Ligamentul incrucisat anterior este localizat in interiorul articulatiei genunchiului si face parte

din pivotul central impreuna cu ligamentul incrucisat posterior. Este pozitionat in fosa
intercondiliana un spatiu dintre cei doi condili femuralu, si are o directie oblica dintre anterior
spre posterior si dinspre medial spre lateral, pornind din aria intercondiliana anterioara a tibiei si
terminandu-se pe condilul femural lateral. Ligamentul incrucisat posterior este situat in
vecinatatea ligamentului incrucisat anterior, chiar in spatele acestuia. Aceste doua ligamente
sunt incrucisate unul in raport fata de celalalt.

Rolul ligamentului incrucisat anterior. LIA (ligamentul incrucisat anterior) impreuna cu

musculatura coapsei, si celelalte ligamente asigura stabilitatea necesara la nivelul articulatiei
genunchiului atat in plan sagital cat si in cel rotational. Rolul LIA este dublu:
LIA se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur, datorita orientarii si directiei fibrelor sale
Se opune translatiei anterioare a tibiei fata de femur , impiedicand astfel o miscare de sertar
anterior a tibiei fata de femur.

De cele mai multe ori, ruptura (LIA) se

datoreaza unui mecanism rotational, si mai rar unei miscari de sertar. Repercursiunile rupturii
LIA trebuiesc foarte bine intelese, pentru ca ruptura ligamentului incrucisat anterior nu are
consecinte asupra miscarilor de flexie-extensie ale genunchiului. Pacientul isi recapata complet

aceasta miscare dupa 4-6 saptamani de fizio-kinetoterapie si nu simte instabilitate in momentul

in care efectueaza aceasta miscare (de exemplu genuflexiuni). In schimb genunchiul este
vulnerabil la miscarile de rotatie si de torsiune : pacientul simte instabilitate la miscari de rotatie
a corpului cu piciorul blocat la sol (sporturi de pivotare) dar si in viata de zi cu zi cand
efectueaza aceste miscari rotationale. Examenul clinic al pacientului este foarte important
pentru a depista aceste instabilitati: sagitale si rotationale. Stabilitatea rotationala este oferita de
catre LIA si ALL (ligamentul antero-lateral al genunchiului), existand situatii in care ambele
ligamente se rup si instabilitatea rotationala este foarte mare. De aceea examenul clinic si
anamneza pacientului (descrierea cu lux de amanunte a accidentului) sunt foarte importante.

Evolutia unei rupturi de ligament incrucisat anterior

Ligamentul incrucisat anterior este ca un elastic, iar in momentul in care intervine ruptura, cele
doua capete se retracta, si se indeparteaza unul de celalalt, astfel orice cicatrizare spontana
este imposibila. De cele mai multe ori ligamentul se rupe sau se desprinde de la nivelul
condilului femural, si la RMN este descris ca fiind cazut in posterior. Din aceasta cauza, ruptura
ligamentului incrucisat anterior nu are indicatie de sutura sau reinsertie in protocoalele
chirurgicale actuale, dar totusi exista tentatia pusa in practica de catre cativa chirurgi sa
sutureze in primele 24 de ore ligamentul, practic sa il reinsereze cu ajutorul unor implante
speciale. Rezultatele preliminare ale studiilor arata rezultate foarte bune, cu rata mare de
vindecare, dar momentan sunt doar studii si tendinte in modernizarea tratamentului actual.
Ruptura LIA poate fi completa sau incompleta, partiala sau totala. Practic ligamentul este
format din doua bandelete destul de bine individualizate, care se pot rupe impreuna sau doar
una, in acest caz leziunea fiind partiala. Foarte rar ruptura LIA este incompleta, ruptura
referindu-se doar la o parte din fibre sin oricare bandeleta. Aceasta leziune are un prognostic
favorabil, permitand o vindecare buna si o recuperare acceptabila a stabilitatii genunchiului.

Afirmatia unei rupturi partiale ale ligamentului incrucisat anterior este dificila, bazata pe teste
clinice, paraclinice si pe o eventuala artroscopie. Unul dintre cei mai importanti parametrii este
examenul clinic, in care se analizeaza stabilitatea genunchiului, iar ca si concluzie generala:
orice instabilitate comparativa cu genunchiul sanatos are indicatie de artroscopie cu inspectia
cavitatii, a ligamentului si reconstructia zonei lezate.
Diagnosticul unei rupturi de LIA se bazeaza pe anamneza pacientului, examenul clinic si
examinarile paraclinice (Rx, RMN). De cele mai multe ori acest diagnostic este pus pe baza
testelor clinice, dar uneori instabilitatea articulara poate fi mascata de catre o musculatura foarte
bine dezvoltata la nivelul coapsei pacientului. Examenele complementare (radiografiile, RMN),
confirma, acest diagnostic si permit efectuarea unui bilant al genunchiului, preoperator oferind
informatii despre celelalte structuri care puteau fi lezate in cadrul traumatismului: meniscurile,
cartilajul articular. Artroscopia este inutila doar pentru a afla diagnosticului.

Circumstantele accidentului: Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) apare aproape

intotdeauna in timpul unui accident sportiv. Sporturile care predispun la astfel de leziuni sunt:
fotbalul, skiul, basketul, handbalul, lupte. Aceasta leziune apare este cel mai adesea ca urmare
a unei miscari rotationale puternice: rotatia interna a tibiei in raport cu femurul, sau mai frecvent
rotatia externa a femurului in raport cu tibia. Sportivul resimte astfel o durere violenta la nivelul
genunchiului si un zgomot (cracment) datorat ruperii ligamentului. Acest cracment este foarte
frecvent, dar nu este absolut necesar. Uneori pacientul poate acuza instabilitate la nivelul
genunchiului imediat dupa accident, dar de cele mai multe ori acest simptom este perceput mult
mai tarziu (cateva saptamani). Imediat dupa accident, genunchiul se poate umfla, doare, este
mai cald, apare o limitare a miscarilor de flexie si extensie, mersul este schiopatat si dureros.
Aceste simptome difera ca intensitate de la pacient la pacient.
Examenul clinic:Confirma diagnosticul de ruptura de ligament incrucisat anterior prin
evidentierea unui semn clinic esential: sertarul anterior al tibiei fata de femur. Pentru a se
evidentia acest semn, se pot efectua mai multe teste: testul Sertarului anterior, testul Lachman,
testul Pivot Shift. Examenul clinic complet trebuie sa includa verificarea integritatii meniscurilor,
a ligamentelor colaterale, pentru ca leziunile asociate sunt extrem de frecvente, mai ales ruptura
meniscului intern sau a ligamentului colateral medial. Uneori poate fi dificil de pus un diagnostic

corect daca genunchiul este umflat, dureros global, musculatura contractata din reflex iar
mobilitatea este limitata. In acest caz examinarile complementare sunt necesare(Rx, RMN). In
prezent RMN este indicat ca investigatie aproape obligatorie in aceste cazuri pentru o pregatire
cat mai buna a cazului chirurgical.

Examene complementare
Radiografiile standard de genunchi completeaza intotdeauna bilantul unui genunchi traumatizat.
Radiografia poate fi o investigatie esentiala cand se constata o fractura la nivelul hemiplatoului
tibial extern (fractura Segond), ceea ce ridica suspiciunea unei dezinsertii a ligamentului anterolateral. In aceasta situatie un test pivot shift pozitiv confirma diagnosticul si schimba strategia
terapeutica care trebuie sa includa si refacerea in aceasi sedinta a ALL. Astfel putem afirma ca
radiografia este sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasa (fractura).

Examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara) este extrem de util in confirmarea

diagnosticului si stabilirea planului preoperator. Noi recomandam efectuarea unei astfel de
investigatii la toti pacientii cu un traumatism la nivelul genunchiului pentru un bilant cat mai
corect.

Locul artroscopiei in diagnosticul rupturii de LIA. Intr-o singura situatie artroscopia simpla
are indicatie in prezent in cadrul unui traumatism de genunchi soldat cu ruptura ligamentului
incrucisat anterior: cand genunchiul este blocat datorita rupturii in toarta de cos a meniscului
intern, care este luxat intercondilian si au trecut mai mult de 3-5 zile de la traumatism. In
aceasta situatie ligamentoplastia concomitenta cu sutura de menisc este indicata daca
accidentul este recent si contraindicata daca au trecut cateva saptamani de la traumatism,
sansele de recuperare fiind mai mici, iar rezultatul mai greu de apreciat. In aceasta situatie este
de preferat efectuarea suturii de menisc intr-o etapa si ligamentoplastia in alta etapa, dupa 4-6
luni in functie de evolutie si recuperare. In afara unui eventual blocaj meniscal rar al
genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificata deoarece ruptura
LIA poate fi diagnosticata cu ajutorul celorlalte metode (examen clinic si imagistic).
Tratamentul si indicatiile in ruptura LIA. Tratamentul este eminamente chirurgical si consta in
refacerea anatomiei genunchiului inlocuind ligamentul rupt cu o grefa. Scopul tratamentului este
de a oferi pacientului un genunchi stabil, necesar pentru a duce o viata normala cu posibilitatea
reluarii activitatilor sportive.
Strategii terapeutice
In cursul istoriei au fost emise multe teorii privind tratamentul rupturilor ligamentului incrucisat
anterior. Tinand cont ca aceasta leziune nu impiedica mobilitatea normala a genunchiului,
pacientul este capabil sa isi reia in cateva saptamani posttraumatic activitatea normala si atunci
la prima vedere am putea sa ne gandim ca indicatia operatorie depinde activitatea pacientului.
Totusi s-a demonstrat prin numeroase studii ca lipsa ligamentului incrucisat, chiar daca
pacientul este o persoana sedentara, determina miscari anormale in articulatia genunchiului
care duc in timp la o imbatranire prematura a articulatiei genunchiului. In prezent exista o
singura optiune cu avantaje si dezavantaje: ligamentoplastia. Aparitia artrozei in cazul lipsei LIA
se datoreaza miscarilor anormale, care cresc coeficientul de frecare in articulatie. Nu este
nevoie ca pacientul sa simta o instabilitate in adevaratul sens al cuvantului pentru a se produce
o crestere a coeficientului de frecare, astfel initiindu-se aparitia leziunilor de cartilaj, adica a
artrozei.
Exista doua momente operatorii: in perioada acuta a leziunii adica in primele 3 zile de la
traumatism, sau dupa 6 saptamani de la accident. Ideal dupa parerea dr. Andrei Ioan Bogdan
este la 4-6 saptamani de la traumatism, evolutia pacientului fiind remarcabila postoperator si
recuperarea foarte rapida.
In aceasta strategie terapeutica, pacientul este obligat sa faca fiziokinetoterapie pentru a ajunge
cu genunchiul in parametrii normali inainte de operatie: dureri minime sau absente, mobilitate
normala, lipsa tumefactiei, tonus muscular bun. Acest program de recuperare trebuie efectuat

intr-un centru de recuperare, sub indrumarea unui personal specializat. Pacientul trebuie sa
inteleaga ca recuperarea pre- si postoperatorie sunt extrem de importante, fiind un parametru
esential in succesul operatiei.
Rezultatul operatiei pentru tratarea rupturii ligamentului incrucisat anterior depinde de 3
parametrii:

tehnica
chirurgicala;
grefa
folosita
recuperarea pre- si postoperatorie.

la

reconstructie;

Tehnica chirurgicala este o problema extrem de controversata, care a suferit foarte multe
schimbari in ultimele 3 decenii, dar totusi putem simplifica discutia spunand ca se opteaza in
prezent pentru o reconstructie anatomica a ligamentului. Aceasta reconstructie urmareste
pozitionarea grefei cat mai aproape de ligamentul natural, dar aceasta idee este greu de atins
pentru ca ligamentul natural are o origine si o insertie mai intinse decat grefa folosita, are o
dubla orientare fata de grefa si are 2 bandelete cu pozitie si roluri bine definite, fata de grefa
care este o singura bandeleta. De aceea aceasta interventie chirurgicala nu reuseste pe deplin
sa atinga parametrii doriti, ideali din punct de vedere ai pozitionarii grefei.

Odata alese pozitiile canalelor osoase, grefa

trebuie fixata si aici apare o noua discutie. In istorie s-au folosit suruburi de titan, resorbabile,
bioinductive si mai nou dintr-un material numit Peak. Scopul acestor implante este de a mentine
grefa in pozitie normala, ca lungime, tensiune pana la integrarea ei (3-6-8 luni). In prezent cele
mai noi modalitati de fixare presupun folosirea unui endobutton de titan, fix sau ajustabil, pe
femur si un surub bioinductiv sau Peak pe tibie. Si legat de aceste implanturi, care totusi sunt
remarcabile, putem gasi si lucruri negative: endobutton-ul mentine grefa in femur cu ajutorul
unor fire, care au coeficient de elasticitate, ceea ce in timp poate duce la pierderea tensionarii

grefei, sau resorbtia suruburilor poate determina o resorbtie osoasa si o inflamatie aseptica la
nivelul articulatiei genunchiului sau intraosos.

La fixarea tibiala se poate adauga si o scoaba de titan, pentru o fixare suplimentara.

Dintre firmele care produc aceste implanturi, amintim Biomet sau Arthrex USA. Sutura directa a
LIA a fost abandonata, dar totusi exista tendinte actuale de a relua aceasta tehnica cu anumite
imbunatatiri. Se stie actual ca rezultatele sunt insuficiente pentru a mentine un genunchi stabil.
Astfel, actual strategia terapeutica cuprinde:
1. Reeducarea functionala
Este vorba despre un program de fiziokinetoterapie, bine condus si bine supravegheat. Acest
tratament poate fi tratamentul definitiv la pacientii de peste 50 de ani si permite o viata normala,
fara dureri cu integrare socio-profesionala si familiala rapida, cu practicarea unor sporturi ca
atletismul, natatia, ciclismul. Unele sporturi de pivot sunt permise cu rezerva ca pacientul sa
poarte o orteza de genunchi. Aceasta decizie este dificila si este bine sa va consultati cu
medicul ortoped. Varsta nu este un parametru extrem de important, dar totusi in jurul varstei de
50 de ani pacientul cat si medicul trebuie sa se gandeasca foarte atent pentru a lua o decizie
corecta.
2. Reconstructia ligamentului incrucisat anterior
Exista mai multe tipuri de grefa:
autogrefa recoltata de la pacient, este cea mai des folosita grefa, este ieftina, este foarte buna
pentru ca integreaza cel mai bine, dar nu intotdeauna are dimensiunile dorite: lungime si
grosime. Autogrefa este de mai multe tipuri: hamstrings, tendon rotulian (BTB), tendon
cvadricipital, fascia lata. In prezent cea mai des folosita ca prima intentie este hamstrings, iar
BTB se foloseste in revizii (cand se rupe si grefa initiala). Totusi o categorie de sportivi la care
grefa BTB este recomandata ca prima intentie sunt fotbalistii. In USA la sportivii de performata

(fotbal, fotbal american, chiar si basket cu toate ca aceasta categorie din cauza sariturilor
repetate apare tendinopatia rotuliana ulterior) grefa folosita este BTB.
-allogrefa recoltata de la alt pacient si adusa de la banca de tesuturi:este o grefa ideala ca
dimensiuni si structura, fiind tendon achilean. Grefa are grosimea dorita, tendonul este foarte
rezistent, dar sansele de integrare sunt mai mici decat in cazul autogrefei, iar pretul este in jur
de 2000ero. De aceea aceasta grefa, in lume, este mult mai rar folosita, fiind o optiune serioasa
in anumite cazuri.
-grefa artificiala: este o optiune excelenta in prezent, mai ales pentru sportivii de performanta,
permitand reluarea rapida a activitatii si o siguranta superioara asupra grefei din punct de
vedere al reruperii acesteia. Costul este de 1500euro.
Recoltarea grefei si pregatirea canalului tibial

Pregatirea canalului femural

Pozitionarea grefei si fixarea pe femut si in canalul tibial

Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones): este o tehnica folosita

extrem de frecvent in trecut, dar o metoda ramasa in planul doi in prezent, fiind folosita mai mult

in cadrul reviziilor sau de catre chirurgi la sportivii de performanta. Tehnica operatorie

presupune recoltarea tendonului rotulian, 1/3 medie impreuna cu 2 pastile osoase din rotula si
tuberozitatea tibiei. Acest tendon va reprezenta noua grefa, fixata in prezent cu endobutton sau
suruburi. Aceasta interventia are rezultate excelente asupra instabilitatii, dar are drept
inconveniente recuperarea mai lenta datorita durerilor postoperatorii, dar si o rata mai mare a
complicatiilor intra- sau postoperatorii. Avantajul este integrarea mai rapida a grefei, interfata ostendon-os fiind cea mai favorabila.