PICIORUL POSTTRAUMATIC

Glezna si piciorul sunt un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga

greutate a corpului si sa asigura mersul pe orice teren.
Macro-traumatismele piciorului: plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot
interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, muschi, tendoane, articulatii, os,
vase si nervi.
Micro-traumatismele piciorului: bursite, tenosinovite, metatarsalgii,
osteonecrozele, sindromul tibial anterior.

Tonifierea musculaturii
a) Tricepsul sural (gemenii si solearul) flexor plantar de mare forta. Exercitiul de
baza este ridicarea in unipodal pe varf, lasarea incompleta pe calcai si revenirea
pe varf.
-

in decubit sau sezand se face o flexie plantara, mana kinetoterapeuluil opunand

rezistenta, mai ales pe latura externa plantara unde se transmite cea mai mare forta

sezand se apasa pe o pedala cu contrarezistenta sau se utilizeaza o gheata cu

legatura de scripete

stand in bipodal cu picioarele usor departate, trunchiul mai in fata cu sprijin in

maini (pe o bara sau spatarul unui scaun), se ridica pe varfuri si din aceasta pozitie
se fac balansuri pe un picior si pe altul

picioarele fixate pe sol, la o lungime de brat de perete, corpul se apleaca usor in

fata, ramanad drept, intreaga rezistenta fiind in tendonul achilian. Din aceasta
pozitie se revine la verticala prin contractia tricepsului sural.

Ridicari pe varf unipodal, concomitent cu impigerea in sus a braterlo intr-o bara

fixa sau cu incarcarea pe umeri a unei haltere.

b) Gambierul anterior este flexor dorsal si inversor al piciorului

-

exercitiul de tonifiere flexia dorsala a piciorului cu rezistenta pe marginea

anteointerna a piciorului; flexia dorsala se cupleaza cu inversia

in decubit sau sezand, se flecteaza dorsal cu inversie piciorul

mers pe calcai , pe fata posteroexterna, piciorul in flexie dorsala si supinat

se leaga piciorul talpi cu greutate crescanda si se executa dorsiflexia cu inersie

se leaga de picior o sandal cu greutati, pe marginea interna in dreptul primului

cuneiform se atarna greutati tot mai mari, mentinand piciorul sa nu fie flectat
plantar si inversat

c) Extensorul comun al degetelor asigura extensia celor 4 degete si flexia dorsala a

piciorului, cu tendinta de eversare, spre deosebire de gambierul anterior.; pentru
flexia dorsala propriu-zisa este mai slab decat gambierul anterior; prin actiunea
combinata a gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor se produce o
puternica dorsiflexie cu usoara eversie a piciorului.
-

exercitiile de tonifiere a extensorului comun sunt asemanatoare cu cele de la

gambierul anterior cu singura deosebire ca se lucreaza pe pozitie de eversare si nu
de inversie.

d) Peronierii laterali sunt muschii care sigura stabilitatea laterala determinand prin
contractie eversia piciorului cu flexia plantara.
-

tonifierea se realizeaza prin executia miscarii de eversie cu usoara flexie plantara

contra rezistentei opuse de kinetoterapeut pe fata posterolaterala a piciorului.

din sezut cu piciorul pe sol, se executa eversia , mentinand halucele pe sol

abductii ale piciorului fara si cu rezistenta

piciorul fixat pe o sandal, de care este prinsa pe marginea externa o greutate

e) Gambierul posterior asigura stabilitatea laterointerna a piciorului in mers,

determinand inversia si fiind opozantul celor doi peronieri.
- tonifierea se face prin opozitia de catre kinetoterapeut a miscarii de inversie cu
flexie plantar. Exerciiile sunt inverse ca la peronieri i sunt asemntoare cu cele
descrise la gambierul anterior, cu deosebire c inversia se execut n flexie plantar i
nu dorsal.
f. Lungul flexor comun al degetelor, scurtul flexor al plantei i flexorul propriu al
halucelui sunt antrenai prin exerciii de flectare, cu sau fr prehensiune digital.

Coordonarea senzitivomotorie
Refacerea jocului armonios al musculaturii de mentinere a ortostatismului are o
mare importanta in recuperarea piciorului posttraumatic. Statica si mersul reprezinta o
continua rupere a echilibrului,cu recastigarea lui imediata, pentru a putea fi apoi rupt din
nou. Acest process este condus de reflexe locale,de feed-back-uri extrem de rapide.
a)Exercitiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonari este mersul pe diverse
trasee:pe plat,pe panta cu inclinare ascendenta,descenenta sau laterala,pe teren
accidentat.Structura terenului are un rol important:pe teren dur,pe nisip,pe teren alunecos.
Astfel:
-mersul inainte,inapoi si lateral
-mersul cu picioarele pe aceeasi linie sau pe doua linii paralele
-mersul cu pasi incrucisati
-mers pe varf,pe calcaie,pe marginea externa sau interna a piciorului.
b)Utilizarea plansetelor balansoare:
-permit miscarea intr-un singur plan sau in toate planurile
-se sta pe aceste plansete in unipodal si se cauta sa se mentina echilibrul corpului
c)Terapia ocupationala:
-pedalatul pe bicicleta,la masina de cusut,la roata olarului,etc
-practicarea unor jocuri care cer sarituri usoare sau lovirea mingii cu piciorul
,alergatul,fiind acceptate cu placere de pacient.

Refacerea mobilitatii articulare

Redoarea posttraumatica a articulatiilor gleznei si piciorului determina un
handicap functional de gravitate moderata,care se manifesta mai ales in mersul pe teren
accidentat.
Miscarile piciorului se executa in mai multe planuri:
-Flexia-extensia(70 grade) sunt asigurate de articulatia tibiotarsiana si o mica parte din
articulatia subastragaliene.
-Inversia-eversia le asigura articulatia subastragaliana si articulatia mediotarsiana.
-Abductia-adductia(35-40 grade) este realizata de articulatia subastragaliana,cu
participarea articulatiei tibiotarsiene si intr-o mica masura a celei mediotarsiene.

-Circumductia
-Elasticitatea piciorului prin miscari in cupola de aplatizare si redresare se realizeaza in
articulatiile tarsului posterior
-Flexia-extensia degetelor ,asigurata in articulatiile metatarsofalangiene.
Edemul posttraumatic este elemental cel mai important care afecteaza aparatul
fibros al piciorului,compromitand planurile de alunecare prin organizarea tesutului
conjunctiv fibroblastic.
1.Mobilizari pasive:
-se efectueaza analytic pentru fiecare articulatie in parte
2.Posturile de intindere:
-sunt un fel de mobilizari pasive executate la nivelul excursiei maxime a unei miscari
pentru a realize cedarea elastica a tesuturilor retracturate sau aderentiale.
-se utilizeaza suporti speciali fixati pe o sanda care realizeaza inclinarea dorita a
piciorului.
a)Tricepsul sural se intinde prin flexia dorsala cu usoara eversie a piciorului.
-Din ortostatism se flecteaza bratele,apropiind corpul de perete.
b)Gambierul anterior se intinde in flexie plantara cu eversie.
-In genunchi,cu sezutul pe taloane.
c)Lungul peronier lateral se tractioneaza prin mentinerea piciorului in flexie dorsala cu
inversie.
d)Scurtul peronier lateral prin adductia-supinatia piciorului.
e)Gambierul posterior prin eversie,cu abductie in flexie dorsala.
f)Extensorul comun al degetelor se intinde in flexie plantara,adductie-supinatie,cu
flectarea degetelor.
g)Flexorul halucelui-extensia halucelui mentinuta cu o curea,fasa,etc.
h)Flexorul lung comun-extensia degetelor
3.Mobilizarile active:
-se executa in apa si pe uscat din pozitii de decubit dorsal sau din sezand
a)Miscarile sunt analitice;
b)Se continua cu exercitii combinate;
c)Utilizarea unorinstalatii ce faciliteaza miscarile active ale piciorului:

-pedala de circumductie
-pedalaj pe bicicleta fixa
-pedalaj pe pedale cu arc sau scripete
d)Exercitii complexe utilizate in tulburarile de statica
e)Mersul,ca exercitiu specific cu scop mobilizator si tonifiant muscular;
f)Terapia ocupationala:baza acestei terapii este pedalajul.

Refacerea boltii plantare(a celor 3 puncte de sprijin)

Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arce realizate de oasele tarsiene
si metatarsiene,mentinute de ligament si aponevroza si tensionate de tonusul muscular.
Tensionarea arcului este realizata in principal de gambierul posterior.
Piciorul plat si piciorul scobit sunt cele doua modificari patologice ale boltii
plantare care afecteaza arcele fiziologice,perturband statica.

Refacerea alinierii piciorului

In plan frontal,calcaneulpoate fi deviat in valg sau var,iar in plan sagital sa
determine piciorul ecvin si piciorul talus.
Lezarea rectitudinii degetelor ca in halux valgus,degete in ciocan,degete in
grifa,halux flexus,perturba mersul si statica
Entorsele piciorului sunt considerate ca cea mai frecvent localizare a acestui tip
lezional.
a. Entorsa prin inversie este cea mai frecvent, ligamentul lateral extern este
destins, rup sau dezinserat proximal sau distal.
Semne locale obinuite: durere, tumefiere, edem, impotena funcional i
ndeprtarea astragalului de maleola extern. Radiologic : picior n inversie i uor
ecvin, nclinarea anormal a astragalului n interiorul scoabei tibioperoniere.
1. Recuperarea formelor uoare i medii de entors const n:
-

Bandaj compresiv imediat

Pung cu ghea

Poziie antidecliv

Exerciii active cu maximum de amplitudine posibil n toate direciile- utile

pentru resorbia edemului, prevenirea formrii aderenelor i meninerea tonusului
muscular

Mersul poate ncepe imediat ce durerile i retragerea edemului l permit. Glezna

trebuie bine contenionat n bandaj sau benzi adezive. Mersul este ajutat dac pe
marginea extern a tocului se aplic o ncrcare de 1+2 cm, care determin o
uoar eversie, ce uureaz suferina pacientului.
2. Recuperarea entorselor grave fr smulgere osoas sau cu smulgerea zonei
osoase de inserie a ligamentului este de domeniul ortopediei i apoi
recuperare funcional.

Imobilizare n aparat gipsat i uoar eversie. Durata variaz de la 4-5 sptmni

pn la 10 sptmni. Mersul cu gipsul (cruia i se fixeaz toc) se poate ncepe
dup cteva zile, dar fr sprijin total, care va fi permis dup a treia sptmn.

Se va pune accentul pe tonifierea muscular n special peronierii

Se vor evita tocurile nalte, mersul pe teren accidentat

Purtarea de gleznier

b. Entorsa prin eversie este mult mai rar; o eversie forat determin mai des o
fractur maleolar dect o ruptur a ligamentului lateral intern, ligament puternic.
Tratamentul oropedic: operaie prin fixarea prin urub a celor dou oase sau gips
strns care apropie cele 2 maleole. Dup 7-10 zile cnd edemul s-a mai retras se
va monta un gips modelat pe picior. La 3-6 sptmni se schimb din nou. Nu se
va permite mersul cu ncrcare dect dup aproximativ dou luni.
Se va tonifia musculatura inversoare (gambierul posterior i anterior)

c. Entorsele propriu-zise : subastragaliene, mediotarsiene, tarsometatarsiene,

metatarsofalangiene. Persistena durerilor la mers i dup aceast perioad face
necesar aplicarea unui gips de mers. Entorsele grave necesit de la nceput un
gips de mers, pe o durat de aproximativ 3 sptmni. Recuperarea ulterioar

vizeaz edemul, durerea restant, ameliorarea circulaiei, tonifierea musculaturii

i prevenirea piciorului plat.
Luxaiile piciorului ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar cnd fora
traumatismului a fost mai intens se poate produce i luxaia, respectiv modificarea
raporturilor feelor articulare una fa de alta.
a. Luxaia tibioastragalian este mai frecvent, se produce prin micri violente de
rotaie extern sau intern, combinate cu abducie, extensie sau inversie.
b. Luxaia subastragalian se produce prin prinderea piciorului n flexie plantar
cu inversie. Dup reducerea luxaiei se aplic un aparat gipsat de mers pe durat
de 4-6 sptmni. Dup luxaiile gleznei se instaleaz relativ frecvent artroza.
c. Luxaia mediotarsian se produce direct printr-un traumatism care turtete bolta
sau mai ales indirect prin cderea pe vrful piciorului sau rsucire, piciorul fiind
fixat la sol. Se pune aparat gipsat ntre 3-6 sptmni, n funcie de gravitate
luxaiei.
d. Luxaiile metatarsienelor
e. Luxaia degetelor cea mai frecvent este luxaia halucelui

Fracturile piciorului

A. Fracturile gleznei
-cuprind fracturle maleolare si ale plafonului scoabei
Principalele tipuri:
1.Fracturile supramaleolare:
-sunt fracturi extraarticulare
-in aceste fracturi intra decolarile epifizare,frecvente la copil si adolescent
-tratamentul orthopedic ramane de multe ori fara success,caci reducerea fracturii este
anevoioasa(aparat gipsat) iar sechelele:redoarea articulara,calusul
vicios,pseudartroza,compromit functia stato-dinamica a piciorului.
2.Fracturile bimaleolare:
-Se clasifica dupa Lange-Hansen in:

a)fracturi prin pronatie-rotatie externa

b)fracturi prin pronatie-abductie
c)fracture prin supinatie-rotatie externa
d)fracture prin supinatie-adductie
-Reducerea si aplicarea gipsului trebuie sa se faca de urgenta,inainte de dezvoltarea
edemului.Imobilizarea in gips dureaza 10 saptamani,dar la 6-7 saptamani se poate merge
pe gips.
Fracturile maleolare dau deseori complicatii sau lasa sechele:
-flictene,eroziuni ale pielii,edem intens
-calusuri vicioase
-psudartroze
-sindromul ischemic Volkmann
-redorile articulare
-flebitele
-deplasarea secundara a fragmentelor
-artroza posttraumatica
-algoneurodistrofia
3.Fractura pilonului tibial:
Dupa localizare sunt:
-marginale anterioare
-marginale posterioare
-bimarginale
-supramaleolara
-sagitala
Variabilitatea acestor fracturi,determina o conduita terapeutica diferita,mergand de la
reducerea manuala sau prin tractiune continua,la interventia chirurgicala cu osteosinteze.
4.Fracturile monomaleolare
5.Diastaza tibioperoniera

B.Fracturile piciorului propriu-zis

1.Fracturile astragalului

-se insotesc de rupturi ligamentare si deseori de luxatii sau subluxatii,complicatia cea mai
de temut este necroza ischemica.
-imobilizarea dureaza 8-10 saptamani
2.Fracturile calcaneului
a)fracturi care intereseaza suprafata articulara subastragaliana
b)fracturi in afara articulatiei
Dupa Duparc si Glorion,fiecare fractura este considerata pe baza a 3 caractere:
-deplasarea fragmentelor
-infundarea(verticala sau orizontala)
-complexitatea(numar de fragmente)
Pot sa apara sechele ca:
-deformarea in valg dureroasa
-deplasarea craniala a calcaneului cu relaxarea tendonului ahilean
-piciorul plat traumatic
-artroza subastragaliana
-talagii rebele
Tratamentul fracturilor de calcaneu:
a)Tratamentul functional consta in repaus la pat 2 saptamani cu o fasa elastic pana sub
genunchi.Dupa aceasta perioada se incepe tratamentul fizical pentru reeducare
functionala.
Avantajele acestei metode sunt evitarea edemului si a osteoporozei,a tulburarilor trofice
vasculo nervoase.Aceasta ar fi metoda preferata in fracturile cominutive,la subiectii peste
50 de ani,in fracturile articulare.
b)Imobilizarea simpla in aparat gipsat gambier
c)Reducerea manuala sau prin tractiune transosoasa sau ambele asociate,urmate de aparat
gipsat pentru 8 saptamani,dupa care se pune un gips pentru alte 3 luni.
d)Reducerea chirurgicala utilizand agrafe,bulonaje,cui metallic,cerclaj cu sarma,etc
e)Artrodeza precoce sau tardiva.
3.Fractura scafoidului
-Aceasta fractura are doua complicatii redutabile:

a)necroza ischemica,cand deplasarea fragmentului se face dorsal intrerupand

vascularizatia.
b)piciorul plat traumatic
4.Fracturile cuboidului si cuneiformelor
5.Fracturile metatarsienelor

Asistenta de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili starea de sechela.

a)In perioada de imobilizare la pat se va avea in vedere:
-pastrarea posturii antideclive
-mobilizarea articulatiilor libere prin exercitii pasive sau active ajutate
-masajul
-diapulse
-gimnastica generala si respiratorie
b)In perioada de mers in aparat gipsat:
-se vor continua masurile de mai sus
-incarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv
-exercitii izometrice sub gips
c)Dupa scoaterea gipsului:
-idepartarea edemului
-recastigarea mobilitatii articulare
-refacerea fortei musculaturii
-refacerea reflexelor proprioceptive
-refacerea staticii piciorului
d)Tardiv de la fractura,recuperatorul este pus de multe ori in fata consecintelor
dureroase,de statica sau de mobilitate,determinate de dezvoltarea calusului vicios
secundar.

Ruptura tendonului ahilean

Tendonul se rupe la jonctiunea sa cu muschiul sau la 2 cm de insertia pe
calcaneu.Avem 2 semne patognomonice pentru ruptura tendonului ahilean:

-imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistente(ridicarea pe varfuri)

-palparea unei depresiuni,care uneori se si vede,reprezentand locul de intrerupere
In rupturile partiale,semnele nu sunt atat de nete si diagnosticul se precizeaza mai
greu;se aplica un aparat gipsat de 4-6 saptamani,piciorul fiind in usor ecvin.
In rupturile totale,singurul tratament este cel chirurgical,dar de multe ori
rezultatele nu sunt multumitoare.Se recurge la tehnici mai complexe,procedee
plastice,deoarece simplele suturi nu reusesc.
Recuperarea functional este absolut necesara dupa degipsare,deoarece pacientul
prezinta insuficienta tricepsului sural,redoare articulara de imobilizare, edem si uneori
tulburari trofice:
-tratamentul edemului
-tonifierea tricepsului sural
-hidrokinetoterapia,exercitii passive si active pentru remobilizarea articulatiei gleznei
-intinderea tricepsului si tendonului cand a aparut retractia.