostatism, hernia se menine
redus i reapare doar la efortul de tuse. Herniile reductibile sunt incoercibile atunci cnd coninutul herniar, o
dat redus, nu se menine intraabdominal, el exteriorizdu-se o dat cu dispariia presiunii exercitate pe orificiul
herniar de mna examinatoare.
Examenul clinic este suficient pentru diagnostic. Examenul clinic general va cuprinde obligatoriu un tueu
rectal cu examinarea prostatei, investigarea clinic i paraclinic a aparatului respirator, mai ales dac bolnavul
este un tuitor cronic.
Diagnosticul este uor dac boselura herniar este vizibil .Herniile de volum mic(punctele herniare) pot trece
neobservate. Un diagnostic complet trebuie s investigheze toate zonele herniare, putnd exista
concomitene. Dac formaiunea este vizibil i palpabil dar este ireductibil, ea se poate confunda n primul
rnd cu tumorile superficiale (lipomul, ateromul) precum i cu adenopatiile frecvente n regiunea inghinocrural, hidrocelul, varicocelul sau tumorile testiculare.

Evoluia
La adult hernia netratat va evolua spre creterea dimensiunilor inelului herniar i a volumului coninutului
exteriorizat. Vindecarea spontan nu exist cu excepia herniilor congenitale ale nou-nscutului care pot
disprea prin obliterarea canalului peritoneo-vaginal. Complicaiile care pot aprea sunt:
sacul herniar poate fi sediul unui traumatism cu leziuni secundare ale viscerelor herniate

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

herniile vechi pot prezenta aderene ntinse ntre pereii sacului i coninut, iar acesta nu mai poate fi redus
(hernie ireductibil prin ncarcerare). Hernia devine simptomatic: dureri locale, colici abdominale datorit
fenomenelor subocluzive.
herniile vechi, voluminoase pot deveni ireductibile deoarece volumul de contenie a abdomenului se
remodeleaz pe un volum mai mic de viscere. Acestea sunt herniile cu pierderea dreptului de domiciliu la
care, atunci cnd ncercm s le reducem, n timp ce unele anse sunt repuse n abdomen, altele se
exteriorizeaz, refulnd pe lng mna examinatoare.

Strangularea herniei
Este o complicaie acut i const din ncarcerarea strns a viscerelor n interiorul sacului herniar, exteriorizate
brutal n cursul unui efort din presa abdominal, care este cauza determinant a strangulrii. Hernia devine
ireductibil. Compresiunea exercitat la nivelul inelului herniar sau de ctre coletul fibros inextensibil al sacului
herniar are repercusiuni importante asupra vascularizaiei organului ncarcerat. Prima care sufer este circulaia
venoas. Staza venoas face s apar un edem parietal care crete volumul ansei i accentueaz
compresiunea. Ulterior se ntrerupe fluxul arterial. Ischemia va duce la fenomene de necroz local (gangren
intestinal sau epiploic).
Cauze predispozante ale strangulrii herniare:
Strangularea herniar este ntlnit la toate vrstele, dar este mai frecvent la btrni, la sugari n primele luni
de via, la femeie datorit frecvenei mai mari a herniei crurale i ombilicale.
Herniile ombilicale i crurale dau cel mai mare procent de strangulri pentru c au un inel herniar inextensibil,
strns i sunt puin voluminoase.
Herniile de volum mic se stranguleaz mai uor cci au un inel fibros nc rezistent. Strangularea este mai rar
la herniile voluminoase unde inelul este de obicei larg, dar ea se poate produce datorit bridelor intrasaculare
Cauze anatomice locale ale strangulrii:
Inelul herniar fibros, rigid i inextensibil. Are rolul principal n cazul herniilor ombilicale i crurale. Ansa
intestinal sub efectul presiunii intraabdominale, depete inelul herniar care va mpiedica revenirea ei n
abdomen.
Coletul sacului herniar are rol esenial n cazul herniilor inghinale. El este punctul cel mai ngust al sacului.
Atunci cnd este rigid i inextensibil el se va opune reintegrrii viscerului herniat.
n mecanismul strangulrii patogenia implic participarea a doi factori factorul mecanic (inelul herniar i coletul
sacului herniar) i factorul vascular. Gravitatea leziunilor ansei depinde de timpul care a trecut de la debutul
strangulrii.
Afectarea circulaiei de ntoarcere venoas i limfatic are drept consecin creterea volumului ansei
respective prin edem parietal i mezenteric, acumulare de lichid de secreie intestinal n bucla strangulat la
care se adaug distensia paralitic.Toate acestea vor ngreuna reintegrarea ansei n cavitatea peritoneal. La
deschiderea sacului, ansa este de culoare rosu nchis, cu pereii ngroai. n sac se gsete un lichid citrin sau

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

rozat. La nivelul strangulrii se deseneaz un an de strangulare. n acest stadiu leziunile sunt reversibile.
Dup ndeprtarea obstacolului circulaia se reia, iar ansa i revine recolorndu-se i relundu-i peristaltica.
Odat cu trecerea timpului, agravarea leziunilor se datoreaz apariiei componentei ischemice prin coafectarea
circulaiei arteriale, mai ales la nivelul anului de strangulare. Ansa are o culoare violet-negricioas datorit
subfuziunilor hemoragice subseroase. Peretele intestinal este foarte subiat. Lichidul de suferin din sac este
hemoragic, anul de strangulare este gri-albicios. Aprecierea viabilitii (recolorare , reapariia peristalticii) n
aceast etap este dificil i pretinde rbdare (infiltrarea mezoului cu xilin dup chelotomie, mpachetri
umede cldue) i experiena. Mezenterul este edematos, cu venele dilatate apoi trombozate. Friabilitatea lui
este mare, putndu-se rupe sau dezinsera de pe intestin n urma unor manevre brutale. Timpul dup care apar
fenomenele de ischemie va fi mai lung la herniile voluminoase, cu un inel larg
Nerezolvat chirurgical, strangularea, va duce n final la gangren ischemic. Intestinul prezint zone de o
coloraie brun-negricioas cu aspect de frunz veted friabile, care vor evolua spre perforaia peretelui
intestinal.
Ansa intestinal situat n amonte de obstacol, este destins proporional cu timpul scurs de la instalarea
strangulrii. Intestinul n aval strangulrii este colabat, palid i decolorat (aspect de intestine de pisic).
Intestinul poate fi strangulat total, n U, fie parial (pensare lateral) caz n care strangularea se face pe
marginea liber, fr a exista o obstrucie complet a lumenului sau se ntlnete cel mai frecvent la hernia
crural. O eventualitate destul de rar este strangularea retrograd(Maydl):o ans n W se angajeaz n sacul
herniar i se stranguleaz. Partea intermediar rmas n cavitatea peritoneal prezint leziunile consecutive
suferinei vasculare, n timp ce cele dou anse din sacul herniar pot fi aparent de aspect normal. Din acest
motiv, n faa unei ncarcerri herniare este necesar a examina intestinul, dup eliberarea lui, pe o distan
suficient pentru a surprinde un asemenea tip de strangulare.

Semnele clinice ale strangulri herniare.


Semne generale. Durerea vie la nivelul formaiunii herniare este primul simptom fiind urmat la scurt timp de
colici abdominale, grea, vrsturi alimentare, apoi bilioase i n cele din urm cu caracter fecaloid. Oprirea
tranzitului pentru materii i gaze este un semn important, dar el poate lipsi dac strangularea intestinului este
doar lateral sau dac n sac se afl numai epiploon.
Semne locale. Sunt foarte importante. Hernia nu se mai reduce nici spontan i nici manual. Bolnavul este
primul care constat de cele mai multe ori acest lucru. La palpare, tumora herniar este dur, n tensiune,
dureroas, ireductibil. La percuie apare matitate din cauza lichdului acumulat n sac. Abdomenul este mai
mult sau mai puin destins de gaze, acesta depinznd de timpul scurs de la instalarea ocluziei. Examenul
radiologic al abdomenului fr preparare, pune n eviden multiple imagini hidroaerice n cuib de rndunic
semn al instalrii ocluziei intestinale. Evoluia este rapid, progresiv, spre decesul bolnavului dac nu se
intervine urgent. Moartea survine cu fenomene clasice de ocluzie intestinal neglijat (sughi, vomismente
fecaloide, alterarea rapid a strii generale, colaps) sau cu un tablou de peritonit generalizat datorit
perforaiei ansei gangrenate. Orice hernie care devine brusc ireductibil cu dureri i vomismente, trebuie
operat de urgen, fr a ncerca s o reducem manual.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Necesitatea unei intervenii urgente n cazul strangulrii herniare, se impune datorit semnelor nete de ocluzie
intestinal care domin tabloul clinic al bolnavului. Ocluzia poate fi nalt, dac jejunul sau ileonul sunt angajate
n sac, sau joas dac este strangulat intestinul gros. Evoluia netratat este spre gangren i perforaia ansei,
urmat de peritonit generalizat dac procesul a difuzat de la nivelul sacului n cavitatea abdominal, sau spre
o peritonit sacular dac procesul rmne cantonat n sacul herniar.
n ultimul caz, perforaia ansei i prinderea seroasei saculare se pot complica cu un proces inflamator
perisacular realizndu-se un abces piostercoral ce poate fistuliza de necesitate la exterior.

Tratamentul chirurgical al herniilor strangulate


Comport 4 timpi principali:
descoperirea sediului strangulrii;
desfinarea strangulrii(secionarea inelului herniar=chelotomie)
evaluarea i tratamentul leziunilor viscerale;
cura operatorie a defectului parietal.
n acelai timp trebuie luate toate msurile de reechilibrare a strii generale a bolnavului: aspiraie gastric,
reechilibrare hidroelectrolitic, care vor fi continuate i postoperator pn la restabilirea tranzitului intestinal.
n ncheierea acestui capitol, se cuvine s amintim despre taxis o metod neoperatorie care ncearc s
reduc o hernie strangulat. Taxis-ul presupune manevre successive, blnde, de mpingere a coninutului
sacului herniar n abdomen, n cazul unei hernii strangulate recent. Este o metod riscant, periculoas, pentru
c poate repune n cavitatea peritoneal o ans compromis, gangrenat, care ulterior va putea perfora i
determina o peritonit foarte grav.

Varieti topografice ale herniilor


Trei varieti sunt mai frecvente:
herniile inghinale mai frecvente la brbai;
herniile crurale;
herniile ombilicale mai frecvente la femei.
Se mai pot ntlnii n afar de acestea:
herniile liniei albe situate n regiunea epigastric;
herniile lombare, situate la nivelul triunghiului Jean Louis Petit i a ptratului lombei a lui Grienfeld;
herniile obturatorii i ischiatice;
herniile diafragmatice;
herniile interne, favorizate de malformaii ale peritoneului parietal sau visceral abdominal.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

HERNIA INGHINALA
Date de anatomie
Canalul inghinal are un traiect oblic,cu o direcie n jos nauntru i nainte i este traversat de cordonul
spermatic la brbat, iar la femeie ligamentul rotund al uterului ce conine o structur fibroas rezultat prin
obliterarea canalului peritoneo-vaginal (canalul Nuck). Canalul inghinal este o structur anatomic la alctuirea
cruia particip muchii largi ai abdomenului el nchiznd poriunea inf. a peretelui abdominal. Prin intermediul
canalului inghina,l canalul deferent ajunge din scrot la veziculele seminale, iar vasele care irig testicolul strbat
acest spaiu.

Canalul inghinal este un spaiu virtual cruia din motive didactice i se descriu dou orificii: profund( extern n
raport cu linia median) i superficial sau subcutanat (intern n raport cu linia median)i 4 perei: peretele
anterior este reprezentat de poriunea inferioar a aponevrozei oblicului mare care la nivelul junciunii cu
regiunea crural se refleta n sens posterior formnd un jgheab care este de fapt peretele inf. al canalului i
care se inser pe de o parte pe spina pubelui, iar pe cealalt parte pe spina iliac antero-superioar alctuind
ceea ce se numete ligamentul inghinal a lui Poupart. Peretele posterior este alctuit n jumtatea intern de o
foi fibroas ce tapeteaz faa posterioar a muchiului transvers ce se numete fascia transversalis ntrit n
poriunea spre linia median de 2 structuri fibroase ligamentele lui Henle i Hesselbach. n jumtatea extern
se gsete masa carnoas a muchiului oblic mic i transvers. Peretele superior care este extrem de subire
este reprezentat de marginea inferioar a muchiului oblic mic i transvers care pot prezenta uneori o arcad
fibroas comun i care n 1/3 interna se termin printr-o structur aponevrotic comun numit tendonul lui
Cooper ce vine s ntreasc peretele posterior n extremitatea intern i se inser pe pube. Tendonul lui
Cooper este o structur inconstant prezent: uneori cei 2 muchi se inser de fapt pe marginea aponevrotic
a tecii m.drept abdominal. Fascia transversalis este separat n profunzime de peritoneul parietal abdominal
pritr-un spaiu celular numit spaiul preperitoneal. n acest spaiu se gsete uraca, cordonul fibros al arterei
ombilicale obliterate i traiectul arterei i venei epigastrice. Aceste 3 structuri ridicnd peritoneul formeaz 3
falduri ce delimiteaz ntre ele 3 depresiuni numite fosetele inghinale. Foseta inghinal extern aflat n afara

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

arterei epigastrice corespunde orificiului profund (extern) al canalului inghinal cel prin care se angajeaz n
perioada embrionar canalul peritoneo-vaginal, dealungul cruia testicolul aflat iniial n regiunea lombar
coboar la nivelul scrotului. Prin obliterarea canalului peritoneo-vaginal la nivelul fosetei externe se gsete o
mic depresiune (plnie) care poate constitui punctul de pornire a herniilor zise oblice externe. Peretele
posterior al canalului inghinal n dreptul fosetei mijlocii este format de fascia transversalis i reprezint o zon
slab a peretelui abdominal (triunghiul Gilis-Hesselbach) pe unde se exteriorizeaz herniile directe.
Distingem dou grupe de hernii inghinale care se
deosebesc din punct de vedere patogenic, anatomopatologic, clinic i terapeutic:
hernia oblic extern (hernia congenital)
hernia direct (hernia dobndit).
Hernia oblic extern
Este cea mai frecvent. Sacul prsete cavitatea
abdominal prin foseta oblic extern i parcurge un
traiect oblic din afar-nuntru i de sus n jos prin
canalul inghinal, traiect existent n peretele abdominal,
pe care i testicolul l-a urmat n migrarea sa spre scrot. Uneori hernia se formeaz la nivelul canalului
peritoneo-vaginal care a rmas n totalitate sau n parte permeabil. Este varietatea de hernie congenital
adevarat ntlnit la copilul mic. La adult,viscerul herniat se gsete la nceput ntr-un infundibul peritoneal
preformat, situate la nivelul orificiului profund (extern) al canalului inghinal i care reprezint de fapt un vestigiu
al canalului peritoneo-vaginal. Acest diverticul peritoneal se dezvolt sub forma sacului herniar i urmeaz
traiectul canalului inghinal. n acest fel, ia natere hernia oblic extern zis dobndit care apare tardiv la adult
i care este practic, o varietate de hernie. La acest tip de hernie sacul herniar se afl situat ntre elementele
cordonului, iar coletul sacului herniar se afl n afara arterei epigastrice.
n canalul inghinal sacul are aceleai raporturi ca i cordonul. Cobornd spre orificiul extern al canalului
inghinal, sacul herniar progreseaz ocupnd poziii successive pn la exteriorizarea lui. Dup nivelul de
coborre al sacului herniar recunoatem:
punctul herniar fundul sacului se afl la nivelul orificiului
profund al canalului inghinal;
hernia intraparietal (interstiial) sacul herniar se afl n
interiorul canalului inghinal;
bubonocelul fundul sacului herniar se gsete la nivelul
orificiului subcutanat al canalului inghinal;
hernia inghino-funicular, reprezint varietatea de hernie la
care sacul a descins i fundul acestuia se palpeaz la nivelul
cordonului, deasupra testicolului;

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

hernia inghino-scrotal cnd sacul a ajuns la coborarea sa maxim i ocup tot scrotul.
Hernia inghinal direct
Este o hernie care se realizeaz traversnd foseta inghinal mijlocie, iar coletul sacului herniar se afl totdeauna
nuntrul vaselor epigastrice i n afara cordonului fibros al arterei ombilicale. Hernia se produce ca urmare a
slbiciunii peretelui muscular. Sacul herniar este separat de cordon, care se afl n afara lui, este globulos,
sesil, datorit faptului c orificiul herniar este de cele mai multe ori larg. Din aceast cauz, acest tip de hernie
se stranguleaz mai rar. Direcia sacului este perpendicular pe peretele abdominal, traversarea lui fcndu-se
pe o direcie antero-posterioar.

Semnele clinice ale herniei inghinale


Hernia de acest tip este ntlnit de obicei la brbatul adult, care se prezint la examinare pentru o formaiune
tumoral ce apare la efort, de obicei reductibil spontan n decubit dorsal i care determin o jen la efort i
mers. La inspecie, constatm c formaiunea este situat n regiunea inghinal, deasupra liniei lui Malgaigne,
care unete spina il iac ant-sup cu spina pubelui, cu tendina de a descinde spre bursa scrotal. Hernia poate
fi unic sau bilateral. Ea este reductibil. Degetul examinator poate ptrunde prin orificiul inghinal extern n
canalul inghinal utiliznd excesul tegumentar al scrotului ntors n deget de mnu. Punnd bolnavul s
tueasc vom percepe impulsul la tuse. Hernia este n general nedureroas. Coletul ei este totdeauna situate
deasupra arcadei crurale.

Diagnosticul diferenial
Trebuie s aib n vedere i alte formaiuni tumorale care se pot ntlni n aceast regiune:
hernia crural care se exteriorizeaz n triunghiul lui Scarpa sub linia lui Malgaigne
hidrocelul, formaiune tumoral chistic, dezvoltat la nivelul seroasei vaginale a testicolului, poate fi
confundat cu o hernie inghino-scrotal. Spre deosebire de aceasta (i acest fapt este capital) formaiunea
nu este reductibil i nici nu a fost vreodat de la apariia ei. O situaie particular este hidrocelul comunicant
n care serozitatea lichidian apare n ortostatism i dispare n decubit dorsal datorit unei comunicri cu
marea cavitate peritoneal .De obicei se nsoete de o hernie oblic extern congenital. Aceasta este
absent cnd inelul Ramonede de la orificiul profund este strns i competent.
adenopatia inghinal este de volum mai mic, cu suprafaa uneori boselat, sensibil la palpare, ireductibil
lipomul regiunii inghinale este o formaiune tumoral benign, dezvoltat n esutul celulo-grsos cutanat.
Destul de dificil poate fi deosebit de o hernie interstiial;
chistul de cordon, formaiune rezultat din persistena permeabilitii pariale, ntre dou inele de obliterare
(Ramonede) a canalului peritoneo-vaginal, spaiu n care se acumuleaz lichid de secreie endotelial sub
forma unui chist.Chistul este situat ntre elementele cordonului i este de volum mic.

Tratamentul chirurgical
Cura operatorie a unei hernii inghinale comport urmtorii timpi operatori:
deschiderea canalului inghinal i disecia sacului herniar
verificarea coninutului ,a viabilitii viscerelor herniate i repunerea lor n abdomen

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

ligatura nalt a sacului herniar la nivelul coletului urmat de ablaia sa;


refacerea peretelui musculo-aponevrotic.
Procedeele de refacere a peretelui sunt numeroase i pot fi clasificate n:
procedee care desfiineaz canalul inghinal reconstruind peretele abdominal prefunicular sau retrofunicular,
dup cum refacerea peretelui abdominal se face n faa cordonului spermatic (procedeul Forgue) sau n
spatele lui (Halsted n straturi suprapuse sau Postemski.-suturnd monobloc aponevroza oblicului mare i
tendonul conjunct la arcada crural).
Procedeul McVay - ntrete peretele posterior suturnd tendonul
conjunct i arcada fibroas comun a transvresului i m.oblic mic la
ligamentul lui Cooper, uneori, la nevoie, ntrete acest perete cu o plas,
recalibreaz orificiul profund i apoi sutureaz deasupra cordonului,
aponevroza oblicului mare
Procedee zise anatomice care refac canalul inghinal ntrind peretele posterior
i recalibrnd orificiul profund( procedeul Bassini )
Procedeul Shouldice (canadian) - este o variant a tehnicii McVay n
care, n anestezie local, sutura se face cu fir continuu (surjet) n mai
multe straturi suprapuse
Procedee care folosesc material aloplastic pentru ntrirea peretelui
abdominal: procedeul Lichtenstein (tension-free). Pleac de la principiul c
rezolvarea corect a unui defect parietal impune absena total a tensiunii
n sutura parietal. Procedeul Lichtenstein presupune ntrirea zonelor slabe ale regiunii inghinale cu o plas
de material sintetic fixat la ligamentul inghinal i structurile aponevrotice musculare. Procedeul este creditat
cu o rat extrem de sczut a recidivelor.
Procedee minim invazive: este o achiziie recent a chirurgiei minim invazive. Abordul transperitoneal
permite disecia sacului herniar, care este tras n cavitatea abdominal i rezecat. Marginile peritoneale
despicate ntre spina pubelui i o zon deasupra orificiului herniar sunt decolate evideniind o zon a
peretelui posterior al regiunii inghinale peste care se ntinde o plas de material sintetic care se fixeaz cu
spirale speciale. Acest procedeu este denumit: abordul transabdominal preperitoneal(TAP). Exist i o alt
modalitate, abordul total extraperitoneal(TEP), care presupune accesul n spaiul preperitoneal prin zona
subombilical cu ajutorul unui balon disector. Procedeul permite decolarea spaiului lui Retzius (prevezical) i
evidenierea bilateral a regiunilor inghino-crurale, permind astfel plasarea unor plase n regiune i
rezolvarea unor hernii bilaterale.

HERNIA CRURAL
Noiuni de anatomie
Inelul crural este un orificiu triunghiular, limitat n fa de arcada crural care se inser pe spina pubelui,
posterior i uor posterior i n jos ramura orizontal a pubelui (creasta pectineal) acoperit de ligamentul lui

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Cooper. A treia latur a triunghiului, extern, este


format de ctre teaca psoasului, denumit la acest
nivel bandeleta ileo-pectinee. Unghiul intern al acestui
triunghi este retezat de ligamentul lui Gimbernat
(ligamentul falciform) care se dispune ca o margine
tioas care unete cele dou ramuri ale unghiului.
Prin acest inel descinde spre coaps, artera femural
lipit de bandeleta ileo-pectinee, iar nuntrul ei vena
femural. nuntrul venei femurale exist un spaiu liber,
infundibulul crural, ocupat numai de un esut celulolimfatic i un ganglion denumit al lui Cloquet situat clare pe marginea liber a ligamentului lui Gimbernat.
Acest spaiu liber este inelul crural al chirurgilor sau inelul crural herniar.
Hernia crural este frecvent la femeie fiind responsabil de mai mult de jumtate din procentul de strangulri
herniare.
Hernia crural este totdeauna o hernie dobndit. Sacul herniar traverseaz peretele abdominal prin spatele
arcadei, prin infundibulul crural i apare dedesubtul ei.
Acest orificiu triunghiular situat ntr-un plan orizontal este delimitat:
nainte de arcada crural;
napoi de creasta pectineal a pubelei i ligamentului Cooper;
n afar de vena femural i artera omonim;
nuntru (medial) de ctre ligamentul lui Gimbernat.
n interiorul sacului se poate gsi, fie intestin subire, fie adesea
epiploon aderent de pereii sacului. Datorit situaiei anatomice
a inelului crural, sacul herniar are o serie de rapoarte vasculare
foarte importante pentru chirurg; nafar, vena femural, ce
poate fi lezat n cursul diseciei sacului, n sus vasele
epigastrice, iar n spatele ligamentului Gimbernat se afl
anastomoza dintre artera epigastric i artera
obturatorie(corona mortis)

Semnele clinice
Hernia crural nu se evideniaz de obicei prin nici un semn funcional. Ea poate s treac chiar neobservat
relevndu-se cu ocazia strangulrii. La inspecie se poate remarca o formaiune ovalar, situat sub arcada
crural, n partea superioar i intern a triunghiului lui Scarpa. La palpare, formaiunea este moale i pstoas,
nedureroas, putnd fi reductibil sau nereductibil. Forma nereductibil este frecvent la hernia crural,

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

datorit aderenelor epiplonului din sac cu pereii sacului. Diagnosticul pozitiv de hernie crural se bazeaz pe
sediul tumorii herniare n raport cu arcada crural (se afl dedesubtul ei-linia Malgaigne) i pe faptul c n
vecintatea sacului herniar (n afara lui) se percep pulsaiile arterei femurale.

Tratamentul chirurgical
Are aceleai obiective ca i la hernia inghinal. Cura herniei crurale se poate face fie pe cale crural, adic
tratnd sacul herniar dedesubtul arcadei apoi refcnd peretele prin suturarea arcadei la ligamentul lui Cooper,
fie inghinaliznd sacul herniar adic trecndu-l pe sub arcada canalului inghinal, n continuare timpii operatori
fiind aceiai ca la cura acestei herni. n situaia n care sacul nu poate fi inghinalizat adic nu poate fi trecut pe
sub arcada crural, chirurgul poate seciona arcada realiznd astfel o comunicare larg ntre regiunea crural
i inghinal, artificiu care uureaz considerabil disecia sacului herniar. Bineneles c dup tratarea sacului,
arcada trebuie refcut prin sutura nainte de a reface peretele abdominal.

HERNIA OMBILICAL
Este o varietate relativ frecvent de hernie, ntlnit mai ales la femei, fie sub forma unei formaiuni tumorale
ombilicale de volum mic, fie sub forma unei hernii monstruoase de obicei la o persoan n vrst, obez.
Diagnosticul se pune uor dup examinarea bolnavului, dac sacul herniar este mai voluminos, dar micile
hernii aprute pe un abdomen cu un bogat panicul adipos pot trece mult timp neobservate. Dei, dup cum
spuneam, exist rar dificulti de diagnostic, totui hernia ombilical poate fi confundat cu tumorile
ombilicului, iar n cazul ulceraiilor i suprainfeciilor cu omfalit, o infecie nespecificat cutanat a ombilicului.
n fine, nu trebuie s uitm o form clinic particular hernia ombilical a ciroticului cu ascit care are o
contraindicaie relativ de intervenie. Examinarea se face n poziie de decubit dorsal i din profil. La polul
inferior al sacului herniar se remarc cicatricea ombilical deplasat. Dup reducerea herniei n cavitatea
peritoneal se poate palpa inelul ombilical pe toat circumferina sa. Frecvent sacul herniar poate fi ireductibil.
La herniile ombilicale sacul are perei subiri i fragili deoarece se constituie prin mpingerea de ctre un viscer
a peritoneului din dreptul inelului fibros.
Herniile voluminoase au o suprafa neregulat, boselat, fiind acoperite de o piele subire de culoare violacee
care poate fi sediul unor leziuni inflamatorii sub forma unor exematizri cronice. n sacul herniilor de volum mic
n sac nu se gsete dect epiploon. n cele voluminoase, putem gsi intestin subire, colon transvers, mai rar
alte poriuni ale tubului digestiv (cecul i apendicele) sau chiar stomac. Herniile voluminoase se pot frecvent
strangula, fiind vorba de un tip particular de strangulare (endosacular) cci sacul prezint de obicei o mulime
de diverticuli i pungi secundare, separate ntre ele prin perei i orificii foarte nguste. Intestinul aderent sau
cudat poate fi prins i strangulat ntre aceste orificii sau bridele intrasaculare.
O alt complicaie exceptional i de o gravitate deosebit, rezult din distensia extrem a sacului herniar, care
se rupe spontan din cauza proastei vascularizaii a pielii acoperitoare. Ruptura se mai poate produce i datorit
unei ulceraii preexistente, de obicei n cursul unui efort fizic. Tratamentul acestei veritabile evisceraii trebuie
instituit de urgen pentru a preveni peritonita ce se instaleaz rapid.

Tratamentul chirurgical

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Const n omfalectomie adic excizia cicatricei ombilicale i o dat cu aceasta a sacului herniar i refacerea
peretelui abdominal. Se utilizeaz o incizie ce circumscrie ombilicul, mergnd cu incizia pn la nivelul coletului.
Se izoleaz apoi coletul sacului herniar care se deschide i se rezec. Odat cu rezecia sacului se rezec i
epiploonul dac el este aderent de pereii acesteia. Peretele aponevrotic se poate reface n diferite variante fie
printr-o sutur orizontal, fie printr-o sutur de-a lungul liniei albe, suprapunnd straturile aponevrotice i
adesea ntrind peretele cu o plas de material sintetic. Abordul laparoscopic const n obliterarea defectului
parietal cu o plas fixat la distan de marginile inelului ombilical fie cu fire nerezorbabile trecute transfascial fie
cu spire metalice.

HERNIILE DIAFRAGMATICE
Exist mai multe varieti de hernii diafragmatice n funcie de topografia lor, de caracterul herniei i de modul
de producere. La adult se ntlnesc urmatoarele tipuri de hernie:
herniile hiatale;
hernia retro-costo-xifoidian;
herniile cupolei diafragmatice;
herniile traumatice.