UNMSM. FM. DAPS. BIOETICA 2016 II.

SEMINARIO 9
LA PARADOJA DE LA SALUD HUMANA EN LA ERA INDUSTRIAL. PERSPECTIVA DE LA BIOLOGA
EVOLUTIVA
Separata para Uso exclusivo de este curso
Enfermedades prevenibles como diabetes mellitus tipo II (DM II), hipertensin arterial (HTA), osteoporosis,
trastorno de ansiedad, depresin, an no estn debidamente controladas en todo el mundo. Por qu los
humanos contraemos estas enfermedades? La respuesta a esta pregunta no se halla en la comprensin de los
mecanismos celulares y genticos. La diabetes es un problema creciente porque el cuerpo humano est adaptado
a condiciones muy distintas a las que solemos hallar en la cotidianeidad. Sobre cmo el medio afecta a los
organismos Rosenblum y col nos dan una idea desde la etologa en una publicacin ya clsica de 1981. Sobre
diabetes en chimpancs del J. Medical Primatology. El chimpanc no est adaptado para vivir en cautiverio, as
como el hombre no lo est para vivir con las dietas modernas y la inactividad fsica.
La biologa evolutiva aplicada a la salud y la enfermedad plantea explicaciones a la nueva epidemiologa.
Liebermann, bilogo evolutivo, escribe que durante millones de aos la evolucin favoreci a quienes realizaban
una actividad fsica moderada y frecuente, as como a quienes apetecan los alimentos ricos en energa (entre
ellos los carbohidratos), que solan ser poco abundantes y en caso de disponer de algn excedente se
almacenaban en el propio cuerpo de una manera eficiente, en forma de grasa. Los alimentos eran variados y
ricos en minerales y vitaminas, durante gran parte de la evolucin del H. sapiens. Los ambientes modernos que
hemos creado tienen caractersticas para las que nuestro cuerpo, evolutivamente, no est adaptado ya que no
podemos caminar o correr en una calle con humo y multitudinaria, tampoco podemos hacer ejercicio fsico en un
vecindaio donde apenas el sujeto sale a la calle queda en riesgo a ser asaltado. Adems, podemos creer que el
bienestar consiste en utilizar el confort al mximo y creer que la mejor recuperacin del cansancio es permanecer
varias horas cmodamente recostado haciendo algo de ejercicio slo con una mano que maneja el conmutador a
distancia.
Hove y Mattson en la revista Cell publicaron un estudio sobre la ingesta energtica y el ejercicio como
determinantes de la salud celular y la vulnerabilidad a enfermar. Los estilos de vida modernos han fomentado
enfermedades no contagiosas pero muy frecuentes como las cardiopatas, ciertos cnceres, la osteoporosis, la
DM II y la enfermedad de Alzheimer, as como las caries y el estreimiento crnico, ansiedad y depresin. Esto
resulta asombroso si se confronta con datos de disminucin de mortalidad materna y neonatal y la esperanza de
vida al nacer, que en el Per se halla entre 84 y 90 aos. Liebermann dice que desde la perspectiva evolutiva
muchas naciones desarrolladas han progresado demasiado en los ltimos tiempos. Por primera vez en la historia
humana un gran nmero de personas se enfrentan a un exceso y no a una escasez de comida. Dos dice- de
cada tres norteamericanos tienen sobrepeso o son obesos, y ms de un tercio de sus hijos pesan demasiado.
Adems, una mayora de los adultos de las naciones desarrolladas estn en mala forma fsica. La cultura
globalizada ha hecho que sea fcil, y por tanto comn, disponer de exceso de caloras y de oportunidades para
buscar el confort en lugar de hacer ejercicio. En Per 20% de los menores de 12 aos tienen sobrepeso.
El Gobierno britnico public en el ao 2010, un informe oficial sobre polticas de salud, Healthy Lives, Healthy
People, donde se subraya que los factores sociales influyen en la salud y la enfermedad. Andrew Lansley escribi
en el prlogo: Muchos de los estilos de vida que observamos hoy han alcanzado niveles alarmantes. El Reino
Unido es ahora la nacin ms obesa de Europa () Necesitamos un nuevo planteamiento que permita a los
individuos tomar decisiones saludables.
Una persona puede tener genes que lo predisponen a los pies planos, la miopa o DM II, pero probablemente sus
antepasados no sufrieron esa enfermedad. La mirada a los ambientes cambiantes y la frecuencia de enfermedad
ayudan a distinguir a los ambientes que no favorecen al organismo humano. Los trascendentes cambios sociales
y tecnolgicos de los ltimos siglos han mejorado o resuelto problemas crticos de salud, al tiempo que
generaban nuevas incidencias de enfermedades cuyo mecanismo central se halla en el impacto que recibe
nuestra biologa por el entorno. En los ltimos 250 aos se han producido muchos y profundos cambios: la
revolucin industrial.
En la Europa de la mitad del siglo XVIII hallamos ya una velocidad de innovacin y enormes incrementos de la
produccin sin precedentes. Y, Manchester fue la primera ciudad industrial del mundo, representaba una
revolucin econmica que iba a transformar la experiencia humana ms profundamente que alguna otra cosa
desde la revolucin agrcola diez mil aos antes. Manchester pas a ser una ciudad de bloques de viviendas de
calle a calle, fbricas textiles y vas frreas. Es el tiempo en el que se industrializ la produccin de harina de
trigo, con molinos que dejaban muchas sustancias nutritivas de lado. El refinamiento de harinas comenz en el
siglo XIX, en 1870, con la introduccin de los molinos de acero, que en menos de diez aos se impuso en
hemisferio norte del mundo occidental. Si fue con el trigo cuando comenz la revolucin neoltica (la invencin de
la agricultura), la harina refinada de trigo fue el inicio de la comida chatarra de la revolucin industrial.
El molino de acero remueve el germen y la fibra del trigo, el de piedra no lo haca. Los cidos grasos esenciales
del trigo tienen un gran valor alimenticio, pero para la industria son un problema pues en contacto con el aire,
que tiene 21% de oxgeno, se oxidan, se rancian y exhalan un olor desagradable. La industria resolvi el caso de
un tajo, elimin el valor nutritivo al elaborar la harina blanca de trigo. Consecuencia de ello fue el incremento del

riesgo a enfermar de beriberi y de pelagra. El descubrimiento de las vitaminas alivi este efecto colateral de la
industrializacin. Las harinas refinadas son alimentos problemticos, tanto como el producto estrella del siglo XIX,
la azcar refinada. Mientras tanto los botnicos y los aficionados a la agricultura en biodiversidad han procurado
para la humanidad varios miles de especies de trigo, muchas con valores nutricionales especiales, pero que no se
hallan en los anaqueles de los mercados modernos comunes. Adems la tecnologa de la propaganda est muy
desarrollada, incluso puede mimetizarse con la informacin
La produccin de azcar blanca pone a disposicin del consumidor un alimento exquisito con una ingente
cantidad de caloras, difciles de consumir en un medio creado por la misma revolucin industrial y pone en riesgo
a la fisiologa ya que la hemoglobina busca la adherencia de la glucosa en su molcula. La azcar blanca, en
tiempo record, consigue niveles especiales de hemoglobina glicosilada, aquella que no puede transportar
eficientemente el oxgeno. En esta etapa de la historia la industria alimenticia ha conseguido poner a disposicin
del ser humano, a costos relativamente bajos, alimentos dulces y alimentos con grasa, que nuestra biologa
apetece y que en un medio escaso no crea problemas.
La glucosa debe liberarse de manera sostenida y constante como lo permite el carbohidrato complejo tal como lo
posibilita un buen pan integral cuyo ndice glicmico es del 69%. Las lentejas tienen 30% de ndice glicmico, la
miel de abeja 58%, la azcar blanca refinada 100%. La glicacin es la adhesin qumica entre glucosa y protenas.
El resultado son las protenas glicolizadas. Si dichas protenas abundan en las microarterias el efecto se distingue
en las neuropatas, si es en los nefrones habrn nefropatas. Los niveles de hemoglobina glicolisada mayores al
6% son perjudiciales al organismo.
Liebermann plantea que para algunos los cambios que ha trado la revolucin industrial han sido confusos,
inquietantes o desastrosos. Expresa que los cambios que repercuten a la salud se pueden agrupar en tres
grupos: 1) Los industrialistas disearon nuevas fuentes de energa que no recurren al consumo del cuerpo
humano, sino al uso de energas fsiles o atmicas. 2) La reorganizacin de economas e instituciones sociales -el
capitalismo- en que los individuos compiten, promueve ms industrializacin y ms cambios sociales. 3) La
ciencia se ha convertido en una profesin vibrante que ayuda a la gente a ganar ms dinero. Mientras tanto esta
etapa de la civilizacin en una forma rpida y radical cambi lo que comemos, cmo masticamos, cmo
trabajamos y cmo caminamos y corremos. Algunos de estos cambios han tenido efectos negativos en el cuerpo
humano. Una de las ironas de la industrializacin es que su expansin por el mundo ha requerido que cada vez
ms gente pase su tiempo sentado. Hoy mucha gente se gana la vida escribiendo en un teclado, leyendo la
pantalla en un ordenador, hablando por telfono y caminando de vez en cuando dentro del mismo edificio. En
contraparte gran parte de la existencia que tiene nuestra especie, ha sido al modo de cazador recolector. Lo que
significa caminar un promedio de 15 Km al da. Un ciudadano de una gran urbe, camina en promedio 0.5 Km al
da, o menos. La energa ingerida suele ser mayor que la gastada y tiene que almacenarse, acosta de la buena
salud.
En el mundo 800 millones de personas que sufren por escasez de alimentos. 1,600 millones de personas tienen
sobrepeso o son obesas. Las enfermedades que se asocian a este factor incluyen la gota, el hgado graso, la
apnea del sueo, enfermedades de la vescula biliar y del rin. El exceso de energa es un factor de riesgo para
muchas enfermedades incluyendo el cncer, que es ms prevenible de los que el comn de la gente puede creer.
La industria del tabaco es muy rentable y lo seguir siendo. Los mdicos pueden hacer intervenciones quirrgicas
en cnceres asociados al consumo del tabaco, pero los mdicos tienen mucha dificultad para conseguir que sus
pacientes dejen de fumar.
El SUEO: las personas estn durmiendo cada vez menos, menos de 7 horas al da. Nuestro organismo ha
evolucionado para el reposo de noche. Es el tiempo en el que la fisiologa est ms dispuesto a la restauracin
celular. Sin embargo, mucha gente tiene que trabajar de noche o asiste a eventos sociales que toman horas de la
noche. Esto repercute en sistemas biolgicos de estrs, que llegan al agotamiento. La memoria tiene una
oportunidad especial durante la noche, oportunidad perdida si no se duerme. Las ciudades quieren prolongar el
da y disean actividades que repercuten en un sueo menos prolongado. La polucin luminosa es el brillo de la
ciudad que impide ver el cielo de noche.
DE DIA Y CON SOL: Una exposicin diaria al sol por varios minutos, entre 7 a 20, permite la produccin de
vitamina D en la piel. La ingesta de vitamina D puede ser adicional cuando la piel pierde algo de su fisiologa.
Permanecer en la sombra, recostado, sin actividad fsica es un error. Algo que nuca se prescribe, todo lo contrario.
El problema de los huecos en la capa de ozono es que permite una ingente cantidad de rayos UV lleguen al nivel
de la superficie terrestre. Son peligrosos y exigen el uso de protectores de rayos UV.
Frank Booth y Simon Lees en el 2007, en Physiol. Genomics, exponen sus hallazgos sobre la relacin entre el
potencial de los genes, la inactividad promovida por la cultura y las enfermedades crnicas: La inactividad fsica
incrementa el riesgo a enfermar en enfermedad coronaria al nivel del 45%, accidentes cerebrovasculares al 60%,
hipertensin arterial al 30%. Osteoporosis al 59%. Concluyen diciendo que las vas metablicas seleccionadas
durante la evolucin del genoma humano estn inevitablemente vinculadas a la actividad fsica. La inactividad
lleva a la disfuncin caracterstica de muchas enfermedades crnicas. Entonces, la prevencin de estas
enfermedades implica a la actividad fsica.
En Beneficios Para la Salud de la Actividad Fsica de Darren Warburton, Crystal Nicol y ShannonBredin del
Cabadian Medicla J. plantean que la evidencia es irrefutable, sobre la eficacia de la actividad fsica regular en la

prevencin primaria y secundaria de varias enfermedades crnicas como enfermedad cardiovascular, CDM,
cncer, HTA, obesidad, depresin y osteoporosis, as como en muerte prematura. Parece, dicen los autores, que
hay una relacin lineal entre la actividad fsica y el nivel de salud. Por otro lado los estudios moleculares indican
una mayor eficiencia del sistema inmunolgico con tal actividad. El humor, la risa de alegra tambin promueve
una mejor salud. Carl Sagan expres su fantasa de que grupos humanos del paleoltico se reunan en los tiempos
de las cavernas, tambin para disfrutar con risas colectivas, quizs con carcajadas, y que esas costumbres
perviven en locales de la ciudad donde se ven a comediantes y se expresa una sonora risa de alegra.
Qu actividad y qu alimentos se hallan en cazadores recolectores que no padecen de DM II ni de HTA, como los
nativos del Kalahari en Tanzania, los Inuits del Polo Norte o un grupo de la selva boliviana? Por lo pronto se sabe
que caminan o corren varios kilmetros por da, que su dieta es rica en minerales y vitaminas. Sin embargo eso
contina siendo un asunto de investigacin de cientficos que tienen fe en la salud de la multiculturalidad y la
nutricin de la biodiversidad, asuntos centrales de la biotica mundial.

UNMSM. FM. DAPS. BIOETICA 2016 II. SEMINARIO 10

Investigaciones de la dieta en poblaciones sin enfermedades comunes del adulto en el mundo globalizado

LA EVOLUCIN DE LA DIETA
Basado en el texto de ANN GIBBONS, Nat. Geographic. Setiembre 2014. V 35, N3

Algunos expertos creen que los humanos modernos deberamos comer lo que coman nuestros antepasados en la
Edad de Piedra Sin embargo Lo que molesta a aquellos es que en realidad no existe una sola dieta del
caverncola dice Leslie Aiello, presidenta de la Fundacin Wenner-Gren de Investigacin Antropolgica en Nueva
York. La dieta humana tiene por lo menos dos millones de aos de historia. Hay muchos caverncolas en nuestro
rbol genealgico.
LOS ANACHERE. 15.000 tsimane viven en un centenar de poblados a orillas de dos ros de la cuenca
amaznica, cerca de San Borja (pequea ciudad con mercado a 360 kilmetros de La Paz). De Anachere a San
Borja hay dos das de viaje en canoa motorizada, as que los Anachere, una comunidad de unos 90 miembros
de la antigua tribu tsimane, siguen obteniendo la mayor parte de su sustento de la selva, el ro o sus huertos.
Asher Rosinger, del equipo codirigido por el bioantroplogo William Leonard, de la Northwestern University
(Illinois), estudia a los tsimane para documentar las caractersticas de una dieta de la selva tropical. En particular
les interesa conocer cmo cambia el estado de salud de los indgenas conforme abandonan su dieta
tradicional y su activo estilo de vida y empiezan a trocar los productos de la selva por azcar, sal, arroz, aceite y
cada vez ms carnes secas y sardinas en lata. No es una investigacin de valor exclusivamente terico: lo que
descubran los antroplogos sobre las dietas de pueblos indgenas como los tsimane podra indicarnos a los dems
qu alimentos nos conviene consumir.
Las decisiones alimentarias que tomemos en las prximas dcadas tendrn repercusiones cruciales para el
planeta. En pocas palabras, una dieta centrada en la carne y los lcteos al alza en los pases en vas de
desarrollo consumir ms recursos del planeta que otra basada en cereales integrales, cscara de frutos, frutas
y hortalizas.
Hasta el nacimiento de la agricultura, hace unos 10.000 aos, todos los humanos coman aquello que cazaban,
recolectaban y pescaban. Con la aparicin de la ganadera, los cazadores-recolectores nmadas fueron
expulsados poco a poco de las tierras cultivables ms valiosas, hasta quedar relegados a los bosques de la
Amazonia, las praderas ridas de frica, las islas remotas del Sudeste Asitico y la tundra del rtico. Hoy apenas
quedan unas pocas tribus de cazadores-recolectores dispersas por el planeta.
LAS HADZA. La ciencia est redoblando sus esfuerzos para aprender todo lo posible sobre la dieta y el estilo de
vida ancestral de estos pueblos antes de que desaparezcan. Los cazadores-recolectores no son fsiles vivientes
dice Alyssa Crittenden, de la Universidad de Nevada, Las Vegas, antroploga especialista en nutricin que
estudia la dieta de los hadza de Tanzania, uno de los ltimos exponentes de sociedad cazadora-recolectora.
Dicho esto, es cierto que apenas quedan poblaciones de este tipo. Si queremos obtener informacin sobre el
estilo de vida nmada cazador-recolector, debemos documentar su dieta hoy mismo.
LOS INUIT. Hasta la fecha los estudios sobre cazadores-recolectores como los tsimane, los inuit del rtico y los
hadza han descubierto que estas poblaciones no conocan la hipertensin, la aterosclerosis ni las enfermedades
cardiovasculares. Muchos creen que existe una discordancia entre lo que comemos hoy y lo que nuestros
antepasados estaban evolutivamente preparados para comer, dice el paleoantroplogo Peter Ungar, de la
Universidad de Arkansas.
La idea de que estamos atrapados en un cuerpo propio de la Edad de Piedra transportado al mundo de la comida
rpida da pbulo a la actual moda de las dietas paleolticas. Los humanos modernos estamos adaptados para
comer como los cazadores-recolectores del paleoltico (perodo que va desde hace unos 2,6 millones de aos

hasta la llegada de la revolucin agrcola) y que nuestros genes no han tenido tiempo para adaptarse a los
alimentos procesados o cultivados de manera industrial.
Para sobrevivir los grupos de homninos y el Homo sapiens, o sea quienes sobrevivieron bien, seguramente que
se alimentaron en conformidad a su gentica, que a su vez fue lentamente evolucionando para adecuarse a los
entornos del pleistoceno.
Al digerir una dieta de mayor calidad y con menor volumen de fibra vegetal, el intestino humano redujo su
tamao. La energa liberada como resultado de la hipotrofia intestinal pudo reconducirse hacia el hambriento
cerebro; as lo cree Leslie Aiello. El cerebro humano consume en reposo el 20 % de la energa corporal; el cerebro
de los otros primates se conforma con el 8 %. Esto siblemente llev a la inesta de carne, que no era simple o fcil
de hallar.
Observar a los cazadores-recolectores a lo largo del ao confirma que las excursiones de caza fracasadas estn a
la orden del da. Los hadza y los bosquimanos kung de frica, por ejemplo, regresan sin carne ms de la mitad de
las veces que salen a cazar con arcos y flechas. En ningn sitio los cazadores recolectores ingieren carne con
frecuencia, a excepcin del rtico, donde los inuit y otros grupos obtenan tradicionalmente hasta el 99 % de su
ingesta calrica de focas, narvales y peces.
Qu comen pues los cazadores-recolectores cuando no hay carne? Resulta que detrs del homo venator hay
siempre una femina recollectrix, quien, con ayuda de los nios, aporta un plus de caloras durante los tiempos
difciles. Cuando la carne, la fruta o la miel escasean, los recolectores dependen de alimentos de ltimo
recurso. Los hadza obtienen de las plantas casi el 70 % de su ingesta calrica. Los kung al sur del fricaresisten gracias a los tubrculos y nueces del mongongo; los pigmeos aka y baka de la cuenca del Congo, al
ame; los tsimane y los yanomami del Amazonas, al pltano y la mandioca; los aborgenes australianos, a dos
plantas que llaman juncia bulbosa y castaa de agua.
Existe un discurso segn el cual la caza nos defini y la carne nos hizo humanos dice A. Henry, paleobiloga del
Instituto Max Planck de Antropologa Evolutiva de Leipzig. Sinceramente, yo creo que esta afirmacin obvia la
mitad de la realidad. Los humanos quieren comer carne, eso sin duda, pero de lo que realmente sobreviven es de
vegetales. Es ms, la cientfica ha hallado grnulos de almidn de origen vegetal en fsiles dentales y tiles
lticos, lo que apunta a que los humanos pueden llevar comiendo cereales, adems de tubrculos, al menos
100.000 aos, los suficientes para haber desarrollado la capacidad de tolerarlos.
No dejamos de evolucionar en el paleoltico. Nuestra dentadura, nuestra mandbula y nuestra cara se han
reducido, y nuestro ADN ha variado desde la invencin de la agricultura. Una evidencia que lo demuestra es el
caso de la tolerancia a la lactosa. Todos los humanos digieren la leche materna mientras toman el pecho; pero
hasta que lleg la domesticacin del ganado hace 10.000 aos, una vez que los nios eran destetados no volvan
a tener que digerir leche. Como consecuencia, el organismo humano dejaba de producir lactasa, la enzima que
descompone la lactosa en azcares simples. Cuando los humanos se estrenaron como ganaderos, la capacidad
de digerir leche se convirti en una ventaja fabulosa, y as se gener una tolerancia a la lactosa que evolucion
de forma independiente en las comunidades ganaderas de Europa, Oriente Medio y frica. Las comunidades que
no dependan del ganado para subsistir como los chinos y tailandeses, los indios pima del sudoeste
norteamericano y los bantes del frica occidental continan siendo intolerantes a la lactosa.
Los humanos tambin presentan variaciones en la capacidad de extraer azcares de los alimentos amilceos
durante la masticacin, dependiendo de cuntas copias hereden de un gen concreto. Las poblaciones que
tradicionalmente coman ms alimentos ricos en almidn, como los hadza, poseen ms copias del gen que los
yakuto de Siberia, de dieta crnica, de modo que su saliva empieza a descomponer los almidones antes de que
lleguen al estmago. Hay una gama amplsima de alimentos de los que los humanos pueden obtener sustento, en
funcin de su legado gentico. Las dietas tradicionales de hoy incluyen el vegetarianismo de los jainistas indios,
el predominio crnico de los inuit y la enorme presencia del pescado entre los bajau de Malaysia. Los nochmani
de las islas Nicobar, en el ndico, se arreglan con la protena de los insectos. Lo que nos hace humanos es la
capacidad de encontrar algo que comer en cualquier entorno (Leonard, codirector del estudio sobre los
tsimane).
Los estudios sugieren que los grupos indgenas lo pasan mal cuando abandonan la dieta y la actividad
tradicionales y abrazan el modo de vida occidental. Por ejemplo, hasta la dcada de 1950 la diabetes era casi
desconocida entre los mayas de Amrica Central; cuando adoptaron una dieta occidental, cargada de azcares,
se dispararon los casos de diabetes. Los pastores siberianos, como los evenki y los yakuto, seguan unas dietas
muy ricas en carne, pero desarrollaron pocas patologas coronarias hasta que cambiaron su forma de vida
tradicional por otra ms sedentaria y empezaron a consumir productos comercializados. Para muchos pueblos
nativos de Siberia estos cambios se aceleraron tras la desintegracin de la Unin Sovitica. Hoy, la mitad de los
yakuto asentados en ciudades tiene sobrepeso, y casi un tercio, hipertensin, dice Leonard. Y los tsimane que
compran la comida en el sper son ms propensos a desarrollar diabetes que los que siguen cazando y
recolectando.
Los descendientes de humanos adaptados a dietas vegetales y tenemos trabajos sedentarios tal vez no sea
buena idea consumir tanta carne como los yakuto. Estudios recientes confirman que aunque los humanos llevan
dos millones de aos comiendo carne roja, consumirla en gran cantidad aumenta la prevalencia de la

aterosclerosis y el cncer en la mayora de las poblaciones, y no solo a causa de las grasas saturadas y el
colesterol. Nuestras bacterias intestinales digieren un nutriente de la carne llamado L-carnitina. En un estudio con
ratones, la digestin de la L-carnitina disparaba la formacin de placas de ateroma. Las investigaciones tambin
han demostrado que el sistema inmunitario humano ataca un azcar de la carne roja llamado Neu5Gc, una
respuesta cuyos efectos inflamatorios son mnimos en los jvenes, pero que con el tiempo pueden llegar a ser
carcingenos. La carne roja es fantstica, si quieres morirte a los 45, dice Ajit Varki, de la Universidad de
California, principal investigador sobre el Neu5Gc.
Aiello y Leonard afirman que el verdadero sello distintivo de la especie humana no es nuestro gusto por la carne
sino nuestra capacidad de adaptarnos a muchos hbitats distintos y ser capaces de combinar muchos alimentos
diferentes para crear muchas dietas sanas. Por desgracia la actual dieta occidental no parece ser una de ellas.
Hemos perfeccionado hasta tal punto las tcnicas de procesado de los alimentos que por primera vez en la
historia evolutiva humana muchos individuos consumen ms caloras de las que queman. Los toscos panes
integrales han dado paso a la bollera industrial, al zumo de manzana. Debemos concienciarnos de los efectos
hipercalricos de consumir alimentos ultraprocesados. Este giro a los alimentos procesados, una tendencia
comn en todo el mundo, est detrs de la rampante epidemia de obesidad y sus patologas asociadas. Si
consumisemos ms frutas y verduras de produccin local, un poco de carne, pescado y cereales integrales e
hicisemos una hora diaria de ejercicio, nuestra salud lo agradecera. Y el planeta tambin.
Daniel Lieberman en La historia del cuerpo humano dice: No gozaramos de mejor salud si comiramos los
alimentos que estamos adaptados a consumir e hiciramos ejercicio tal como lo hacan nuestros antepasados?
Para ser justos, los defensores de los estilos de vida primitivos no sugieren que nadie abandone su trabajo, se
mude al desierto de Kalahari y renuncie a todas las comodidades de la vida moderna como los lavabos, los
coches e internet. Lo que s sugieren es que pensemos en cmo usamos nuestro cuerpo, y especialmente qu
comemos y cmo hacemos ejercicio.

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CONTAMINACION DEL AMBIENTE Y SALUD

1. Exposicin a sustancias y desarrollo embrionario
El acetaminofen (paracetamol) es el medicamento ms utilizado durante el embarazo ante el
dolor y la fiebre. Anteriormente, se ha reportado una correlacin ecolgica positiva entre el
uso de acetaminofen y los trastornos del espectro autista (TEA. Seguimos a 64,322 nios y
las madres que participaron en el estudio dans. Al final del seguimiento, 1.027 (1,6%) nios
fueron diagnosticados con TEA (345 -0,5%- con diagnstico de autismo infantil). Se encontr
que el 31% de TEA tambin han sido diagnosticados con trastornos hiperkinticos. Ms de
50% de las mujeres reportaron haber consumido acetaminofen durante ms de 20 semanas
del embarazo. El estudio se hizo con un grupo control que utiliz Cox para los mismos
sntomas durante la gestacin. Liew y col. Dic. 2015. Autism Research.
2. Metales pesados
Los metales pesados son de origen natural. Son elementos que de alto peso atmico y una
densidad de 5 veces mayor que el agua. Sus mltiples aplicaciones industriales, domsticas,
agrcolas, mdicos y tecnolgicos han contribuido a su amplia distribucin en el medio
ambiente; aumentando las preocupaciones sobre sus efectos potenciales sobre la salud
humana y el medio ambiente.
Debido a su alto grado de toxicidad son de importancia para la salud pblica el arsnico,
cadmio, cromo, plomo, mercurio. Su toxicidad depende de varios factores, incluyendo la
dosis, va de exposicin, y las especies qumicas, as como la edad, el sexo, la gentica y el
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estado nutricional de los individuos expuestos. Estos elementos metlicos se consideran

txicos sistmicos que se sabe que inducen dao mltiple de rganos, incluso en los niveles
ms bajos de exposicin. Tambin se clasifican como carcingenos humanos.
La principal fuente de la exposicin humana es a partir de las actividades antropognicas,
tales como las operaciones de minera y fundicin, la produccin y el uso industrial y el uso
domstico y agrcola de metales y compuestos que contienen metal. La contaminacin
ambiental tambin puede ocurrir a travs de la corrosin del metal, la deposicin
atmosfrica, la erosin del suelo de iones metlicos.
Tambin se ha reportado la contaminacin por erupciones volcnicas. Las fuentes
industriales incluyen la elaboracin de metales en las refineras, la combustin de carbn en
centrales elctricas, la combustin de petrleo, las centrales nucleares y las lneas de alta
tensin, plsticos, textiles, la microelectrnica, la conservacin de la madera y plantas de
procesamiento de papel.
Debido a su alto grado de toxicidad, son txicos sistmicos, que se sabe que inducen dao
mltiple de rganos, incluso en los niveles ms bajos de exposicin.
El cadmio se utiliza con frecuencia en diversas actividades industriales. Las principales
aplicaciones industriales de cadmio incluyen la produccin de aleaciones, pigmentos y
bateras. Aunque el uso de cadmio en las pilas ha mostrado un crecimiento considerable en
los ltimos aos, su uso comercial ha disminuido en los pases desarrollados en respuesta a
las preocupaciones ambientales.
En los Estados Unidos, por ejemplo, la ingesta diaria de cadmio es de aproximadamente
0.4g / kg / da, menos de la mitad de la dosis de referencia oral de la EPA EE.UU. Este
descenso se ha relacionado con la introduccin de lmites de efluentes estrictos de las obras
de chapado y, ms recientemente, para la introduccin de restricciones generales sobre el
consumo de cadmio en determinados pases.
Los niveles en sangre y orina de cadmio son tpicamente ms altos en los fumadores de
cigarrillos, intermedia en los ex fumadores. Debido al continuo uso de cadmio en
aplicaciones industriales, la contaminacin ambiental y la exposicin humana al cadmio se
han incrementado dramticamente durante el siglo pasado.
3. Impacto de los txicos en el neurodesarrollo
La exposicin a sustancias qumicas neurotxicas perodos crticos de la organognesis e
histognesis del cerebro puede interferir en que el nio sufra una alteracin de la funcin
cerebral de por vida o que aparezca en su etapa adulta.
La OMS menciona que los problemas del aprendizaje pueden estar afectando entre un 5% y
10% de los nios escolares. El nmero de nios en programas de educacin especial
clasificados con problemas del aprendizaje se increment en un 191% entre 1977 y 1994 en
los pases occidentales. La carga que estos trastornos suponen en los nios afectados,
familias y comunidades es enorme: dificultades econmicas, emocionales, incremento de
suicido, abuso de sustancias, desempleo y dificultades de aprendizaje.
Dioxinas y PCB's (policlorobifenilos)
Constituyen un grupo de hidrocarburos tricclicos aromticos. Estn omnipresentes en
cualquier parte del planeta y la dispersin atmosfrica es su principal medio de transporte
hasta depositarse en el ecosistema animal. Aunque, en teora, se pueden formar por
procesos naturales como los incendios forestales, la presencia de variedades txicas en el
medio ambiente es de origen predominantemente antropognico. A pesar de que nunca se
han fabricado de manera intencionada, se forman como subproductos no deseados en los
procesos trmicos y qumicos entre 250 y 400 C en presencia de cloro, bromo, flor, y
compuestos orgnicos alifticos o aromticos en diversos procesos industriales. Los efectos a
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la exposicin de estas sustancias son problemas de aprendizaje, dficit de atencin,

problemas de memoria, hiperactividad, disfuncin psicomotora. La exposicin puede ser
transplacentaria, por leche materna, tierra y polvo contaminados, y alimentos. Los PCB's son
qumicos muy estables que se utilizan como lubricantes, aislantes en revestimientos,
materiales elctricos y en transformadores.
4. De: BBC. 2013. Las cicatrices del calentamiento global desde la revolucin
industrial.
1900. Knut Angstrom, descubre que incluso en las pequeas concentraciones que se
encuentran en la atmsfera, el CO2 absorbe partes del espectro infrarrojo. Aunque no es
consciente de la importancia, Angstrom demostr que los gases presentes en pequeas
cantidades pueden producir el efecto invernadero.
1927. Las emisiones de carbono por el uso industrial de combustibles fsiles alcanzan los mil
millones de toneladas por ao. 1930. La poblacin mundial llega los 2 mil millones.
1938. El ingeniero britnico Guy Callendar analiza los registros de 147 estaciones
meteorolgicas de todo el mundo y demuestra que la temperatura ha aumentado en los
ltimos 100 aos. Tambin observa que las concentraciones de CO2 han crecido en el mismo
perodo de tiempo, y sugiere que puede ser la causa del calentamiento.
1998. El fenmeno meteorolgico conocido como El Nio se combina con el calentamiento
global y provoca el ao ms clido jams registrado.
2008. Tras medio siglo del comienzo de las mediciones de Mauna Loa, el proyecto Keeling
muestra que las concentraciones de CO2 han crecido de 315 partes por milln (ppm) en
1958 a 380ppm en 2008.
2009. Piratas informticos descargan una enorme cantidad de correos electrnicos de un
servidor de la Unidad de Investigacin del Clima de la Universidad de East Anglia, en Reino
Unido. Ms de 1.000 correos privados entre cientficos todo el mundo so publicados en
internet, provocando un escndalo conocido como Climagate y sugiriendo la manipulacin
de datos sobre el calentamiento global.
2013. El Observatorio de Mauna Loa en Hawai informa que la concentracin diaria de CO2 en
la atmsfera ha superado las 400 partes por milln (ppm) por primera vez desde que
comenzaron las mediciones en 1958.
(En octubre 2016 el nivel de CO2 atmosfrico se halla en 401.61 ppm)

UNMSM. FM. BIOETICA 2015 II Seminario 12

EL COMIT ASISTENCIAL DE ETICA
El Comit de tica Asistencial (CEA) orienta a los sanitarios sobre cmo actuar ante ciertas situaciones de conflicto tico; los
Comits Asistenciales de tica se conformaron por primera vez en EEUU en los aos de 1960s. Sus miembros son personas
imparciales y su nmero usual es de cinco personas.
El CEA surge para asesorar sobre las cuestiones ticas planteadas en el curso de la prctica clnica, prestando su servicio
profesional al usuario y a la sociedad. Es una comisin consultiva e interdisciplinar cuya funcin es: 1) Analizar y asesorar en la
resolucin de los conflictos ticos que puedan surgir en el desarrollo de la labor asistencial y 2) Proteger la dignidad de las
personas y mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria. Todo hospital pblico y toda rea de atencin primaria requiere un
Comit de tica Asistencial; all se abordan asuntos en las que pueden entrar en conflicto los intereses del paciente, los de la
familia, la sociedad y los del equipo mdico de salud.
Los dos problemas principales que se encuentran para implementar los CEA son el desconocimiento de los profesionales de los
centros sanitarios de su existencia y el cuestionamiento de su relevancia clnica. Algunas veces cuando el CEA se ha formado, el
problema que encuentran suelen ser la burocratizacin de la funcin consultiva, el bajo nmero de consultas, las pocas
funciones educativa y de realizacin de protocolos

En su configuracin el CEA debe ser "plural y multidisciplinaria", por lo que en su composicin hay tanto profesionales sanitarios
de diferentes servicios del hospital (mdicos y enfermeras), como trabajadores sociales y "miembros legos" de otros mbitos de
la sociedad que se encargan de representar a la comunidad. En este sentido, estas personas pueden ser escritores, periodistas,
filsofos, profesores de universidad o catedrticos y tambin sacerdotes. De todas maneras el CEA debe implementar programas
de capacitacin para sus miembros y para el personal que va a atender. La propia capacitacin tendr como uno de sus
objetivos la utilizacin de la terminologa con las definiciones de acuerdo a la bibliografa internacional
Un requisito para formar parte de los Comits es el no ejercer violencia para imponer el punto de vista sino la actitud de
reconocer al resto como interlocutores vlidos en condiciones de simetra moral. Luego, el criterio para excluir a un sacerdote
no puede ser su creencia, sino su intolerancia (si la tuviera); la intolerancia excluye a una persona para formar parte de un comit
de tica tanto a un sacerdote como a un mdico, o a un jurista o a otro profesional an cuando sea un especialista en biotica.
En el mtodo que aplique un Comit hay un sistema racional y en el procedimiento una actitud razonable. Lo razonable implica
aceptar el dilogo, aceptar el consenso y aplicar la virtud de la prudencia. Una persona racional y no razonable pretende imponer
sus ideas, no discutirlas. Peirce y Rawls, entre otros, han detallado la distincin entre lo racional y lo razonable.
Sus informes son no vinculantes, son simplemente consultivos que no obligan sino recomiendan cursos de accin. Entre las
cuestiones morales que pueden abordarse en estos comits, que suelen reunirse una vez al mes, se hallan: casos de
reanimacin de neonatos, sedacin terminal y problemas relacionados con pacientes psiquitricos. As por ejemplo las
decisiones mdicas de los pacientes terminales suelen acordarse en la prctica diaria entre el equipo mdico y la familia.
El comit de tica asistencial tambin interviene a demanda de los profesionales del hospital cuando, en casos concretos se
hallan en conflicto de valores. Por ejemplo, la confidencialidad versus la proteccin de la vida y la salud de terceros. As si un
paciente con VIH manifiesta que no quiere que el mdico informe a su pareja de la presencia de esta infeccin, se produce el
conflicto del derecho a la privacidad del propio paciente con el derecho de la otra persona a proteger su salud. Aqu el comit
puede asesorar la mejor accin dentro del marco de la biotica. Otro caso es el que puede suceder en una atencin con un
paciente grave y de mal pronstico, y que es necesario plantearse la disyuntiva de respetar el principio de no maleficencia ya
que existe un riesgo desproporcionado de dao ante los beneficios buscados.
En sus reuniones no se emiten votos individuales, sino que se debaten los temas a tratar y se elabora un acta con las
conclusiones a las que se ha llegado.
PRESENTACION DE CASOS. UNO
Paciente de 62 aos. Tiene 5 hijas. Vive con una de ellas y con su esposo. La seora G se ha atendido en aos anteriores por
infarto de miocardio, edema pulmonar agudo y arritmia ventricular. El esposo que ha acudido al hospital ocasionalmente
manifest que ella tena dos internamientos con diagnstico presuntivo de psicosis, en otro hospital.
Esta vez ingresa al Hospital por vmitos, con un mes de malestar en epigastrio. Luego de las correspondientes evaluaciones se
concluye que padece de gastritis, dilatacin de esfago y ascitis. Se extrae el lquido peritoneal cuya citologa result positiva
para una neoplasia metastsica moderadamente maligna. Una nueva endoscopia, revela compresin del estmago que impide
el paso tanto de los alimentos como de la sonda nasogstrica. No tolera ningn alimento y nicamente recibe hidratacin por
suero.
En el da trece de internacin, su mdica tratante aclara en la historia clnica que la seora se presenta de buen humor, espera
con ansias el alta, ya que, segn ella refiere alguien le prometi el alta clnica. Al da siguiente, tras saber que no se le dara el
alta, se niega a la conversacin con su mdica con quien siempre mantuvo una buena relacin, inclusive en internaciones
anteriores. Se niega tambin rotundamente a ser canalizada o a que se le practique ningn otro procedimiento. La seora G es
evaluada por el psiquiatra quien opina que la mujer no estaba con psicosis, gozaba de competencia para tomar sus propias
decisiones y en particular para rechazar el tratamiento.
La mdica informa a los familiares de la situacin y de la necesidad urgente de implementar alimentacin parenteral hasta la
realizacin de una ciruga (sugerida en junta mdica) para constatar la presencia de un tumor que estara ejerciendo una
compresin extrnseca al estmago y obtener un diagnstico y planificar su posterior tratamiento. Al consultar a la familia la hija
contesta: que se haga como ella dice, el esposo manifest que no tendra inconveniente en firmar el permiso de la ciruga.. La
mdica tratante consult al comit de tica preguntando qu sera lo correcto en esta situacin.
Problemas detectados por el comit asistencial de etica
1. Rechazo al tratamiento.
2. Competencia de la paciente. Se plantea la posibilidad de competencia disminuida.
3. Divergencia de opiniones en la familia y ausencia de otros familiares.
La informacin se le brinda a los familiares presentes sobre las posibles medidas a tomar. Ellos no estn de acuerdo.
Valores en juego
Vida. Desde la perspectiva de la paciente su vida no es un valor absoluto. Segn su buen nivel de competencia comprende las
implicancias del rechazo al tratamiento propuesto. Ella tiene conciencia de que su decisin pone en riesgo su vida
Libertad. En esta ocasin el rechazo es una opcin, la otra sera aceptar la propuesta mdica.
(Se aclara cul es el problema tico del caso y cules no lo son, para centrar el dilogo).
En general se acepta que un paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento o lo que es lo mismo, es cuestionable que se
pueda obligar a alguien a someterse a un tratamiento en contra de su voluntad. No estamos, en este caso, ante un posible
conflicto de no iniciar un tratamiento o de retirarlo.

El conflicto se plantea cuando las posibilidades de vida (por lo menos por un tiempo) existen, cuando no habra un desenlace
inminente, con posibilidades de una cierta calidad de vida. Existen los recursos para el tratamiento, y no hay dudas acerca de la
indicacin mdica, y por el otro lado un paciente se niega al tratamiento impidiendo cualquier recurso teraputico y diagnstico.
La vida tiene valor para todas las personas, en esto pareciera que hay consenso, el conflicto aparece cuando para algunos es un
valor absoluto, mientras que para otros este valor es relativo, aunque valioso. Relativizar el valor de la vida no significa que no
tenga valor. En algunos casos hay que tener en cuenta el balance beneficio / perjuicio; una disyuntiva de grandes repercusiones,
pues se plantea si se vive o si se muere.
Frente a este conflicto la propuesta es intentar acercar posiciones entre los valores individuales y sociales y el respeto a la
decisin de ser diferente.
Recomendacin del comit
1. La paciente no acepta ningn tipo de intervencin y solicita ser trasladada a un Hogar de Ancianos.
2. El informe psiquitrico considera a la paciente competente para tomar decisiones sobre s misma, sin restricciones.
CASO 2
Varn de 81 aos con un enfisema pulmonar que ingres para ciruga programada por un problema menor. Una ecografa
muestra un aneurisma de aorta abdominal con una rotura contenida. Se consulta con el cirujano vascular que decide ciruga
urgente, llama a la unidad de intensivos para comunicar la intervencin, sin posibilidad de discutir la indicacin ni la conducta a
seguir. El paciente es informado de que puede fallecer operado o sin operar. Solicita la uncin de los enfermos y se llama al
sacerdote. Pasa a quirfano en el que se repara la rotura del aneurisma con una prtesis artica, en el curso de la intervencin
se produce una hemorragia que requiere la transfusin de 23 unidades de sangre (aproximadamente 10 litros). Se infundieron
otros 10 litros de cristaloides, el resultado fue una coagulopata (imposibilidad de coagulacin del sangre) y un edema intestinal
que requiri un empaquetamiento con compresas y dejar el abdomen abierto. El paciente lleg a la unidad de intensivos y
falleci a las pocas horas. Teniendo en cuenta que es imposible predecir la mortalidad individual, s sabemos que la mortalidad
global de los pacientes con un aneurisma roto en mayores de 80 aos es del 50 al 80%.
COMENTARIO:
Si se hubiera informado realmente al paciente de sus escasas posibilidades de supervivencia, y se hubieran escuchado las
opiniones de otros profesionales su final podra haber sido menos cruento, rodeado de sus familiares y amigos.
En pacientes con muy escasas posibilidades de supervivencia que tienen enfermedades crnicas y han sobrepasado con creces
la supervivencia media de la poblacin general podra haberse tomado una decisin consensuada.
Quedan las interrogantes Cules son los objetivos de la sanidad pblica en los pacientes crnicos y en los crticos? La
decisin la puede tomar unilateralmente un mdico si luego son otros los que van a asumir al paciente? Hay determinados
tratamientos que deben de estar regulados por su riesgo o por su coste?

BIOETICA 2016 II. SEMINARIO 13

Texto de uso exclusivo para el curso

ANCIANIDAD Y TRATO A LOS ANCIANOS

La actitud de la sociedad hacia los ancianos vara bastante en cada cultura y en el tiempo.
Entre los principales factores que determinan el trato que recibe un anciano son las
creencias y valores reconocidos por una cultura, la funcin econmica que el anciano
desempea en su comunidad y el promedio de dad que tiene una poblacin.
CREENCIAS Y VALORES SOBRE LA ANCIANIDAD
Desde la perspectiva del pasado, la ancianidad es la cadena transmisora de la cultura, es la
tradicin hecha vida en los ancianos y es, a su vez, el equilibrio de la imprudencia a la que
son propensos los jvenes. Esta cadena de transmisin es, a veces escrita, a veces, oral y,
en ocasiones, el modo de vida. Otro valor importante de la ancianidad, desde esta
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perspectiva del pasado, es su "memoria". En el joven, predomina el ideal del futuro,

coloreado, adems, por su fantasa --no por la experiencia de la realidad-- y, por eso, lleno de
ilusin.
En tanto la persona de edad avanzada se ha cultivado suele atribursele una comprensin
especial de los hechos y sucesos. Si ha aprendido de la mltiple experiencia y si dispone de
espritu crtico, puede, en sus metforas, transmitir formas, actitudes. Tales como el valor de
la palabra dada, la intensidad de cada encuentro humano, el cuidado del entorno y lo
sustantivo de las tradiciones.
Miguel Snchez expresa que en la perspectiva el presente, ya en el siglo XXI, el estatuto del
anciano es el de jubilado inactivo. Y ms que ser acreedor de un respeto por sus propios
mritos, es un beneficiario de los derechos adquiridos en la sociedad en que vive. En muchas
sociedades la inestabilidad de la ancianidad est condicionada por: la sobrepoblacin
mundial, los cambios climticos, los cambios epidemiolgicos. La economa ejerce un rol
importante en estos asuntos ya que la inequidad es muy alta y la valoracin por el
individualismo; adems muchos de los servicios de salud quedarn en el campo del libre
mercado y el poder adquisitivo de las personas definir el acceso a sistemas de salud.
CAMBIO DE DEMOGRFICO Y ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
Hay acuerdo en conceptualizar como envejecimiento demogrfico el aumento del porcentaje
de individuos de mayores de 65 aos en la poblacin: 23% en Japn, 20% en Alemania, 17%
en Espaa, 13% en Estados Unidos, 6.4% en el Per. Desde el punto de vista de atencin de
salud los mayores de 65 aos tienen mayor carga de enfermedad y ms necesidades del
cuidado de la salud. Los hospitales generales de las grandes ciudades atienden cada vez
ms a personas de la tercera edad. La esperanza de vida ha aumentado, lo cual es un
indicador de la mejor atencin de salud a lo largo de la vida, incluyendo a la ancianidad.
Segn datos del 2012 en Chile es de 79,57 aos, en Per 84 a 90 aos y en Bolivia 66,93.
LOS PLANTEAMIENTOS DE CALLAHAN
Un filsofo pendiente de la sanidad global, Daniel Callahan, es doctor en Filosofa por la
Universidad de Harvard y cofundador del Hastings Center de Nueva York, un instituto
dedicado a la investigacin biotica del que fue presidente entre 1969 y 1996. En los ltimos
aos ha centrado su trabajo en la poltica sanitaria, con especial hincapi en la teora
econmica del libre mercado, la igualdad y los costes sanitarios. Sus proyectos sobre
Medicina y mercados examinan el impacto de la globalizacin en la evolucin sanitaria de
diferentes lugares del mundo.
En el 2004 public un polmico libro (Poner lmites. Los fines de la Medicina en una sociedad
que envejece. Ed. Triacastela) en el que defenda la idea de que la edad del paciente sea uno
de los criterios que influyan en la distribucin de recursos sanitarios limitados. "Es justo
limitar el uso de tecnologa mdica en los ancianos". En su visita reciente a Barcelona, como
lo reporta el Servicio Informativo de la Asociacin Espaola de Biotica, el 27-09-2015, dijo
que finalmente ha desarrollado un concepto el trmino de Vida plena, que en un contexto de
escasez de recursos sanitarios sugiere que a los 80 aos se ha tenido la posibilidad de hacer
todo lo que se puede hacer en la vida, por lo que no parece injusto en este caso limitar el
uso de tecnologa mdica costosa. Ante la pregunta Qu limites les pondra a los mayores
de 80 aos? Respondi que limitara los tratamientos ms caros, con condiciones muy
estrictas para el uso de alta tecnologa. Por ejemplo, les aplicara ciruga cardaca slo si
hubiese garantas de una supervivencia a largo plazo.
Callahan, nacido en 1930, sostiene que estamos en un contexto de recursos limitados que
van a parar mayoritariamente a la atencin de pacientes ancianos cuando son los jvenes
los que pagan la asistencia, y eso es una injusticia porque los recursos tendran que estar
repartidos entre todos.
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En la mayora de pases desarrollados, como es el caso de Estados Unidos y Espaa, los

mayores van en aumento. En mi pas se da la paradoja que hoy cada cuatro jvenes pagan
los cuidados de un solo anciano, y esa proporcin en el 2027 ser de tres por uno. Se trata
de una carga demasiado pesada para los jvenes, e injusta.
Dijo que hay tres aspectos preocupantes especialmente: la amenaza de nuevas
enfermedades, la desigualdad de los pases ms pobres y la contratacin de mdicos y
enfermeras de pases pobres por parte del mundo desarrollado para cubrir sus dficits de
profesionales. Todos los modelos tienen problemas con los costes, Los de Espaa, Gran
Bretaa y Canad me parecen los mejores entre los basados en impuestos; y de esos tres, el
espaol me parece que es el que funciona mejor. Agreg que El (modelo de salud) de
Estados Unidos, en lo que tiene mejor nadie le supera, y en lo que tiene peor, nadie le iguala.
Lo mejor son las instalaciones y la formacin mdica y lo peor, que hay mucha gente sin
seguro que slo tiene derecho a atencin urgente. Uno de los temas centrales de sus
planteamientos es el que dice Estamos en un contexto de recursos limitados que van a
parar mayoritariamente a la atencin de pacientes ancianos cuando son los jvenes los que
pagan la asistencia, y eso es una injusticia porque los recursos tendran que estar repartidos
entre todos.
En la mayora de pases desarrollados, como es el caso de Estados Unidos y Espaa, los
mayores van en aumento. En mi pas se da la paradoja que hoy cada cuatro jvenes pagan
los cuidados de un solo anciano, y esa proporcin en el 2027 ser de tres por uno. Se trata
de una carga demasiado pesada para los jvenes, e injusta. Ha planteado que hay que
cuidar ms el mnimo de atencin digna para los ancianos ms pobres.
PRINCIPIOS ACERCA DE LA TOMA DE DECISIONES EN LOS ANCIANOS
El anciano es muy vulnerable, tiene alta sugestionabilidad. Cmo hay que cuidarlos? Soto y
Medina plantean seis principios en el cuidado de su salud.
1. Los pacientes ancianos son autnomos y tienen derecho a escoger entre varias opciones
de cuidados sanitarios e incluso la negativa al tratamiento.
2. Debe procurarse a los ancianos una adecuada informacin para que efecten su eleccin
de la mejor forma posible.
3. No debe privarse de informacin a los ancianos aunque sta sea desagradable.
4. Aunque los deseos del anciano son lo primero, los profesionales sanitarios no estn
obligados a seguirlos si violan sus principios ticos y religiosos, o las normas deontolgicas.
5. Cuando el anciano no es capaz de efectuar una eleccin y no existen recomendaciones
previas, el profesional sanitario debe intentar descubrir las preferencias del paciente.
6. Si no es posible conocer las preferencias del anciano, la decisin se tomar de acuerdo
con los familiares o allegados; siempre bajo el mejor inters del paciente.

UNMSM. FM. BIOETICA 2016 II. Seminario 14

MORAL DERECHO Y JUSTICIA

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(Separata realizada por el profesor Francisco Rivera, basada principalmente en Biotica en Ciencias de la Salud
de Miguel A. Snchez G, para uso exclusivo de docencia en este curso)
Utilizaremos, en esta separata, el vocablo derecho como el conjunto de normas que rigen la convivencia social. El
derecho pone un lmite a los deseos de una persona, para que stos no interfieran con los de los dems. El
derecho impone lmites sanciones y castigos. Donde hay sociedad hay derecho; donde hay derecho hay
sociedad. El derecho es un producto vivo de una sociedad en estado de movimiento constante. La expresin de
un mnimo de reglamentaciones para el funcionamiento social es la ley (la constitucin y las leyes)
Fase No Diferenciada Entre Moral y Derecho
Los pueblos originarios desarrollaron una veneracin por sus dioses y les atribuyeron a ellos el origen de las
normas y costumbres. En Grecia y Roma no se haca distincin entre moral y derecho. El derecho es el arte de lo
bueno y equitativo, Los preceptos del derecho son estos: vivir honestamente, no daar a otro, y dar a cada uno
lo suyo. Las culturas ancestrales tenan cdigos de moral y de derecho, expresada en mandatos, o
mandamientos.
Primeras Diferenciaciones Entre Moral y Derecho
El pensamiento grecorromano comenz tambin a distinguir entre las normas impuestas por los gobernantes y
las que provenan de la tradicin sagrada. El cristianismo diferenci el Reino de Dios y el de este mundo, sin
embargo cuando la separacin entre moral religiosa y derecho civil, la iglesia hizo esfuerzos para no perder
regiones y oblaciones, Ms all de los Alpes un moje alemn hizo una revolucin, al separarse de la iglesia
catlica y hacer un pacto de proteccin con los prncipes de la Europa Central.
Era inevitable esta separacin pues desde el renacimiento los lderes de la ciencia y filosofa laica plantearon que
cada individuo, con el uso del razonamiento poda descubrir las normas que eran vlidas para s y para la
convivencia.
Separacin Moderna de la Moral y el Derecho
En la Edad Moderna se desarrolla la idea de derechos y moral como dos tipos radicalmente diferentes de
normatividad. C. Thomasius (1655 1728) distingue normas de honestidad, que corresponden a la moral, y
normas de justicia que corresponden al derecho, stas regulan las relaciones con los dems y son coactivas.
CHristian Thomasius critica la crueldad, la arbitrariedad, la tortura y la persecucin de brujas de los inquisidores
de Europa. Separa pecado y delito (moral y derecho). Contra el castigo de la hereja escribe "Es La Hereja Un
Crimen?" (1697) donde critica la persecucin de brujas. Bajo el dominio de la Inquisicin era peligroso razonar en
voz alta. Miguel Delibes ha escrito una historia novelada de uno de dichos episoios (El hereje).
Manuel Kant (1724 1804) plantea que la autonoma moral se rige por imperativos categricos, que la propia
razn puede distinguir como favorables a la humanidad si pudieran universalizarse. El individuo es heternomo
cuando se rige por el derecho, que impone deberes externos coactivamente. Johann Fichte (1762 1814) puso de
relieve que moral y derecho pueden tener procesos contradictorios, una y otro.
Consenso Mayoritario Actual
Nuestra sociedad individualista suele plantear de que la tica es una opcin subjetiva y variable que concierne
slo al individuo y que la sociedad tendr su mejor funcionamiento con solo hacer respetar las normas de
comportamiento externo que impidan hacer dao a otros.
Sobre estas bases se encuentra muy afianzada la idea de que la finalidad de la tica es lograr el bien del
individuo, mientras que el derecho halla su finalidad al lograr el bien de la sociedad. As en el pensamiento de
especialistas del tema, la principal diferencia entre derecho y tica es:
El mantenimiento y desarrollo de la vida social (propuesta por el derecho).
La perfeccin o plenitud del individuo (propuesta por la tica.
Cabe recordar a Kant cuando plantea que el comportamiento en base al deber moral (autnomo) no hace al
individuo feliz sino que lo hace merecedor a la felicidad.
Persistencia de Posiciones Distintas
En el mundo contemporneo la separacin entre moral y derecho se encuentra consolidada, con cuatro modos de
interpretacin de ello.
1. El derecho y la moral son independientes y cada uno de ellos tienen valores propios.
2. El derecho se subordina a la moral. Los valores morales son superiores a los jurdicos; las normas jurdicas
dejan de tener legitimidad si no se ajustan a la moral. Adems el derecho debe tener fines ticos.
3. Derecho y moral son interdependientes y se influyen mutuamente. Puesto que el derecho se nutre de la moral,
aunque sta no sea su nica fuente. Y las normas jurdicas pueden contribuir al desarrollo y cumplimiento de
los valores morales.
4. En un sentido amplio la moral abarca todo el ejercicio de la libertad humana y tiene una dimensin social
indisolublemente unida a su dimensin individual. Segn esta concepcin tanto la tica como el derecho
seran partes de esa moral total. De modo que el derecho no deja de servir al desarrollo y dignidad del
individuo; as como la tica individual no puede olvidar su proyeccin social.

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Miguel Kottow ha expresado que el pensamiento biotico no siempre va de acuerdo a la ley, en ocasiones toma
actitudes crticas frente a algunas normas legales; no toda ley es inmune a la crtica y en ocasiones la biotica
puede sealar nuevas vas de accin para modificaciones en la ley.
Un Mnimo de Normas Compartidas Para Hacer Posible la Convivencia
Las sociedades democrticas actuales son pluralistas y tolerantes con la diversidad. Los ciudadanos de una
sociedad pueden tener distintas concepciones morales, creencias religiosas distintas y distintos ideales de vida.
Sin embargo existen lmites a la tolerancia, puesto que los comportamientos delictivos no pueden ser tolerados.
Una forma de establecer normas jurdicas de obligado cumplimiento es hacerlas coincidir con el llamado tica de
mnimos. Son aquellos mandatos que pueden ser exigidos a todos. As es como la tica cvica constituye un
ncleo moral slido que las leyes no pueden dejar de respaldar y sancionar. Esta tica de mnimos (que recuerda
al mnimo comn denominador de la aritmtica) debe respaldar la tica que los ciudadanos libremente adopten;
ms an deben facilitarlas.
Las personas pueden objetar el cumplimiento de normas, mas deben cumplir la ley. La objecin de conciencia, es
una excepcin que la misma ley tiene prevista. Se trata de un valor que es tolerado de manera excepcional,
discutido y debidamente razonado. Esto tiene implicancias en la atencin de salud, como lo pudiera se el hecho
de no aceptar realizar un aborto teraputico, por el criterio moral del mdico. La ley debe cumplirse y el caso
debe ser derivado a otro consultorio u hospital porque la ley debe cumplirse (ya que se ha elaborado para
proteger la salud y la vida de la gestante en riesgo.
Sobre las Diferencias entre la tica y el Derecho
El derecho y la tica mantienen diferencias importantes en su forma de entender y manejar los problemas. Y
existen muchas circunstancias en las que resulta peligroso confundirlos o intentar sustituir al uno por el otro. La
ley tiene interpretaciones jurdicas vlidas; haciendo una lectura concretista, literal, de la ley nos quedamos con
la letra de la ley. Si buscamos una compatibilidad con la moral, estamos en la vertiente del espritu de la ley.
El deber moral es una exigencia que alguien se hace a s mismo. Pero un derecho es una exigencia que hay que
reclamar a otro. El pensamiento moral puede resolver los problemas deliberando prudentemente sobre cursos
intermedios de accin, hasta llegar s encontrar un curso ptimo que armonice los valores en conflicto. Mientras el
pensamiento jurdico es dicotmico porque tiene que decidir a favor o en contra de juna de las partes
enfrentadas.
Los elementos fundamentales de la moral son los valores que las personas son capaces de apreciar. Mientras que
los elementos bsicos del pensamiento jurdico son las leyes promulgadas en los cdigos vigentes. La tica puede
buscar la perfeccin o plenitud del individuo. Mientras que el fin del derecho slo es el mantenimiento de la vida
social.
La Justicia en Medicina
En la medicina la justicia fue inicialmente planteada en el contexto de anlisis tico en investigaciones
biomdicas del Informe Belmont (1979). En este documento se reconoce que la distribucin equitativa es
distribuir adecuadamente los riesgos y los beneficios. Un extremo no aceptado es el hecho que algunos
individuos asuman los riesgos de la investigacin y que otros sean los beneficiarios. En cuanto a la distribucin
hay modelos de distribucin: segn el mrito, segn el esfuerzo realizado, segn el aporte, segn la necesidad de
los grupos, o distribuir en partes iguales a todos. Cada modo de distribucin cuenta con fundamentos,
propuestas, propugnadores y activistas.
La biotica ha seguido muy de cerca las ideas de John Rawls sobre los justo, lo equitativo. Una sociedad que se
respete debe tener un mnimo de nivel aceptable de equidad de oportunidades. Entonces es necesario construir
un nivel decente de educacin para todos, un nivel decente de seguridad civil. Luego de ello los individuos
lograrn, segn su mrito, su ubicacin en la sociedad. Es un planteamiento terico, la utopa tica del siglo XX.
La realidad del siglo XXI tiene otras circunstancias, otros retos, como lo son las tres nuevas amenazas esenciales
a la salud humana: los cambios climticos, la sobrepoblacin del mundo y los cambios epidemiolgicos. Esto es
slo un esbozo de asuntos claves a tener en cuenta.
Justicia y Poblaciones Vulnerables
Poco antes de finalizar el siglo XVIII Jenner invent un mtodo para la viruela. El sujeto de investigacin fue un
menor de edad. Con criterios actuales sera muy difcil que un comit de tica de la investigacin permita tal
hazaa. A comienzos del siglo XIX se llev a cabo una vacunacin masiva, desde el noreste de Espaa. Jenner
reconoci al principal gestor de esta gesta humanitaria llevada a cabo en Amrica y Filipinas. Los sujetos que
portaban el virus atenuado eran menores de edad reclutados de entre nios pobres y usualmente confinados en
orfanatos y las vacunaciones llegaron a contarse en decenas de miles de personas. El doctor Balmis organiz
una caravana infantil con rumbo al Nuevo Mundo para transportar la vacuna y prevenir las epidemias de
viruelas. Dando como resultado uno de los viajes ms extraos que tiene como protagonista a la medicina y a la
ciencia en el siglo XIX. Javier Moro tiene una historia novelada de este hecho, en su libro A flor de piel.
Cuando Pasteur cur a un nio con la vacuna contra la rabia, el menor no fue utilizado sino solo salvado.

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Ser nio en el mundo actual es riesgo de integrar un poblacin vulnerable, ser pobre tambin lo es, pertenecer a
una minora excluida y tener bajo nivel educativo completa la gran vulnerabilidad. La actividad en favor de
proteccin de sujetos vulnerables se inscribe en el corazn de la bsqueda de una humanidad menos injusta.
Me parece injusto que se dae el medio ambiente poniendo en riesgo a poblaciones futuras. La Crtica de la razn
de Kant puede hacerse como una crtica a la razn atmica despus de Fukushima, una crtica a la razn del uso
desmesurado del combustible fsil. La tica de la responsabilidad ejerce dicho razonamiento.

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