Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testimitanu
Catedra Chirurgie Nr. 5
Facultatea STOMATOLOGIE

Sef Catedra
Prof. A. Bour
Conducatorul Grupei- Curlat Nicolae
Studentul Popescu Vladimir
Anul
4 Grupa 1303

FOAIE DE OBSERVAIE
CLINIC

Pacientul : Gurmeza

Lidia Constantin
Diagnostic clinic : Colecistita acuta catarala calculoasa.
Pancreatita reactiva.Boala Parkinson

Chisinau 2016
DATE GENERALE:
Nume, prenume: Gurmeza Lidia
Data si anul nasterii: 22.11.1957
Sexul:Feminin
Profesiunea si specialitatea:Nu lucreaza(in trecut constructor)
Domiciliu: r. Leova s. Sarata-Razesti
Data internarii: 14.11.2016
Diagnosticul de trimitere: Colecistita acuta catarala calculoasa. Pancreatita
reactiva.Boala Parkinson

Acuzele bolnavului:
Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de
lucru,scaderea capacitatii de concentratie.
Sindromul dolor:
Durerea:
Localizare:hipocondriul drept
Caracter:surd
Intensitate:medie
Iradiere:fara iradiere
Periodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie
copioasa
Sindromul dispeptic:
Greturi:permanenete
Eructatii:cu aer si alimente,postprandial
Scaderea poftei de mincare
Istoricul actualei boli: Se considera bolnava de la data de
13.11.16,cind dupa o masa copioasa noaptea au survenit dureri
pronuntate in regiunea hipocondrului drept si epigastru
,insotite de greturi ,vome,repetate,amaraciune in gura ,stare de
rau general,care in conditii de restrictii alimentare si

administrarea de spasmolitici si analgetice nu s-a ameliorat .A

efectuat USG
organelor abdominale ,unde s-a adresat la
Prof. A.Bour
pentru consultatie cu recomandarea de a fi
internata in sectia chirurgie din cadrul SCC st. ,,Chisinau
pentru investigatii si tratament corespunzator.
Anamneza vietii:
Date biografice:Pacienta acuza dureri in regiunea hipocondrului
drept si epigastru ,greturi,vome repetate amaraciune in gura
stare de rau .
Activitatea de munca:Pensionera
Deprinderi daunatoare:neaga
Anamneza alergologica:nu prezinta reactii alergice la nimic
Antecedente eredocolaterale:mama-sanatoasa,tata-HTA
Boli concomitente : Boala Parkinson
Deprinderi Nocive- Fumatul,consumul de bauturi alcoolice si
droguri-neaga.Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti
mari.Dulce-nu consuma.Piparat,acru sarat-consuma.Face abuz de
sare.
Examenul obiectiv:

Starea generala:
a bolnavului este satisfctoare,contiina clar,poziia n patactiva.Expresia
feei este obinuit,fr modificri din partea globilor oculari sau a pleoapelor,a
conformaiei nasului, buzelor,obrajilor,urechilor.Tipul constituional normostenic.
Tegumentele sunt uor palide,elastice,uscate,pigmentaiesimetric,turgorul
pielei normal, ulcere trofice,herpes Zosterlipsesc,nozoditi tumorale ale
tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase perifericelipsesc;mucoasele vizibile- rozdeschis,umede,fr leziuni de grataj.Prul fr luciu,cu zone de cdere;unghii puin
ngroate,fr dereglri conformaionale sau trofice.esutul adipos subcutanat
repartizare
uniforma,grosimea
pliului
Taube-4cm;edemeabsente.Ganglioni
limfatici:occipitali,auriculari anteriori si posteriori,submandibulari,parotidieni,cervicali
ant/post, supraclaviculari,infraclaviculari,axilari,cubitali,inghinali,poplitei palpator nu
sunt mariti in dimensiuni,indolori.Starea amigdalelor palatine:-normal,au culoare
roz-pal,lucioase,umede,fr depuneri.Capulproporional,fr traume sau procese
inflamatorii,nu s-au atestat puncte dureroase.Gtul scurt,fr deformaii,glanda
tiroid nu se palpeaz,se observ pulsaia arterelor carotide,turgescena capilarelor
nu se evideniaz Manifestrile de tipul anchiloz i fracturilipsesc.Aparatul

locomotor (oasele, articulatiile, muschii):miscarile in volum deplin,tonusul muscular

pastrat.

Examinarea pe sisteme

Sistemul respirator
Acuze:

Pacienta acuz dispnee la efort, la

mers.

Inspecie:

Secreii nazale nu se determin,puncte dureroase in regiune feei lipsesc.n

actul respirator aripele nazale nu participa,vocea este neschimbat;
Respiratia nazala libera;
Tipul respiraiei este mixt cu o amplitudine ritmic.
Cutia toracic este simetric.Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt
bombate.
Ambele hemitorace particip simetric la actul respirator.
Frecvena respiraiei este de 18resp/min.

Palpatia:
Elasticitatea hemitoracelui este pstrat din ambele pri.Vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.

Percuia comparativ
relev sunet percutor clar pulmonar pe regiuni
fetele anterioare, laterale si posterioare.

simetrice ale cutiei toracice pe

Auscultaia plmnilor:
- Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,se determin murmur vezicular
nemodificat.
-

Bronhofonia,n regiunile simetrice,se propag uniform.

Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

Aparatul cardiovascular
Acuze:
nu prezinta.

Inspecie:

Turgescena venelor gtului absent;

Pulsaia patologic a arterelor carotide absenta;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
Palpaie:
ocul apexian:
- localizarea1cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;

putereaputernic,
modificri eventualenu se deceleaz;
Matitatea relativ a cordului este n limitele normei.

Percuia:

Limitele matitii cardiace relative

Dreapta
Stnga
localizat n spaiul
localizat n spaiul intercostal V, la
intercostal IV, la 1 cm lateral 1,5 cm spre interior de linia
de marginea dreapt a
medioclavicular stng; coincide cu
sternului;
ocul apexian.

Superioar
intercostal III, cu 1 cm mai
la stnga de linia sternal.

Limitele matitii cardiace absolute

Dreapta
Stnga
Superioar
intercostal V, cu 1-2 cm spre interior coasta a III-a, stnga
spaiul intercostal IV, pe
de ocul apexian
marginea sternului;

1. Auscultaia:
-Zgomotele cardiace sunt ritmice,cu o frecven de 65 bti/minut,fr modificri
de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au
determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

-TA stanga=120/80mmHg;
-TA dreapta=120/70 mmHg.

Pulsul pe artera radial:

-

frecvena 65/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;

Asimetria,ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc.Deci dereglri

neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i
afectat.

Aparatul digestiv
Acuze:
- senzatie de greata (postprandial);
-inapetenta;
-eructatii acide;
-pirozis mai mult de 2 ori pe saptamana;
-senzatie de plenitudine postprandiala;
-balonarea abdomenului;
-diaree in ultimele 2 zile;
-durere si disconfort periodic in regiunea epigastrica ce depind de regimul
alimentar(mai pronuntate la ingerarea legumelor proaspete);
-dureri sacadate periodice in hipocondriul stang.

Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.

Limba este umed,saburat,de culoare roz;crpturi nu se observ.

Abdomenul particip la actul de respiraie.Tulburri circulatorii nu se
deceleaz;ombilicul nu proiemin.

Palpaia:

Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica.
.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n regiunile abdomenului.
Auscultaia:
Peristaltismul intestinal este bine detectabil diminuat. La auscultaie se determin garguimentul
intestinal. Frotaie peritoneal absent.

Ficatul:

Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
Percutia
-dimensiunile dupa Kurlov:

limita I 12 cm;
limita II 10 cm;
limita III 8 cm.
ficatul proemina cu 2cm sub rebordul costal drept,cu marginea rotungita,de consistenta durelastica.
Splina
Nu se palapeaz.
Dimensiunile dup percuie:diametrul transversal- 6cm, longitudinal-10cm pe
rebordul costal.

Pancreasul:
Nu se palpeaza.

Aparatul urogenital:
Acuzele: acuze nu prezinta.

Inspecia
regiunii
lombare:
lipsa
hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii lombare.Edeme ale
feei i pleoapelor nu se determina.

Palpaia:la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela

schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz).Senzatii dureroase nu se
atesta.Palparea regiunii suprapubice si pe traectul ureterelor fara modificari.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.

Miciunea:normala.

Sistemul endocrin:
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin

Sistemul nervos:

Dispoziie:linitit.
Contiia:clar.
Somnul:linitit.
Pofta de mncare:prezent.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar-sunt bine exprimate,
normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri,parestezii,nepturi,furnicturi,hiperpatii,
hipoestezii,anestezii.
Pacientul nu are dereglri de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,
hiperpatia,durerile talamice,dureri fantome,etc.
Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii,micri involuntare.Sfera senzitiv:toate
tipurile de sensibilitate:tactil,algic,termic,dolor sunt fr modificri.Sensibilitatea auditiv
i olfactiv este satisfctoare.Vorbirea este clar.
Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz,semnul Kernig lipsete,semnul Brudzinski
superior lipsete,semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete,semnul Brudzinski inferior nu se
deceleaz.

 Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i
totodat lipsa unei afeciuni meningiene.

4.Status localis
Abdomenul marit in dimensiuni ,simetric, la palpare moderat balonat,dureros in regiunea
hipocondrului drept si epigastru .Semnul Merphi,Kehr,Ortner pozitive.Abdomenul participa in
actul de respiratie .Semne de excitatie peritoneala negative.
5. Planul investigaiilor paraclinice

1. Analiza general a sngelui:

2. Analiza biochimica a sangelui:
3. Analiza general a urinei;
4.Monitorizarea pH-lui pe 24 de ore,cu sonde nazogastrice,care evidentiaza
episoade repetate de scadere a pH-lui(sub 4).

Tratament Nemedicamentos:

Alimentaie cu orar regulat, fracionat n mese multiple (5-6 mese/zi), masa

de sear servit cu 2-3 ore nainte de somn

Alimentaie bogat n proteine

Evitarea alimentelor fierbini sau foarte reci
Evitarea decubitului postprandial
Evitarea fumatului, consumului de alcool
Somn cu capul n poziie ridicat ( trunchiul la 15o fa de orizontal)
Controlul masei ponderale
Reducerea presiunii intraabdominale
Renunarea la corset, bruri
Regim hipocaloric n cazul pacienilor supraponderali
Combaterea constipaiei i a balonrii
Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau a celor ce scad
presiunea SEI (blocante de calciu, estro-progestative, aminofolina,
anticolinergice, neuroleptice, dopamine, cofeina, sedative opiate, somnifere,
spasmolitice, B1-adrenoblocani, antagoniti ai A1-adrenoreceptorilor,

TRATAMENT:
I Masuri nefarmacologice
Recomandari:
Odihna:
-Se recomanda 3-4 ore de odihna in timpul zilei si respectarea unui orar de
somn pe durata noptii
-A se evita eforturile fizice si emotiile negative
-Dupa mese se va sta in repaus la pat timp de 30-60min,si se va bea un ceai
caldut.
-Este interzis consumul de alcool,cafea si tutun toate acestea agraveaza
pancreatita si accentueaza durerea.
Dieta:
1.Dieta trebuie sa fie bogata in hidrocarbonate,echilibrata in
proteine si saraca in lipide
2.Aportul de fibre vegetale va fi redus deoarece acestea absorb
enzimele pancreatice.
3.Regim mixt,bine echilebrat,aport caloric suficient(3000calorii)
si va contine 30%proteine,30%lipide s 40%glucide.
Ratia zilnica:
-Trebuie sa fie repartizata in 5-6 portii mici pe zi,egale ca volum
-Mincarea trebuie mestecata incet,fara graba pentru a nu forta
secretia enzimatica pancreatica
Alimente permise:
-Glucide
usor
asimilabile,miere,prajituri
de
casa,paste
fainoase,cereale(orez,gris).piine
intermediara(uscata
sau
prajita)carne
slaba(pui,curcan,vita,vitel)
fiarta
sau
la
gratar,peste slab(cod,pastrav,stiuca,salau,calcan),oua fierte
moi,brinzeturi degresate(brinza de vaci,urda,cas slab,iaurt,unt
proaspat de vaca),grasimi vegetale 4-50g pe zi,verdeturi,fructe
bine coapte.
-A se evita consumul de lichide in timpul meselor pentru a nu
dilua enzimele digestive.
Alimente contraindicate:
-Alimente
prea
reci
sau
prea
calde,sosuri
marinate,prajeli,condimente
iritante(piper,mustar),celulozice
dure(castraveti,rinichi,muraturi,telina,varza,gulii,praz,pastarnac

,ciuperci,fasole
boabe,mazare,soia,fructe
necoapte),carne
grasa,peste gras(carp,somn ,mourn,nisetru,scrumbie),grasimi
animale(untura,slanina,seu),dulciuri
foarte
concentrate,produse de patiserie(aluaturi preparate cu
grasimi).piine neagra,afumaturi,carne de vinat,conserve de
orice fel,ciocolata,cafea,cacaua,bauturi gazoase.
Tratament etiotrop:
Tratament patogenetic-tratarea proceselor patologice cu potential de
progresie si de agravare a bolii:-Hepatoprotectoare:sol.Sargenor-1g/5ml
cite o fiola dimineata si la prinz dizolvate intr-un pahar cu apa,14 zile
-Antisecretoare gastrice:caps.Lansoprazol 30mg cite o tablet
dimineata,4-6 saptamini
-Enzime pancreatice:caps.Pangrol10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei.