1

Date de paaport:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

numele: Cacian
prenumele: Dorina
patronimicul: Petru
data naterii: 02 04 2003
vrsta: 7 luni
locul naterii: Sp. Cueni
reedina: r. Caueni, sat. Crnani
data internrii: 22 10 2003, ora 8-45 9-05
ndreptare la internare: ndreptat la internare de medicul din Sp. Cueni

Diagnosticul:
1. la ndreptare: IRVA, pneumonie acut bilateral.
2. la internare: IRVA, bronhopneumonie bilateral
3. clinic: IRVA, pneumonie acut bilateral.
Anemie gr. I. Hipotrofie gr. I

I.

Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Din spusele mamei copilul sufer de tuse neproductiv cu o durat de aproximativ

dou sptmni, dispnee moderat, inapeten. Boala a evoluat acut, cu febr 39
i dereglarea somnului, de asemenea cu o dereglare pronunat a apetitului. A
primit tratament n staionarul Sp. Cueni, unde i s-au administrat: Cefazolin,
Ca-gluconat, Dexametazon, Vit. C. Dup o sptmn de spitalizare, la insistena
mamei pacienta a fost ndreptat la ICOSM i C.
Acuze:
A. Aparatul respirator.
Din spusele mamei copilul sufer de tuse seac, preponderent seara, de
aproximativ dou sptmni, care n ultimul timp s-a intensificat; dispneea este de
intensitate moderat, permanent, cu intensificare la efort ( plns, micri
active ).
B. Aparatul cardiovascular.
Dispnee moderat, cu caracter permanent, cu intensificare la efort. Mama nu
poate preciza prezena durerilor n regiunea precordial, palpitaiilor sau
senzaiilor de oprire a cordului. Edemele (pleoapelor, feei, membrelor inferioare )
lipsesc.
C. Aparatul digestiv.
Apetitul copilului a fost sczut de o perioad de aproximativ 1 2 sptmni, ns
n ultima sptmn s- a ameliorat. Regurgiteaz coninut gastric n cantiti mici
ola aproximativ 30' - 40' dup alimentare. Eructaii, vom, dureri n abdomen
dup spusele mamei lipsesc. Scaunul este cu o frecven normal, de consisten
obinuit, culoarea fr modificri, defecaia indolor.

Mihai Gurschi

D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem i edeme n regiunea lombar lipsesc. Miciunea are loc rar ( 10 12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-nchis. Edeme ale pleoapelor, feei,
membrelor inferioare lipsesc. Miciunea este liber i indolor.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri n muchi, articulaii, oase lipsesc. Volumul de micri
n toate articulaiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatur local deasupra
articulaiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fr modificri, esutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, ns
dispus proporional.
G. Sistemul nervos i organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat i corespunztor vrstei.
Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obinute de la mam se
poate presupune existena unei boli acute a sistemului respirator.

II.

Anamneza vieii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a nscut de la a doua sarcin la termenul de 39 sptmni. Sarcina a

decurs fr toxicoz ( vom, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). n a doua
jumtate a sarcinii mama a suferit de o anemie de gr. I. n timpul sarcinii
alimentaia mamei a fost biologic-echilibrat i diversificat, fr consum excesiv
de sare de buctrie, condimente i alergeni alimentari. Mama a nscut la
termenul de 39 sptmni, fr stimulare medicamentoas. Copilul a strigat
imediat dup natere i a fost imediat aplicat la sn. Copilul s-a nscut cu
greutatea 3150 grame, talia 50 cm. Plaga ombilical s-a cicatrizat la ziua a 3-a
dup natere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologic n mas a copilului.
Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu greutatea neprecizat. Copilul
a adugat n greutate: luna 1-a: 500 gr.; luna 2-a: 1200 gr.; luna 3-a: 700 gr.
Copilul a nceput s zmbeasc la vrsta de 2 luni, a nceput s in capul la
sfritul lunii a 2-a de via. Copilul fixeaz bine privirea, zmbete la ascultarea
glasului mamei. Comportarea copilului este adecvat vrstei. Copilul doarme n
mediu 12 16 ore pe zi, ceea ce corespunde necesitilor vrstei. Copilul este
alimentat natural i n momentul de fa, diversificarea alimentaiei a nceput la 5
luni, dar fr respectarea schemei. Vaccino-profilaxia copilului s-a efectuat la
termenii corespunztori pn la vrsta de 5 luni. La 6 luni copilul s-a mbolnvit
de varicel de la fratele mai mare.

III. Anamneza familial.

Mama copilului are 27 ani, tatl are 32 ani. n anamnez prinii copilului i
rudele apropiate nu au suferit de tuberculoz, sifilis, alte boli sexual-transmisibile,
maladii psihice, endocrine, alergice, ct i boli ale sistemului cardiovascular.

Mihai Gurschi

Mama practic nu consum alcool, tatl consum n cantiti mici, este tabagist,
dar nu fumeaz n prezena copilului.

IV. Condiiile de via.

Mama copilului nu lucreaz, tatl lucreaz n cmp. Familia locuiete n cas,
suprafaa aproximativ 32 m,condiiile sanitaro-igienice sunt respectate. Camerele
sunt destul de ntunecoase, nu este umezeal, se aerisete frecvent. n cas
locuiesc doar prinii cu copiii. Copilul este ngrijit de prini, starea de sntate
a lor este bun. Copilul doarme n ptuc aparte, are suficiente haine.
Copilul este splat zilnic. Regimul zilei este respectat, mama se plimb cu copilul
de dou ori pe zi, aproximativ dou ore, copilul doarme n mediu 12 16 ore pe zi.
Concluzie privind anamneza vieii: Din anamnez se poate trage concluzia c
copilul se dezvolt satisfctor din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihic
este medie. Condiiile de trai ale familiei, indic faptul c acest copil poate fi
asigurat pe deplin cu toate cele necesare.

V.

Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea general a bolnavului de gravitate medie, poziia n pat activ.

Contiina bolnavului pstrat, comportamentul la examinarea de lucrtorul
medical adecvat vrstei. Somnul bolnavului cantitativ 12 16 ore/24 ore
(corespunztor vrstei), linitit. Apetitul n norm, alimentaie satisfctore
Reflexele nou-nscutului: reflexul palmo-oric pozitiv; reflexul Morro pozitiv;
reflexul Robinson pozitiv; reflexul Babinski pozitiv; reflexul de trre dup
Bauer pozitiv. Copilul fixeaz bine privirea n diferite poziii, concentrare
auditiv la glasul mamei i al medicului vdit. Copilul ine bine capul. Semne
meningeale ( Kerning, Brudzinski ) negative.
Pielea palid, cu cianoz peri-oral, semne erupii pe pielea obrajilor, sclerele i
mucoasele vizibile curate, unghiile la captul falangelor, puls capilar absent.
Pielea cu elasticitatea i turgorul pstrate.
esutul adipos subcutanat: 1cm n spaiul Traube, repartizat uniform, induraii i
edeme absente.
Aparatul locomotor: perimetrul cranian 43 cm, fontanela mare 1*1 cm,
marginile dure. Suturile, fontanela mic i cele laterale nchise. Cutia toracic
fr deformaii globale i locale, coloana vertebral fr deformaii. n toate
articulaiile pstrat volumul deplin de micri; palpator edemaiere, hipertermie
local, crepitaii nu se determin.
Sistemul muscular dezvoltat satisfctor, tonusul i fora muscular n norm.
Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determin.
Antropometrie: masa 7000 g. ( norm 8300 g. ); talia 67 cm. ( norm 68
cm. ); perimetru toracic 45 cm. ( norm ); perimetru cranian 43 cm. ( norm

Mihai Gurschi

). Aprecierea dezvoltrii fizice a copilului: indicele Erisman perimetrul toracic =

*talia + 8 cm. ( norm ); aprecierea dup tabelele centile: talia coridorul 4,
masa coridorul 4, perimetrul cranian coridorul 5, perimetrul toracic
coridorul 4. Suma - 13. Concluzie: copil mezosomatic, dezvoltare armonioas.
Aparatul respirator: tuse neproductiv, preponderent de sear. Respiraie nasal,
aripile nasului nu particip n actul respirator. Respiraie abdominal, frecvena
micrilor respiratorii 40/min., respiraie ritmic. Dispnee la efort. Cutia
toracic simetric, de conformaie astenic, fr deformri globale sau locale,
elasticitatea cutiei toracice pstrat. Percuia comparativ sunet pulmonar pe
ntreaga arie pulmonar; auscultativ respiraie aspr, raluri buloase mici, fine
n segmentele pulmonare inferioare. Frotaie pleural nu se determin.
Aparatul cardiovascular: pulsaia i turgescena venelor nu se determin. Pulsaie
precordial i epigastral nu se determin. ocul apexian vizual i palpator nu se
determin. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendin spre tahicardie, aritmie
respiratorie, FCC = 160 bti/min. Auscultativ pe cord zgomotele cardiace
diminuate, aritmie respiratorie, suflu funcional sistolic pe apex. Frotaie
pleuropericardiac nu se auscult.
Aparatul digestiv: mucoasa bucal curat, fr adipoziti. Istmul faringian
hiperemiat .Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaie obinuit,
perimetrul abdominal 46 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se
determin, inelul ombilical dispus la mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i
simfiza pubian. Percutor lichid liber sau incapsulat n cavitatea abdominal nu
se determin. Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se
determin. Palpaia profund fr particulariti. Ficatul +1 1,5 cm, moale,
suprafaa neted. Splina palpator nu se determin. Auscultativ garguiment
intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Scaunul este cu o frecven
normal, de consisten obinuit, culoarea fr modificri, defecaia indolor.
Aparatul urogenital: Edeme pe fa i periorbital lipsesc. La inspecia regiunii
lombare edem, eritem nu se determin. Palpator - la palparea bimanual a
rinichilor se palpeaz polii inferiori. Percutor simptomul de topotament
( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determin.
Miciuni libere, nedureroase. Organele genitale externe n norm.
Sistemul endocrin: Dereglri de cretere ( gigantism ) nu se determin. esutul
adipos dispus uniform. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin.

VI. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate tuse seac, dispnee, febr, inapeten, ct
i a celor obiective creterea frecvenei respiraiei, dispnee, percutor sunet
pulmonar, auscultativ respiraie aspr cu raluri buloase mici, istmul faringian
hiperemiat se poate presupune o infecie respiratorie acut, pneumonie acut
bilateral n segmentele inferioare

Mihai Gurschi

VII. Explorri para-clinice i consultaiile specialitilor.

Cu scop diagnostic se indic urmtoarele:
1. Examen radiologic:
23-10-2003 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul pulmonar. Diafragmul nemodificat. Cordul n norm
n segmentele inferioare pneumonie bilateral.
Calcularea indicelui cardio-toracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( norm ).
2. Analiza general a sngelui.
22-10-2003
Hb 112 g/l
Er 4,5 mln/ml
IC 0,97
L 13 mii/ml
Ns 13
S 29
E3
Lf 60
M3
VSH 11 mm/or
Concluzie: Dintre modificri trebuie de atras atenia la leucocitoz
caracteristic pentru procesele inflamatorii; la monocitopenie care ar putea s
ne conduc la diagnosticul de pneumonie. Deasemenea este majorat VSH

Zilnice.
24-10-2003
Starea pacientului de gravitate medie. Contiina pstrat, poziia n pat activ.
Acuz tuse puin productiv, dispnee de efort. Pacienta este palid, cu cianoz
perioral. Turgorul pstrat, cu semne de eruptii post varicel. Respiraia nasal,
frecvena - 40/min., dispnee, cu intensificare la efort. Percutor sunet pulmonar
pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ respiraie aspr, raluri buloase mici,
fine. Cordul zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcional la
apex, FCC 160/min.
25-10-2003
Starea pacientului este stabil. Contiina pstrat, poziia n pat activ. Acuz
tuse puin productiv, dispnee de efort. Pacienta este palid, turgorul pstrat, cu
semne de eruptii post varicel. Respiraia nasal, frecvena - 42/min., dispnee, cu
intensificare la efort. Percutor sunet pulmonar pe ntreaga arie pulmonar,
auscultativ respiraie aspr, raluri buloase mici, fine. Cordul zgomotele
cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcional la apex, FCC 158/min.

Mihai Gurschi

27-10-2003
Starea pacientului n dinamic pozitiv. Contiina pstrat, poziia n pat activ.
Acuz tuse puin productiv, dispnee de efort. Pacienta este palid, turgorul
pstrat, cu semne de eruptii post varicel. Respiraia nasal, frecvena - 41/min.,
dispnee, cu intensificare la efort. Percutor sunet pulmonar pe ntreaga arie
pulmonar, auscultativ respiraie aspr, raluri buloase mici, fine. Cordul
zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcional la apex, FCC
162/min.

VIII. Diagnosticul diferenial

Clinic:
Pneumonie
Bronit
Sindrom obstructiv

absent

prezent

Tiraj costal
Respiraia

prezent
nsoit de geamt

absent
aspr

Tusea

umed

auscultativ

Diminuarea
murmurului vezicular,
raluri buloase mici,
localizate, crepitaii

Uscat, mai apoi

productiv
Respiraie aspra,
raluri medii i mari,
difuz, se modific
dup tuse

Simptomatica local

Submatitate sau
matitate n locul de
afectare
Prezent

Refuzul alimentaiei

Broniolit

Nu este prezent

Prezent (la nivel mai

jos)
absent
Grea (cu participarea
mm. Auxiliari)
Uscat, mai apoi
productiv
Respiraie aspr,
raluri umede de
calibru mic, crepitaie
la inspir, raluri uscate
sibilante la expir.
Nu este prezent

Nu este influenat de
patologia dat

Nu este influenat de
patologia dat

IX. Diagnosticul final.

Pe baza datelor anamnestice colectate inapeten, tuse seac, dispnee; ct i a
celor obiective creterea frecvenei respiraiei, dispnee, percutor sunet
pulmonar, auscultativ respiraie aspr cu raluri buloase mici, istmul faringian
hiperemiat, ct i a investigaiilor paraclinice leucocitoz, monocitopenie, VSH
mrit investigaiilor radiologice se monteaz urmtorul diagnostic clinic:
IRVA, pneumonie acut bilateral.
Anemie gr. I. Hipotrofie gr. I

X.

Tratament
Obiective:
Regim de staionar
Mihai Gurschi

Se prevede internarea obligatorie, cu regim de staionar.

Tratament etiologic
Augmantin 80mg/kg/zi timp de 14 zile (este cel mai indicat fiindc la
copii cu vrsta cuprins 2luni-3 ani agentul patogen cel mai frecvent
este Haemophilus, care produce -lactamaza ce distruge penicilinile
naturale. Acest preparat conine ac. Clavulonic ce inhib formarea lactamazelor)
Tratament patogenetic
Ameliorarea drenajului bronic duce la o convalescen mai rapid,
deaceea se administreaz expectorante i mucolitice.(sol. kaliu iodid,
mucaltin 1 comp. 2 ori /zi)
Detoxicarea
Cu sol. Fiziologic sau sol. Glucosae 80 ml/zi
Tratament simptomatic
La necesitate se dau antitusive, anti piretice.
Prevenirea complicaiilor
Imunomodulatoare de tipul: Decares, Levamizol
Fizioterapie, gimnastic curativ, masaj
Tratament balneo-sanatorial
XI. Epicriza.
Copilul Cacian Dorina, internat la ICOSM i C pe data 22-10-2003 cu
urmtoarele acuze: tuse seac, dispnee , inapeten. Obiectiv starea general de
gravitate medie, tegumentele palide, cu cianoz perioral, dispnee. Percutor
sunet pulmonar pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ respiraie aspr, raluri
buloase mici.
Cordul tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcional pe
apex. Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii:
Examen radiologic:
1. Examen radiologic:
23-10-2003 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul pulmonar. Diafragmul nemodificat. Cordul n norm
n segmentele inferioare pneumonie bilateral.
Calcularea indicelui cardio-toracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( norm ).
2. Analiza general a sngelui.
22-10-2003
Mihai Gurschi

Hb 112 g/l
Er 4,5 mln/ml
IC 0,97
L 13 mii/ml
Ns 13
S 29
E3
Lf 60
M3
VSH 11 mm/or
n rezultat a fost montat diagnosticul clinic:
IRVA, pneumonie acut bilateral.
Anemie gr. I. Hipotrofie gr. I
Se externeaz pe data de 28-10-2003 pentru continuarea tratamentului ambulator

Mihai Gurschi