Sunteți pe pagina 1din 16

Particularitile bolii diareice acute

infecioase la copil
Conf. dr. Monica Luminos, Dr. George Jugulete
U.M.F. Carol Davila Bucureti
Institutul de Boli Infecioase Prof.dr.Matei Bal Bucureti

Introducere

Boala diareic acut (BDA) reprezint o cauz principal


de morbiditate i mortalitate la copilul mic (vrsta < 5 ani)

Copiii prezint n medie 3 - 5 episode de BDA n primii


ani de via

Mortalitatea prin BDA 1-4 % din totalul cazurilor de


boli diareice

Definiie

Modificarea brusc a emisiei de fecale:

Scaune frecvente (mai multe de 3/zi)


Consisten scazut eliminare de ap i electrolii (Cl, Na, K)

Poate asocia:

Febr
Dureri abdominale
Tenesme
Grea vrsturi

Etiologie

BDA infecioas:
Virusuri
Bacterii
Parazii
Fungi

Etiologie

Virusuri

Rotavirusurile
Adenovirusurile
Astrovirusurile

Calicivirusurile
Coronavirusurile
Enterovirusurile (Echo, Coxsackie)
V. Norwalk
Rar: CMV, HSV, VHA, VHE

Etiologie

Bacterii:

Escherichia coli
Salmonella spp.
Shigella spp.
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Vibrio cholerae, parahaemolyticus
Clostridium difficile, perfringens
Bacilus cereus
Staphilococcus aureus

Etiologie

Parazii:

Blastocystis hominis
Cryptosporidium parvum
Cyclospora
Giardia lambria
Isospora belli
Microsporidium
Entameoba histolytica
Strongyloides stercoralis

Epidemiologie

In ntreaga lume la copii:

1 miliard cazuri anual


3 5 milioane de decese

SUA 30 milioane cazuri anual

80 % au vrsta < 5 ani


300.000 cazuri internate
300 400 decese

Epidemiologie

Sursa de infecie:
Uman:

Omul bolnav - BDA

Convalescentul BDA
Purttorul sntos
de microorganisme
sntos

Extrauman:

Animale (domestice, salbatice)


Produse alimentare de origine animal (carne, ou, lapte, brnz, etc.)
Surse de ap potabil contaminate

Epidemiologie

Calea de transmitere fecal-oral:

Indirect cea mai frecvent consum de ap alimente sau


vegetale contaminate

Direct interuman:

Folosire n comun a obiectelor


Mam copil (frecvent)
Mini murdare

Rol important vectorii:

Mute, gndaci, rozatoare


Lipsa igienei personale sau alimentare

Particulariti epidemiologice

Se manifesta de obicei sporadic

Frecvent mici epidemii la copiii din colectiviti (cree,


grdinie, materniti)

Epidemiile sunt determinate de virusuri i


survin n:

anotimpul rece (adenovirus, rotavirus)


anotimpul cald - enterovirusuri

Grupa de vrsta cea mai afectat 3 15 luni

Patogenie

BDA mecanismul de producere:

Secretorie sau enterotoxic (neinflamatorie)

Virusuri: rotavirusuri, adenovirusuri (40, 41), calicivirusuri,


astrovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, v. Norwalk.
Bacterii: E. coli enterotoxigen, Vibrio cholerae, Bacilus cereus,
Aeromonas, Staphilococcus aureus.
Parazii: Giardia lambria, Cryptosporidium

Patogenie

BDA mecanism citotoxic (inflamator):

Bacterii: Shigella, E. coli eteroinvaziv, Salmonella enteritidis,


Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica
Parazii: Entamoeba histolytica

BDA mecanism invaziv ale mucoasei

Virusuri: majoritatea lor


Bacterii: Salmonella tiphy i paratiphy (A, B, C)

Patogenie

Mecanismul secretor (neinflamator) prototipul toxina


holeric:

Enterotoxina epiteliul mucoasei intestinului subire fixare


pe receptori specifici membranari intermediar intracelular
scaderea absoriei Na i crete pe cea a Cl => diaree apoas,
voluminoas SDA sever

Patogenie

Mecanismul citotoxic (inflamator) modificri histologice de


tip ulcerativ la nivelul mucoasei ileonului distal i colonului:

Aciunea direct a enterotoxinelor bacteriene

Modificri inflamatorii locale prin sintez crescut de PG


declanarea diareei

Creterea transudrii lichidelor n colon i scderea absoriei


apariia diareei

Coprocitograma leucocite, hematii

Patogenie

Mecanismul invaziv al mucoasei intestinale:

Microorganisme capabile s strbat mucoasa intestinal


multiplicare n formaiunile limfatice ale sistemului
reticuloendotelial
Diareea poate lipsi uneori
Materii fecale prezente leucocite mononucleare

Tablou clinic

Particularitile BDA virale la copil:

Debut brusc: febr, vrsturi, inapeten, dureri abdominale,


somnolen

Scaune diareice apoase, explozive, fr mucus sau snge


Poate asocia simptomatologie respiratorie acut: rinite, faringite,
otite medii, traheobronite
SDA este prezent aproape ntotdeuna:

Mediu: infecia cu rotavirus, coronavirus


Sever: infecia cu adenovirusuri, enterovirusuri

Tablou clinic

Particularitile BDA bacteriene la nou -nscut i sugar:

Incubaie scurt
Febr, vrsturi, scaune apoase
Alterarea rapid a strii generale cu SDA
Acidoz, toxemie i instalarea strii toxice
Nou-nscutul devine apatic, letargic, privire plafonat, extremiti
reci, scaderea greutaii
La prematuri boala poate evolua cu hipotermie
Rata mortalitaii este mare, decesul survine 24-48 h

Tablou clinic

BDA bacteriene la copil > 2 ani:

Simptomatologia seamn cu cea a adultului


Pastreaz potenialul de severitate vrst
Frecvent se constat SDA, colaps, acidoz
Au fost semnalate multe cazuri de BDA cu Clostridium difficile
secundar antibioticoterapiei

Tablou clinic

Sindromul de deshidratare acut:

Important n diagnosticul BDA la copil


Evaluarea SDA aprecierea severitii bolii i stabilirea
conduitei terapeutice
Este urmarea pierderilor de ap i electrolii
Pierderile de electrolii se exprim la 100 ml ap:

Vrsturi: Na i Cl = 10 mEq, K = 2 mEq


Diaree: Na, Cl, K = 6 mEq
Hipertermie: Na, Cl, K = 2 mEq

Tablou clinic

Dup pierderile hidro-electrolitice SDA:

Izoton:

Pierderi egale de ap i electrolii


Na seric 130 - 150 mEql

Hipoton:

Predomin pierderile de Na (Na < 130 mEql)


Deshidratare extracelular

Hiperton:

Predomin pierderile de ap
Deshidratare intracelular
Na seric > 150 mEql

Tablou clinic

Clinic SDA se exprim procentual n funcie de scderea n


greutate:

SDA uoar:

Pierderi < 5 % din greutatea corporal


Frecvent asimptomatic

SDA medie:

Pierderi 5 -10 % din greutatea corporal


Clinic: pliu cutanat lene, turgor flasc, mucoase uscate, FA deprimat,
facies ncercnat, somnolen, puls tahicardic, TA sczut, oligurie.

Tablou clinic
SDA sever:

Pierderi > 10 % din greutatea corporal


Enterocolita acut sever (toxicoza)
Clinic: colaps cardio-vascular, hipovolemie, acidoz, com,
extremiti reci, puls filiform, TA prbuit, respiraie Kssmaul,
oligoanurie
Decesul poate surveni in lipsa unui tratament corespunztor

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv:

Date epidemiologice:

Cazuri de BDA infecioas n familie, colectivitate


Contact infectant cu persoan bolnav de BDA
Contact cu persoane purttoare
Condiii igienico-sanitare deficitare

Date clinice vezi tabloul clinic descris


Date de laborator

Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Direct materii fecale:

Macroscopic orientativ
Microscopic coprocitograma (L, H)

Preparate nefixate (umede) paraziti


Preparate fixate (colorate) Gram, Ziehl-Nilsen, A.M.

ME vizualizare virusuri
Imunofluorescen directa Atc specifici marcai cu fluorescein
(virusuri, fungi, parazii)
Aspirat duodenal (entameoba, schistosoma)
Biopsii mucoas

Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Direct lichidul de vom:

Infecii virale, TIA


Larve parazii, bacterii (coloraii), enterotoxine

Culturi pe medii Bacterii

Solide sau lichide


Permit identificarea germenului pe baza aspectelor morfologice i a
caracterelor morfologice
Testarea chimiosensibilitii

Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Tipuri de medii de cultur:

Medii de nbogire bacterii greu de cultivat


Medii selective componente ce permit cresterea doar a agentilor
patogeni (coloranti, sruri biliare, selenit, AB)
Medii indicatoare permit diferenierea bacteriilor patogene de altele
(indicatori: zaharuri, ureea, citrai)

Importana:

Precizarea agentului etiologic


Stabilirea chimiosensibilitii acestora.

Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Virusurile ageni patogeni intracelulari

Cultivarea celule vii sau esuturi, linii celulare


Evidenierea virusurilor:

Prezena efectului citopatic

Detectarea Ag virale IF

Directa ME

Evidenierea modificrilor metabolice

Hemadsorie (aderena hematiilor la heaglutinine virale)

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul serologic reacii:

Aglutinare identific prin seruri specifice (Salmonella, Shigella,


Entameoba)
Precipitare n gel complexe imune Ag-Atc
(contraimunoelectroforeza test rapid o or)
Fixarea complementului creterea titrului Atc fixatori de C de 4
ori confirm diagnosticul
Radioimune Ag marcate cu radioizotopi
ELISA Ag sau Atc fixai pe suport solid

Masoar rapid concentraiile de Ag prin microtitrare pe lame mbrcate cu Atc


determinarea desitii optice

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul tehnici moleculare:

PCR polymerase chain reaction

multiplicarea secvenelor nucleotidice de ADN caracteristice


microorganismelor
Diagnosticul infeciilor virale, micobacterii

Imunoblot western blotting

Permite separarea proteinelor bacteriene prin electroforez


Identificarea acestora prin enzime marcate cu Atc

Diagnostic

Investigatii nespecifice:

Hemoleucograma
Biochimie (uree, creatinina, ionograma, EAB)
VSH, etc.
Rectosigmoidoscopia (dg., bioptic, dg. diferenial)
Radioscopia baritat gastro-intestinal, irigografia
Colonoscopia
Tueu rectal

Diagnosticul diferenial

Cauze de diaree neinfecioas la copil

La sugar i copil < 2 ani:

Defecte anatomice ale tractului GI

malrotaia, stenoza, duplicaia intestinal,

sd. intestin scurt, megacolon, etc.


Greeli de alimentaie (calitative sau cantitative)
Alergia sau intolerana la proteina laptelui de vac
Enterocolite secundare unor infecii:

Rinofaringite, otite medii supurate, otomastoidite

Infecii urinare, pneumonii, meningite, sepsis.

Diagnosticul diferenial

Cauze de diaree neinfecioas la copil

La sugar i copil < 2 ani:

Sindromul de malabsorie entiti clinice:

Fibroza chistic (mucoviscidoza)

Boala celiac (enteropatia indus de gluten)

Malabsoria monozaharidelor (glucoza, galactoza)

Intolerana ereditar la zaharoz i izomaltoz

Abetalipoproteinemia tulburri n absoria TGL

Diagnosticul diferenial

Cauze de diaree neinfecioas la copil

La copil > 2 ani:

Intoxicaii exogene alimentare (arsenic, mercur)


Intoxicaii endogene (uremie)
Colon iritabil
Neoplasme (neuroblastoame, ganglioneuroame)
Boala Chron
Sd. hemolitic uremic
Endocrinopatii (tireotoxicoza, boala Adison)

Diagnosticul diferenial

Cauze de sngerare intestinal la copil

La nou-nscut:

Ingestia de snge matern n timpul naterii


Boala hemoragic a nou-scutului
Fistula anal prin constipaie
Ulcer gastric de stres, gastrita hemoragica (prematuri cu suferin la
natere hipoxie)
Enterocolita ulcero-necrotic ischemie intestinal
Alte cauze rare: megacolon, duplicaie intestinal, malformaii vasculare

Diagnosticul diferenial

Cauze de sngerare intestinal la copil

La sugar:

Invaginaia intestinal 5 8 luni


Fisuri anale
Esofagite de reflux gastro-esofagian
Malformaii vasculare intestinale
Diverticul Meckel
Volvulus intestinal
Polipoza cronic juvenil

Diagnosticul diferenial

Cauze de sngerare intestinal la copil

La copilul mare:

Epistaxis ingestia sngelui


Diverticul Meckel
Purpura Henoch Schonlein
Boala Chron
Colita ulceroas
Hemoroizi, varice esofagiene
Polipoza cronic juvenil
Sd. Gardner polipoza familial

Complicaii

Bacteriemie: Salmonella, Yersinia


Convulsii febrile: Shigella, Salmonella, Campylobacter
Encefalopatie: Shigella, Salmonella
Infectii extraintestinale: Salmonella, altele.
Sindrom Guillain-Bare: Campylobacter jejuni
Meningita: Salmonella (nou-nascut, sugar)

Complicaii

Alterarea statusului mental convulsii: BDA cu tulburari


severe hidro-electrolitice
Sindrom hemolitic uremic: E. coli O157:H7
Tromboze (v.renala): BDA severe
Efuziune subdurala: BDA cu HiperNa
Perforatie intestinala megacolon toxic bacteriemie
secundara: BDA invazive
Artita reactiva: Shigella, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter

Tratament

Principii generale:

Rehidratare i corectarea acido-bazic


Regim alimentar
Tratament patogenic

Scderea secreiei hidro-electrolitice intestinale


Diminuarea motilitii intestinale
Reducerea resorbiei toxinelor

Tratament simptomatic

Tratament etiologic

Tratament

Rehidratare i corectarea acido-bazic

Obiectivul major n toate BDA ale copilului


Rehidratare oral:

SDA < 5 %
Solutie Gesol (NaCl-3,5g, NaHCO3-2,5g, KCl-1,5g, glucoz-20g 1litru
de ap) osmolaritate (90)
GES 45 osmolaritate redus (Na-45 mmol/l) utilizat la sugari (fucie
de concentrare renal)
Nu se utilizeaz la copiii cu intoleran la glucoz

Tratament

Rehidratare i corectarea acido-bazic

Rehidratare parenteral:

SDA > 5 %
PEV: glucoz 5%, 10%, NaCl 58, KCl 75, Ringer
Durata 4-6 h
Indicat la copiii cu intoleran gastric la glucoz
Colaps restabilirea volemiei:

soluii macromoleculare 10-20 ml/kgc

albumina umana 5%

Soluie Ringer lactat

Tratament

Corectarea acido-bazic

Se face imediat dup corectarea volemiei


Soluie bicarbonat se sodiu 84 (3mEq/kg/zi) - atunci cnd nu se
poate efectua Astrup

Necesarul = G(kg) x BE x 0,3 (spaiul extracelular)

Se continu corectarea hidro-electrolitic


Cantitaile administrate se calculeaz n funcie de pierderi i de
necesitile minime fiziologice

Tratament

Necesarul fiziologic pentru 24 h:

Ap soluii glucoza 5%, 10%

Nou-nscut:120
Nou-nscut:120 140 ml/Kgc
Copil mare: 80 100 ml/Kgc

Na = 1- 2 mEq/kg

1ml sol. NaCl 58 = 1mEq Na


6,5 ml sol. NaCl 9 = 1mEq Na

K = 1- 2 mEq/kg , sol KCl 75, 1ml = 1mEq K

Cl = 2 mEq/kg, sol NaCl 58, sol KCl 75

1ml sol = 1mEq Cl

Tratament

Necesarul fiziologic pentru 24 h:

Calciu = 1 mEq/kg, sol Ca gluconic 10%,

1ml sol = 0,5 mEq Ca

Glucoz - sol glucoz 5%, 10%

Nou nascut: 12 14 g/kg


Copil > 2 ani: 8 10 g/kg

Proteine - sol aminoacizi 5% (20ml=1g)

Nou nascut: 2 3 g/kg


sugar: 1 2 g/kg
Copil > 2 ani: 1g/kg

Tratament

Regimul alimentar:

Hidric n primele 24 h (apa, ceai, supa)


Se continu cu finoase, orez, supe carne, brnza
La sugari:

Formule LP fara lactoza


Zeama de orez
Supa de morcov
Ceai + Gesol

Tratament
Patogenic:

Medicaie antidiareic

Sruri de calciu ( secreia de lichide i Na n intestin)


Anticolinergice (atropina, codeina, loperamid) nu se administreaz la
copii mici, induc efecte toxice
Trimebutina regleaz motilitatea intestinal
Hidrasec

Refacerea florei intestinale discutabil

Ecoflorina, Flonivin BS, etc.


Lctobacilus (GG)

Tratament

Simptomatic:

Antitermice
Antiemetice
Protectoare gastrice
Antialgice

Antiflatulente
Sonda eliminare de gaze

Tratament

Etiologic antibacterian:

Discutabil cat de devreme trebuie inceput tratamentul cu


antibiotic
Contraindicat BDA cu E. coli O157:H7 AB agraveaza sd.
hemolitic uremic (SHU)
Indicat:

Suspiciune de dizenterie bacteriana


Contact cu caz confirmat
confirmat de infectie cu Shigella spp.

Tratament

Etiologic Shigella:

Colistin 100.000 U/kg/zi


Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine GII, GIII
Ampicilina, amoxicilia, furazolidonul, TMP-SMX tulpini
sensibile
Tetraciclina copii mai mari de 7 ani.

Tratament

Etiologic Salmonella:

Nu este recomandat tratamentul cu AB


Nou-nascut, sugar < 3 luni risc crescut de invazie si diseminare
sistemica

Colistin 100.000 U/kg/zi


Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi
Ampicilina: 100 200 mg/kg/zi

Tratament

Etiologic E. coli:

Nu este recomandat tratamentul cu AB infectia acuta cu E. coli


enterohemoragic (EHEC - O157:H7) creste riscul de SHU

Non-EHEC O157:H7 controversat, totusi indicat de multi


autori:

Colistin 100.000 U/kg/zi


Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi
Ampicilina. TMP-SMX cazuri sensibile

Tratament

Etiologic Campylobacter:

Formele de boala uoare sau medii nu necesita tratament


antibiotic
Formele severe:

Macrolide (erito, claritro, azitromicina)


Fluoroquinolone s-a observat rezistenta
Cefalosporine GII, III
Tetracicline la copii mari
Ampicilina cazuri sensibile.

Tratament

Etiologic Yersinia:

Autolimitanta la imunocompetenti
Cazuri severe:

Cefalosporine GII, GIII


TMP-SMX
Aminoglicozide
Tetracicline copii mari.

Tratament

Etiologic Clostridium difficile:

Colita pseudomembranoasa post-antibiotice


Enterita post-antibiotice
Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi
Vancomicina: 40 mg/kg/zi, 3-4 prize, 7 zile
Tupini sensibile: bacitracina, rifampicina, tetracicline,
eritromicina.

Tratament

Etiologic Giardia:

Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi

Furazolidon 6 mg/kg/zi
Tinidazol (Fasygin): 50 mg/kg/zi, doza unica
Albendazol (Zentel):

Copil < 2 ani, 200mg/zi, 5 zile


Copil > 2 ani, 400mg/zi, 5 zile

Profilaxie

Masuri generale:

Igiena individual
Igiena alimentar
Prepararea corect a alimentelor
Evitarea consumului de alimente crude
Surse curate de ap potabil (clorinare, control)
Colectarea corect a dejectelor i gunoaielor
Msuri de eliminare a insectelor i roztoarelor

Profilaxie

Masuri generale:

Excluderea purtatorilor din:

Sectoarele de activitate ce impun manipularea apei, alimentelor


Colectiviti de persoane (cmine, spitale, coli, grdinie, internate, etc.)

Educaie sanitar continu a populaiei


Msuri guvernamentale de educaie i sanitaie

Profilaxie
Rotavirus:

1982 vaccin viu atenuat heterolog (derivat din tulpina bovina) eficacitate
43-62%; abndonat in 1986
1998 Vaccinul tetravalent reasortant rhesus-uman RotaShield (Wyeth)
abandonat in 1999
2001- trialuri clinice cu vaccinul viu oral pentavalent combinat bovin
uman (G1, G2, G3, G4 si P1[8] protectie fata de tipurile G care contin
P1[8], inclusiv G9 RotaTeq (din februarie 2006 aprobat in SUA)
Vaccinul viu atenuat monovalent uman RV (G1P[8]) tulpina RIX 4414
(Rotarix)

Profilaxie

Vibrio cholerae:

Vaccin corpuscular inactivat

Administrate orala, s.c. sau i.m. 2 doze

Eficien: 50-60%, durata 6 luni.

Vaccin viu inactivat inginerie genetic


Vaccinuri sintetice polipeptide sintetice cu structura subunitii B

Shigella:

Vaccin viu atenuat, oral


Impiedic aparitia bolii dar nu i starea de purttor.