Farmacie clinic Noiuni generale, utile n desfurarea edinelor de lucrri practice

ANALIZA CAZURILOR CLINICE

SCOP
Familiarizarea studenilor cu modul de alegere, evaluare i monitorizare a tratamentului n situaii concrete.

OBIECTIVE
Analiza informaiilor despre pacient, problemele sale medicale i medicamentele utilizate, furnizate n fia pacientului, n
scopul identificrii problemelor legate de terapia medicamentoas (PTM).
Elaborarea unui plan terapeutic n scopul prevenirii sau rezolvrii PTM
Identificarea i utilizarea argumentelor tiinifice pentru formularea unei opinii profesionale.
Selectarea i utilizarea surselor de informare pertinente.
METODA: rezolvare de probleme componente principale:
organizarea datelor (informaii despre pacient)
formularea listei de probleme de terapie medicamentoas (PTM)

INFORMAII DISPONIBILE DESPRE PACIENT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Motivul prezentrii la medic

Istoric medical
Istoric medicamentos
Istoric familial
Alergii
Mod de via
Examen fizic

General

Tegumente i mucoase

Semne vitale

Oftalmologic

Cardiovascular

Neurologic

Abdomen

.etc. .

Rectal
8. Teste de laborator
9. Alte investigaii relevante: (electrocardiogram, radiografii, ecografii, examene microscopice, etc.)
10. Lista de probleme medicale (active; diagnostice)

PROBLEME LEGATE DE TERAPIA MEDICAMENTOAS (PTM):

reale, poteniale
referitoare la indicaie, eficacitate, siguran i/ sau complian:

1. INDICAIE
1.1 Necesitatea unei terapii suplimentare:
Pacientul are o nou problem de sntate, care necesit tratament.
Pacientul are o afeciune cronic, necesitnd continuarea terapiei.
Este necesar adugarea unui nou medicament n schema terapeutic, pentru potenarea efectului.
Este necesar administrarea unui tratament profilactic.
1.2 Utilizarea inutil a unor medicamente:
Pacientul utilizeaz medicamente, far s existe o indicaie justificat.
Intoxicaie accidental sau intenionat, care a determinat starea actuala a pacientului.

Farmacie clinic Noiuni generale, utile n desfurarea edinelor de lucrri practice

Problemele sunt cauzate de abuzul de alcool, tutun, droguri (dei nu sunt medicamente, din punctul de vedere al asistenei
farmaceutice pot fi incluse n aceast categorie).
Boala poate fi tratata nemedicamentos.
Pacientul utilizeaz politerapie, dei ar fi suficient monoterapia.
Pacientul utilizeaz medicamente, pentru a combate reacii adverse ale altor medicamente utilizate.
2. EFICACITATE
2.1 Medicament ineficient:
Medicamentul recomandat (sau utilizat) nu este eficient n afeciunea de care sufer pacientul.
Medicamentul recomandat nu este de elecie n afeciunea de care sufer pacientul.
Afeciunea este rezistent la tratamentul medicamentos pe care l urmeaz pacientul.
Microorganismul care a cauzat infecia este rezistent la antibioticul recomandat pacientului.
2.2 Doze prea mici:
Doza recomandat este prea mic pentru a realiza efectul scontat.
Concentraiile plasmatice ale medicamentului sunt mai mici dect limita inferioar a domeniului terapeutic.
Antibioticul pentru profilaxie naintea unei intervenii chirurgicale s-a administrat prea repede.
Calea de administrare sau formularea farmaceutic nu asigur efectul dorit.
Intervalul de dozare nu este corespunztor (ex. analgezic administrat la nevoie ).
3. SIGURAN
3.1 Doze prea mari :
Doze prea mari pentru starea fiziopatologic a pacientului respectiv (ex. vrstnic, copil, cu insuficien renal sau hepatic etc).
Concentraiile plasmatice ale medicamentului sunt mai mari dect limita superioar a domeniului terapeutic
Dozele de medicament au fost crescute prea repede.
Cumulare a medicamentului administrat cronic.
nlocuire necorespunztoare a medicamentului, dozei, cii de administrare, formulrii farmaceutice.
Interval de dozare necorespunztor.
3.2 Reacii adverse:
Medicament administrat i.v. prea rapid.
Reacie alergic la medicament.
Pacientul prezint contraindicaii pentru administrarea unui medicament (factori de risc care ar putea determina producerea unor
reacii adverse).
Reacie idiosincrazic la medicament.
Reacii adverse aprute ca urmare a unor interaciuni (cu medicamente, alimente, teste de laborator).
4.ADEREN
Aderena la terapia medicamentoas:
Pacientul nu a utilizat medicamentul corespunztor datorit unei erori (de prescriere, eliberare, administrare, monitorizare).
Pacientul nu a respectat recomandrile privind modul de utilizare a medicamentului.
Pacientul nu a utilizat medicamentul recomandat, datorit preului ridicat.
Pacientul nu a utilizat medicamentul deoarece nu a neles instruciunile.
Pacientul nu a utilizat medicamentul deoarece contravine prerilor sale.

Farmacie clinic Noiuni generale, utile n desfurarea edinelor de lucrri practice

NTREBRI CHEIE PENTRU EVALUAREA INFORMAIILOR N SCOPUL IDENTIFICRII PTM
ntrebri cheie pentru evaluarea informaiilor

Tipul PTM corespunztor

Problema medical este indus de medicamentele utilizate (reacie advers,

interaciune medicamentoas)?

Siguran

Este necesar un tratament (medicamentos i / sau nemedicamentos)?

Indicaie

Sunt necesare toate medicamentele administrate?

Indicaie

Se utilizeaz medicamentele de elecie pentru pacientul respectiv (vrst, sex, alergii,

factori de risc, cost etc.)?

Eficacitate/ siguran/
aderen

Dozele administrate sunt corecte (vrst, stare fiziopatologic)?

Siguran/ eficacitate

Forma farmaceutic este corespunztoare (vrst, efect urmrit, cale de administrare)?

Modul de administrare este corespunztor (ore, alimentaie, complian)?

Eficacitate/ siguran/
aderen
Eficacitate/ siguran/
aderen

Durata tratamentului este corespunztoare?

Eficacitate/ siguran

Rspunsul la tratament este cel ateptat? Au fost atinse obiectivele terapeutice?

Eficacitate

Exist riscul apariiei unor reacii adverse periculoase?

Siguran

Exist riscul apariiei unor interaciuni medicamentoase?

Siguran

SELECTAREA I UTILIZAREA SURSELOR DE INFORMARE PERTINENTE, N SCOPUL IDENTIFICRII

PTM

Cri n format tiprit disponibile pentru consultare la sediul disciplinei (inclusiv n sala de Lp) sau la Biblioteca UMF:
1. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM (Editori). Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach, 9th edition, McGraw-Hill Professional, 2014.
2. Association Nationale Enseignants De Pharmacie Clinique, Calop J, Limat S, Fernandez C, Aulagner G. Pharmacie
clinique et thrapeutique. 3 eme ed. Elsevier , Masson, 2012.
3. Greene RJ, Harris ND. Pathology and therapeutics for pharmacists a basis for clinical pharmacy practice. 3rd
edition. Pharmaceutical Press, 2008
4. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook. Diverse ediii.
5. Le Dictionnaire VIDAL. Diverse ediii.
6. Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Diverse ediii.
etc.

Cri n format electronic:

1. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM (Editori). Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach, 9th edition, McGraw-Hill Professional, 2014.
2. Greene RJ, Harris ND. Pathology and therapeutics for pharmacists a basis for clinical pharmacy practice. 3rd
edition. Pharmaceutical Press.
etc.

Farmacie clinic Noiuni generale, utile n desfurarea edinelor de lucrri practice

Cursurile de Farmacie clinic 2016-2017

Surse disponibile prin Biblioteca electronic a Universitii http://www.umfcluj.ro/ro/component/k2/item/1178-abonamentecurente
Baze de date electronice cu specific medical (PubMed, Science Direct, Micromedex etc.)
Articole n reviste de specialitate

Surse electronice de informare:

- Paginile Organizaiilor/Societilor profesionale (inclusiv internaionale).
- Ghiduri clinice aprobate de Ministerul Sntii disponibile la http://www.ms.ro/?pag=181
- Autoriti naionale i internaionale de reglementare n domeniul medicamentului:
o ANMDM (Agenia naional a medicamentului i a dispozitivelor medicale):
http://www.anm.ro/app/nom1/anm_list.asp
o EMA (European Medecines Agency) :
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/home/Home_Page.jsp&mid=
o ANSM (Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de de sant):
http://www.ansm.sante.fr/
o FDA (US Food and Drug Administration):
http://www.fda.gov/
- Medscape: http://www.medscape.com ofer inclusiv modulul de Drug Interactions Checker (necesit crearea unui cont de
utilizator)
- Drugs.com www.drugs.com ofer inclusiv modulul de Drug Interactions Checker
- DailyMed (Current Medication Information) conine rezumatele caracteristicilor produsului pentru medicamentele aprobate
de FDA http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm
- Cybele baz de date cu informaii despre sigurana medicamentelor utilizate n timpul sarcinii i al alptrii
https://pharm.kuleuven.be/apps/cybele/CybeleF/index1.htm
APLICAII.
IDENTIFICAI TIPUL DE PTM:

1. Pacient de 53 de ani, diagnosticat cu hipertensiune arterial, tratat cu amlodipin compr. 5mg 1compr/zi, se prezint la
controlul medical de rutin. Medicul noteaz o tensiune arterial de 120/80mmHg, frecven cardiac 68 bti/min, glicemie
jeun 90mg/dl, colesterol total 300mg/dl, LDL-colesterol 180mg/dl, trigliceride 200mg/dl.
2. Pacient de 38 ani se prezint la farmacie pentru eliberarea prescripiei cu meloxicam compr. 15mg 1 compr/zi recomandat de
medic pentru ameliorarea durerilor lombare. Dorete s cumpere i diclofenac comprimate, pe care l-a mai utilizat cu bune
rezultate.
3. Pacient tnr solicit farmacistului o cutie de comprimate pentru supt Strepsils Plus. n ultima sptmn, a folosit cte 5-6
comprimate de supt pe zi, dar durerile de gt persist. Dorete s tie n ce msur comprimatele de supt cu propolis ar fi mai
eficiente.
4. Pacient adult se prezint n farmacie i solicit un tratament pentru combaterea febrei. De 24 de ore prezint dureri
musculare, cefalee, frisoane, temperatur 38,7C. A folosit paracetamol compr. 500mg 2x1compr/zi, dar nu este mulumit de
rezultat.
5. Pacient de 72 de ani, diagnosticat cu hipertensiune arterial i insuficien cardiac, se prezint la medic, menionnd c n
ultima perioad a prezentat senzaie de grea i inapeten.
Ultimul control de specialitate a fost realizat n urm cu 3 ani, cnd i s-a recomandat perindopril compr. 5mg 1compr/zi,
indapamid compr. 2,5mg 1compr/zi i digoxin compr. 0,250mg 5 compr/sptmn.
Acum, testele de laborator arat o digoxinemie 2,1ng/ml i existena unei insuficiene renale moderate.

Farmacie clinic Noiuni generale, utile n desfurarea edinelor de lucrri practice

6. Pacient de 51 de ani, diagnosticat cu hipertensiune arterial i diabet zaharat de tip 2, se prezint la medic, solicitnd
tratament pentru o tuse neproductiv, persistent, care dureaz de aproximativ 2 sptmni. n urm cu 3 sptmni,
pacientului i s-a iniiat un tratament cu metformin compr. 850mg 2x1compr/zi, lisinopril compr. 5mg 1compr/zi i acid
acetilsalicilic compr. 75mg 1 compr/zi. Pacientul nu prezint semnele unei infecii de tract respirator i afirm c tusea este
suprtoare.
7. Pacient de 60 de ani, diagnosticat cu bronhopeumopatie cronic obstructiv n urm cu 2 luni, se prezint la farmacie,
solicitnd un produs pentru renunarea la fumat. Fumeaz 30 igri pe zi. Medicul i-a recomandat renunarea la fumat i i-a
prescris tratament inhalator cu tiotropiu (Spiriva, capsule cu pulbere de inhalat, administrate cu dispozitivul HandiHaler).
Pacientul nu a folosit tratamentul recomandat i vrea s afle de ce nu poate s-i administreze oral, capsulele cu substan
medicamentoas, pentru c i ia prea mult timp s-i administreze tratamentul, care este i aa prea scump.

ETAPELE ANALIZEI CAZURILOR CLINICE :

A. Obinerea i organizarea informaiilor necesare identificrii PTM
B. Elaborarea i implementarea planului terapeutic, necesar prevenirii PTM poteniale sau rezolvrii PTM reale
A. OBINEREA I ORGANIZAREA INFORMAIILOR NECESARE IDENTIFICRII PTM:
Se vor folosi datele existente despre pacient: motivele prezentrii la medic, istoricul bolii, antecedente, istoric medicamentos,
mod de via, examen fizic, teste de laborator, investigaii paraclinice.
Problemele medicale ale pacientului pot fi frecvent stabile sau inactive, dar, de obicei se distinge o problem mai sever, care
trebuie abordat cu prioritate.
Include urmtoarele subetape:
1. Iniierea unui dialog i stabilirea unei relaii cu pacientul dac informaiile pot fi obinute direct de la pacient, n cazul
unei ntlniri cu acesta (n farmacia comunitar, secia unui spital etc.)
2. Obinerea informaiilor de la pacient, de la medic, de la aparintor, din fi.
Informaiile pertinente, necesare stabilirii obiectivelor terapeutice i planului terapeutic se organizeaz n:
- subiective: simptome
- obiective: date demografice, antecedente medicale personale i familiale, istoric medicamentos, alergii, semne vitale,
rezultate ale examenului clinic, rezultate ale examenului paraclinic (teste de laborator, alte investigaii).
3. Evaluarea informaiilor obinute, n scopul identificrii PTM, folosind ntrebrile cheie (vezi mai sus)
B. ELABORAREA I IMPLEMENTAREA PLANULUI TERAPEUTIC (anexa 1), care include:
1. Obiectivele tratamentului (rezultatele ateptate) prin rezolvarea sau prin prevenirea PTM: vindecarea bolii, dispariia
simptomelor, ncetinirea progresiei bolii, prevenirea complicaiilor, prevenirea sau diminuarea reaciilor adverse, creterea complianei
pacientului, ameliorarea calitii vieii pacientului etc.
2. Soluii posibile pentru rezolvarea sau prevenirea PTM: iniierea sau modificarea tratamentului medicamentos (medicamentul
de elecie, dozele corespunztoare, frecvena administrrii, durata administrrii) i/ sau nemedicamentos (dac este cazul);
argumentarea propunerilor
3.

Alegerea soluiei optime pentru cazul dat i argumentarea alegerii.

4. Stabilirea parametrilor de monitorizare i a frecvenei urmririi lor n scopul evalurii eficienei i a siguranei (inocuitii)
tratamentului.
5.

Intervenia farmacistului (implementarea planului terapeutic), prin:

Farmacie clinic Noiuni generale, utile n desfurarea edinelor de lucrri practice

a. Informarea medicului asupra PTM identificate i propunerea soluiei optime identificate. Colaborare cu medicul n vederea
implementrii soluiei alese.
b. Modificarea terapiei acolo unde este de competena farmacistului: nlocuirea medicamentului, modificarea posologiei etc.
c. Informarea / consilierea / educarea pacientului pentru a putea utiliza corect medicamentul, pacientul trebuie sa cunoasc
denumirea medicamentului, motivul pentru care a fost recomandat, doza, posologia, durata tratamentului, timpul necesar pentru
apariia efectului, modul de administrare, precauiile la administrare, prevenirea reaciilor adverse i a interaciunilor medicamentoase,
modul de pstrare etc. Realizarea unui plan/orar/scheme de administrare a medicamentelor (anexa 2) recomandate. Informarea
familiei / aparintorilor, dac este cazul.
d. nregistrarea interveniei n dosarul farmaceutic al pacientului
6.

Referinele utilizate n rezolvarea PTM.