UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA
MATERIA: ENFERMERIA EN URGENCIAS
Y CUIDADOS INTENSIVOS
DOCENTE: LCDA. MARIA GARCIA
MARTINEZ
ALUMNA: JOYCE ESPINOZA CUEVA
CURSO 6TO SEMESTRE G#5
GUAYAQUIL

Escala de Norton
La escala de Norton mide
paciente de
presin. Fue realizada
el ao 1962. Valora cinco
escala de gravedad de 1 a
sumados para obtener una
estar comprendida entre 5
consideran pacientes de
una valoracin baja (a
mayor riesgo).

Valor

Riesgo

5a9

muy alto

10 a 12

alto

13 a 14

medio

Ms de 14

mnimo o no riesgo

Condicin fsica

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

el riesgo que tiene un

padecer lceras por
por Doreen Norton en
apartados con una
4, cuyos valores son
puntuacin total que
y 20. Se
riesgo a aquellos con
menor puntuacin,

Buena
Regular
Pobre
Muy mala
Orientado
Aptico
Confuso
Inconsciente
Deambula
Deambula con ayuda
Cama / silla
Encamado
Total
Disminuida
Muy limitada
Inmvil
Control
Ocasional
Urinaria o Fecal
Urinaria y Fecal

Acciones de enfermera
Se debern realizar segn sea el puntaje de la valoracin.
Estad
io
I

Signos

II

Aparecen Ampollas y Edemas, lesin a nivel de la Hipodermis

III

Aparece la Escara debido a la necrosis. Color amarillento/azulado/negruzco.

Afecta al Msculo

Aparece Eritema (enrojecimiento), lesin a nivel de Epidermis y Dermis

4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1

IV

Extensin de la Necrosis, aparecen Infecciones y Secreciones. Afecta al

Hueso.

Prevencin cuidados de la piel: Mantener siempre la piel limpia y seca. Durante

la higiene, en el secado de la misma, poner especial atencin entre los dedos y los
pliegues cutneos.
Control de la humedad: El exceso de humedad debido a la incontinencia urinario
y/o fecal es muy perjudicial: utilizar sondas vesicales, colectores de orina, paales
absorbentes u otros dispositivos.
Manejo de la presin: Realizar movilizaciones cambios posturales peridicos.
Uso de superficies de apoyo acordes al riesgo y estado del paciente: colchones de
silicona, colchones visco elsticos, colchones de aire de presin alterna, etc.
Higiene de la piel, masajes, hidratacin, cambios posturales cada 2/3 horas,
eliminar puntos de presin mediante almohadas u otros dispositivos y una
nutricin rica en protenas y vitaminas. Para curar la lcera:
Desbridar: Eliminacin del tejido necrtico.
Limpieza: Mediante chorro de suero.
Antibitico tpico: Aplicacin de antibitico de amplio espectro, para prevenir
infecciones si no las hubiese, en el caso de que la infeccin permanezca, hacer
cultivo y administrar el antibitico especfico (por indicacin mdica).
Medicamentos y parches: Que ayudan a aislar y cicatrizar ms rpido. (por
indicacin mdica).

Escala de Braden

Durante las 24h del ingreso de un paciente, la enfermera deber llevar a cabo el plan de cuidados
del mismo y al mismo tiempo realizar una valoracin del riesgo de padecer lceras por presin, o
lo que es lo mismo Escala de Braden.
En ella se valorarn distintas capacidades del paciente cada una d las cuales se valorarn del
1(menos deseable) al 4(ms deseable), excepto la friccin y rozamiento que puntuaran de 1 a 3.
Las capacidades a valorar sern:
- Percepcin sensorial: capacidad para responder significativamente al desconfor relacionado con
la presin.
- Humedad: grado en el cual la piel est expuesta a la humedad.
- Actividad: grado de actividad fsica que puede desempear el paciente.
-Movilidad: capacidad para cambiar o controlar la posicin del cuerpo.
- Nutricin: patrn usual del consumo alimentario.
El rango de puntuacin oscila entre 6 y 23.
Una puntuacin de 16 o inferior indica un mayor riesgo de lceras por presin. Tambin a tener en
cuenta la edad y el estado funcional.

Escala de coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow es una escala diseada para evaluar de manera
prctica el nivel de consciencia en los seres humanos.
Fue creada en 1974 por Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto
de Ciencias Neurolgicas de la Universidad de Glasgow, como una herramienta de
valoracin objetiva del estado de conciencia para las vctimas de traumatismo
craneoenceflico.
Su precisin y relativa sencillez extendieron posteriormente su aplicacin a otras
patologas traumticas y no traumticas.

Descripcin de la escala
La escala est compuesta por la exploracin y cuantificacin de tres parmetros:
la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Dando un puntaje
dado a la mejor respuesta obtenida en cada categora. El puntaje obtenido para
cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El valor ms
bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el ms alto de 15 (4 + 5 + 6).
Variable

Respuesta

Puntaje

Apertura
ocular

Espontnea
A la orden
Ante un estmulo doloroso
Ausencia de apertura ocular
Orientado correctamente
Paciente confuso
Lenguaje inapropiado (p. ej. interjecciones)
Lenguaje incomprensible (p. ej. gruidos, suspiros, etc.)
Carencia de actividad verbal
Obedece rdenes correctamente
Localiza estmulos dolorosos (p. ej. presin sobre el
lecho ungueal)
Evita estmulos dolorosos retirando el segmento corporal
explorado
Respuesta con flexin anormal de los miembros
Respuesta con extensin anormal de los miembros
Ausencia de respuesta motora

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5

Respuesta
verbal

Respuesta
motora

puntos
puntos
puntos
punto
puntos
puntos
puntos
puntos
punto
puntos
puntos

4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 puntos

En el traumatismo craneoenceflico la puntuacin obtenida es el elemento

utilizado para definir la severidad del cuadro acorde a la clasificacin de Gennarelli,
y es til para definir algunas de las conductas diagnsticas y teraputicas durante
el manejo inicial. Su aplicacin en exploraciones repetidas permite realizar un
seguimiento de las fluctuaciones del estado de conciencia, de gran utilidad en la

fase temprana de tratamiento.

Valoracin de la escala
Puntaje
14 - 15
9 - 13
<9

Interpretacin
Traumatismo craneoenceflico leve
Traumatismo craneoenceflico moderado
Traumatismo craneoenceflico grave

PACIENTES EN GRADO DE DEPENDENCIA

GRADO DE DEPENDENCIA I (Dependencia Moderada)
Pacientes que requieren cuidados mnimos de enfermera, dado que gran parte
de los cuidados pueden ser proporcionados por el mismo. Son en su mayora
pacientes en preoperatorio electivos que no requieren procedimientos
complejos, pacientes adolescentes o adultos en postoperatorio de
procedimiento de baja complejidad que no exige inmovilizacin, ni reposo;
pacientes con problemas ortopdicos de baja complejidad (fracturas menores y
lesiones leves). Adems pacientes de medicina y ciruga en estudio sin
limitaciones motoras.
GRADO DE DEPENDENCIA II (Dependencia Severa)
Pacientes hospitalizados que requieren apoyo parcial en su cuidado. En esta
categora se ubican los pacientes con diagnstico como fracturas mayores que
no sean de gran compromiso, que tengan limitaciones en su movilidad y que
requieran apoyo de algunos cuidados; pacientes con fracturas leves pero que
son menores de 7 aos o mayores de 60 aos; pacientes en postoperatorio
mediato de procedimientos de vas digestivas o biliares, oncolgicos algunos y
quirrgicos no complejos y pacientes peditricos en posoperatorio mediato de
cirugas de mediana y pequea complejidad.
Los diferentes grados de dependencia se fijan en funcin de la autonoma de
las personas y de la intensidad del cuidado que requieren. La valoracin para
determinar el grado de dependencia del solicitante ha de realizarse en
situacin basal, es decir, en el entorno en el que habitualmente reside.
Cmo se establece el nivel de dependencia de una persona?
Para medir el nivel de dependencia de una persona se ha publicado un baremo
que mide la incapacidad o dificultad de la persona para realizar en su entorno

habitual las actividades de la vida diaria y el grado de apoyo que necesita para
realizarla. Estas actividades son:
Comer y beber
Regulacin de la miccin y la defecacin
Lavarse
Otros cuidados personales
Vestirse
Mantenimiento de la salud
Transferencias corporales
Desplazarse dentro y fuera del hogar
Tomar decisiones
GRADO DE DEPENDENCIA III (Gran Dependencia)
Gran Dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar diversas
actividades bsicas de la vida diaria varias veces al da; cuando por su prdida
total de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisa el apoyo
indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo
generalizado para su autonoma personal.

Escala de Ramsay
La Escala de Ramsay, es una especie de escala subjetiva utilizada para
evaluar el grado de sedacin en pacientes, con el fin de evitar la
insuficiencia de la sedacin (el paciente puede sentir dolor) o su exceso
(ponindolo en riesgo de muerte). Ha sido utilizada principalmente para
evaluar los pacientes e unidad de cuidados intensivos.
La escala de Ramsay fue descrita por primera vez por el mdico Michael
Ramsey como parte de un estudio sobre el efecto de
un anestsico esteroide y publicada en 1974.
La escala
Incluye valores que van de 1 a 6, que se atribuye la observacin de las
respuestas el paciente despus de la estimulacin y puede ser:
Escala de Ramsay
Grado
Paciente ansioso y agitado
1

Grado
2
Grado
3
Grado
4
Grado
5
Grado
6

Paciente colaborador, orientado y tranquilo

Paciente dormido que obedece rdenes
Paciente dormido, con respuesta a estmulos auditivos
intensos
Paciente dormido, con respuesta mnima a estmulos
Paciente dormido, sin respuesta

Escala de valoracin del dolor

Estas escalas se caracterizan por que el propio paciente es el que nos

informa acerca de su dolor.
Tipos
Unidimensionales: Se basan en la valoracin de la intensidad del dolor.
1 ESCALA VERBAL SIMPLE: dolor ausente, tolerable, moderado, intenso.

Consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor dicindole

que si 0 es no dolor y 10 es el mximo dolor imaginable, nos d
un nmero con el que se relacione su dolor.
Son simples, fciles de usar y comprender y de bajo costo.
Su principal inconveniente es que miden un solo parmetro, la
intensidad. Tambin es un problema especificarla dimensin de cada
punto y si entre estos existe un intervalo semejante.

2 ESCALAS DE CATEGORA NUMRICA (ECN)

Existen mltiples escalas dentro de este grupo que alcanzan

diferentes puntos mximos, siendo ms sensibles cuantos ms altos
sean estos.
A diferencia de los anteriores tiene intervalos iguales.

Sus ventajas son semejantes a los de la escala verbal simple y su

principal inconveniente es tambin la medida solo de la intensidad.

Un ejemplo es la escala de 0 a 10: El paciente debe de optar por

un nmero entre el 0 y el 10 que refleja la intensidad del dolor; todos
los nmeros aparecen encasillados, de manera que lo que deber
hacer es marcar con una X la casilla que contiene el nmero elegido.

3 ESCALA ANALOGICA VISUAL (VAS).

Es una de las escalas ms utilizadas para medir el dolor en la

clnica.

Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de longitud

dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones no dolor y
mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones de

0 y 10, respectivamente; el paciente marcara aquel punto de la lnea

que mejor refleje el dolor que padece.

Sus ventajas son mltiples: simplicidad, uniformidad, sensibilidad

y confiabilidad.

Entre los inconvenientes destacan la limitacin impuesta por los

extremos, la falta de comprensin por parte de los pacientes y la
uniformidad en la distribucin de las mediciones.

4 ESCALA DE EXPRESIN FACIAL.

Se representan una serie de caras con diferentes expresiones que

van desde alegra, modificndose sucesivamente hacia la tristeza
hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se le asignan un
nmero del 0 al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = mximo
dolor imaginable.

Valoracin de prevencin de ulcera por presin

Escala de riesgo de cadas Downton

ESCALA DE REACCION PUPILAR

COMPONENTES DE EL CARRO DE PARO

El carro de paro es uno de los elementos que es indispensable en toda rea en
donde se manejen pacientes o se realicen procedimientos. No existe
un protocolo nico para armar el carro pero cada servicio se adaptara a sus
necesidades. Los elementos que debe tener un carro de paros son bsicamente
los siguientes: Un compartimiento Principal o superior en donde se encuentre
los monitores. Luego compartimientos de gavetas para las drogas y
compartimientos para materiales; Adems el carro como su nombre lo dice
deber poseer ruedas para su adecuado traslado a situaciones de
emergencias.
1.- MONITORES:
En el compartimiento superior se deben encontrar los monitores a saber:
Cardioscopio para medir la frecuencia y arritmias cardiacas. Un desfibriladorcardiovector, el desfibrilador por lo general contiene el monitor cardiaco por lo
cual no hara falta el Cardioscopio aparte. Luego tenemos el monitor
de Presin no invasiva DINAMAPP. Por ultimo un monitor indispensable lo
constituye el oximetro de pulso. Este sera el monitoreo bsico que debe
poseer un carro de paros.

2.- En segundo lugar hablaremos de las drogas bsicas que debe poseer el
carro de paros y trataremos de clasificarlas por sistemas:
a.- Drogas Cardiovasculares:

Adrenalina
Dopamina
Dobutamina (Dobutrex)
Atropina
Noradrenalina (Levophed)
Efedrina
Nitroglicerina (Tridill)
Isosorbitina (Isordil)
Vasopresina (Pitresin)

b.- Bloqueantes Beta y Antihipertensivos:

Esmolol (Brevibloc)
Propanolol (Inderal)
Atenolol (Tenormin)
Diltiazem (Tilazem)
Verapamil (Manidon)
Clonidina (Catapresan)
Nifedipina (Adalat)
Nitroprusiato (Nipride)

C.- ANTIARRTMICOS:

Amiodarona (Trangorex)
Lidocaina
Digoxina
Procainamida

D.- ANALGSICOS Y SEDANTES:

Tiopental Sodico
Diazepam (Valium)
Midazolam (Doricum)
Propofol (Diprivan)
Difenilhidantoinato (Epamin)

Naloxona (Narcan)
Nalbufina (Nubain)
Flumacenil (Lanexate)
Morfina
Fentanyl

E.- RELAJANTES MUSCULARES:

Succinil Colina (Scoline)

Bromuro de Vecuronio (Norcuron)

F.- OTRAS DROGAS:

Hidrocartisona (Solucortef)
Metilprednisolona (Solumedrol)
Dexametasona (Decadron)
Furosemida (Laxis)
Teofilina (Aminofilina)
Ranitidina (Zantac)
Heparina Sdica
Sulfato de Magnesio (MgSO4)
Cloruro de Potasio (KCl)
Bicarbonato de Sosio (NaHCO3)

G.- SOLUCIONES CRISTALINAS:

Solucin Fisiolgica al 0,9

Ringer Lactato
Dextrtosa al 5% y 10%
Manitol al 18%
Soluciones Glucofisiologicas al 0,45
Solucel

H.- BANDEJA DE LARINGOSCOPIO

Laringoscopios Rectos y Curvos #1, 2, 3 y 4

Tubos Orotraqueales # 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9, 9.5, 10
Mascaras Laringeas # 1, 2, 3 y 4
Cnulas de Mayo
Guiadores
Pinza de Maguill
Cnula de Yankahuer

Sondas de Aspiracin
Lidocaina en Spray

I.- EQUIPOS DE INFUSIONES:

Micro goteros
Macro goteros
Catteres intravenosos # 16, 18, 20 y 22
Guantes no estriles y Estriles
Inyectadoras de 3cc, 5cc, 10cc y 20cc

J.- EQUIPO DE OXIGENACIN:

Fuente de Oxigeno de Pared con Adecuada Presin

Amb
Mascaras de Oxigeno (Ventimask)
Cnulas Nasales de Oxigeno (Bigotes)

Esto es a Grandes Rasgos lo que debe poseer un adecuado carro de paros.

FRMACOS MS USADOS EN LA UCI

1.

AGENTES INOTRPICOS POSITIVOS: tienen en comn la capacidad

de aumentar la fuerza de contraccin miocrdica, produciendo un

aumento del volumen minuto cardiaco. Los principales son:

Dopamina: incrementa la contractibilidad miocrdica por estimulo

directo de los receptores b-adrenrgicos cardiacos. Estimula adems los

receptores dopaminrgicos especficos a nivel renal, mesentrico,
coronario y cerebral, produciendo vasodilatacin a dichos niveles.
A dosis altas se produce vasocontriccin en todos los lechos vasculares
debido al estmulo de los receptores alfa-adrenrgicos.
El predominio de uno u otro estmulo, alfa, beta o dopaminrgico,
depende de la dosis administrada.

Con dosis de 1-2 g/kg/min tiene un efecto vasodilatador renal

selectivo
-

Con dosis entre 3-5 g/kg/min produce un aumento del volumen

minuto cardiaco y de perfusin renal con pocos cambios en la frecuencia

cardiaca y las resistencias perifricas
-

Con dosis altas (15-30 g/kg/min) eleva la tensin arterial al

aumentar el gasto cardiaco y las resistencias perifricas.

Est indicada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva
refractaria al tratamiento habitual y para corregir alteraciones
hemodinmicas que se producen asociadas al infarto de miocardio, el
trauma, shock sptico.
La dosis de inicio es de 2 g/kg/min, que se puede ir aumentando
progresivamente de acuerdo con los efectos deseados.
Utilizar una va exclusiva para su administracin y bomba de perfusin
automtica.
Solucin de 500 mg en 250 cc de SG 5 %.
Durante su administracin se debe realizar monitorizacin de ECG y TA,
y frecuente vigilancia de los pulsos perifricos.

Dobutamina: Es una catecolamina de origen sinttico, con efecto

predominante sobre los receptores b1 adrenrgicos.
A dosis entre 2,5 y 15 g/kg/min produce aumento de la contractilidad
cardiaca y del volumen minuto con disminucin de las presiones de
llenado y de las resistencias perifricas.
Est indicada en el tratamiento de los pacientes cuyo problema principal
es un descenso den el volumen minuto cardiaco con tensin arterial
normal o solo ligeramente disminuida. (IAM, insuficiencia cardiaca
congestiva, sepsis, etc).
La dosis de inicio es de 2,5 g/kg/min.
La infusin se reducir de forma lenta para evitar la cada brusca de la
funcin ventricular.
Solucin de 250 mg en 250 cc de SG 5 %.
Noradrenalina: Agente simpaticomimtico con un efecto muy
importante sobre los receptores alfa adrenrgicos y menor efecto sobre
los receptores beta adrenrgicos.
Su mayor efecto es aumentar la presin arterial tanto sistlica como
diastlica debido a su accin alfa estimulante, la cual causa
vasoconstriccin con disminucin del flujo sanguneo en los riones, el
hgado, la piel y el musculo esqueltico.
Las dosis habituales oscilan entre 2 y 8 g/kg/min.
La infusin no debe detenerse bruscamente sino gradualmente para
evitar descensos bruscos de la tensin arterial.
Solucin de 8 mg en 500 cc de SG 5 %.

2.

VASODILATADORES: Producen efectos que mejoran el rendimiento

cardiaco y son utilizados como antihipertensivos y como tratamiento de

la insuficiencia cardiaca.
Nitroprusiato: indicado en el tratamiento de las crisis hipertensivas en el
tratamiento inicial de agudizaciones de insuficiencia cardiaca crnica
refractaria al tratamiento habitual, en los pacientes con IAM complicado
con insuficiencia cardiaca, y en la insuficiencia artica o mitral grave en
espera de ciruga.
La administracin solo puede hacerse por va IV y el sistema de infusin
debe protegerse de la luz por un material opaco, debido a la
degradacin de nitroprusiato por la misma.
Nitritos: accin predominante venodilatadora, slo con moderados
efectos sobre la circulacin arterial. Por tanto, reducen en mayor medida
la precarga que la poscarga cardiacas.
Debido a los efectos vasodilatadores alivian la congestin pulmonar y
venosa sistmica, reducen el consumo de oxgeno del miocardio y
consiguen una redistribucin del flujo sanguneo miocrdico a favor de
las regiones ms hipxicas.
Son tiles en tratamiento del edema agudo de pulmn y de la
insuficiencia cardiaca congestiva, en la profilaxis y el tratamiento del
angor de esfuerzo.
La nitroglicerina constituye el tratamiento de eleccin de la insuficiencia
cardiaca en los pacientes con IAM o angina inestable. Como
complicacin puede darse la hipotensin.
3.

AMIODARONA: con efectos sobre los canales del Sodio, Potasio y

Calcio, as como propiedades bloqueantes alfa y beta-adrenrgicas. El

frmaco es til para el tratamiento de arritmias auriculares y

ventriculares y tambin para el control de la frecuencia en pacientes con

Arritmias Auriculares rpidas y deterioro severo de la funcin ventricular
izquierda en los que la Digital se haya demostrado ineficaz. La
Amiodarona se recomienda, detrs de la Desfibrilacin y la Adrenalina,
en Paradas Cardacas con TV o FV Persistentes.

4.

BICARBONATO SDICO: El efecto de este frmaco es neutralizar

los cidos. Est indicado para corregir la acidosis producida por el

metabolismo anaerobio en tejidos isqumicos, consecuencia de la PCR y
maniobras de reanimacin u otras situaciones lmite.
Se debe administrar de manera independiente por la luz de la va.
Segn su osmolaridad elegiremos 1/6 molar ( perifrica o central) o 1
molar ( va central exclusivamente).

BIBLIOGRAFA

1. Lzaro A. Farmacologa cardiovascular. Inotrpicos y

vasodilatadores.. En: Esteban A. Martn C. Manual de cuidados
intensivos para enfermera. 3 ed. Barcelona: Masson; 2003.p.109115.

http://www.monografias.com/trabajos16/carro-de-paro/carro-deparo.shtml#ixzz4QCPKNLsP

<http://www.dolopedia.com/index.php/ESCALAS_SUBJETIVAS_DEL_
DOLOR>

https://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Ramsay

https://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_coma_de_Glasgow