Sunteți pe pagina 1din 9

I.

CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Nume: C
Prenume: A
Vrsta: 28 ani
Sex: feminin
Stare civil: cstorit
Domiciliul: Timioara
Ocupaia: vnztoare
Grup sanguin: O I
Alergii: nu prezinta alergi alimentare sau medicamentoase
Data internarii: 20.08.2016
Data externarii: 26.08.2016
Antecedente heredo-colaterale: neag bolile dermato-venerice n familie
Antecedente personale :
- chist ovarian drept tratat
- boli infecioase ale copilriei
Aspectul gurii: mucoasa bucala umeda i roz,buze palide, limba cu aspect normal fara depozide
Aspectul faciesului: facies palid, crispat
Acuitate vizual: n limite fiziologice
Acuitate auditiv: in limite fiziologice
Acuitate dureroas: durere n etajul abdominal inferior n fosa iliac stng
MOTIVELE INTERNARII
-metroragie redus cantitativ cu aspect sangvinolent;
-meteorism, nu are scaun;
-gemete, facies crispat, apatic;
-puls rapid
ISTORICUL BOLII
Pacienta nu folosete mijloace contraceptive. Pacienta este cstorit i nu are copii. i este fric de
operaie, i c nu va mai putea avea copii.
CUNOASTEREA PE NEVOI:
1.Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie
P= 80 b/min,
R= 20 r/min
TA: 85/55 mmHg
Pacienta este fumtoare.
2.Nevoia de a bea i a mnca
- mese haotice
- consum de lichide sczut ( sub 500ml/zi: bauturi carbogazoaze,cafea)
- nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale, dentitia e completa
- G = 60 kg
- I = 1.55
- abdomen dureros la palpare
1

3.Nevoia de a elimina
- scaun absent
- D = 500 ml
4.Nevoia de micare i de meninerea a unei bune posturi
- sistemul osteoarticular integru cu mobilitate articular
- sistem muscular normoton
- postura inadecvat
5.Nevoia de a dormi, de a se odihni
- insomnie
- anxietate
- somn agitat
6.Nevoia de a se mbrca, dezbrca
- dificultate n a se mbrac i se dezbrac singur datorit durerii
7.Nevoia de a-i mentine temperatura n limite normale
- T= 36,60C
- tegumente palide reci
8.Nevoia de a fi curat cu tegumente i mucoase integre
- nu prezinta leziuni tegumentare
-tegumente palide
- prul: aspect normal
- unghiile fiind ngrijite, forma i consistena normale
9.Nevoia de a evita pericolele
- neliniste
- anxietate
10.Nevoia de a comunica.
- comunic cu personalul
- aude bine
- nu poart ochelari
- este orientat temporo spatial i la propria persoana
11.Nevoia de a aciona propriilor convingeri i valori
- este de religie baptist
- se roag zilnic
12.Nevoia de a se realiza
- angajat
13.Nevoia de a se recreea
- i place s asculte muzica
14.Nevoia de nva
- nu are cunostinte despre boal, tratament
2

II. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR


1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Manifestari de dependenta: dispnee,
Sursa de dificultate: imobilizare la pat
Problema: complicaii pulmonare, tromboembolice datorit imobilizrii
2.Nevoia de a bea i a mnca
Manifestari de dependenta: alimentaie deficitar
Sursa de dificultate: imobilizare la pat, regim alimentar
Problema: dificultate de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Manifestari de dependenta: metroragie redus, meteorism, constipaie
Sursa de dificultate:intervenie chirurgical, sonda urinar
Problema: disconfort abdominal
4.Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi
Manifestari de dependenta:durere
Sursa de dificultate:anxietate
Problema:alterarea miscarii
5.Nevoia de a dormi
Manifestari de dependenta: treziri frecvente, oboseal;
Sursa de dificultate: durerea
Problema:dificultate de a se odihni;
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Manifestari de dependenta: incapacitate provizorie de a se mbrca, dezbrca
Sursa de dificultate: durerea
Problema: micri lente datorit interveniei chirurgicale
7.Nevoia de a-i mentine temperatura n limite normale
- nu prezint probleme n satisfacerea nevoi
8.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Manifestari de dependenta:plag operatorie;
Sursa de dificultate: intervenie chirurgical,
Problema: ntreruperea continuitii tegumentelor;
9.Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: anxietate, neliniste
Sursa de dificultate: ingrijorare fata de boala pe care o are
Problema: incapacitate de reveni la starea de integritate fizic
10.Nevoia de a comunica
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
12.Nevoia de a se realiza
Manifestari de dependenta: nelinite privind ansele de a avea copii
Sursa de dificultate: salpingectomie stng
Problema: incapacitate de a rmne gravid
13.Nevoia de a se recrea
Manifestari de dependenta: anxietate , neliniste
Sursa de dificultate: durere
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative
3

14.Nevoia de a invata
Manifestari de dependenta: cerere de informatii
Sursa de dificultate: lipsa de informatii
Problema: lipsa de cunoastere a bolii
III PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Problema: complicaii pulmonare datorit imobilizrii
Obiectiv: pacienta sa prezinte o respiratie normala
Diagnostic de nursing:dificultate in a respira manifestata prin dispnee
2.Nevoia de a bea si a manca
Problema: dificultate de a se alimenta
Obiectiv: reluarea alimentatiei normale
Diagnostic de nursing: alterarea nutritiei manifestata prin incapacitatea de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Problema: disconfort abdominal
Obiectiv: sa prezinte un tranzit normal
Diagnostic de nursing: alterarea nevoi manifestata prin varsaturilor si al opririi tranzitului intestinal
4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Problema: alterarea miscarii
Obiectiv:eliminarea durerii si recapatarea independentei in miscare
Diagnostic de nursing:postura inadecvata manifestata prin durere
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: dificultate de a se odihni;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing: dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Problema: micri lente datorit interveniei chirurgicale
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificultate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
7.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Problema: ntreruperea continuitii tegumentelor;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
8.Nevoia de a evita pericolele
Problema: incapacitate de mentinere a sanatatii
Obiectiv: mentinerea sanatatii
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii personale manifestata prin incapacitatea mentinerii sanatatii
9.Nevoia de a se realiza
Problema: incapacitate de a rmne gravid
Obiectiv: pacienta sa fie contient de propria valoare
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii corporale din cauza salpingectomiei stngi manifestat prin
percepia propriei persoane ca fiind mutilat, incomplet
10.Nevoia de a se recrea
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative
Obiectiv: pacienta s prezinte o stare de bine i s se recreeze n limita posibilitilor.
Diagnostic de nursing:dificultate de a se recrea din cauza spitalizrii manifestat prin uoar apatie.
4

11.Nevoia de a invata
Problema: : lipsa de cunoastere a bolii
Obiectiv: acumulare de informatii asupra bolii
Diagnostic de nursing: : cunostinte ineficiente manifestate prin lipsa de cunoastere a bolii
IV. PLANUL DE INGRIJIRE
ZIUA 1
Problema
Obiectiv
Potenial risc de Pacienta s- i reia
complicaii
respiraia normal n
pulmonare din
24 h
cauza
imobilizrii.

Dificultate de a
se alimenta

Disconfort
abdominal

Dificultate de a
se mica din
cauza durerii
manifestat prin
slbiciune i
scderea
activiti fizice.

Pacienta s respecte
restricia alimentar
din cauza regimului
impus de intervenia
chirurgical
Pacienta s prezinte
o stare de confort
fizic i psihic n
timpul metroragiei i
s-i menin o bun
igien local.

Interventii
Asiguram pacientului repaus fizic si psihic
-se aeriseste incaperea
-asiguram aport suficient de lichide pe 24h
-se aseaza in pozitie antalgica
- la indicatia medicului se administreaza
tratamentul prescris
Algocalmin fiole 3x/zi;
Clexane 20 mg 2x/zi;
Ampicilin fiole 4x/zi;
Gentamicin fiole 2x/zi;
Msor funciile vitale:T.A.,P,dimineaa i
seara;
Servesc pacientei ceai amar, iar la indicaia
medicului montez o perfuzie cu soluie de
glucoz 5% i.v.;

Asigur lenjerie de corp i de pat curat,


controlez tampoanele vaginale pentru a
observa culoarea, cantitatea pierderilor de
snge;
Efectuez toaleta regiunii genitale externe
de trei ori/zi cu ap cald i spun n
primele 2 zile, apoi sftuiesc pacienta s i
fac singur toaleta, eu doar nsoind-o;
Sftuiesc pacienta s foloseasc tampoane
vaginale i s le schimbe de cte ori este
nevoie pentru a preveni infecia;
Sftuiesc pacienta s poarte lenjerie de
bumbac lejer;
n caz de sngerri abundente anun
medicul;
Pacienta
s
se Urmresc caracteristicile durerii:
deplaseze
fr intensitate, frecven, localizare, durat;
dificultate n decurs Durerea apare la strnut, tuse, la
de 3 zile.
schimbarea poziiei n pat, intensitate
moderat, la nivelul plgii, simit ca o
neptur;
Ajut pacienta sa-i schimbe poziia n pat,
sftuind-o s-i comprime plaga operatorie
cu palma pentru a nu se produce dureri

Evaluare
Pacienta
normal

respira

Pacientul
este
hidratat
corespunztor

Pacienta prezint
o stare optim de
confort n timpul
metroragiei i o
bun igien
local.
Pacienta nu mai
prezint
metroragii.

Pacienta se
deplaseaz fr
dificultate pe hol.

Dificultate de a
se odihni;

ntreruperea
continuitii
tegumentelor;

Incapacitatea de
a-i face igiena
singur
Incapacitate de
mentinere
a
sanatatii

Incapacitate de
a-si desfasura
activitatile
recreative
Lipsa
cunoastere
bolii

ZIUA 2
Problema

de
a

suplimentare;
Sftuiesc pacienta s efectueze micri ale
membrelor inferioare i efectuez masaj ale
membrelor n sensul circulaiei venoase.
Pacienta s aib un
Pregtesc n salon un climat de
somn odihnitor.
semiobscuritate i linite;
Aerisesc salonul seara nainte de culcare;
Pregtesc patul pacientei: lenjerie curat,
cearceaf bine ntins;
Recomand pacientei ca seara nainte de
culcare s bea o can de ceai sau lapte cald;
Sftuiesc pacienta ca nainte de culcare si gseasc o activitae care s o liniteasc
(cititul unei cri, reviste).
Fenobarbital 2x/zi;
Plaga pacientei s se Urmresc plaga operatorie i efectuez
vindece per primam pansamentul, respectnd condiiile de
n decurs de 10 zile. asepsie i antisepsie;
Supraveghez pansamentul pentru a observa
la timp dac este mbinat (seroziti, snge)
i-l schimb de cte ori este nevoie;
n timpul efecturii pansamentului
urmresc coloraia i starea tegumentelor
din jurul plgii operatorii;
Pacienta sa-i fac
n prima zi efectuez toaleta pe regiuni,
ngrijirile igienice
urmrind coloraia i starea tegumentelor i
singur n decurs de toaleta organelor genitale de 2 ori/zi;
4 zile.
Combaterea tuturor
-explic pacientei despre boala sa tratament
problemelor care o
si ca urmarind sfaturile medicului si
ingrjoreaza
cadrelor de ingrijire se vor ameliora
durerile
-se recomanda sa respecte tretamentul
Pacienta s prezinte
Ascult pacienta cu mult atenie i o las so stare de bine i s
i spun despre activitiile ce i fac
se recreeze n limita plcere;
Sugerez familiei s-i aduc pacientei cri,
posibilitilor.
aparat radio;
Pacienta s cunoasc -explic pacientei lucruri despre boala,
evolutia
si tratament
prognosticul bolii

Obiectiv

Interventii

Starea generala se
amelioreaza

Plaga s-a vindecat


per primam.

Confortul
pacientei
este
crescut n urma
igienei fcute.
-pacientul devine
linistit increzator
in sine si in
cadrele medicale
Pacienta particip
la
activitile
recreative.

Pacienta incearca
sa devina receptiv
dar pare inca
neincrezatoare

Evaluare
6

Potenial risc de
complicaii
tromboembolice
.

Dificultate de a
se alimenta

Potenial risc de
infecie urinar
din cauza sondei
urinare.

Pacienta
s
efectueze micri
permise pentru a
evita
complicaiile
tromboembolice
Pacienta
s
respecte restricia
alimentar
din
cauza regimului
impus
de
intervenia
chirurgical
Pacienta s nu
prezinte infecia
cilor urinare.

Alterarea
eliminrii
intestinale
a
gazelor
i
materilor fecale

Pacienta s-i reia


tranzitul intestinal
n decurs de 3
zile.

Dificultate de a
se mica din
cauza durerii
manifestat prin
slbiciune i
scderea
activiti fizice.

Pacienta s se
deplaseze fr
dificultate n
decurs de 4 zile.

Fac mobilizare precoce;


Pacienta ncepe s fie
Masaj al membrelor inferioare n sensul activ.
circulaiei de ntoarcere venoas.

Ofer pacientei ceai puin ndulcit, biscuii Pacienta i respect


i sup strecurat;

regimul

alimentar

impus.

n timpul toaletei asigur intimitatea


pacientei,izolnd patul cu paravan i l
protejez cu muama i alez.
Execut de trei ori/pe zi toaleta i
dezinfectez organele genitale i a meatului
urinar;
Urmresc i m asigur c scurgerea urinei
se face corect i supraveghez umplerea
pungii colectoare;
Golesc punga colectoare la 6-8 ore sau la
nevoie;
Sftuiesc pacienta s isi schimbe
tampoanele vaginale la nevoie;
Efectuez toaleta organelor genitale nainte
i dup scoaterea sondei urinare;
Urmresc apariia eventualelor semne de
infecie urinar (febr, hematurie, urin
tulbure, eventuala prezen a puroiului la
nivelul meatului urinar sau excoriaie).
Mobilizez pacienta ct mai precoce pentru
a stimula eliminarea gazelor;
Sftuiesc pacienta s fac micri active
ale membrelor inferioare;
Urmresc reluarea tranzitului intestinal i
notez n foaia de temperatur, servesc
pacienta cu ceai de chimen nendulcit
pentru a se stimula tranzitul intestinal.
Ajut pacienta s stea n poziie
semieznd, sprijinit pe pern;
Mai trziu ajut pacienta s se plimbe pe
coridor timp de 5-10 minute de 3-4 ori/zi;
nv pacienta s-i controleze ameelile n
timpul plimbrilor (s in capul sus,
privirea nainte, s inspire i s expire
profund);

Starea generala se
amelioreaza

Pacienta i-a reluat


tranzitul intestinal.

Pacienta se
deplaseaz fr
dificultate pe hol.

Alterarea
somnului

Pacienta sa aibe
un somn linistit
de 7-8 ore pe
noapte

Dificultate de a
se mbrca i
dezbrac
din
cauza
durerii
manifestat prin
micri lente.
ntreruperea
continuitii
tegumentelor;

Pacienta s se
mbrace
i
dezbrace cu ajutor
n decurs de 2
zile.
Plaga pacientei s
se vindece per
primam n decurs
de 10 zile.

Incapacitatea de Pacienta sa-i


a-i face igiena fac ngrijirile
singur
igienice singur
n decurs de 4
zile.
Incapacitate de Pacienta s
a-si
desfasura prezinte o stare de
activitatile
bine i s se
recreative
recreeze n limita
posibilitilor.
Lipsa
de Pacienta
a
cunoastere
a cunoasca evolutia
bolii
si
prognosticul
bolii

-se linisteste pacientul inainte de culcare


-se identifica nivelul si cauza anxietati se
invata pacientul tehnici de relaxare
-se observa si se noteaz calitatea somnului
-la indicatia medicului se administreaza
sedative
Asigur pacientei o lenjerie de corp larg,
comod, uor de mbrcat pentru a asigura
confortul i o schimb de cte ori este
nevoie.

Pacienta doarme sub


administrare
de
sedative

Urmresc plaga operatorie i efectuez


pansamentul, respectnd condiiile de
asepsie i antisepsie;
Supraveghez pansamentul pentru a
observa la timp dac este mbinat
(seroziti, snge) i-l schimb de cte ori
este nevoie;
n timpul efecturii pansamentului
urmresc coloraia i starea tegumentelor
din jurul plgii operatorii;
n prima zi efectuez toaleta pe regiuni,
urmrind coloraia i starea tegumentelor
i toaleta organelor genitale de 2 ori/zi;

Plaga s-a vindecat


per primam.

Ascult pacienta cu mult atenie i o las


s-i spun despre activitiile ce i fac
plcere;
Sugerez familiei s-i aduc pacientei cri,
aparat radio;
-explic pacientului lucruri despre boala ,
tratament si mai ales

Pacienta particip la
activitile recreative.

ZIUA 3
Problema
Obiectiv
Interventii
Dificultate de Pacienta s respecte La micul dejun servesc pacienta cu iaurt
a se alimenta restricia alimentar i biscuii;
din cauza regimului
La prnz:sup de fidea i piure de

Pacienta se mbrac
i dezbrac cu ajutor.

Confortul pacientei
este crescut n urma
igienei fcute.

Pacienta incearca sa
devina receptiv

Evaluare
Pacienta i
regimul

respect
alimentar

impus.
8

Alterarea
eliminrii
intestinale a
gazelor
i
materilor
fecale

Dificultate de
a se mica

Dificultate de
a se mbrca
i dezbrac
ntreruperea
continuitii
tegumentelor
;

impus de intervenia cartofi;


chirurgical
La cin: gri cu lapte.
Pacienta s-i reia
Mobilizez pacienta ct mai precoce
tranzitul intestinal n pentru a stimula eliminarea gazelor;
decurs de 3 zile.
Sftuiesc pacienta s fac micri active
ale membrelor inferioare;
Urmresc reluarea tranzitului intestinal
i notez n foaia de temperatur, servesc
pacienta cu ceai de chimen nendulcit
pentru a se stimula tranzitul intestinal.
Pacienta s se
Sftuiesc pacienta s mearg singur
deplaseze fr
pn n captul holului asigurnd-o c o
dificultate n decurs
urresc n permanen.
de 4 zile.
Pacienta
s
se n primele zile ajut pacienta s-i
mbrace i s se schimbe lenjeria de corp, iar n ziua a 3dezbrace singur n a las singur pacienta s se mbrace i
decurs de 3 zile.
dezbrace.
Plaga pacientei s se Urmresc plaga operatorie i efectuez
vindece per primam pansamentul, respectnd condiiile de
n decurs de 10 zile. asepsie i antisepsie;
Supraveghez pansamentul pentru a
observa la timp dac este mbinat
(seroziti, snge) i-l schimb de cte ori
este nevoie;
n timpul efecturii pansamentului
urmresc coloraia i starea
tegumentelor din jurul plgii operatorii;

Pacienta i-a reluat


tranzitul intestinal.

Pacienta se deplaseaz
fr dificultate pe hol.

Pacienta se mbrac i
se dezbrac singur.

Plaga s-a vindecat per


primam.

EVALUARE
Pacientul s-a internat in urm cu 3 zile n sectia de obstetric i prezenta metroragie redus cantitativ
cu aspect sangvinolent, nsoit de meteorism datorat constipaiei, facies crispat, apatic, puls rapid. In
urma examinarilor clinice si paraclinice se precizeaza diagnosticul de sarcina extrauterin tubar stng
rupt.
n urma operaiei evolutia este favorabil, se externeaza cu urmatoarele recomandarii:
- evitarea efortului fizic, ridicrii greutilor < 3kg
- repaus sexual pe o perioada de 3 sptmni
- evitarea sarcinii n urmtoarele 6 luni
- control la 30 de zile