Universidad de Carabobo

Escuela de Medicina Dr. Witremundo Torrealba

Facultad de Ciencias de la Salud
Maracay Edo Aragua

Historia Clnica

Angel Diaz
C.I. 21.269.118

Maracay 24 Septiembre 2016

Ficha patronmica
Nombre y apellido: Iraida Pirela

C.I: 5.109.107

Edad: 58 aos

Estado Civil: soltera

Grado de instruccin: 6to grado

Fecha de nacimiento: 08/08/58

Lugar de nacimiento: Maracay

Profesin: Ama de casa

Religin: catlica

Direccin: San Vicente C/Simn Rodeguez #29

Motivo de consulta: Referida por ambulatorio

Enfermedad actual
Se trata de paciente femenino de 58 aos de edad natural y procedente de la
localidad quien inicia enfermedad actual hace 11 aos aproximadamente, cuando
posterior a despido en el trabajo y discusiones familiares presento crisis
caracterizada por agitacin psicomotriz, agresividad, alucinaciones auditivas
escucha voces pero no les hace caso, insomnio, hipercinesia, la cual fue
ingresada al HCM, se valor y se indic recibir tratamiento farmacolgico con
Moditen y carbonato de litio mensual, hace aproximadamente 1 ao dej de tomar
el tratamiento indicado y en los ltimos meses refiere escuchar voces nuevamente
por lo cual acude a este centro donde se valora y se ingresa.
Dinamica familiar
Refiere que vive con su hermana Arelis Pirelay con su hijo Mikal Velzquez, el
ingreso de la casa est dado por la hermana
Biopatografia
Paciente producto de primer matrimonio de la madre, ocupa el 5to lugar de7
hermanos, madre llevo un embarazo sano, obtenida por parto normal.

Antecedentes Familiares
Padre fallecido hace 3 aos por ECV
Madre viva Hipertensa controlada
Hermanos:9. 5 Femenino 4 Masculino
Hijo: 1 sano

Antecedentes Personales
Asmtica desde la infancia, niega intervenciones quirrgicas, niega consumo de
drogas, niega alergia a medicamentos y alimentos, producto del 5to embarazo sin
complicaciones, a los 29 aos comenz su primera crisis, la cual se repiti en
varias oportunidades mejorando con tratamiento.
Situacin actual
Hogar: Vive con su hijo de 17 aos, una hermana y tiene 3 piezas alquiladas
Laboral: Trabajaba en casas de familia, la despidieron y actualmente est sin
trabajo
Refiere que come mal debido a la situacin econmica, duerme bien y el moditen
le da mucho sueo
Recreaciones: juega Bingo

Exmen Mental
Asiste tranquila, vestida con colores extravagantes, orientada alopsquicamente y
autopsquicamente, conciente de su enfermedad, lenguaje coherente, memoria
reciente y remotasin alteraciones, pensamiento de curso lento, contenido visual, a
nivel sensoperceptivo Todava las voces me mandan, pero no les hago caso
Diagnstico:
F20:
F23:

Conducta
-

Mantener hospitalizacin activa, hasta que se indique alta medica.

Vigilar estado de nimo
Vigilar auto/heteroagresividad.
Control de signos vitales.

rdenes mdicas
12/08/2016

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hospitalizacion dia.
Olanzapina 10mg vo BID
Acido valproico 500mg vo BID
Bromazepina 6mg 8pm
Rutina de laboratorio
Control de signos vitales

Evolucin Mdica
08/08/16
10:30am
Subjetivo: Paciente refiere sentirse bien, ms sin embargo familiares refieren que
la paciente est agresiva, han realizado contencin mecnica, insomnio, presenta
ideas delirantes que amenazan su vida y la de sus hijos, habla sola.
Objetivo: Se valora paciente en regulares condiciones generales, desorientada
alopsquicamente y autopsquicamente, de aspecto higinico, edad 58 aos que
concuerda con la cronolgica, no tiene conciencia de la enfermedad, tono de voz
alto, tiene ideas delirantes de persecuciny amenazantes contra su vida y sus
hijos, lenguaje incoherente( ideas de fuga)
Nota: En revista mdica con Dr. Moreno se indica 1amp de 5mg. Haldol IM y
hospitalizacin+ 1amp de Diazepam 10mg