PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT. ASURANSI SINAR MAS
DENGAN
RUMAH SAKIT/KLINIK <<>>
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP
No : ____/PKS-RS/____.RI.ASM/_____/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

PT. Asuransi Sinar Mas, berkedudukan di Plaza Simas, Jl. H. Fachrudin No.18, Jakarta
Pusat, dalam hal ini diwakili secara sah oleh Dumasi M.M. Samosir, selaku Direktur, oleh
dan karena itu sah bertindak untuk dan atas nama PT. Asuransi Sinar Mas tersebut di atas,
selanjutnya disebut Pihak Pertama ;

II.

<<nama Rumah Sakit/Klinik>>, beralamat di <<>>, dalam hal ini diwakili secara sah oleh
<<nama pemilik/pengurus/Direktur>>, <<selaku pemilik dan penanggung jawab>>
<<Direktur>> (pilih yang sesuai), oleh dan karena itu sah bertindak untuk dan atas nama
<<nama Rumah Sakit/Klinik>> tersebut di atas, selanjutnya disebut Pihak Kedua ;

Pihak Pertama dan Pihak Kedua, selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pihak.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :
a. Pihak Pertama adalah perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang usaha Asuransi
Umum/Kerugian yang memerlukan jasa Rumah Sakit/Klinik sebagai tempat penerimaan
pelayanan kesehatan bagi Nasabah Pihak Pertama (Tertanggung atau pemegang polis
Pihak Pertama) ;
b. Pihak Kedua adalah Rumah Sakit/Klinik yang bergerak dalam bidang usaha jasa pelayanan
kesehatan ;
c. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai salah satu rekanan untuk melakukan
pelayanan kesehatan kepada Nasabah Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dan syarat
polis asuransi kesehatan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas Para Pihak setuju untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama ini berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
Pertama (Tertanggung) mencakup :

Pihak Kedua kepada para Nasabah Pihak

RAWAT INAP dan pelayanannya seperti: pelayanan pengobatan dan penggunaan peralatan
kedokteran, obat, perawatan, penggunaan kamar bedah, pemeriksaan laboratorium dan lain-lain
yang diperlukan untuk pengobatan penyembuhan.

1 dari 7

Pasal 2
PROSEDUR PERAWATAN
2.1.

Pihak Kedua menerima Kartu Peserta Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan oleh Pihak
Pertama (Kartu Peserta SimasCard) atau Surat Jaminan dari Pihak Pertama (Surat
Jaminan) yang masih berlaku. Contoh Kartu Peserta SimasCard dan Surat Jaminan
terdapat pada Lampiran 1 dan 2.
Tertanggung yang membawa Kartu Peserta SimasCard atau Surat Jaminan tersebut akan
dapat memanfaatkan pelayanan Rawat - Inap sebagaimana tercantum dalam Pasal 1
Perjanjian ini sebagai akibat dari suatu penyakit atau luka badan akibat kecelakaan
sesuai dengan ketentuan polis TANPA PERLU membayar Uang Muka.

2.2.

Jika dalam keadaan darurat, sakit secara tiba - tiba atau mengalami kecelakaan pada
hari libur resmi, dimana Tertanggung tidak membawa Kartu Peserta atau Surat
Jaminan, maka Kartu Peserta atau Surat Jaminan tersebut harus diserahkan dalam
tempo 2 x 24 jam berikutnya.

2.3.

Tertanggung yang memerlukan perawatan Rumah Sakit akan ditempatkan di kamar

yang biaya sewanya tidak melampaui jumlah maksimum tunjangan kamar dan ruang
yang tertera dalam Kartu Peserta atau Surat Jaminan.

2.4.

Jika Tertanggung memilih kamar yang biaya sewa kamarnya melampaui jumlah
maksimum yang tertera dalam Kartu Peserta atau Surat Jaminan, maka semua
biaya tambahan yang dikeluarkan karena dipilihnya kamar tersebut akan ditanggung
oleh Tertanggung sendiri dan akan ditagih langsung oleh Pihak Kedua.

2.5.

Jika ruang perawatan yang menjadi haknya penuh, maka Tertanggung dianjurkan
untuk sementara menempati kelas kamar yang lebih rendah sambil menunggu kelas
kamar yang sesuai dengan haknya tersedia.

2.6.

Pihak Kedua dalam hal mengajukan permintaan Surat Jaminan, wajib mengisi Formulir
Pelaporan Perawatan Tertanggung (Lampiran 4), dan mengirimkan kepada Pihak
Pertama melalui email / Faximile (lampiran 8).
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

3.1.

Pihak Kedua harus segera memberikan pelayanan kesehatan sesuai Pasal 1 Perjanjian
ini bagi Tertanggung yang membawa Kartu Peserta SimasCard atau Surat
Jaminan
yang masih berlaku dan memerlukan perawatan - inap karena sakit maupun kecelakaan
sesuai dengan ketentuan Polis Asuransi TANPA perlu membayar uang muka atau
pembayaran apapun.

3.2.

Pihak Kedua berkewajiban untuk memberlakukan tarif standard rumah sakit yang
diberikan kepada Pasien umum sama dengan Pasien dari Pihak Pertama.

3.3.

Pihak Kedua setuju untuk membebankan biaya yang sesuai untuk Kelas Kamar yang
ditempati oleh Tertanggung dan sesuai dengan nilai yang tercantum pada Kartu Peserta
SimasCard atau Surat Jaminan.
2 dari 7

3.4.

Apabila ada perubahan Tarif Pelayanan Rumah Sakit, maka Pihak Kedua
akan
memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama 1 (satu) bulan sebelum Tarif baru
tersebut diberlakukan.

3.5.

Pihak Kedua berkewajiban memberikan pelayanan atas dasar Perjanjian Kerjasama ini
dengan tetap menjaga agar pelayanan dan atau perawatan yang diberikan kepada
Tertanggung adalah sebagai berikut:
3.5.1. Sesuai dengan Diagnosa dan merupakan perawatan yang normal untuk jenis
penyakit atau luka badan yang diderita oleh Tertanggung.
3.5.2. Sesuai dengan standar praktek Kedokteran yang baik.
3.5.3. Tidak untuk kenyamanan dari Tertanggung atau Dokter.

3.6.

Untuk menghindari penyalahgunaan dari fasilitas ini, Pihak Kedua berkewajiban

menolak permintaan dari Tertanggung sebagai berikut:
3.6.1. Tertanggung meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal perawatan atau
mengubah diagnosa.
3.6.2. Tertanggung meminta pelayanan Rumah Sakit seperti test laboratorium dan
test diagnostik yang tidak diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan
perawatan yang dijalani.
3.6.3. Tertanggung meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang namanya
tidak tercantum dalam Kartu Peserta SimasCard ataupun Surat Jaminan, tetapi
hendak menggunakan fasilitas perawatan- inap .
3.6.4. Nasabah Pihak Pertama meminta Pihak Kedua untuk melakukan Pemalsuan,
penipuan, dan atau rekayasa atas suatu klaim pengobatan termasuk tetapi tidak
terbatas mengeluarkan kwitansi palsu, mengeluarkan lebih dari 1 kwitansi asli
atas klaim yang sama, dan lain-lain.

3.7.

Pihak Kedua wajib menagihkan seluruh biaya food suplement, jamu, herbal, semua
jenis susu, bubur khusus bayi, minyak kayu putih, pasta gigi, sabun, lactacyd, betadine
kumur dan lain-lain yang sejenis kepada Tertanggung walaupun direkomendasikan oleh
dokter yang merawat.

3.8.

Sesuai dengan UU No. 29 tahun 2004 Pasal 46 mengenai Praktik Kedokteran, Pihak
Kedua yang diwakili oleh Dokter yang merawat Tertanggung tidak akan mengubah
Diagnosa Penyakit, kecuali Diagnosa dapat berubah karena adanya Pemeriksaan dan
Terapi yang mendukungnya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

3.9.

Pihak Kedua berkewajiban melaporkan kepada Pihak Pertama akan adanya

perawatan - inap Tertanggung di tempat Pihak Kedua dalam tempo
selambatlambatnya 2 x 24 jam kerja kepada Pihak Pertama dengan menggunakan Formulir
Pelaporan Perawatan Tertanggung (Lampiran 4).

3.10.

Pihak Kedua akan sesegera mungkin memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila
ada perawatan - inap atas Tertanggung yang berlangsung lebih dari 5 (lima) hari atau
total biaya yang dikeluarkan telah melampaui Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah).
Hal mana dibutuhkan oleh Pihak Pertama dalam hubungannya dengan perjanjian
terpisah antara Pihak Pertama dengan Perusahaan yang membawahi Tertanggung.

3 dari 7

3.11.

Pihak Kedua berkewajiban melaporkan perincian biaya Rumah Sakit sebelum

Tertanggung keluar (lepas rawat) dari Rumah Sakit, sedangkan Pihak Pertama
berkewajiban segera memberitahukan kepada Pihak Kedua berapa jumlah biaya yang
dapat dijamin. Hal ini diperlukan oleh Pihak Kedua guna menagih selisih biaya
perawatan yang tidak dijamin oleh Pihak Pertama.

3.12.

Pihak Kedua berkewajiban

mengirimkan tagihan kepada
Pihak Pertama atas
pelayanan yang telah diberikan kepada Tertanggung, dengan melampirkan Surat
Jaminan, kwitansi asli dan perincian biaya perawatan, copy/salinan hasil test
laboratorium dan test diagnostik serta dokumen penunjang lainnya yang menunjukkan:
3.12.1. Tanggal perawatan yang sebenarnya.
3.12.2. Diagnosa penyakit atau jenis operasi yang dilaksanakan.
3.12.3. Laporan ringkas dari Dokter yang merawat (termasuk anamnese dan sejarah
penyakit Tertanggung selama perawatan - inap di Rumah Sakit).
3.12.4. Perincian secara detail yang berhubungan dengan obat-obatan yang dikonsumsi
(dengan melampirkan copy resep), test laboratorium, Patologi Anatomi (PA) dan
test diagnostik lainnya (dengan melampirkan copy/salinan hasil test tersebut).

3.13.

Pihak Kedua menyetujui untuk setiap total tagihan biaya perawatan tertanggung Pihak
Pertama
dikenakan
Biaya
Administrasi
Rawat
Inap
sebesar
:
__________________________________ dari total tagihan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama. (Dicantumkan biaya Administrasi rawat inap sesuai yang berlaku di RS)

3.14. Tagihan dan dokumen penunjang Klaim asli sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat
3.12. bersama - sama dengan Formulir Klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh
Tertanggung dan Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan), harus
dikirimkan Pihak Kedua dan diterima oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari kalender setelah Tertanggung keluar (lepas rawat) dari Rumah Sakit.
3.15.

Pihak Kedua berkewajiban menolak penggunaan Surat Jaminan pada keadaan - keadaan
dibawah ini:
3.15.1. Tanda Tangan yang berwenang dari Pihak Pertama pada Surat Jaminan tidak
sesuai dengan contoh tanda tangan yang telah diberikan sebelumnya oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua.

3.16.

Pihak Kedua berkewajiban melaksanakan

pemeriksaan awal atas Kartu Peserta
SimasCard atau Surat Jaminan sesuai Lampiran 1 dan 2 dari Perjanjian ini.

3.17.

Pihak Kedua akan melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan tidak melewati 45
(empat puluh lima) hari sejak PASIEN keluar dari Rumah Sakit. Apabila penagihan
dilakukan lebih dari 45 (empat puluh lima) hari sejak PASIEN keluar dari Rumah Sakit
maka tagihan (klaim) dianggap tidak pernah ada dan Pihak Kedua kehilangan hak
tagih atas tagihan tersebut.

3.18.

Pihak Kedua berkewajiban menggunakan Dokter resmi yang memiliki Surat Ijin
Praktek bertempat di Rumah Sakit Pihak Kedua, dalam memberikan pelayanan kepada
Tertanggung Pihak Pertama.

4 dari 7

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
4.1.

Pihak Pertama wajib menyerahkan kepada Pihak Kedua contoh tanda

paraf para pejabat yang berwenang menandatangani Surat Jaminan.

tangan atau

4.2.

Apabila ada perubahan pada pejabat yang berwenang menandatangani Surat Jaminan,
maka Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan kepada Pihak Kedua contoh
tandatangan atau paraf serta nama jelas dari pejabat yang berwenang tersebut.

4.3.

Pihak Pertama wajib membayar kepada Pihak Kedua biaya pelayanan pengobatan
yang diberikan kepada Tertanggung setelah memenuhi ketentuan dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini.
Pasal 5
SISTEM PEMBAYARAN

5.1.

Pihak Pertama akan melakukan pembayaran penuh atas tagihan Pihak Kedua sejauh
tunduk pada ketentuan Perjanjian ini dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh)
hari kalender sejak tanggal diterimanya dokumen Klaim secara lengkap (sesuai
ketentuan dalam Pasal 3 ayat 3.12. dan 3.14.) oleh Pihak Pertama.

5.2.

Pihak Kedua berhak memutuskan perjanjian kerjasama ini apabila Pihak Pertama tidak
melunasi tagihannya dalam tempo 3 (tiga) bulan sejak tagihan dikirimkan dan setelah
Pihak Kedua mengirimkan surat peringatan 3 (tiga) kali berturut-turut. Pemutusan
kerjasama ini tidak akan menghilangkan/menghapus kewajiban-kewajiban Pihak
Pertama yang belum dilaksanakannya tersebut.

5.3.

Pihak Pertama berhak memutuskan persetujuan kerjasama pelayanan kesehatan apabila

Pihak Kedua tidak memenuhi ketentuan yang sudah disepakati.

5.4.

Pembayaran akan dilakukan dengan mentransfer langsung ke nomor rekening

Pihak Kedua pada :
BANK
: ______________________________
CABANG
: ______________________________
AC NO.
: ______________________________
ATAS NAMA : ______________________________
Perhitungan biaya pelayanan pengobatan yang dibebankan kepada Pihak Pertama
adalah berdasarkan daftar harga yang berlaku pada Pihak Kedua pada saat
terjadinya pengobatan/perawatan tersebut. Daftar harga tersebut akan diberikan oleh
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sesaat setelah penandatanganan Perjanjian ini.
Setiap perubahan terhadap daftar harga akan diberitahukan oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum harga baru berlaku.

5.5.

5.6

Pihak Kedua menyetujui memberikan potongan harga sebesar 10% (sepuluh persen)
dari biaya tagihan perawatan/pengobatan Tertanggung Pihak Pertama.

5 dari 7

Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
6.1.

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani dan akan secara

otomatis
diperpanjang setiap tahunnya. Perjanjian ini dapat diakhiri secara sepihak oleh salah
satu pihak dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih dahulu sekurang-kurangnya 30
(tiga puluh) hari sebelum hari efektif pemutusan.

6.2.

Jika Perjanjian ini diputuskan oleh sesuatu sebab, Pihak Kedua akan tetap memberikan
pelayanan sesuai ketentuan Pasal 1 bagi Tertanggung yang sedang dirawat - inap di
Rumah Sakit Pihak Kedua sebelum tanggal mulai berlakunya pemutusan Perjanjian
ini.

6.3.

Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh Pihak Pertama pada saat
berakhirnya Perjanjian ini, maka Pihak Pertama akan menyelesaikannya paling
lambat 1 (satu ) bulan setelah tanggal Perjanjian berakhir.
Pasal 7
PERSELISIHAN

7.1.

Jika terjadi perselisihan, maka

musyawarah kekeluargaan.

kedua belah pihak

akan

menyelesaikan secara

7.2.

Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka

kedua belah pihak sepakat perselisihannya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri
_______________.
Pasal 8
LAIN - LAIN

8.1.

Setiap perubahan terhadap perjanjian ini dimasa yang akan datang harus didasarkan pada
persetujuan tertulis bersama oleh PARA PIHAK, perubahan tersebut akan menjadi satu
kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

8.2.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, dibubuhi materai secukupnya dan masing masing salinan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

8.3.

Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut Hukum Republik Indonesia.

8.4.

Pihak Kedua akan memberikan data dan nama pejabat yang dapat dihubungi dalam
rangka pelaksanaan kerjasama ini :
a. Untuk surat menyurat dan perjanjian kerjasama
Nama
:
Jabatan/bagian
:
Alamat surat
:
Nomor telepon/Fax
:
Alamat E-mail
:

6 dari 7

b. Untuk penagihan dan keuangan

Nama
:
Jabatan/bagian
:
Alamat surat
:
Nomor telepon/Fax
:
Alamat E-mail
:
Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan, dibuat dalam
rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya dan masing - masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
Jakarta,
PIHAK PERTAMA
PT. ASURANSI SINAR MAS

PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT _____________

Dumasi M.M. Samosir

Direktur

Dr. _____________
Direktur

7 dari 7