Hemoragiile din cursul sarcinii

Avortul
-reprezinta terminarea sarcinii inainte ca fatul sa fie capabil de viata extrauterina,
in SUA inainte de 20 SA si sub 500 de gr. in Romania inainte de 28(24) SA si 1000
de grame.

avortul spontan: terminarea sarcinii fara masuri deliberate

avortul indus: intreruperea printr-o interventie deliberata
avortul spontan recurent: la 3 sau mai multe avorturi spontane
avortul retinut: retentia produsului de conceptie mort

iminenta de avort
avort in curs
avort incomplet
avort retinut
avortul recurent

Avortul spontan
-cea mai comuna complicatie a sarcinii, aprox.75% dintre embrioni sunt pierduti
50% inainte de prima intarziere a ciclului menstrual
Etiopatogenie: moartea embrionului urmata de expulzie insotita de
hemoragie; in trimestrul al doilea in general fatul este expulzat viu.
Cauze ale avortului
Factori fetali: anomalii morfologice de dezvoltare la 70% din cazuri; anomalii
cromozomiale la 60% din cazuri: trisomii ale autozomilor 13, 16, 18, 21, 22;
monosomia x; triploidia (datorita dispermiei); tetraploidiile; polisomiile
cromozomilor sexuali(47 XXXsau 47XXY)
Factori materni: infectile cronice: sifilis, toxoplasma, chlamidia, listeria, herpes;
boli cronice consumptive: TBC, cancer; anomaliile endocrine: diabetul,
hipotiroidismul, deficienta de progesteron (deficienta fazei luteale); obiceiuri
alimentare si factori de mediu extern: tutunul, alcoolul, radiatiile, plumb, arsenic,
formaldehida
Factorii imunologici: lupusul eritematos, bolile autoimune datorita anticorpilor;
mecanisme aloimune; imbatranirea gametilor; interventiile chirurgicale; traumele
fizice; anomaliile uterine: castigate (fibroamele, sinechiile), anomaliile uterine
congenitale, insuficienta cervicala (tratament prin cerclajul colului la 14 sapt de
gestatie).
Factori paterni: translocatiile cromozomiale.
Clasificarea avortului:

Iminenta de avort
Clinic: scurgere vaginala cu striatii sanghinolente sau sangerare vaginala
(4 din 5 femei prezinta scurgeri sanghinolente, iar jumatate vor avorta); apar
dureri blande colicative. Tratament: repaus la pat si analgezice, progesteron si
antispastice.
Avortul in curs
Este semnalat de ruperea membranelor si prezentarea dilatatiei. In cazul
persistentei pierderii de lichid, cu aparitia hemoragiei, a durerii sau a febrei se
impune evacuarea uterului
Avortul incomplet

Tesutul embrionar sau placenta se elimina impreuna sau separate, poate

aparea o hemoragie abundenta. Tratamentul se face prin aspiratie si chiuretaj
uterin, uneori este necesara instutuirea tratamentului antibiotic.

Avortul retinut
Este definit ca retinerea unui produs de conceptie mort. Poate aparea
sangerare vaginala in marea majoritate se termina prin expulzia produsului de
conceptie. Prin retinerea produsului de conceptie mort se pot produce tulburari
de coagulare.
Avortul spontan recurrent
Se refera la 3 sau mai multe avorturi spontane consecutive. Se recomanda
efectuarea cariotipului parental. Femeile au risc de a dezvolta nastere prematura,
placenta previa si malformatii fetale.
Avortul indus medical
Chirurgical: dilatatie, urmata de aspiratie, chiuretaj uterin sau laparotomie,
urmata de histerotomie sau histerectomie
Inductia medicamentoasa a avortului: antiprogesteronice, prostaglandine,
antifolati, ocitocina, solutii hipertone.
Sarcina extrauterina
Reprezinta implantarea produsului de conceptie in afara endometrului
uterin. Principalele zone de localizare sunt: tubara, abdominala, ovariana si
cervicala. Evenimete ce preced si acompaniaza implantarea tubara: ovulatia
tardiva in ciclu, faza luteala scurta, episod hemoragic imediat dupa conceptie,
implantarea in trompa.

Factorii predispozanti

1. anomalii ale trompei uterine:

hipoplazia congenitala
stricturile tubare
diverticuli
lungimea excesiva a trompei
compresiune extrinseca
aderente pelvine
2. infectii acute si cronice
3. endometrioza
4. peristaltica anormala
5. spasm functional tubar

6. cauze endocrine
7. disfunctii neuro-musculare
8. diminuarea activitatii ciliare
9. anomalii ale oului:
10. migrare externa
11. migrare interna
12. activitate trofoblastica prematura
13. ou de dimensiuni excesiv de mari

Factori paterni: anormalitati mofologice ale spermatozoizilor.

Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantare ectopica: fertilizare
intrafoliculara; nidare ovariana superficiala datorita endometriozei; esecul
captarii ovului; implantare abdominala dupa o dezvoltare initial tubara; expulzia
din trompa a unui ou neimplantat.
Cauze de implantare joasa: distructia endometrului sanatos; hipoplazie uterine;
cicatrici uterine; intarzierea ovulatiei; efect gravitational; evolutia sarcinii tubare
spre avort tubar, sau spre ruptura tubara; avortul tubar este separarea produsului
de conceptie de locul de implantare, cu expulzie in cavitatea peritoniala; in
avortul tubar trompa se va destinde, formand hematosalpinx; unii feti isi pot
continua viabilitatea in cavitatea abdominala, marea majoritate ajungand la
moarte fetala; ruptura tubara; produsul de conceptie poate produce ruptura
trompei, aparuta spontan sau la traumatism; produsul este expulzat in cavitatea
peritoniala; dupa ruptura femeia prezinta hemoragie masiva si soc hemoragic
Sarcina abdominala: poate fi primara sau consecutive avortului tubar. Fatul
poate supravietui o perioada variabila de timp.
Semnele si simptomele sarcinii ectopice

1. durerea: de intensitate mare datorita iritatiei peritoneului, insotita de sensibilitate

abdominala si distensie intestinala
2. amenoreea poate lipsi la 25% din cazuri
3. sangerarea vaginala redusa de culoare maro inchis, intermitenta sau continua
4. modificarile uterine
5. tensiunea arteriala si pulsul (hipovolemia)
6. hematocelul pelvin
Examinarile paraclinice: hemoglobina si hematocritul, beta HCG, testul de
sarcina, ecografia, culdocenteza, laparoscopia sau laparotomia.
Diagnosticul diferential: afectiuni gastro-intestinale (apendicita,
gastroenterita); boala inflamatorie pelvina, salpingita acuta; avort spontan,
complicatiile unui avort; infectii urinare, colica renala; chiste ovariene (ruptura
sau torsiune); sangerare uterina disfunctionala; disconfortul cauzat de sterilet;
boli psihice; sarcina normal.
Tratament

chirurgical prin laparoscopie sau laparotomie. Se poate practica salpingectomia,

ooforectomia, tehnici cu conservarea trompei uterine (salpingotomie, salpingostomie,
evacuarea finbriala)
tratament medicamentos: cu metotrexat, prostaglandine si RU 486

Boala trofoblastica gestationala

-placenta organ al gestatiei
-functie endocrina prin secretia de HCG
-tumorile din trofoblast pastreaza functia hormonala secretanta
-provin din produsul de conceptie si invadeaza tesuturile materne
-dintre cele mai maligne tumori cunoscute
-pot fi radical vindecate prin tratament citostatic
-cuprinde mola hidatiforma benigna, mola invaziva si coriocarcinomul
Mola hidatiforma
-mola hidatiforma completa si mola hidatiforma partiala
Trasaturile comune: degenerescenta chistica a stromei vilozitatilor coriale;
umflarea hidropica a unora sau tuturor vilozitatilor; hiperplazia trofoblastului
Mola hidatiforma complete- produs de conceptie anormal, fara embrion,
transformare hidropica a vilozitatilor coriale, hiperplazie pronuntata a ambelor
straturi ale trofoblastului, se formeaza cavitati chistice centrale.
Mola hidatiforma partial- un produs de conceptie anormal, embrion care
moare precoce, placenta care prezinta focare de degenerare hidropica, formeaza
chiste si cu focare de hiperplazie trofoblastica doar in sincitiotrofoblast,
vilozitatile neafectate au aspect normal.
Mola invaziva
-tumora ce invadeaza miometrul caracterizata prin hiperplazie trofoblastica si
persistenta structurilor vilozitare placentare. Poate proveni dintr-o mola completa
sau partial. Nu evolueaza frecvent spre coriocarcinom. Poate metastaza sau
poate regresa spontan.
Coriocarcinomul
-este un carcinom care provine din trophoblast cu elemente atat din
citotrofoblast cat si din sincitiotrofoblast. Poate aparea pe sarcini la termen,
premature, avorturi, sarcini extra uterine, mola sau ab initio.
Factori favorizanti

varsta: riscul este mai mic la femeile intre 25 si 30 de ani

grupul etnic: mai frecventa la albe
antecedentele obstetricale: mai frecvente la femeile care au avut mola in antecedente
factori genetici: frecvent translocatii cromozomiale

Diagnosticul clinic: greturi si varsaturi excesive, preeclamsie precoce, volumul

uterin mai mare, pierderi neregulate de sange. La ecografie: neidentificarea
partilor fetale, absenta BCF; titrul HCG este crescut, din uter se elimina vilozitati
coriale degenerate chistic, asemanatoare boabelor de struguri. Evacuarea molei:
chiuretaj uterin insistent, la nivelul endometrului, materialul se trimite la
histopatolog, se vor investiga radiologic si ginecologic pentru identificarea
metastazelor, se va determina saptamanal titrul de HCG (la 8 saptamani devine
nedetectabil)(rol central in diagnosticul, tratamentul si prognosticul bolii, la
coriocarcinom se pot evidentia metastaze pulmonare, tumorile descoperite
timpuriu raspund bine la tratamentul citostatic.
Prognosticul bolii: in majoritatea cazurilor este o boala curabila. Factorii care
influenteaza prognosticul sunt: varsta, paritatea, intervalul de la sfarsitul sarcinii,
valorile HCG, grupul sangvin, metastazele, altele.
Tratamentul molei: chiuretajul uterin; histerectomia urmata de determinarea
HCG, radiografie pulmonara; chimioterapia (monochimioterapia sau
polichimioterapia (MTX)). Radioterapia este utilizata in metastazele creierului.
Dispensarizare : se va urmari lunar betaHCG in primele 6 luni, apoi bilunar in
urmatoarele 6 luni, apoi tot la 3 luni in al doilea an, apoi de 2 ori pe an in
urmatorii ani. Se recomanda anticonceptia in timpul tratamentului si in primul an
dupa tratament
Placenta praevia
-in mod normal placenta se insera pe fundul uterului, in unele cazuri se poate
grefa pe segmentul inferior, iar aceasta insertie poate duce la decolarea
cotiledoanelor situate pe segmentul inferior, ceea ce produce hemoragii
Varietati topografice in raport cu orificiul intern al colului:

totala sau centrala cand placenta acopera complet orificiul intern al colului
partial-centrala cand placenta acopera aproape in intregime orificul intern
marginala cand marginea placentei atinge orificiul intern al colului
laterala cand placenta nu ajunge la orificiul intern al colului

-hemoragia se datoreaza decolarii placentei, din cauza distensiei segmentului

inferior (teoria alunecarii, teoria tractiunii membranelor). Hemoragia poate fi: din
sange matern, prin deschiderea vaselor uterine; prin lipsa de retractie musculara
a segmentului inferior; de origine fetala, prin ruptura vilozitatilor; 5% din cazuri
avem placente acreta, increta sau percreta.
Etiologie: multiparitatea, sarcina multipla, primipare in varsta, utere
cicatriciale, fibroame uterine, malformatii uterine, endometrite.

Simptomatologie: hemoragia spontana, brusca, in general nocturna, cu

tendinta de a se repeta, indolora, cu sange fluid si cheaguri; in timpul travaliului
hemoragia devine din ce in ce mai abundenta, colul este deviat spre partea
placentei, tactul vaginal este periculos, iar degetul poate intalni placenta; se
percep batai ateriale, segmentul inferior ingrosat, iar prezentatia este
inalta,mobile; hemoragia poate aparea in periodul IV datorata slabei retractilitati
a segmentului inferior.
Diagnosticul diferential: varicele vulvare sau vaginale, exocervicita, polipi si
fibroamele de col
cancerul de col, DPPNI, ruptura uterine, ruptura unui sinus marginal al placentei.
Conduita profilactica: evitarea chiuretajelor si a infectiilor genitale.
Conduita obstetricala: internare in spital antispastice si tocolitice; in caz de
hemoragii frecvente operatia cezariana de urgenta; in caz de placenta previa
laterala, ruperea artificiala a membranelor, ceea ce determina compresiunea
craniului fetal asupra placentei; de electie se recomanda operatia cezariana in
anestezie generala.
Prognosticul este grevat de 3 riscuri: soc prin anemie, infectie,
trombembolism.
Prognosticul fetal mortalitate de 12-30%.
Apopelxia uteroplacentara
-accident paroxistic datorat unei decolari premature a unei placente normal
inserate
-se formeaza un hematom intre placenta si uter
-survine la sfarsitul sarcinii sau in timpul travaliului, mai ales la multipare
-hematomul poate decola partial sau total placenta sau poate decola si
membranele
-hemoragia externa apare cand dezlipeste si membranele
Etiologie: multiparitatea, varsta peste 30 de ani, cauze mecanice (traumatisme,
coit, trepidatii, cordon ombilical scurt, versiunea, golirea rapida a unui
hidramnios), alti factori : fumatul, cocaina, hipertensiunea de sarcina.
Fiziopatologie

in prima etapa: vasospasm, determina hipoxia

in a doua faza contractie continua a fibrei miometriale, duce la dezintegrarea fibrei
in a treia faza extensia leziunilor, aparand fenomene vasculare si fluidocoagulante
complexe: starea de soc si tulburarile de coagulare

Anatomie patologica- 3 grade ale extinderii leziunilor:

1. hematomul retroplacentar propriu zis

2. apoplexia uteroplacentara propriu-zisa (uterul prezinta zone de necroza uterina ca un
adevarat burete de sange)
3. apoplexia viscerala difuza (procesul hemoragic depaseste sfera genitala)
4. fatul va prezenta leziuni ireversibile
Clinic: durere abdominala violenta persistenta; hemoragie externa (inconstanta)
cu sange negru; stare de soc, paloare, agitatie, anxietate, hipotensiune,
tahicardie; apare triada: contractura uterina permanenta(uter de lemn),
ascensiunea fundului uterin, alterarea sau disparitia BCF. Ecografia apreciaza
volumul hematomului, caracteristic o zona biconcava intre uter si placenta

Diagnosticul diferential: cu placenta previa: hemoragia este mai abundenta

cu sange rosu fara dureri; cu ruptura uterina: apar 2 tumori in cavitatea uterine.
Alte diagnostic diferentiale: torsiunea unui chist de ovar; hemoragia
intraperitoneala; apendicita; peritonita.
Clasificare a gravitatii

gradul 1 exista doar metroragii

gradul 2 prezenta semnelor clinice, cu fat viabil
gradul 3 fatul este mort, prezenta sau absenta tulburarilor de coagulare

spontane, pe o cicatrice uterina dupa operatie cezariana

provocate, dupa traumatisme violente

complete,
incomplete
complicate (intereseaza organele din jur, in special vezica)

rupturi ale corpului uterin

rupturi ale segmentului inferior (insotite de hemoragii cataclismice, pot fi transversale
sau longitudinale)

Tratament: se urmareste evacuarea uterului; daca travaliul este inceput se rup

membranele, urmarind ca nasterea sa se termine cat mai repede, sau operatie
cezariana; in caz de leziuni extinse uterine se practica histerectomia; tratarea
socului si hipovolemiei (solutii macromoleculare, cristaloide, transfuzi cu sange);
corectarea tulburarilor de coagulare (se administreaza fibrinogen, substante
antifibrinolitice).
Prognostic: mortalitatea materna este de 1-1,5%, cea fetala de aprox. 60%.
Ruptura uterina
-solutia de continuitate produsa in portiunea situata deasupra insertiei vaginului
-afecteaza integritatea uterului gravid
-cel mai frecvent se produc in timpul travaliului
-pot aparea pe un uter cicatricial dupa operatia cezariana
Etiopatogenie: rupturile uterine pot fi:

In cursul nasterii rupturile spontane sunt consecinta unui obstacol al dilatatiei:

bazin stramtat, tumori praevia, rigiditatea colului, prezentatii vicioase, fragilitate
excesiva a uterului (multipare in varsta, interval mare intre nasteri, chiuretaje
uterine multiple, cicatrici uterine dupa operatie cezariana).
Rupturile provocate sunt consecinta unor manevre obstetricale: aplicatie de
forceps, versiune interna, control manual.
Anatomie patologica: rupturile uterine pot fi:

Dupa sediu :

Clinic: precedate de o serie de simptome de preruptura uterina: uterul

contractat permanent (hipertonie); inelul de contractie (la limita dintre corp si
segmentul inferior, uterul ia forma de clepsidra); tensiunea ligamentelor rotunde
(la palpare doua cordoane intinse dureroase). Se mai descriu: durere intensa a
segmentului inferior ;sangerarea uterina redusa; modificari ale prezentatiei (bose
voluminoase); distensia vezicii; modificari ale BCF.
Sindromul de ruptura uterina cuprinde:

1. perioada de debut: durere brutala care tinde sa se estompeze; se instaleaza socul, ce se

agraveaza progresiv; apare o liniste totala a uterului

2. perioada de stare: hemoragii frecvent interne, mai rar externe; soc hemoragic;
abdomen meteorizat, dureros la palpare; palparea a doua tumori (uter si fat); disparitia
BCF prin moartea fatului
3. perioada terminala: se produc peritonita; hemoragii secundare

Rupturile incomplete: de obicei pe o cicatrice dupa operatia cezariana, au

simptomatologie saraca, neconcludenta, dureri de intensitate variabila, stare
generala nealterata, hemoragie minima, modificari nesemnificative ale BCF. In
caz de rupturi complicate apare hematuria, prolapsul unei anse sau al
epiploonului.
Diagnostic diferential: placenta praevia, DPPNI, sarcina abdominala,
apendicita, peritonita.
Tratamentul profilactic: dispensarizarea corecta a sarcinilor cu risc: uterul
cicacitrial, malformatii uterine, mari multipare, bazin distocic, prezentatii
vicioase.
Tratamentul curativ: sutura uterului cu peritonizare atenta, histerectomia
totala de hemostaza, eventualele leziuni ale organelor vecine vor fi saturate,
multi autori propun in caz de utere cicatriciale o a doua operatie cezariana. In caz
de nastere pe cai naturale se recomanda controlul manual al cavitati uterine.
Prognostic: daca ruptura uterina s-a produs in perioada de dilatatie, este
posibila salvarea fatului printr-o interventie de urgenta.