GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR

I. FINALIDAD : orientar y regular la metodologa a seguir por los profesionales de la
salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes que presenten cuadro clnico de
Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar.

II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria
. Disminuir la mortalidad
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Tuberculosis,
procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de Emergencia y referidos de
establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de los mdicos
especialistas del Departamento de Medicina.
IV.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

DE

TUBERCULOSIS

PULMONAR

EXTRAPULMONAR
4.1. NOMBRES Y CODIGOS
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR

CIE 10: A15 - A19

V. CONSIDERACIONES GENERALES
V.1 DEFINICION
La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crnica bacteriana producida
por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M.
africanum. ,con diversas manifestaciones clnicas y con amplia distribucin mundial.
V.2 ETIOLOGIA
La Tuberculosis es producida por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M.
Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch).

V.3 FISIOPATOLOGIA
La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las partculas de
esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El contagio se presenta
mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el tratamiento rpidamente se suprime
la poblacin bacteriana por lo tanto desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente
no tiene justificacin, por cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en
riesgo que puede contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben
tomar todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que
interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede infectar
entre 10 a 15 personas por ao.
V.4 EPIDEMIOLOGIA
La experiencia peruana certifica que los lineamientos sobre los cuales se desarrollan
las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en pases de alta incidencia y
de bajos o medianos recursos son apropiados, cuando se tienen contenidos y
objetivos claros a corto, mediano y largo plazo se mejoran los procesos.
Es una enfermedad social totalmente curable, que es causa y consecuencia de la
pobreza y que afecta a la poblacin econmicamente activa, siendo los grupos de
edad ms afectados los comprendidos entre los 15 y 54 aos.
El ao 2007 las regiones con ms altas tasas de TB son: Lima, Callao, Ica, Tacna,
Madre de Dios, Ucayali y Loreto. En el Per en el ao 2007 se han atendido 29 393
casos nuevos de tuberculosis, si lo comparamos con el ao 1992 en que se
diagnosticaron 52 549 casos se evidencia una disminucin del 43,7 %, sin disminuir
el esfuerzo de bsqueda a travs de la identificacin y posterior examen de los
sintomticos respiratorios.

En

el

ao

una
nmero

2007

se

disminucin
de

evidencia
en

el

casos notificados de

TB MDR. El ao 2005 ingresaron a tratamiento de segunda lnea en el pas 2 436

casos de TB MDR, lo que hace un acumulado desde el ao 1996 de 10 332 casos.
Los aos 2006 y 2007 ingresaron 1 825 y 1 785 casos respectivamente, cifra menor a
lo reportado el ao 2005.

Comentario adicional merece el hecho que se ha incrementado la capacidad

diagnostica de TB MDR Y TB XDR, producto de ello se evidencia en el ao 2005 que
de los casos que iniciaron retratamiento el 33 % no se realiz prueba de sensibilidad,
observndose el ao 2007 una reduccin del 10 % producto de haber mejorado el
acceso a pruebas de sensibilidad. El 58 % de casos de TB, 82 % de casos de TB
MDR y 93 % de casos de TB XDR son notificados por Lima y Callao, esto responde a
una situacin epidemiolgica y social ampliamente descrita en las grandes ciudades.
Las grandes ciudades de pases desarrollados y en vas de desarrollo concentran en
sus zonas de pobreza y de mayor migracin altas tasas de incidencia de tuberculosis.
Estas cifras siempre son mayores que en otras 90 reas geogrficas del pas y en
ocasiones llegan a duplicar o triplicar la incidencia global.

Tal como sucede en Paris que tiene cuatro veces ms que la tasa nacional o Rio de
Janeiro o Buenos Aires que tienen tasas incrementadas y adems concentran el 60 %
y 70 % de la TB MDR del pas 1,2 Lima no escapa a esta realidad global, donde como
consecuencia de las determinantes sociales en la dcada de los 90s se produjo
migracin hacia la capital del pas y otras ciudades importantes.

El 86 % de todos los casos de TB en Lima Metropolitana se notifican en 18 de sus 43

distritos, los cuales tienen como caractersticas: tasa de morbilidad por encima del
promedio nacional y alto porcentaje de hacinamiento. El 83 % de los distritos de este
grupo reportan casos de TB MDR por encima del promedio de Lima Metropolitana y
especialmente estn ubicados en 13 distritos: San Juan de Lurigancho, San Martin de
Porres, la Victoria, Ate, Lima Cercado, San Juan de Miraflores, Comas, El Agustino,
Santa Anita, Villa Mara del Triunfo, Villa El Salvador, Independencia y Los Olivos.
El primer caso de TB XDR1,2 , fue notificado el ao de 1999 y hasta agosto del
2008 se han notificado 186 casos acumulados, de los cuales el 85 % se
concentran en los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San Martin de Porres, San
Juan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino.
En estos momentos se ha iniciado un proceso para el anlisis de la base de datos
disponible y plantear alternativas de solucin a un problema de salud pblica
complejo que rebasa los linderos biomdicos.
Los casos de TB MDR y TB XDR estn localizados en los distritos que conforman el
escenario epidemiolgico de alto riesgo, por lo tanto es necesario fortalecer los
servicios de salud y las intervenciones desde el punto de vista multisectorial, con la
participacin de los gobiernos locales, organizaciones de personas afectadas,
empresa privada y la sociedad civil en su conjunto.
En el presente documento no se presenta informacin sobre comorbilidad TB VIH,
situacin de TB en establecimientos penitenciarios, TB en poblacin indgena y TB en
trabajadores de salud, que son de gran importancia.
V.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
La susceptibilidad es universal, para todas las edades y sexos. Sin embargo, la
desnutricin, el hacinamiento, las malas condiciones higinicas, la infeccin por el

VIH, algunas enfermedades debilitantes y anergizantes, los inmunosupresores, la

diabetes, el estrs, la silicosis, el alcoholismo, la drogadiccin y la indigencia entre
otros, aumentan la susceptibilidad de las personas a la enfermedad.
VI.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

VI.1 CUADRO CLINICO

Los signos y sntomas sugestivos se presentan de acuerdo con el o los rgano(s)
afectado(s). Se debe sospechar tuberculosis Pulmonar en todo paciente que tenga
tos con expectoracin de mas de 15 das de evolucin.
Para tomarle una muestra de esputo a un Sintomtico Respiratorio no es necesario la
presencia de otros sntomas. Para el caso de las formas extrapulmonares hay que
tener en cuenta los signos y sntomas de otros rganos como: hematuria, diarrea
persistente, lcera crnica en piel, signos menngeos, cambios en el comportamiento,
esterilidad, mal de Pott y artritis crnica, adenopatas y hepatoesplenomegalia, etc.
VI.2 DIAGNOSTICO
El diagnstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente
bacteriolgico. La demostracin bacteriolgica del bacilo tuberculoso es criterio
suficiente para confirmar el diagnstico.
Todo paciente con diagnstico de tuberculosis debe ser valorado por el mdico, quien
diligenciar la tarjeta individual del paciente y prescribir el tratamiento.

VI.3 EXAMENES AUXILIARES

1. Bacteriologa
Es fundamental para el ingreso y manejo de los pacientes al programa de prevencin
y control de tuberculosis. No se debe iniciar tratamiento sin haber realizado una
comprobacin bacteriolgica de la enfermedad mediante baciloscopia o cultivo.
A todo Sintomtico Respiratorio debe practicrsele la baciloscopia seriada de esputo
as:

Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomtico Respiratorio.

Segunda muestra: El da siguiente, el primer esputo de la maana.
Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra.

A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres
muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de recepcin para

estas muestras. Deben recibirse a cualquier hora. En nios se debe obtener estas
muestras por aspirado gstrico.
Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y con
este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. En caso de
que las tres baciloscopias iniciales sean negativas y persista la sospecha clnica de
Tuberculosis, debe cultivarse la tercera muestra de esputo para cultivo de
Micobacterias, por lo tanto el laboratorio debe conservar esa muestra de esputo en
condiciones adecuadas para poder cultivarla.
Otras Indicaciones para cultivo
Muestras de tejidos o lquidos para diagnstico de Tuberculosis extrapulmonar,
Muestras obtenidas mediante Aspirado Gstrico, lavado bronquial bronco alveolar,
Muestras de orina, Esputos de nios que expectoran y de pacientes con sospecha de
tuberculosis paucibacilar, Pacientes VIH positivos (para identificar especie y
sensibilidad), Contactos sintomticos respiratorios de caso ndice multirresistente,
Reingresos de abandono que tengan bacilos copia positiva, Fracasos de tratamiento
o recadas, y Control de tratamiento en casos cuyo diagnstico haya sido realizado
por cultivo.
Adenosinadeaminasa (ADA)
La determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica de la Tuberculosis Pleural,
Menngea y de otras serosas, por s sola no tiene ningn valor. Los valores de
referencia del INS son:
Lquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural.
Lquido Cefalorraqudeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC Menngea.
2. Histopatologa
La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de
caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de Tuberculosis, excepto en
adenitis post-vacunal.
3. Radiologa
Es un apoyo diagnstico de tuberculosis pulmonar en los casos de bacteriologa
negativa. El estudio radiolgico anormal de trax no hace diagnstico de tuberculosis.

La correlacin clnico-radiolgica es de mayor valor. La radiologa puede hacer

sospechar la tuberculosis.
4. Tuberculina
Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infeccin tuberculosa de
aquella que no la ha tenido. No puede determinar enfermedad tuberculosa. Si es igual
o mayor a 10 mm., se considera positiva. En pacientes VIH positivos, con SIDA
considerar como de valor tuberculnico la induracin por encima de 5 mm.
VI. 4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la
hospitalizacin se realiza slo en casos especiales segn criterio mdico y/o
condicin del paciente en relacin con su enfermedad.
La administracin del tratamiento debe ser supervisada: El paciente toma los
medicamentos bajo estricta observacin. Los medicamentos se administran
simultneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la
toma.
1. Recadas
En las recadas, pulmonares o extrapulmonares, debe usarse el mismo esquema de
Tratamiento Acortado Supervisado prolongando la segunda fase hasta completar 63
dosis y evaluando muy bien al paciente con el fin de determinar la causa de la
recada.
2. Reingreso de abandonos
Si al reingreso el paciente tiene baciloscopia directa de esputo positiva, requiere
reiniciar el esquema completo, previa solicitud de cultivo y pruebas de sensibilidad.
En caso de tener baciloscopia de esputo negativa y haber recibido cuatro o ms
meses de tratamiento regular, se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha
recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema
completo.
3. Fracasos: Se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad, y remitir a un nivel
superior de atencin para definir el inicio de retratamiento.
Resultados posibles del tratamiento:

Curacin: Caso con baciloscopia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo
baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al
concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el nmero de dosis
establecido.
Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluy el
tratamiento, pero que no se le realiz baciloscopia de control al final del tratamiento.
O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles,
pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi un ciclo completo de
tratamiento. Concluye al completar las dosis a condicin de mejora clnica.
Fracaso: Se considera sospechoso de fracaso el caso con baciloscopia inicial
positiva que sigui siendo, o volvi a ser, positivo al cuarto mes de haber comenzado
el tratamiento; En estos casos debe solicitarse un baciloscopia de control al quinto
mes de tratamiento. Si sta resulta positiva se considera como fracaso y debe
solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Los resultados de las pruebas de
sensibilidad darn una orientacin al clnico quien se apoyar en estos, pero ante
todo se guiar por la evolucin clnica del paciente, antes de sugerir cambios en el
esquema de manejo.
Abandono: Paciente que suspende el tratamiento durante un mes o ms. Es de
suma importancia la bsqueda del paciente antes de sacarlo por prdida.
Frente al paciente que abandona es preciso analizar cul es la causa del mismo,
reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo,
Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al inasistente
(paciente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos).
Transferido: paciente que ha sido remitido a otra institucin y cuyos resultados del
tratamiento no se conocen.
Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento, independiente de la causa.
La evaluacin de estos resultados de tratamiento debe hacerse a travs del anlisis
de la cohorte, que consiste en registrar el nombre de todos los casos baciloscopia
positivos que ingresaron al tratamiento durante el trimestre.
Dado que el tratamiento dura por lo menos seis meses, y que la inasistencia de
algunos pacientes lleva a prolongar la duracin del tratamiento, los resultados de la
cohorte deben analizarse mnimo nueve meses luego de haber ingresado el ltimo
miembro de la cohorte. El anlisis consiste en determinar la proporcin de casos que

corresponden a cada una de las seis categoras mencionadas. Se hace

prioritariamente con los casos nuevos bacilferos (BK+).
Otro dato importante de analizar el porcentaje de negativizacin de los baciloscopia a
los dos meses de tratamiento, el cual debe obtenerse de la misma cohorte que se
est analizando.
El anlisis de la cohorte es la mejor manera de evaluar la adecuacin del rgimen de
tratamiento, as como la calidad del tratamiento de casos y, por lo tanto, del control de
la tuberculosis.
4. SEGUIMIENTO
Consulta Mdica: Se requiere un control mdico al 2, 4, 6 mes finalizacin del
tratamiento, o cuando el estado del paciente lo requiera.
Control de Enfermera Profesional: Se realiza cada dos meses al 1, 3 y 5 mes de
tratamiento. En caso de encontrar problemas de intolerancia medicamentosa,
toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situacin que justifique el control mdico, el
paciente debe ser remitido a consulta.
Control por Auxiliar de Enfermera: Se realiza cada vez que el enfermo asiste a
recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de salud. Se debe
insistir al mximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la
gravedad que ocasiona el abandono de los mismos y se debe identificar efectos
adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo
de desercin del tratamiento.
Control Bacteriolgico: Se hace control bacteriolgico de la muestra de esputo de
cada paciente al 2, 4 y 6 mes de tratamiento. Si la baciloscopia del cuarto mes es
positiva debe solicitarse una baciloscopia de control adicional al 5 mes de
tratamiento. Si sta baciloscopia adicional del 5 mes resulta negativa se continua el
tratamiento hasta completar las dosis corrientes del esquema. Si la baciloscopia del
5 mes es positiva se considera como fracaso. No es necesaria la baciloscopia de
vigilancia luego del egreso por curacin.
Administracin

del

Tratamiento:

Esta

actividad

se

realiza

supervisando

estrictamente la toma de medicamentos y est a cargo del personal de enfermera,

promotoras y agentes comunitarios capacitados; asegurando la capacitacin del
personal y la dotacin de medicamentos.

Visita Familiar: Esta actividad debe realizarse a travs del P.O.S. al paciente
inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar
tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia bacteriana
Educacin: Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir educacin en
tuberculosis.. Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el
personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer nfasis en
los siguientes aspectos:
Toda persona con tos de ms de 15 das debe realizarse una bacilos copia seriada
de esputo.
Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan
al paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras).
La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una
vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida
sexual activa, etc.
Promocin: Cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los
mejores recursos tanto humanos como fsicos. Se harn de preferencia charlas de
informacin en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe
promocionarse la captacin de sintomticos respiratorios aprovechando todas las
oportunidades.
VI.5.

COMPLICACIONES.

Abceso pulmonar, pioneumotorax, TBC resistente.

VI.6

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Transferencia para ciruga torcica y pulmonar a centro de mayor nivel.

VI.7.

FLUXOGRAMA Y ANEXOS

VII. BIBLIOGRAFIA:
1. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud pblica frente a la emergencia
de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001. Documento Tcnico N3.
2. Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J. Trends in drug-resistant tuberculosis in a
national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse. 3.-Ministerio de Salud.
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Tuberculosis en el Per. Lima:
MINSA; 2000. Informe 2000. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud
pblica frente a la emergencia de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001.
3. Documento Tcnico N3.
4. Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J. Trends in drug-resistant tuberculosis in a
national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse.
5. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
Tuberculosis en el Per. Lima: MINSA; 2000. Informe 2000.