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Municipalidad de:
LEY N 27157
N de Expediente:
LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA .
1. SOLICITANTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
TRUJILLO
TRUJILLO
Departamento
Provincia
Mz
Lote
Distrito
Sub-lote
Av / Jr / Calle / Pasaje
Int.
Int.
Departamento
Provincia
Mz
Lote
Distrito
Sub-lote
Av / Jr / Calle / Pasaje
Arquitecto
Apellido Paterno
Ingeniero
Sanitario
Apellido Materno
LE / DNI / CI / CE
Ingeniero
Electricista
Nombres
4. TIPO DE TRMITE
CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1):
ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especi
REFACCION
ACONDICIONAMIENTO
5. FIRMAS Y SELLOS
FECHA:
DIA
MES
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos previstos
por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero
Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO
FIRMA
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello
RESOLUCION DE N
FECHA DE EMISION:
FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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