SCOALA POSTLICEALA SANITARA

FUNDENI

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA PACIENTILOR CU ACCIDENT VASCULARCEREBRAL

ABSOLVENT:
SALEM CRISTINA

BUCURESTI
-2016-

CUPRINS

1. Capitolul I: Introducere............................................................pag.4
2. Capitolul II: Noiuni de anatomie i fiziologie
a sistemului nervos.........................................................................pag.5
3. Capitolul III:Patogenie..............................................................pag.16
4. Capitolul IV: Diagnostic pozitiv i diferenial.........................pag.33
5. Capitolul V: Examene paraclinice i de laborator..................pag.36
6. Capitolul VI: Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu
accidente vasculare cerebrale ...................................................pag.44
7. Capitolul VII: Cazuri clinice......................................................pag.58
8. Bibliografie...................................................................................pag.76

MOTTO:

Deasupra tuturor, rmne dorina OMULUI sntos i bolnav

care ateapt de la noi altceva.
Un altceva mai bun, rupt de mentaliti nvechite i anchiloze n
conveniene.
Este posibil i rezultatul va fi benefic pentru toi i pentru noi ca
profesioniti, ca profesori, i pentru cei ce au mare nevoie de noi.
Deci, oricum s-ar numi ceea ce facem pentru EL, trebuie s fie
altfel dect pn acum. Adic mai bine, MULT MAI BINE.

MRIUCA IVAN

I. INTRODUCERE

1. Motivatie
Pornind de la ideea ca Accidentul-vascular-cerebral este cel mai
important capitol din patologia creierului, m-am hotarat ca, la lucrarea de
diploma, sa-mi iau ca tema Ingrijirea bolnavilor cu accident vascular
cerebral. Din nefericire, tulburarile vasculare ale creierului apar din ce in
ce mai timpuriu, apartinand varstei mijlocii si uneori chiar celei tinere.
Oameni in plina activitate si sanatate aparenta cad victime acestei boli.
Bolile cerebro-vasculare au morbiditate si mortalitate crescuta, ocupand
locul III, dupa bolile cardiace si neoplazice. Numarul cazurilor de boli
cerebro-vasculare este in continua crestere si aceasta, pe de o parte, datorita
frecventei tot mai mari a aterosclerozei si a hipertensiunii arteriale, pe de
alta parte a prelungirii duratei medii de viata a omului societatii moderne,
favorizandu-se astfel posibilitatea aparitiei accidentului vascular-cerebral pe
fond de scleroza

vasculara accentuata de varsta.

II. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE

SISTEMULUI NERVOS
Sistemul nervos asigura coordonarea, controlul si conducerea
functiilor izolate ale diferitelor organe de care depinde functionarea
organismului.
Organismul uman se comporta ca un complex unitar-functional
datorita coordonarii si reglarii nervoase, proprietati ale sistemului nervos;
format din totalitatea organelor alcatuite predominant din tesut nervos
specializat in receptionarea, transmiterea stocarea si prelucrarea tuturor
informatiilor sau excitatiilor culese din mediul intern sau extern.
ROLUL FIZIOLOGIC AL SISTEMULUI NERVOS
- face legatura dintre organism si mediul inconjurator;
- coordoneaza, controleaza, conduce activitatea tuturor tesuturilor,
organelor si sistemelor ce alcatuiesc organismul;
- adapteaza organismul la mediul extern si dirijeaza functiile interne ale
acestuia.
Excitatiile, stimuli proveniti din tesuturi si organe ale corpului sau
din contactul organismului cu exteriorul sunt primite de catre sistemul
nervos sub forma influxului nervos ce este analiza, elaborandu-se, pe baza
lor, comenzi trimise sub forma de impulsuri spre toate organele si sistemele.
Aceste raspunsuri apartin etajelor superioare ale sistemului nervos,
dar organul care conduce propriu-zis functiile acestora este scoarta
cerebrala.
Realizarea unitatii diferitelor organe si sisteme ale organismului, precum
si unitatea dintre organism si mediu este efectuata prin acte reflexe, ca
unitate structurala fiind arcurile reflexe simple si complexe.
5

Elementele componente ale arcului reflex:

receptorii;

calea aferenta;

centrii nervosi;

calea eferenta;

organe efectoare.

Receptorii organe specializate pentru a inregistra modificarile fizice,

chimice din mediul intern (interreceptori) sau externi (extrareceptori) pe
care le transforma in influx nervos.
-

excitatile

de

la

nivelul

muschilor,

tendoanelor,

oaselor,

ligamentelor sunt culese cu ajutorul proprioceptorilor.

-

excitarile de la nivelul organelor interne sunt culese de

visceroceptori.
Calea aferenta - transporta influxul nervos la centrii nervosi fiind
alcatuita din protoneuroni.
Centrii nervosi - prelucreaza informatiile elaborand raspunsurile
necesare (centrii nervosi sunt situati in substanta cenusie a sistemului
nervos central, maduva spinarii, bulbul rahidian, puntea lui Varollio,
pedunculii cerebrali, diencefal, scoarta cerebrala) si sunt alcatuiti din grupe
mari de neuroni.
Calea eferenta - transmite comenzile (influx nervos) de la centrii
nervosi la organele efectoare.
-

este alcatuita din unul sau mai multi neuroni.

Organele efectoare - sunt reprezentate de musculatura scheletala si

viscerala cu raspuns prin contractie.

- la nivelul glandelor cu secretie interna raspunzand prin secretie.

Pe baza celor doua functii principale ale sistemului nervos,
- de a mentine legatura dintre organism si mediul extern.
- de a coordona, controla, conduce activitatea tuturor tesuturilor,
organelor si sistemelor care alcatuiesc organismul, acesta este subimpartit
pentru necesitati didactice in:
A. SISTEM NERVOS SOMATIC sau al vietii de relatie;
B. SISTEM NERVOS VEGETATIV.
A. Sistemul nervos somatic asigura legatura cu mediul extern si se
imparte in:
Sistem nervos central
Sistemul nervos central este invelit in trei membrane cu rol trofic,
protector, numit meninge:
duramater membrana fibroasa in contact direct cu osul (spatiul
dintre os si duramater se numeste spatiu epidural);
arahnoida membrana subtire ce captuseste fata interna a
duramaterului (spatiul dintre duramater si arahnoida este strabatut de vase
si tracturi fibroase si se numeste spatiul subdural);
piamater membrana mulata pe substanta cerebrala (spatiul dintre
piamater si arahnoida constituie spatiul subarahnoidian; acest spatiu contine
lichid cefalo-rahidian).
Sistemul nervos central este alcatuit din:
a. Encefal;
b. Maduva spinarii.
a) Encefalul este asezat in cutia craniana si este format din:
7

 doua emisfere cerebrale (stanga si dreapta);

formatiunile de la baza creierului;
trunchiul cerebral;
cerebelul.
Emisferele reprezinta partea cea mai dezvoltata a Sistemului Nervos,
separate printr-un sant adanc fisura interemisferica sau longitudinala.
- partea bazala este unita de corpul calos (lama de substanta alba)
- fiecare emisfera cuprinde patru lobi ce sunt impartiti prin santuri in
circumvolutii:
frontal = cortex motor;
parietal = cortex senzitiv;
temporal = cortex auditiv;
occipital = cortex vizual.
Lobul frontal la nivel circumvolutiei frontal ascendent, se afla sediul
neuronului motor central (sediul miscarilor voluntare). Daca este lezat apar
deficite motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii, tulburari de
comportament.
Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii
generale.
Daca este lezat, apar tulburari privind aprecierea volumului, formei,
greutatii diferitelor obiecte, iar prin distrugere totala rezulta nerecunoasterea
prin atingere si pipait a unui obiect.
Lobul temporal este sediul cortical al analizatorului auditiv, olfactiv,
vestibular. Daca este lezat, poate aparea surditate verbala, cecitate verbala,
apraxie, tulburari de echilibru, halucinatii auditive.

Lobul occipital este sediul cortical al analizatorului visual. Daca este

lezat, pot aparea halucinatii vizuale, tulburari de orientare in spatiu.
Formatiunile de la baza creierului :
Diencefalul :
- talamusul - popas de releu pentru fibrele senzitive ce ajung la
scoarta cerebrala.
- hipotalamusul - coordoneaza sistemul vegetativ si sistemul
endocrin
Corpi striati:
-

nuclei cu substanta cenusie

coordoneaza miscarile automate

coordoneaza tonusul muscular

in caz de leziune - sindrom extrapiramidal

Trunchiul cerebral
- punte de legatura intre maduva si creier situat sub cortul cerebelului si
format din:

bulb rahidian

protuberanta (puntea lui Varollio)

mezencefal

- in caz de leziune, apar multiple si complexe afectiuni:

tulburari cardio-vasculare

blocare de scurgere a lichidului cefalo-rahidian

multiple afectiuni neurologice

deces

- explicate prin prezenta in acest teritoriu foarte restrans a unui

numar foarte mare de formatiuni anatomice:

nervi cranieni

cai aferente / eferente

maduva spinarii

cerebel

formatia reticulata

Cerebelul
- este situat in fosa cerebrala posterioara, legat de trunchiul
cerebral prin pedunculi cerebelosi si alcatuit din:
- doua emisfere cerebeloase
- vermis
- indeplineste urmatoarele functii:

coordonarea motorie prin neocerebel

mentinerea echilibrului prin cerebelul vestibular

reglarea tonusului muscular prin cerebelul spinal

b) Maduva spinarii - este un tesut nervos situat in canalul rahidian (ca o

coloana cilindrica) de la nivelul primei vertebre cervicale pana la nivelul
lombarei a doua unde se termina prin conul medular in formatiunea
filiforma filum terminale, avand o umflatura cervicala si una lombara, de
maduva sta lipita piamater.
Caracteristicile maduvei spinarii:

lungimea aproximativa 43-45 cm

10

diametrul aproximativ 1 cm

regiunea cervicala -C1-C6

regiunea toracala - C6-C9

regiunea lombara - T9-T12

regiunea sacrala -T12-L2

Din aceste regiuni pornesc 31 perechi de nervi spinali:

- 8 cervicali
- 12 toracali
- 5 lombari
- 5 sacrali
- 1 coccigian
Radacinile nervilor spinali din regiunea lombara, sacrala si coccigiana
coboara vertical si insotesc firul terminal alcatuind asa-numita coada de cal.
Structura interna a maduvei spinarii
Substanta cenusie este dispusa in forma literei H in jurul canalului
ependimar. Prezinta doua coarne anterioare intinse pana la periferie (functii
motorii) si doua coarne posterioare (functii sensitive) legate intre ele prin
comisura cenusie. Intre coarnele anterioare si cele posterioare in regiunea
dorsala este situat cornul lateral cu functii vegetative.
Substanta alba este alcatuita din fibre nervoase mielinice, fibre nervoase
amielinice si nevroglii (tesut de sustinere).
Ea prezinta:

doua cordoane anterioare care contin fascicolul piramidal direct-

functional ce conduce impulsul proprioceptiv constient;

doua cordoane posterioare care contin fascicolul Goll Burdach care

conduc spre etajele superioare sensibilitatea tactila a miscarilor profound

11

constiente si simtul atitudinilor, simtul miscarilor active, pasive si

sensibilitatea osoasa
doua cordoane laterale care contin fascicole ascendente ce conduc

impulsurile primite de piele, muschi, tendoane, aponevroze la centrii

encefalici.
Prin lezarea maduvei spinarii sunt afectate functiile sale fundamentale
de conducere si centru reflex determinand tulburari sensitive, motorii si
vegetative
2)

Sistemul nervos periferic

Este cel mai complex si evoluat aparat asigurand coordonarea

armonioasa a majoritatii functiilor organismului uman. El este alcatuit din
nervi spinali si nervi cerebrali sau cranieni, transmisia nervoasa fiind
asigurata de celulele nervoase si prelungirile lor ce formeaza impreuna
neuronii.
Celula nervoasa prin prelungirile sale, axonii si deutritele, unesc
organele corpului uman intr-un tot unitar, fiind legat prin receptori de
mediul ambiant.
Prin axon, influxul nervos pleaca de la celula (prelungire de obicei unica
si lunga) iar prin dendrite (prelungire scurta) influxul nervos vine la celula.
Axonul se continua cu fibra nervoasa care realizeaza legatura dintre doi
neuroni (sinapsa).
Nervii spinali sunt alcatuiti din fibre nervoase, motorii, somatice si
sensitive.
- sunt nervi micsti
- fiecare nerv spinal prezinta o radacina anterioara (motorie) si una
posterioara (senzitiva)

12

- pe traiectul radacinii posterioare se afla ganglionul spinal in interiorul

caruia se gaseste corpul celular al primului neuron senzitiv periferic
- ramurile anterioare ale nervilor spinali din regiunea toracala formeaza
12 perechi de nervi intercostali
-

ramurile anterioare ale nervilor spinali din celelalte regiuni se

anastomozeaza formand 5 plexuri nervoase: cervical, brachial, lombar,

sacral si sacrococcigian
Nervii cranieni in raport cu functiile lor sunt considerati ca nervi
senzitivi, motori si micsti; sunt in numar de 12 perechi notati cu cifre
romane:
I.

Nervul olfactiv

II.

Nervul optic

III.

Nervul oculomotor

IV.

Nervul trohlear sau patetic

V.

Nervul trigemen

VI.

Nervul abducens

VII.

Nervul facial

VIII.

Nervul acustico-vestibular (vestibulocohlear)

IX.

Nervul glosofaringian

X.

Nervul vag (pneumogastric)

XI.

Nervul accesor sau spinal

XII.

Nervul hipoglos

B.

Sistemul nervos vegetativ nu este un sistem independent sau

autonom, cum se credea pana nu demult, ci este partea integranta a

sistemului nervos ce poate sa-si desfasoare activitatea si independent de
vointa.

13

Intre cele doua sisteme exista numeroase legaturi atat functionale cat si
anatomice influentandu-se reciproc, rezultand adaptarea la schimbarile
mediului intern si extern a functiilor organelor interne.
Rolul sistemului nervos vegetativ:
- controleaza si regleaza activitatea organelor interne, vaselor sanguine,
glandelor cu secretie interna si externa, etc.
- mentine homeostazia, constantele lichidelor corpului, bataile inimii,
frecventa miscarilor respiratorii, secretia glandelor sudoripare
Componentele sistemului nervos vegetativ:
-

simpaticul

parasimpaticul - cu actiuni antagoniste asupra fiecarui organ

Activitatea sistemului nervos central
a) simpaticul

inervatia simpatica intensifica activitatea inimii

inhiba miscarile peristaltice (activitatea digestiva)

vasoconstrictia glandelor salivare

vezica urinara - relaxeaza muschiul detrusor si contracta sfincterul

vezical

caile aeriene - relaxeaza muschii netezi ai bronhiilor, vasoconstrictia

alaturi de medulo - suprarenala fortifica mijloacele de aparare ale

organismului: creste caldura, mareste glicemia, micsoreaza circulatia

periferica, mareste circulatia centrala. Exemplu: crestera glicemiei si a
acizilor grasi din sange determina aprovizionarea celulelor cu material
energetic.

14

b) parasimpaticul

inervatia parasimpatica scade activitatea inimii

intensifica miscarile peristaltice

vasodilatatia glandelor salivare

contracta muschiul detrusor si relaxeaza sfincterul vezical

realizeaza contractia muschilor netezi ai bronhiilor

are caracter de refacere si conservare

Exemplu: prin scaderea frecventei cardiace, scade consumul de energie

al inimii si o apara de efort. Expunerea la lumina intensa duce la contractia
pupilei rezultand protectia ochiului.

15

III: PATOGENIE
Clasificarea accidentelor vasculare:
Accidente vasculare hemoragice:
a) Hemoragia cerebrala (encefaloragia)
-

hemoragia cerebrala propriu-zisa

hematomul intraparenchimatos

b) Hemoragia subarahnoidiana
-

hemoragia subarohnoidiana primara si secundara

hemoragia de origine neprecizata

Accidente vasculare ischemice
A. Istoricul bolii

O indicatie asupra naturii functiilor cerebrale apare pentru prima data in

vechea medicina egipteana unde, in documente ce dateaza intre anii 30002500 i. C. , se descriu circumvolutiunile si membranele creierului aratanduse totodata ca ranile acestui organ produc paralizii.
ALCMENON (520 i.C.) ganditor grec, spunea: Fiecare senzatie are
teritoriul ei de reprezentare in creier. Textele hipocratice arata rolul de
reglare al creierului asupra tuturor functiilor oragnismului si in acelasi timp
descrie o serie de simptome produse de imbolnavirea creierului. Creierul,
spune Hipocrate (460 i.C.), este organul cel mai puternic al corpului; cu
16

creierul gandim, intelegem ,vedem, auzim, deosebim frumosul de urat, raul

de bine, placutul de neplacut. Hipocrate avea notiunea caracterului
incrucisat al simptomelor fata de sediul leziunilor cerebrale; daca bolnavul
are o leziune pe partea stanga a creierului apar convulsii in jumatate dreapta
a corpului si invers; dupa un traumatism cranian, craniotomia trebuie sa se
faca de partea opusa hemiplegiei.
Semnele principale ale congestiei cerebrale sunt situate: in plina
sanatate bolnavul este cuprins de o durere a corpului, pierde graiul, incepe
sa sforaie cu gura deschisa. La chemarile celor din jur, la incercarile lor de
a-l misca, raspunde prin gemete, nu mai intelege nimic, urineaza mult si nusi mai da seama cand pierde urina.
JAN VAN HEURNE (1543-1601) clasifica bolile capului in boli externe
si boli interne, impartite la randul lor in boli ale meningelui, boli ale
creierului si boli ale cavitatilor ventriculare.
In secolul XVII, THOMAS WILLIS

descrie poligonul ce ii poarta

numele si a formulat clar ideea localizarii cerebrale si a functiilor

vegetative.
G.B. MORGAGI (1811) explica hemoragia cerebrala printr-o ruptura
vasculara, urmare a unui puseu hipertensiv.
VIRCHOW (1858) urmareste leziunea la nivelul celulei. Dintre
numeroasele cercetari de anatomie patologica celulara nervoasa, cele mai
insemnate privesc hemoragia cerebrala (ramolismentul cerebral).
Din istoria descoperirilor paraclinice consemnam ventriculografia, in
anul 1918, autor WALTER DANDY. Prima ventriculografie reusita, pe omul
viu, se realizeaza in 1926.

17

B. Cauze
Accidentul vascular cerebral este determinat de trei factori:

1. Factori de risc:

varsta - are incidenta mai mare la persoanele intre 40 si 60 de ani,

este mai rar la persoanele intre 20 si 40

sexul - hemoragia cerebrala are o incidenta aproximativ egala la cele

doua sexe, spre deosebire de infarctul cerebral care apare mai frecvent la
sexul masculin

ereditatea - este admisa ca fiind un factor genetic in hipertensiunea

arteriala

obezitatea - favorizeaza instalarea aterosclerozei; se sustine relatia

intre supraponderalitate si hemoragia cerebrala. De altfel obezitatea apare ca

un factor de risc ce acopera intreaga patogenie cerebro-vasculara.

diabetul zaharat - are rol insemnat in geneza apoplexiei cerebrale prin

faptul ca, deteriorarile peretelui vascular cu ateroscleroza consecutive, pot

duce la accidente hemoragice la nivelul creierului intr-o proportie de 10-20
%

toxicele (cafea, alcool, tutun, etc) au actiune toxica asupra vaselor

cerebrale

factorii socio-profesionali - solicitari intense pe plan profesional,

excesul de responsabilitate profesionala, situatii conflictuale, schimbari

bruste si frecvente ale modului de viata si a activitatii cu dezadaptare
consecutiva

anotimpul favorizeaza aparita aterosclerozei

18

factorul nervos cauzeaza o serie de disfunctii pe plan metabolic

sedentarismul lipsa activitatii fizice si a miscarii contribuie la

aparitia aterosclerozei

2. Factorii determinanti:
A

A. Factorii care modifica structura peretelui

muscular
Hipertensiunea arteriala are un rol major in provocarea
hemoragiei cerebrale; cand este indelungata cu valori mari, induce aparitia
unor modificari vasculare la nivel cerebral, accelerarea dezvoltarii
aterosclerozei.
Asteroscleroza cerebrala este cauza producerii rupturii
vasculare; poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.
B. Particularitati anatomice ale vascularizarii
cerebrale
-

dispunerea arterelor cerebrale terminale

dispunerea anatomica a ramurilor lenticulo-striate

- distributia anatomica a sistemelor circulatorii cerebrale
C.

Factorii implicati in mecanismul hemostazei

orice tulburare intre factorii vasculari, trombocitari si plasmatici ai

hemostazei pot genera aparitia unui focar hemoragic.

3.Factorii declansanti
-

traumatisme psiho-afective, oboseala fizica

stari de incordare (conflictuale, emotionale)

excese alimentare (mese copioase), excese alcoolice

19

insolatia

prezenta unor dureri viscerale

variatii bruste de temperatura si presiune

C. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomalogia clinica a hemoragiei cerebrale este diferita , in raport
cu masivitatea sangerarii, cu localizarea ei si cu modalitatea de debut (supra
acuta, acuta sau subacuta). In majoritatea cazurilor, are un debut brusc,
abrupt, dar exista si cazuri in care poate avea un caracter progresiv.
Semnele prodromale constau in cefalee, ameteli intermitente, fenomene
vizuale sub forma unor obnubilari pasagere ale vederii, dizartrie, parestezii,
pareze fruste, varsaturi.
1. Hemoragia cerebrala supraacuta reprezinta aspectul cel mai frecvent
intalnit. Ictusul apoplectic se declanseaza dramatic, fara semen premonitorii,
de obicei la un bolnav in jurul varstei de 50 de ani, pletonic si/sau obez,
hipertensiv si/sau ateromotor.
Ictusul apoplectic consta in suspendarea brusca mai mult sau mai putin
completa a functiilor cerebrale, caracterizat prin pierderea subita a
cunostintei si a modilitatii voluntare, cu persistenta activitatilor cardiorespiratorii. Este expresia dramei hemoragice cerebrale manifestat cu debut
brusc si evolutie rapida spre agravare. Se declanseaza dramatic, cel mai
adesea fara forme prodromale, la bolnavii in jurul varstei de 50 de ani,
uneori mai tineri, bolnavi obezi, in plina activitate, dupa un factor
favorizant.

20

Tabloul clinic al ictusului este dominat de stare comatoasa. Coma este

profunda de la inceput sau rapid progresiva. Este caracterizata prin pierderea
totala a cunostintei, a sensibilitatii si mobilitatii voluntare. Bolnavul prezinta
grave tulburari neoro-vegetative.

Tulburarile neurovegetative:
- respiratie stertoroasa sau periodica de tip Cheyne-Stokes,
bronhoplegie cu acumulare de mucozitati in rinofaringe, trahee si bronhii;
- hipertermie (40C) cu prognostic nefast; se constata prezenta
tahicardiei;
- TA scade la instalarea ictusului;
- incontinenta sau retentie urinara, oligurie;
- albuminurie, glicozurie
- edeme cutanate;
- tulburari trofice;
- escare precoce, ideosebi pe partea hemiplegiei;
- edemul pulmonar este un fenomen de mare gravitate al apoplexiei.
2. Hemoragia cerebrala acuta- are, de asemenea, un debut brusc, dar mai
putin dramatic cu sau fara semne prodromale. Simptomul inaugural este
cefaleea de mare intensitate, dupa care rapid se instaleaza o coma mai putin
profunda decat la forma precedenta, dar care se poate agrava progresiv.
Examenul neurologic obiectiv evidentieaza semnele focale.
3. Hemoragie cerebrala subacuta- bolnavul prezinta mai frecvent
fenomene premonitorii decat formele precedente, carora le succede o stare de
obnubilare asociata cu neliniste. Examenul neurologic demonstreaza
existenta unui deficit senzitivo-motor pe un hemicorp.
21

Alta forma clinica este EDEMUL CELEBRAL ACUT: apare ca urmare

a unei tulburari circulatorii consecutive unei hipertensiuni arteriale si, mai
rar, unui proces infectios, alergic sau toxic.
Edemul reprezinta raspunsul morfologic cel mai frecvent intalnit in
boala hipertona si in bolile vasculare celebrale. Poate apare ca o leziune
independenta sau ca un fenomen reactiv de insotire in accidentele vasculare,
atat ischemice cat si hemoragice. Edemul poate interesa encefalul in
intregime sau in anumite portiuni in mod preferential putand stimula uneori
un proces inlocuitor de spatiu. Este mai accentuat in substanta alba, deoarece
spatiul extracelular in substanta alba este mai sarac decat in substanta
cenusie.
In cazul leziunilor focale,edemul cerebral este totdeauna mai intens
perifocal, creierul este edematiat, apare marit in volum, cu circumvolutiunile
latite, turtite, cu amigdalele cerebeloase proeminente, eventual cu un sant in
jurul lor.
Tabloul clinic al edemului - debutul poate fi acut sau subacut, se
manifesta prin sindromul de hipertensiune intracraniala.
La examenul obiectiv constatam:
-

facies congestionat;

apare deviatia conjugata a capului si a ochilor spre partea

paralizata;
-

membrele pe partea paralizata cand inerte, cand sunt ridicate;

respiratia este zgomotoasa datorita hipotoniei valului palatin

si a mucoaselor din faringe si laringe;

-

in expir- obrazul din partea paralizata se bombeaza realizand

semnul panza de corabie;

22

aerul este limitat prin comisura bucala de partea paralizata

realizand semnul pipei;

-

asimetrie faciala;

hipertermie 39-40 C;

reflexul fotomotor este conservat;

incontinenenta urinara si constipatie;

oscilatii ale tensiunii arteriale;

pulsul tahicardic poate si bradicardic;

transpiratii;

complicatii infectioase;

La examenul neurologic se constata:

- pierderea cunostintei;
- alterarea sensibilitatii;
- pacientul nu raspunde la stimuli durerosi;
- coma;
- mobilitatea si tonusul muscular sunt abolite;
- abolirea reflexului cornean;
- apar relexe patologice semnul Babinski;
- clonusul rotulian si al piciorului, pareza, afazia.
Prognosticul este dezastruos in formele acute, atat prin mortalitatea
ridicata cat si prin sechelele grave in cazul supravietuirii.
Semne clinice in accidentele vasculare-celebrale in functie de localizare sunt
date de principalele sindroame neurologice:
Sindromul piramidal - este ansamblu de simptoame provocate de
leziunile fasciculului piramidal pe traiectul encefalic sau medular. Fasciculul
23

piramidal este portiuna initiala a caii motorii si este format din axonii
neuronilor motori centrali care isi au corpurile celulare localizate in
circumvolutia frontala ascendenta. Fasciculul leaga scoarta motorie de
neuronul motor periferic.
Sindromul influenteaza aparitia accidentelor vasculare-celebrale, tumori
cerebrale si medulare, mielite, fracturi de rahis; scleroza lateralaemiotrofica.
Semnele clinice principale constau in pareze sau paralizii ale miscarii
voluntare cu sediul de obicei in partea opusa leziunii, cuprinzand teritorii
intinse ( hemiplegie, paraplegie, predominand la extremitatea membrelor).
Paralizia este sporadica fie de la inceput, fie dupa o perioada scurta de
paralizie flasca. Reflexele osteotendinoase sunt abolite in faza flasca si vii,
exagerate in faza spastica. Apar tulburari sfincteriene, reflexele cutanate
sunt abolite, hipotonie, hipertonie si astrofiere musculara.
Manifestarea principala a sindromului este hemiplegia caracterizata prin
pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a corpului, datorita lezarii
unilaterale a fibrelor piramidale deasupra cervicalei aV-a.
Cauzele principale ale hemiplegiei accidentele vasculare-celebrale,
tumorile intracraniene si, mai rar, traumatismele. Ea apare datorita
hipertensiunii arteriale, fiind semnul caracteristic in tromboza cerebrala.
Hemiplegia evolueaza in doua faze: hemiplegie flasca si hemiplegie
spasmodica.
Hemiplegia flasca dureaza cateva ore sau zile cu hipotonie sau
reflexe osteotendinoase abolite. Se caracterizeaza prin semne de paralizie
faciala, iar la nivelul membrelor inferioare si superioare herniplegice forta
musculara este abolita, hipotonie si relexe osteotendinoase abolite, semnul
Babinski prezent.
24

Hemiplegia spasmodica apare dupa o perioada de herniplegie

flasca cu contractura si reflexe exagerate, faza in care unele miscari devin
posibile.
Un alt aspect principal este herniplegia cu coma. In aceasta forma,
bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lasate sa cada, cad mai
brusc si mai inert pe partea herniplegica. Hernifata paralizata este mai atona,
aparand semen de paralizie, comisura bucala pe partea paralizata este
colorata, santul nazo-laobial asters, reflexul cornean abolit si pe partea
herniplagiei. Apar modificari de tonus si reflexe, iar semnul Babinski este
prezent.
Sindromul extrapiramidal - este ansamblu de simtome provocate
de leziunile nucleilor cenusii centrali. Cuprinde sindromul Parkinson produs
de leziunile nucleului candat si putameu.
D. Prognostic
In edemul cerebral, evolutia spontana este variabila, de la deces prin
angajare cerebrala sau stare de rau epileptic pana la aparitia unor semen
neurologice de focar. Este posibila si regresia spontana a fenomenelor.
Caracterul

regresiv

al

simptomotologiei

explica

raritatea

cazurilor

anatomice.
In hemoragia cerebrala, evolutia poate fi de mai multe tipuri: cu faze de
revenire urmate de intensificarea simtomotologiei sau ducand la deces in
cateva ore de la inundarea ventriculara. In cazurile in care bolnavii
supravietuiesc raman cu sechele, recuperarea functionala fiind mult mai
redusa, iar o parte a hemiplegiei are si afazie.
Prognosticul este dezestruos atat prin mortalitate ridicata cat si prin
sechele grave in caz de supravietuire. In hemoragia subarahnoidiana, desi

25

evolutiua este frecvent favorabila, prognosticul ramane rezervat, fiind destul

de obisnuit.
E. Tratamentul hemoragiei celebrale
Masuri de prevenire a hemoragiei cerebrale vizeaza indepartarea
factorilor de risc prin combaterea alcoolismului si tratamentul corect al
hipertensiunii arteriale, luesului si bolilor de sange.
Tratament curativ. - trasportul bolnavului trebuie sa se efectueze cu
multa atentie , cu mijloace potrivite (brancarde speciale) si cu menajamente,
tinand cont de starea bolnavului. Transportul se face la spitalul cel mai
apropiat , unde se pot aplica metode de resuscitare si de terapie adecvate.
Pana la venirea salvarii, asistenta va culca bolnavul pe pat, fara perna, cu
capul intors pe o parte si va indeparta mucozitatile din gura cu un tampon
steril montat intr-o pensa Pean sau Kocher.
Supravegherea functiilor vitale , masurarea pulsului,tensiunii arteriale si a
temperaturii,, diurezei trebuie facute permanent si cu mare atentie; orice
modificare a acestora prevestind agravarea comei.
Odata ajuns la spital, bolnavul va fi hidratat cu lingurita, daca inghite sau
daca nu i se vor administra zilnic 2000- 2500 ml lichide in perfuzie lenta IV
sau IS. Lichidele si unele alimente se pot administra si prin sonda gastrica
endonazala. Pentru a se asigura respiratie libera, capul bolnavului va fi intors
pe o parte, iar mucozitatile aspirate. Daca tulburarile respiratorii sunt severe
si ameninta cu instalarea hipoxiei sau branhoplegie i se administreaza oxigen
pe sonda endonazala. In caz de retentie urinara, se recurge la sondaj vezical.
In scopul prevenirii escarelor, bolnavul va fi intors des in decubit lateral si de
fiecare data tegumentele spatelui si flancurile vor fi masate cu talc, lenjeria
de pe pat se va schimba de indata ce se va umezi.

26

Tratament medicamentos consta in administrarea de medicamente

ganglioplegice,

hexametoniu

pendiomid

sau

neuroplegice-

clorpromazina, aceasta din urma avand si efect sedativ asupra bolnavilor

agitati.
Medicamentele hemostatice (acid epsilon- aminocoproic, VIT.K, venostat
se administreaza, de asemenea , desi unii autori le contesta utilitatea.
Edemul cerebral este combatut cu ajutorul solutiilor de manitol 20%,
glucoza 30%, injectate lent intravenos.
La aparitia febrei se instituie imediat tratament cu antibiotice (la
inceput cu penicilina si steptomicina apoi daca este necesar cu alte
antibiotice). In unele hemoragii cerebrale este indicat tratamentul
neurochirurghical.
Tratamentul simptomatic se refera la starile de agitatie psihomotorie
(tranchilizante), varsaturile cu ajutorul unei sonde gastrice prin care se
aspira lichidul din stomac si se dau Torecan, Emetiral si Propizin.
TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL-ACUT
Procesele sunt urmatoarele:
Osmoterapie. Sulfat de Mg solutie 25% IV, glucoza solutie 33% si solutie
de uree concentrata se administreaza deoarece reduc valorile mari ale
tensiunii arteriale.
Serumalbumina concentrata s-a dovedit utila prin mobilizarea umorilor
tisulare in caz de urgenta in starile de soc.
Dextronul solutie 20 % amelioreaza microcirculatia si are o actiune
favorabila in starile de infarct cerebral, dar au o slaba actiune
antiedematoasa. Se administreaza 500ml la 24 ore timp de 2-3 zile.

27

Manitol solutie 20 % sau 25%, se administreaza 20 % 500 ml in perfuzie.

Fructoza se administreaza in solutie 30-40% in doze de 2-3 g in doza unica,
timp de 20 minute.
Glicerolul este singurul produs din aceste molecule osmoactive ce se poate
administra pe cale gastrica. Se poate administra si IV solutie 20% (in ser
fiziologic). Este lipsit de toxicitate si poate fi utilizat timp indelungat .
glicerolul amelioreaza circulatia, in sensul ca reface circulatia in reteaua
vasculara, eliberata de presiunea edemului acut.
Ser glucozat hipertonic-reduce rapid edemul.
Se administreaza glucoza 10% 200ml pe zi perfuzie. Pentru fiecare 250 ml
de glucoza se adauga 10 u.i. insulina pentru metabolizarea ei. Pentru
diabetici se administreaza 1 u.i. insulina la 1g glucoza
Sulfatul de Mg 25 % administrat IV lent in cantiate de 10-20 ml de 2 ori pe
zi timp de 3-5 zile.
Corticoterapia
Actiunea corticosteroizilor asupra barierei sange-creier a fost justificata
prin efectul lor antiinflamator, antiexudativ si antihialuronidazic, reducand
permeabilitatea vasculara crescuta din edemul cerebral acut. Totodata
exercita o actiune protectoare asupra membrane lipoproteice a mitocondriei
si implicit asupra echipamentului sau enzimatic.
Cortizonul se administreaza in doze de 150 ml/zi apoi se diminueaza
progresiv in urmatoarele 10 zile. S-au mai utilizat aldosteronul si
spironoloctona.
Tratament cu diuretice
Medicamentele cu efect diuretic reduc supraincarcarea hidrosodica a
spatiului extracelular.

28

Acetozolamida este un inhibitor de anhidroza carbonica, avand efect sigur

asupra reducerii secretiei plexurilor. Doza 1-2g/zi. Este utila deoarece
inhiba secretia. Lichidul cefalo-rahidian intensifica eliminarea apei si a
sodiului. Furosemid reduce reabsortia sodiului la nivelul tubului proximal
renal, doza 1-2 fiole de 3 ori/zi. Nefrix are indicatie majora in edemul din
encefalopatia hipertensiva, se da in doze de 75-100mg pe zi.
Acidul ethacrynic (ederen) in doze de 25-100 mg pe zi reduce edemul
cerebral si actioneaza asupra transportului de natriu la nivelul rinichiului.
Alte medicatii:
Thom are rol de reglare a ph-ului, aducandu-l in limite fiziologice, combate
starea de acidoza si are efect diuretic.
Pentoxilina (trental) are un rol favorizant de crestere a circulatiei cerebrale.
Dimetilsufoxidul (DMS) realizeaza un aport marit de oxigen.
TRATAMENTUL ICTUSULUI
Cand bolnavul este de la inceput in coma, ne vom ingriji de respiratia
sa, cautand sa restabilim libertatea cailor respiratorii superioare. Vom
elibera caviatea bucala de mucozotati facand aspiratia secretiilor
traheobronsice care, daca sunt inspirate duc la sufocare. Pentru acesta vom
introduce o sonda moale, culcand cu grija bolnavul in decubit lateral pe
partea neparalizata. Vom evita pericolul asfixierii introducand o sonda
gastrica pe orificiul nazal pentru ca alimentele sa nu patrunda in caile
respiratorii. La redobandirea unei respiratii si ventilatii compatibile cu un
debit al sangelui capabil da a combate hipoxia, vom introduce O2 care
permite o ventilatie buna. La acesti bolnavi datorita bronhoplegiilor si

29

absenta refluxului de tuse, cu incarcari traheobronsice, se impune o

aspiratie endotroheala pe sonda de intubatie traheala.
In cazurile dramatice in care incercarile unei respiratii controlate au
dat gres, se recurge la traheostomie,numai la 24 ore de la administrarea de
O2 100%. Restabilirea schimburilor gazoase pulmonare se va face prin
administrarea de oxigen prin sonda faringiana sau anexata sondei traheale.
In cazurile de stop cardiac se cere o interventie rapida. Asistenta
actioneaza alaturi de neurolog la aplicarea de masaj cardiac extern in
primele 4 minute. Concomitent se va face respiratie artificiala, denudare
venoasa si i se va administra perfuzie cu solutii macromoleculare;
bicarbonat de Na 20 ml 8,4%; noratrinal, iar pe cale intracardiaca se va
injecta adrenalina. Se va evita masajul cardiac la bolnavii cu
bronhopneumonie difuza si cu edem pulmonar, esecul fiind total. Cat
priveste masajul cardiac intern, acesta se va face la primele doua minute de
la incetarea batailor cordului, cerand medicului o pregatire medicala
speciala prin aplicarea unui toracotomii. Pentru reechilibrarea cardiocirculatorie se va evita scaderea prea mare a tensiunii arteriala, dat fiind
pericolul de agravare cu infarct cerebral.
TRATAMENTUL COMELOR
1. Evitarea miscarilor inutile.
2. Crearea accesului la o vena prin punctie venoasa si instalarea
unei perfuzii cu solutie de glucoza izotonica 5%.
3. Reechilibrarea respirai si circulatiei

30

-in insuficienta respiratorie acuta se va face permeabilizarea cailor

respiratorii superioare, intubarea orotroheala, ventilatie mecanica si
oxigenoterapie izobara
-in insuficienta circulatorie se va administra perfuzie cu solutii
macromoleculare (dextran, macrodex 500-1000%) si anumitor persoane
(noratrinal) cand tensiunea arteriala sistolica scade sub 80 mmHg.
4. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica prin administrarea de
perfuzie IV cu solutii izotone de Na Cl 9% si bicarbonat de Na 14% sau
Tham (in acidoza).
5. Profiloxia infectiilor intercurente urinare si branhopulmonare cu
penicilina 1600000 u/zi, ampicilina 2g/zi sau alte antibiotice injectabile.
6. Masuri de ingrijire generala
-in tulburari de deglutitie se va aplica sonda gastrica introdusa nazal
pentru alimentarea bolnavului
-prevenirea escarelor prin schimbarea pozitiei pentru impiedicarea
presiunilor continue pe aceeasi parte: masarea fina a segmentelor
corporale care vin mai mult in contact cu patul; stergerea cu alcool simplu
si pudrarea cu talc a partilor declive; aplicarea de colaci de tifon sau vata
in regiunea occipitala, la coate, la calcai, aplicarea colacului de concine
bandajat in regiunea sacrala. Daca escara isi face aparitia, se trateaza cu
bioxiteracor si unguente cu antibiotice, iar daca a devenit plaga se va
dezinfecta si se va pensa steril.
-stergerea mucoasei bucale de 2-3 ori pe zi cu comprese imbibate in
acid boric 1% sau glicerina boraxata.
-sondaj vezical de 2 ori pe zi (dimineata si seara) in retentie urinara
sau sonda vezicala permanenta in incotinenta urinara.
-clisma evocuatoare la 2 zile cu apala temperatura corpului
31

7. Combaterea edemului si a hipertensiunii intracraniene cu hormoni

corticosteroizi injectabili (HHC 100-200 mg IV), perfuzii IV cu solutii
hipertone, manitol 110-20 % sau glucoza 10-30% 200-300ml/zi, sulfat de
Mg 40 ml IV/zi.
8. Administrarea de sedative: fenobarbital 0,10 m. clodelalin 50 mg
i.m. sau clisma cu cloralhidrat 2-4g/100ml apa
9. In hemoragia cerebrala se vor administra hemostatice:
fetomenadiona 10mg /zi IV si venostat i.m. 3-4 zile.
10. In embolia cerebrala prin hydergin secatoxin 30-40 picaturi 3/zi, iar
la cei comotosi 1-2 fiole zi i.m. sau iv.
11. In embolia cerebrala se vor administra anticoagulante pana la
reducerea timpului de protrombina Quick la 25-30% heparina 50mg/I
fiola sau 5000u/ i.m. sau iv. la 4 ore timp de 3-4 zile, apoi trombostop c.p.
2mg 2-3/zi.
12. In encefalopatia hipertensiva se vor administra hipotensive
raunervil 2,5 mg i.m., furosemid 20 mg IV la 6-8 ore.
Se mai administreaza antibiotice in comele meningo-encefalite,
sedative in doze mari in comele convulsive,, decompresiune chirurgicala
in hematomul cerebral .

32

IV. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL

Diagnosticul pozitiv se pune pe datele clinice, anamneza, istoricul si risul
bolii cu antecedentele sale.
-diagnosticul de accident vascular cerebral se bazeaza pe
cefalee intense, varsaturi, convulsii, tulburari de vedere, ameteli, greutate
in gandire si exprimare, tulburari secundare unei crize hipertensive
-diagnosticul in edemul cerebral este relativ simplu in
contextul unei hipertensiuni arteriale in care semnele neurologice sunt
difuze, fara focalizare.
Diagnosticul diferential
Edemul cerebral se deosebeste de:
-ateroscleroza cerebrala
-hematmul intracerebral extradural
-hemoragia subarahnoidiana, etc
Hemoragia cerebrala se deosebeste de:
-ischemia cerebrala care apare dupa 60 de ani si cuprinde ateroscleroza
constanta, infartul miocardic, aortite, artrite ale membrelor inferioare
33

-hemoragia subarahnoidiana
-hematomul intraparenchimatos netraumatic
-hematomul extradural
-encefalopatia hipertensiva acuta
-tumori cerebrale
Diagnosticul diferential intre hemoragia cerebrala si infartul cerebral este
de cele mai multe ori extrem de dificil cu exceptia atacurilor ischemice
tranzitorii care prin caracterul lor isi parafeaza diagnosticul. Exista o serie de
elemente diferentiate intre atacul apoplectic hemoragic si cel ischemic:
- brutaliatea, bruschetea instalarii accidentului
- constituirea progresiva a deficitelor motorii si a tulburarilor de
consistenta
- preexistenta unor inchesuri anterioare
- cefalee puternica
- hemoragia in atacul apoplectic se instaleaza in cursul zilei in vreme
ce atacul ischemic se produce mai adesea in cursul noptii
- uneori aparitia unei bradicardii la debutul unui accident vascular
cerebral poate fi revelatoare pentru hemoragie
- prezenta semnelor meningeale
- midriaza ipsilaterala
- bilaterizarea semnului Babinski este mai frecventa in hemoragie
decat in atacul ischemic
- prezenta semnelor de inundatie ventriculara
- aparitia precoce a hipertermiei si a unor importante modificari
vegetative
- evidentierea hemoragiilor retiniene si a edemului papilar
- cresterea bilirubinemiei
34

- examenul L.C.R transeaza diagnosticul in peste 70% din cazuri

- modificarile E.E.G nu pot fi hotaratoare pentru diagnostic
- utilizarea investigatiilor poraclinice poate oferi elemente pretioase
ale diagnosticului pozitiv si diferential
- aprecierea diversilor factori de risc pentru unul sau altul din cele
doua tipuri majore de accidente vasculare cerebrale (hemoragic sau
ischemic) nu poate uneori ajuta in transarea diagnosticului
Complicatii:
- tulburari trofice care pot aparea precoce sub forma unor zone
rosiatice cutanate, edeme, flictene, escare de decubit in partea
paralizata
- infectii pulmonare
- infectii urinare
- hemoragii digestive, explozive sau hematemeza
- infectii retiniene, ulceratii corneene
- infectii bucale

35

V. EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

Examenul clinic permite adeseori precizarea diagnosticului, dar nu este
sufficient, de aceea examenele paraclinice sunt indispensabile.
Examenul de laborator constituie un ajutor pretios in stabilirea
diagnosticului, instituirii tratamentului si urmarirea evolutiei bolii.
Analizele obligatorii: HLG - hemoleucograma, numarul trombocitelor,
glicemia, viteza de sedimentare- VSH, probe de coagulare, colesterol, teste
de disproteinemie, sumar de urina, urocultura.
In sindromul neurastiform se constata hipercolesterolemie, hiperlipidemie
si

hiperbetalipoproteinemie,

adesea

semnalata.

In

hemoragia

subarahnoidiana se intalneste leucocitoza, VSH usor crescut.

Lichidul cefalorahidian (L.C.R)
Este o substanta apoasa, bogat solida care circula in spatiile
subarahnoidiene, servind ca invelis protector pentru praenchimul nervos.
Cuprinde doua elemente care joaca un rol primordial: plexurile coroide
pentru secretie si sinusul longitudinal pentru resorbtie.
Lichidul cefalo-rahidian se recolteaza in scop de diagnostic si terapeutic
prin urmatoarele manevre:
36

1.

Punctia lombara bolnavul sta in pozitia de decubit dorsal, 2-3 zile

pentru evitarea perturbarilor in regimul circulator al lichidului cefalorahidian. Punctia se face obisnuit intre L3 si L4 punctionandu-se in acest fel
fundul de sac lombar.
2.

Punctie suboccipitala (Obreja) se punctioneaza pe plan orizontal,

pe o linie strict mediana spatiul alto-occipital ajungandu-se dupa 5-6 cm in

marea cisterna de unde se recolteaza circa 5 cm lichid.
3.

Punctie ventriculara vizeaza atingerea coarnelor frontale prin

trepano punctie, manevra executata numai la neurochirurgie.

Lichidul cefalo-rahidian este recoltat sub nivelul compresiunii atat in
punctia lombara cat si in cea suboccipitala.
In ictusul apoplectic, lichidul cefalo-rahidian poate fi sanghinolent 86%;
-

in edemul cerebral, lichidul cefalo-rahidian este clar, hipertensiv,

frecvent se constata proteinorahia pana la 1 gram%;

-

in hemoragia

subarahnoidiana

lichidul

cefalo-rahidian

este

hemoragic, prezenta sangelul patognomica.

Astazi metodele cele mai importante in investigarea sistemului nervos
central sunt: tomografia computerizata (CT), rezonanta magnetica nucleara
(RMN), echografia Doppler cranian.
Tomografia computerizata consta in radiografierea unui singur strat sau
a unui organ sau zone. Ea ne permite analiza unei imagini radiologice care
reprezinta sinteza tuturor straturilor. Deci este o metoda radiologica ce se
executa cu o instalatie speciala (tomograf) ce foloseste principiul de a sterge
imaginile straturilor supra si subadiacente unei sectiuni dorite. Este o
metoda deosebit de utila in examinarea bazei craniului si a coloanei
vertebrale.

37

In hemoragia cerebrala localizeaza procesul infectios. Pe imaginile CT

hemoragia acuta devine hiperdensa in decurs de o ora, pe masura ce cheagul
se retracta. Aceasta hiperdensitate dureaza cateva zile si apoi diminueaza
spre izointensitate si eventual chiar spre hipodensitate.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este o metoda de investigare
de ultima ora pe plan mondial, considerata topul imagistic in diagnosticul
clinic.
A fost introdusa in tara noastra in 1991. RMN este recunoscuta ca o metoda
neinvaziva datorita insusi principiulul tehnicii sale.
Examenul nu necesita pregatire prealabila a bolnavului, deoarece in
principiu nu foloseste substanta de contrast. In cadrul investigatiei se pot
realiza sectiuni frontale, sagitale, axiale sau oblice de grosimea dorita,
mielografii si angiografii fara substanta de contrast precum si studii
tridimensionale alb-negru si color.
Explorarea RMN promite sa fie singura metoda pentru investigarea clinica
si experimentala a boli cerebro- vasculare.
Edemul cerebral-acut produs de cresterea valorilor tensionale produce
manifestari clinice si leziuni anatomo-patologice proportionale cu durata si
severitatea hipertensiunii. La explorarea RMN se observa focare de edem
cerebral cortical de 1-3 cm, in forma circulara, unele extinzandu-se la
materia alba subcorticala. Apare in plus edem cortical-subcortical ce
afecteza de obicei lobii parietali si occipitali si mai rar lobii temporali,
ganglionii bazali si puntea. Interesant este faptul ca majoritatea leziunilor
dispar complet in 1-6 saptamani ramanand in viitor de lamurit daca ele
constituie ischemie reversibila sau edem cu permeabilitate vasculara.
Multe leziuni cerebrale prezinta aspecte asemanatoare cu CT sau RMN,
lucru care nu se intampla in cazul hemoragiei cerebrale.
38

Pe imaginile RMN , hemoragii aparute cu mai putin de 12-24 de ore

inainte de examinare s-ar putea sa nu fie diferentiate fata de edemul
vasogenic. Dupa acest interval aspectul RMN al hemoragiei are un caracter
evolutiv, cu semnul de intensitate variabila. Intensitatea semnalului depinde
de forma sub care se gaseste hemoglobina, daca eritrocitele sunt intacte sau
lezate de puterea campului magnetic. Aspectul hemoragiei este influentat si
de comportamentul cerebral afectat, subarahnoidian, subdural sau
intraparenchimatos. Pentru a intelege aspectul hemoragiei pe imaginea
RMN este necesar sa tinem cont nu numai de fiziopatologia hematomului, ci
si de chimia complexa a oxidarii hemoglobinei.
Pe langa examenele de uz curent exista si anumite investigatii
obligatorii. Examenul oftalmologic este obligatoriu in orice afectiune
neurologica. In edemul cerebral, fundul de ochi arata edem papilar
pronuntat insotit sau nu de exudate si hemoragii papilare. Arterele filiforme
prin procesul de vaso-constrictie, in timp ce testul de fluoresceina a permis
sa se deceleze dilatatia capilara. Oftalmoscopia ne da deci modificari
retiniene constante cu leziuni vasculare, chiar staza cu hemoragii retiniene.
Examenele radiologice sunt de asemenea utile :
1. Radiografia simpla a craniului, de fata si profil, este frecvent utilizata
in neurologie. In mod obisnuit se practica examen radiografic simplu al
craniului in doua incidente: fata si profil. In mod normal pe radiografia de
profil se pot recunoaste suturile craniene, santurile arterelor si venelor
meningiene, saua turceasca, stancile temporale. Pe radiografia de fata se pot
observa conturul orbitelor, sinusurilor frontale, uneori conductul auditiv
intern.

39

Se prefera insa, in vederea precizarii unei eventuale tumori cerebrale,

arteriografia, ventriculografia, electroencefalografia, ecoencefalografia,
scintigrafia cerebrala.
2. Arteriografia (angiografia) cerebrala este o metoda neuroradiologica
care consta in injectarea unei substante radioopace intr-o artera magistrala
cerebrala. Se efectueaza mai frecvent prin punctie directa.
Dupa pregatirea tegumentelor cu antiseptice, reperarea arterei si
anestezie locala cu XILINA, se punctioneaza artera carotida comuna in
directia craniana cu un ac gros cu mandrin. Se injecteaza substanta de
contrast (ODISTON) prin adaptarea seringii la ac. Se injecteaza normal sau
printr-un injector mecanic o cantitate de 6-8 ml. Dupa injectare, se
efectueaza radiografii seriate. Pentru prevenirea unor efecte secundare se
administreaza, cu 30 de minute inainte, 30 mg Papaverina I.M. atat pentru
efectul sau vasodilatator cat si pentru combaterea spasmultui in timpul
punctiei

arteriale.

Astfel arteriografia isi aduce aportul in stabilirea diagnosticului afectiunilor

vasculare cerebrale precum si in procesele expansive intracraniene de
diverse etiologii.
3. Ventriculografia este o metoda radiologica de diagnostic rezervata
exclusiv scopurilor neuro-chirurgicale, caracterizata prin introducerea
aerului intracerebral prin punctie ventriculara dupa trepanatie occipitala.
4. Electro-encefalografia (EEG) care consta in investigarea cu ajutorul
unor electrozi aplicati in diferite puncte ale pielii capului, a undelor electrice
emise de emisferele cerebrale. Se utilizeaza in special in diagnosticul
epilepsiei si al tumorilor cerebrale.
5. Ecoencefalografia se bazeaza pe studiul ecourilor reflectate de diverse
structuri anatomice ale cutiei craniene la trecerea unui fascicol liniar de
40

ultrasunete. Marimea, forma si pozitia acestor unde reflectate dau informatii

utile asupra structurilor anatomice si eventualelor modificari patologice
intracraniene. In investigatia craniocerebrala se utilizeaza ultrasunetul intre
1-2 MHz produs ca efect al activitatii piezoelectrice a unor cristale.
Starile patologice intracraniene pot induce unele modificari ale ecoencefalografiei prin aparitia de ecouri anormale al ventriculilor, reflexii
caracteristice unor formatiuni expansive, intracraniene. Pot da depistari ale
ecoului median, hematoame extradurale, subdurale, intraparenchimatoase,
hemoragii cerebrale, tumori cerebrale.
6. Scintigrafia cerebrala este o metoda de investigatie radioizotopica
aplicabila si asupra creierului, prin injectarea carotidiana de particule
radioactive care informeaza asupra eventualelor alterari ale sistemului
capilar cerebral in cursul diverselor procese patologice intracraniene.
Metoda are deosebita eficienta in trombozele arterelor cerebrale, procese
expansive intra-craniene, in diagnosticul tumorilor .
Ultrasonografia Doppler transcraniana (ecografia Doppler cranian)
In studiul bazelor neuro-umorale ale circulatiei cerebrale normale dar
mai ales patologice, in explorarea cu diverse metode clasice sau moderne a
acesteia, dar si in timpul aprecierii clinice a etiopatogeniei unor boli
neurologice, s-a realizat multitudinea de necunoscute mai mult ca oriunde in
organism,

a fenomenelor organizate de fiziologia sistemului nervos cu

hemodinamice.
Precum trupul nu poate fii conceput fara suflet si spirit, s-a apreciat
posibilitatea investigatiei cu ajutorul ultrasunetelor ca pe un mijloc de
penetrare in tainele circulatiei cerebrale.

41

Hemodinamica cerebrala este un subiect complicat dar fiind faptul ca la

acest nivel interactioneaza mai multi factori. De exemplu fluxul sanguin
intr-o regiune specifica creierului este influentat de presiunea arteriala,
presiunea intracraniana, hematocrit, gradul unor eventuale stenoze, calibrul
si extinderea colateralelor si actiunea autoreglarii cerebrale.
Un rol important in hemodinamica cerebrala l are sistemul colateral in
care este posibil un flux in ambele sensuri.
Ultrasunetul este un sunet cu o frecventa peste 16 Khz care nu este
perceput de urechea umana si care este folosit in medicina in scop de
diagnostic, efectul Doppler prin care se obin imagini vizuale si sonore, fiind
de un real folos in aceasta privina. Ultrasunetul este o oscilaie mecanica ce
se propaga transportnd energie prin medii gazoase, lichide sau solide.
Producerea si emiterea ultrasunetelor se face cu ajutorul oscilailor
ultrasonore.
Efectul Doppler se definete prin variatia frecventei ecourilor
ultrasunetelor, atunci cnd exista o micare relativa intre transductor si
reflector, in cazul sngelui circulant globulele roii. Ultrasonografia se
poate folosi pentru determinarea vitezei de deplasare a sngelui printr-un
unghi de 60o fata de lumenul arterial prin unde continue sau pulsatile.
Sonografia Doppler sau transcraniana este o metoda de lrgire eseniala
a sonografiei extracraniene, combinaia ambelor procedee permitand
stabilirea vitezei de circulaie in toate arterele mari ale sistemului carotidian
si vertebrobazilar care iriga creierul. Metoda cere din partea cercettorului
multa rbdare, pricepere si cunoatere a noiunilor de pricepere si cunoatere
a noiunilor de ultrasonografie elementara pentru aprecierea corecta si
corespunztoare in vederea unui diagnostic si al terapiei adecvate.

42

Prin aceasta metoda ne putem da seama de afeciuni cerebrale cu

implicaii vasculare, cum ar fi procesele expansive intracraniene.
Metoda este folosita la examinarea arterelor cerebrale. In cercetarea unei
artere intracraniene se va tine seama de profunzime, direcia fluxului
sanguin si viteza fluxului, de modificri obinute prin metoda compresiunii
arterei carotide comune. Din artera cerebrala anterioara poate fi cercetat
numai segmentul proximal, dat fiind ca acesta merge in direcia aproape
brusc in jos, vertical se determina un unghi de sonorizare foarte nefavorabil.
Artera comunicanta anterioara nu poate fi sonorizata izolat.
Intracranian, artera carotida interna poate fi cercetata transtemporal, iar
in regiunea sifonului carotidian transorbital. Prin folosirea ferestrei
transtemporale se pot sonoriza segmente ale arterei cerebrale posterioare,
segmentul terminal al arterei bazilare. Artera comunicanta posterioara poate
fi sonorizata izolat numai rareori.
Examinarea arterei bazilare si, deci observarea hemodinamicii in
vascularizatia trunchiului cerebral

este reprezentata prin colateralele

circumferentiale lungi si scurte, cat si paramediene din arterele vertabrale,

bazilare si cerebrale posterioare. Aceasta retea poate fi examinata direct si
indirect prin metoda neurosonografiei cerebrovasculare Doppler.

43

VI.

ROLUL

ASISTENTEI

MEDICALE

IN

INGRIJIREA

BOLNAVILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Asistenta medicala este un cadru tehnic specializat in munca medicosanitara, situat pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare. Ea este
pregatita pentru ingrijirea bolnavilor, tinand sub supraveghere permanenta
bolnavii, urmarind toate complicatiile si accidentele posibile ale bolii de
baza si ale tratamentului aplicat, pe care trebuie sa le cunoasca in toate
amanuntele si sa le recunoasca in caz de nevoie. Posedand cunostintele
necesare, ea va interveni, in limita sarcinilor sale, in toate cazurile de
urgenta, pentru a nu pierde nici un moment pana la sosirea medicului.
Asistenta medicala cunoaste toate tehnicile curente ale examinarilor
complementare necesare stabilirii diagnosticului. Executa recoltarile de
produse biologice si patologice, sondaje etc. si pregatesc bolnavii pentru
examinarile paraclinice; radiologie, endoscopie etc. Efectueaza formele
legate de internarea si externarea bolnavilor din spital, tine la curent
evidentele administrative si medicale ale bolnavului, facand adnotarile
necesare in foaia de temperatura si observatie. Pe baza indicatiilor prescrise
de medic in foaia de observatie, pregateste condica de medicamente.
Formuleaza regimul dietetic al bolnavilor si asigura controlul si distribuirea
lui cu ajutorul personalului subaltern. Administreaza medicamente si
supravegheaza efectul lor, semnaland orice schimbare care s-ar ivi in starea
bolnavului.
44

Ingrijirea bolnavului reprezinta o mare raspundere fata de viata si

sanatatea lui dar in special fata de constiinta noastra personala, avand
datoria de a consacra toata stiinta si energia noastra pentru ingrijirea fiecarui
bolnav.
Ingrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o munca grea
care cere eforturi fizice si un aport intelectual apreciabil.
Asistenta medicala va avea in vedere:
Pregatirea si schimbarea patului cat mai des, deoarece bolnavii sunt
imobili si pot face escare de decubit, pot avea incontinenta de defecatie
etc.
Toaleta bolnavului constituie una dintre conditiile indispensabile ale
procesului de vindecare.
Prevenirea escarelor de decubit este un obiectiv principal la bolnavi cu
accident vascular cerebral
Urmarirea functilor vitale si vegetative ale organismului si notarea lor in
fisa de observatie, puls, respiratie, tensiune arteriala, temperatura etc.;
Urmarirea aparitiei unor manifestari patologice.
Pregatirea si efectuarea recoltarilor de produse biologice si patologice
pentru examinari de laborator, la invitatia medicului.
Pregatirea si asistarea explorarilor paraclinice ale sistemului nervos
central.
Administrarea medicamentelor pe cale orala, parenterala, perfuzabila.
Alimentatia si hidratarea bolnavului

45

PROFILAXIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

Accidentele cerebro-vasculare constituie in prezent a treia cauza de
deces. In acest domeniu al patologiei neurologice exista o serie de factori de
risc a caror prezenta reprezinta un pericol ridicat in dezvoltarea unei maladii
vasculare la nivelul creierului. In majoritatea cazurilor, nu este vorba de un
singur factor de risc ci, de obicei, o combinatie a mai multor factori. In cazul
existentei unui factor de risc frecventa accidentelor vasculare creste de 2 ori
cand sunt doi factori prezenti, frecventa creste de 3 ori, iar in situatile in
care sunt depistati 3 factori riscul creste de 10 ori.
Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferinta cerebrala
vasculara apare pe un fond de arteroscleroza se impune luarea din timp a
unor masuri de profilaxie a aceste afectiuni si aplicarea unui tratament pe
masura posibilitatilor atunci cand boala respectiva a fost depistata.
Asteroscleroza reprezinta forma regionala a asterosclerozei generalizate.
Asterosclerozei i se recunoaste o evolutie stadiala si anume un stadiu
prielnic caracterizat prin dereglari metabolice si un stadiu clinic in care, la
procesul de dislipidemie se adauga initial diferite tulburari din partea
aparatului cardio-vascular si a sistemului nervos central, iar ulterior
manifestari lezionare de organ.
O terapie instituita in prima faza reprezinta nu numai o masura curativa
ci, in acelasi timp, o profilaxie a complicatilor tardive, localizate sau difuze.
46

In acest sens delimitarea procedeelor terapeutice active de cele profilactice

este adeseori artificiala. Premisa obligatorie a tratamentului profilactic este
depistarea la fiecare caz in parte a factorilor de risc.
Profilaxia primara se adreseaza intregii populatii si se refera la
reglementarea modului de viata si de munca.
Alimentatia rationala, evitand depasirea necesitatilor calorice ale
organismului, regimul alimentar sa fie hipolipidic, hipoglucidic si bogat
in acizi grasi nesaturati.
Respectarea normelor de igiena a muncii, cu o regularitate fireasca a
perioadelor de activitate si de odihna.
Practicarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii in aer
liber cu scopul de a se ameliora respiratia de a se mobiliza capacitatile de
rezerva ale aparatului cardio-vascular si de a se activa metabolismul
lipidic si glucidic.
Evitarea fumatului si abuzului de alcool si cofeina.
Masurile profilaxiei secundare se refera la tratamentul semnelor clinice
manifestate cu felul de a opri evolutia bolii, de a preveni trecerea de la un
stadiu incipient la unul mai avansat, de a preintampina aparitia
complicatiilor.
Aceste masuri de profilaxie secundara se suprapun cu mijoacele
terapeutice curative ale asterosclerozei, fiind imposibila stricta delimitare
intre procedeele profilactice si cele curative.
Mecanismele cu efect hipolipemiat si hipocolesterolemiat au un rol
discutabil. Este o medicatie patogenica care se adreseaza mecanismelor
responsabile de producerea dislipidemiei, deci este indicata la acele cazuri la
care s-a gasit o crestere a lipidelor totale sau ale principalelor componente

47

aterogene. Tratamentul se aplica timp indelungat, dat fiind ca nici unul din
preparate nu este capabil sa influenteze toate verigile lantului complex al
metabolismului lipidic.
In grupul medicamentelor cu actiune hipolipemianta distingem:
Substante care inhiba sinteza endogena a lipidelor; Clofibrat,
Complamin, Vitamina PP, Normostrol;
Medicamente care actioneaza asupra tratamentului plasmatic a
lipidelor; Heparina, Asclerol.
Produse cu efect hipolipemiant prin favorizarea catabolismului si
eliminarii substantelor lipidice; Detirona, Vitaminele B6, B12, C, E.
Tratamentul anticoagulant are indicatii in accesele ischemice
tranzitorii si in ictusul progresiv, in vederea prevenirii

unor noi

trombusuri; sau a extinderii celor existente; Heparina, Trambostopul.

Tratamentul fibrinolitic cu scopul de a leza trombii formati pentru
dezobstruarea si recanalizarea arterei lezate; streptokinaza, urokinaza
si plasmina.
Medicatie vasodilatatoare cu scopul de a ameliora debitul sangvin
central, Papaverina.
Aceeasi actiune dilatatoare asupra vaselor o au preparatele: Stugeron,
Miofilin, Cosaldone, Trental, Segantin, Dusodril, Duvadilan, Vincamina.
Un numar destul de mare de pacienti cu o maladie vasculo-cerebrala au
in antecedente o suferinta cardiaca. Decompensarile cardiace se intalnesc in
20-30% din bolile cerebro-vasculare. O suferinta cardiaca poate determina
sau agrava un tablou clinic vasculo-cerebral.

48

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE

VASCULARE CEREBRALE
Recuperarea poate fi considerata a treia dimensiune a medicinii, primile
doua fiind profilaxia si tratamentul clasic al bolilor prin metode medicale
sau chirurgicale.
Pe langa preocuparile de profilaxie si tratament in perioada acuta a
maladiilor, medicina contemporana are obligatia de a se ocupa si de bolnavii
sechelari.
Recuperarea tinde in primul rand la o marire a potentialului functional
restant; reducerea unei paralizii, ameliorarea unor tulburari de vorbire.
Conceptul modern de recuperare include doua aspecte fundamental diferite,
dar intercorelate; recuperarea medicala si cea socio-profesionala. Primul
aspect revine in exclusivitate in competenta retelei medicale, cel de-al doilea
ridica aspecte psihologice de orientare profesionala si de asistenta sociala.
Pentru

recuperarea medicala se poate utiliza denumirea de reducare

functionala, iar pentru cea socio-profesionala, readaptarea socioprofesionala.

Recuperarea impune munca in echipa in care, alaturi de medici de
diferite specialitati, lucreaza si asistenta medicala, asistenta sociala,
psiholog, logopezi, profesori de cultura fizica medicala etc.
Este necesara si o anumita capacitate de intelegere si daruire pentru
ajutorarea acestor persoane care au o incapacitate pe diferite planuri.
Bolnavul care in urma unor procese patologice variate a ramas cu o
invaliditate, trebuie ajutat, antrenat sa duca o viata cat mai apropiata de viata
normala.

49

Cu cateva exceptii, persoanele handicapate trebuie antrenate spre a putea

merge, spre a putea sa-si rezolve necesitatile curente si activitatile zilnice,
spre a putea comunica cu cei din jur.
Recuperarea motorie reprezinta primul obiectiv. Ea este cu atat mai
eficienta cu cat incepe mai precoce. Cele mai bune rezultate se obtin in
primele saptamani si chiar in primele luni.
Initial, tratamentul vizeaza supravietuirea si bolnavul trece etapa de la
patologic la functionare. Recuperarea neuro-motorie tinde mai departe, de la
functional la profesional, aceasta insemnand eliminarea dependentei sociale
a pacientului precum si asigurarea premiselor pentru eventuala lui reinsertie
sociala. Obiectivele imediate ale restabilirii constau in obtinerea unei
autoserviri din partea bolnavului si a posibilitatii de a merge neasistat.
Incapacitatea de a se hrani, spala, inbraca este acut resimtita de pacient si
de familia sa. In masura posibilitatilor, bolnavul trebuie antrenat cat mai
repede posibil la indeplinirea actului hranirii la fel pentru unele activitati
igienice.

Recuperarea

mersului

are

drept

tel

revenirea

tuturor

automatismelor si stereotipilor motorii care contribuie la mersul normal.

Recuperarea miscarilor membrului superior incepe cu exercitii
individualizate in functie de posibilitatile pacientului.
Se impune intrebuintarea unor mijloace menite sa usureze mobilitatea,
sisteme speciale de transfer din pat in carucior, sisteme ortopedice
detasabile, dispozitive speciale de baie, bare, aparate mecanice adaptabile
membrelor si grupelor musculare, instalatii de electroterapie etc.
Combaterea spasticitatii
Spasticitatea la un hemiparezic reprezinta un parametru oarecum
favorabil, caci neaparitia ei intr-un termen de 4-6 saptamani este o indicatie

50

nefasta de sanse reduse de recuperare functionala. O hemiplegie, care

ramane flasca, are posibilitati recuperatorii minime sau absente.
Spasticitatea este la inceput un avantaj, ea putand favoriza mersul dar
ulterior devine un adversar redutabil al procesului de recuperare prin faptul
ca impiedica desfasurarea miscarilor voluntare.
In combaterea spasticitatii se administreaza miorelaxante. Se folosesc si
procedee

chirurgicale;

blocarea

nervilor

motori

si

radacinilor

corespunzatoare muschilor in stare de spasticitate

Mijloacele terapeutice de reducere a spasticitatii se refera la; hipotermia
locala, galvanoterapia usoara, kinatoterapia.
Distrofia simpatica reflexa - se refera la un context simptomatic aparut
in hemiplegie, constand in dureri la nivelul membrului superior , edeme,
cianoza si limitarea extensiei mainii si degetelor.
Tratamentul consta in: mobilizarea segmentelor

membrului superior,

impachetarii ei cu parafina, acupunctura, umarul dureros impiedica

functiunile active ale membrului superior si ca atare posibilitatile de
recuperare.

Tratamentul

implica:

implicatii

locale

cu

xilina,

hidrocortizon, boicil sau acupunctura; se mai practica impachetari calde,

diatermie.
Tulburari sfincteriene de tip retentie sau incontinenta in faza acuta
,cand bolnavul este ccomatos , se solicita mentinerea mai mult a sondei
urinare , pentru a se evita infectiile urinare sau escarele. Antrenamentul
vezical trebuie inceput cat se poate de repede dupa ce pacientul devine vigil
si cu possibilitate de cooperare .Initial se leaga cateterul , iar vezica se
goleste la intervale de o ora, iar dupa cateva zile perioada se mareste la 2
3 ore.

51

Reabilitarea afaziei in procesul de recuperare a tulburarilor de limbaj

seintrebuinteaza tratamentul medicamentos de tip:
- imipramina ( antideprim) ar reduce starea de depresie a afazicului
si l-ar stimula sa vorbeasca mai bine
- substante psihotone - de reglare metabolica (aleclofexonat, lucidril,
helfergin etc )
- Preparate de piracetam ( nootrop , nootropil, piramen )
Tratamentul de reabilitare propriu zisa este foarte complex si tine cont
de o serie de principii:
- nu se reduce propriu-zis afazia, ci afazicul si ca atare se are in vedere
forma clinica a tulburarilor de limbaj, nivelul anterior al instructiei, etatea,
prezenta sau absenta deficitului motor sau al altor tulburari neurologice,
conditiile de mediu.
- se tine seama de faptul ca afazicul isi modifica personalitatea, deoarece
prin alterarea limbajului interior, se produce o importanta tulburare in
gandirea conceputa verbala si in bagajul de cunostinte teoretice si practice.
Reabilitarea limbajului are maximul de eficienta in perioada cuprinsa
intre luna a doua pana la luna a sasea de la debut. Primele eforturi ale
educatorului se vor directiona spre constientizarea pacientului cu scopul de
a redobandi inventia sa de comunicare verbala.
Dupa ce se stabileste tipul de afazie si intensitatea tulburarii limbajului,
se utilizeaza multiple canale de comunicare. In raport cu preferintele si cu
posibilitatile existente se aleg scheme de examinare si teste, baterii de teste
diferentiale. Problema majora consta in a ajuta afazicul sa utilizeze
simbolurile verbale, grafice si fonemice, precum si recunoasterea si
corectarea diferitelor greseli.

52

Recuperarea profesionala se face cu grija, in raport cu intensitatea

infirmitatii, cu profesiunea anterioara si cu responsabilitatea activitatii.
Unii blonavi isi pot relua munca, munca anterioara, altii pot fi
reprofilati, iar altii vor fi pensionati, daca vor fi apti de a manifesta, in
anumite limite, o serie de preocupari in cadrul familiei si al propriei
gospodarii. Desigur ca idealul este ca pacientul sa se integreze cat mai bine
in viata familiala, sociala si profesionala.
Obiectivul final este resocializarea blonavului revenirea in mediul
familial si plasarea sa intr-o activitate ori de cate ori este posibil acest lucru.
Pe plan psihologic sunt demne de mentionat modificarile survenite in
personaliatea suferindului, ca o reactie fata de invaliditatea creata de boala
cerebro-vasculara. Bolnavul paralizat si uneori cu tulburari ale vorbirii este
pus dintr-o data in situatia unei reajustari la mediul social fata de care se
gaseste intr-o situatie de inferioritate. La aceasta se mai adauga si teama
repetarii ichisului. Trebuie, de asemenea, sa se tine seama de faptul ca
organul cu rolul cel mai neinsemnat in procesul de readaptare-creierul-este
el insusi afectat de maladia fundamentala.
Noua cale de viata spre care trebuie orientat ii va fi prezentata ca o alta
necesara si nu ca fiind sub nivelul celei anterioare. Vointa si increderea
bolnavului se coreleaza cu umanismul si priceperea tuturor acelora care
participa la activitatea de recuperare.

53

PREVENIREA SI TRATAREA ESCARELOR

Escara reprezinta

o necroza a tesuturilor, cu atroficitate nervoasa

scazuta, datorita actiunii unei indelungate a unor factori compresivi si

trofici, adica o necroza istemica a tesuturilor cuprinse intre planul osos si
stuctura de sustinere si planul de compresiune (planul dur al patului).
Regiunile indispuse escarelor corespunde punctelor de sprijin ale
corpului pe planul patului:
-in decubit dorsal: regiunea occipiala, a omoplatilor, sacrala, a
feselor, coatelor si calcaielor;
-in decubit lateral: regiunea trochanteriana, regiunile interne si
externa ale genunchilor; interna si externa si interioara maleolare.
-in pozitia sezanda; regiunea ischiasica
Escarile sunt provocate de lipsa de oxigen datorita presiunii indelungate.
Escara apare ca o placa alba, rosie, violeta sau neagra, secundara ischemiei
si in pozitia sezanda; regiunea ischiasica.
Escarele sunt provocate de lipsa de oxigen datorita presiunii indelungate.
Esacra apareca o placa alba, rosie, violeta sau neagra, secundara
ischemiei si devitalizarii regiunilor predispuse.
In faza de debut, escara incepe la nivelul pielii care intr-o zona limitata,
capata o culoare rosie, dupa care apare necroza tisulara, sub forma unei
ulceratii interesand progresiv pielea, tesutul celular subcutanat si muschii,
putand ajunge pana la os. De multe ori se suprainfecteaza.
Aparitia escarelor complica foaret mult evolutia ulterioara a bolnavului
pentru urmatoarele motive:
-reprezinta porti deschise pentru infectii;
-sunt zone de deperditie proteica;
54

-sunt spine iritative permanente chiar in absenta totala a sensibilitatii

ducand la cresterea
tulburarilor vezicale, spasticitate si retractii vicioase secundare;
-influenteaza negativ psihicul bolnavului;
-complica mult ingrijirea bolnavului;
Materiale necesare:
-sapun acid, alcool diluat, pudriera cu pudra de talc, pomezi grase,
mercurocrom, colac de cauciuc sau perna elastica, colac de vata sau
inele.
Etape de executie:
1.

Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare;

-se pregatesc instrumentele si materialele necesare efectuarii

toaletei;
2.

Pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

-se explica bolnavului utilitatea si simplitatea tehnicii;

3.

Efectuarea tehnicii:
-dupa toaleta, se sterg bine tegumentele prin tamponare;
-se inspecteaza tegumentele bolnavului;

4.

Masajul regiunilor expuse:

-se efectueaza masajul regiunilor predispuse escarelor, cu alcool

diluat, executand miscari largi in sens circular,local in jurul punctelor

dureroase:sistematic la nivelul sezutului regiunilor fesiere, sacrale;
regiunea trochareteriana, spatele, calcaiele, coatele, minutios se
maseaza profund, energic dar fara brutalitate, timp de cel putin 10
minute, realizand reactivarea circulatiei sangvine periferice, intarirea
epiteliului.
-se pudreaza cu talc.
55

5.

Schimbarea lenjeriei de corp si asezarea colacilor:

-se imbraca bolnavul cu lenjerie curata, se pudreaza cu talc;
-se asigura bolnavului un pat comod, cu lenjerie curata, uscata,

cearceaful bine intins, fara cute, o saltea antidecubit din burete sau
pneumatica compartimentala;
- se indeparteaza din pat resturile alimentare si obiectele ce ar
putea produce prin comprimare tulburari locale de circulatie: nasturi,
medicamente, bucati de gips;
- se intinde bine lenjeria de corp a bolnavului sa nu se formeze
cute;
-sub regiunea sacrala a bolnavului se aseaza un colac de cauciuc
umflat moderat, acoperit cu un material textil si pudrat cu talc;
-sub regiunea calcaneana se aseaza colaci de vata sau inele,
pudrate cu talc;
-pentru sustinerea coatelor se aseaza colaci de vata sau inele
pudrate;
-in momentul asezarii plostii in locul de sprijin al sezutului se
plaseaza o pernita;
La intervale de 30 de minute- o ora se schimba pozitia bolnavului
succesiv; decubit: dorsal, ventral, lateral, drept si stang. O
compresiune in acelasi punct, timp de peste 2 ore la un batran
imobilizat provoaca aparitia escarelor.
Schimbarea pozitiei bolnavului nu se face decat atunci cand afectiunea
bolnavului permite acest lucru .

56

Tratamentul curativ:
-odata instalate escarele trochareteriene si fesiere, devin adevarate
higrome ulcerate sidenudeaza deodata osul pe care-l necrozeaza.
Uneori au loc deschideri de articulatii mari a cea a soldului, o artrita
secundara, alteori sunt distruse tendoanele achiliene.
Complicatia cea mai severa: este INFECTIA LOCALA, provocata
de: coli, proteus si pioceanic.
Escarele adanci trebuie debridate si mesate, pansamentele escarelor
trebuie facute strict aseptic; orice germen strain ajuns in plaga
complica evolutia.
DEFINIREA PROCESULUI DE NURSING
Nursingul este un

proces complex de ingrijire. Este metoda

organizata si sistematica, care permite acordarea de ingrijire individuale,

avand ca scop obtinerea unei mai bune stari a pacientului. Demersul de
ingrijire este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ (sau grup
de indivizi, la o modificare reala sau potentiala de sanatate, reprezentand
aplicarea modului stiintific de rezolavre a problemelor , a analizei
situatiei, a ingrijirilor, pentru a raspunde nevoilor fizice, psiho-sociale
persoanei pentru a renunta la administrarea ingrijirilor stereotipice si de
rutina, bazate pe necesitatile presupuse in favoarea unor ingrijiri
individuale adaptate fiecarui pacient.

57

VII.

CAZURI CLINICE

CAZUL I
Pacientul C.E in varsta de 78 de ani ,domiciliata in judetul Teleorman ,
s-a internat in Clinica Neurologie.
Diagnosticul la internare:
-

AVC recent

Hemipareza dreapta

Afazie mixta

Boala cardiaca ischemica

Ulcer duodenal

Fibrilatia atriala cu debut incert

Pacientul cunoscut cu ulcer duodenal pentru care a fost internat in

urma cu un an si este tratat cu famotidina, este adus la camera de garda de

familie care afirma ca pacientul are tulburari de limbaj, deficit motor la
memb. sup. drept cu imposibilitatea ortostatismului si a mersului,
simptomatologie care a persistat si la prezentatrea la camera de garda.

58

Antecedentele pacientei:
-

Hepatita cronica in urma cu 4 ani

Traumatism prin caderea de la inaltime in urma cu 20 de ani cu

fractura femurala dreapta

-

Neaga TBC, diabet, glaucom

Examenele clinice ale medicului:

- la internare pacientul prezinta T.A.=120/70 mmHg si temp. = 38C

-

respiratia pulmonara normala

la nivelul facial prezinta pareza centrala dreapta

hemipareza dreapta

Analize recoltate:
- biochimie si imunologie
- coagulograma
-

glicemie

urina

creatinina

ionograma

HLG
Examene functionale:

endoscopie digestiva

CT cerebral

radiografie pulmonara

EEG

59

Tratament medicamentos:
Dupa examenele paraclinice si clinice efectuate la internare i s-a prescris
urmatorul tratament medicamentos:
-

solutii perfuzabile Ringer si ser fiziologic

fraxiparine 0,3 ml/12 ore

plavix

ampicilina 1gr./8 ore

ciprinol 2 cps.

glicerina boraxata aplicata local

sortis 10 mg
Epicriza:

Pacientul de 78 de ani cu FiA cr., BCI fara tratament cu ulcer duodenal in

urma cu un an vindecat. Se prezinta pentru deficit motor memb. sup.drept,
tulburari de limbaj, asimetrie faciala.Sub tratament evolutie favorabila cu
remitere partiala a simptomatologiei.

60

Problema Nursing
Alterarea comunicarii
verbale din cauza:
-dificultatii de a vorbi
-afazie

Alterarea mobilitati
fizice din cauza:
-deficit motor si
senzorial
-diminuarea fortei
musculare

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa comunice cu
-evaluez capacitatea pacientului de a vorbi,
asistenta medicala si familia(
verbal si non-verbal) pentru citi si scrie
a-si exprima nevoile esentiale
-vorbesc lent cu bolnavul
-formulez intrebari la care pacientul sa
raspunda prin da si nu sau prin semne
caracteristice
-incurajez pacientul sa vorbeasca
-informez si educ familia privind alterarea
comunicarii verbale a pacientului
-mobilizez pasiv pacientul de 4 ori pe zi

-pacientul se face inteles

Pacientul sa atinga o
autonomie maximala in
deplasare in functie de
gravitatea paraliziei

-reluarea progresiva a
mobilitati
-fortificarea treptata a
musculaturi

-mobilizez activ pacientul numai daca

starea acestuia permite
-incurajez pacientul sa se mobilzeze in pat
-incurajez mersul cand este posibil si
anticipez ajutorul de care poate avea nevoie
pacientul
-stabilesc un program de odihna care sa
altereze cu unul de activitate

-comunica verbal si/sau

non-verbal
-pacientul se simte mai
putin frustat in nevoia de
comunicare

Problema
Nursing

Obiective

Interventii

62

Evaluare

Alimentatie

Pacientul

inadecvata din cauza:

alimente care sa corespunda deglutitie

-dificultate in masticatie
-dificultate
deglutitie,manifestata

sa

primeasca -evaluiez in permanenta capacitatea de -pacientul

nu

prezinta

semne de deshidratare

din punct de vedere calitativ -ridic capul pacientului si asigur rotatia pe -se poate administra pe

de si cantitativ,sa fie hidratat partea sanatoasa in timp ce el mananca

corespunzator pe

cale orala alimente;lichide

-incerc administrarea orala de alimente si semilichide

prin aport insuficient de perioada spitalizarii

lichide si semisolide

-pacientul

este

alimente

-institui la indicatia medicului perfuzii corespunzator

hidratat

zilnice, supraveghez perfuzia instalata

-progresiv il invat pe pacient sa foloseasca
mana stanga pentru sustinerea mainii
drepte in alimentatie
-efectuez bilantul lichidian intrari/iesiri

sa
prezinte -schimbarea pozitiei pacientului din doua -pacientul
Riscul de alterare a Pacientul
tegumente intacte pe toata in doua ore
intacta
integritatii

are

pielea

tegumentelor legat de perioada imobilizari

-masez regiunea expusa la escare de trei ori -nu prezinta escare nici

imobilizarea la pat

pe zi
-schimb lenjeria de pat si corp de cate ori
este nevoie

63

roseata in regiunile expuse

CAZUL II

Pacienta V.M domiciliata in Bucuresti in varsta de 75 de ani s-a

internat in Clinica Neurologie.
Diagnostic la internare:
-AVC acut
-afazie globala
-hemiplegie dreapta
-HTA
-diabet zaharat de tip II
Pacienta hipertensiva cu diabet zaharat de tip II reglat prin
tratament, cu ulcer duodenal perforat operat in 1970/gasterec-tomie
partiala, cu tratament neglijat la dominiliu se interneaza pentru deficit
motor la membrul superior drept, tulburarea masiva a limbajului.
Examene de sange:
REZULTATE
-coagulograma
10.02.2004

PT

11-13/sec

AP

91,1

93-116%

INR

1.07

0,96-1,14

APTT

27,7

20-30/sec

-biochimie si imulogie
-hematologie

12.4

VALORI NORMALE

Examene ale urini:

-urocultura
-sumar de urina
-infectie urinara cu Protes
Examinari functionale:
-CT cerebral
-Doppler
-echografie
-ECG
-hiperglicemie repetata pe parcursul internari
-hipercolesterolemie
Tratament medicamentos:
In urma analizelor efectuate la internarea pacientei i s-a prescris
urmatorul tratament medicamentos:
-solutii perfuzabile ser fiziologic si Ringer
-fraxiparine 0,3 ml
-aspenter 2cpx3
-furosemid 2fx3
-famotidina 1 cps/zix3
-prozin
-sortis 10mg x2
-blaxan 1 cps/zi x 3
-zinacef 3 fl/zi x 4

65

Epicriza
Pacienta de 75 de ani hipertensiva cu diabet zaharat tip II eliberat
prin dieta, cu gastectomie partiala(1970 pentru ulcer perforat) se
interneaza pentru deficit motor al membrului drept si tulburari de
limbaj.Examen la internare T.A.=190/100 mmHg, temp.=38,6C, AVC
reglat,

hemipareza

antihipertensive,

dreapta,

antiagregante,

afazie

mixta.Sub

anticoagulant,

tratament

evolutia

cu
fost

favorabila cu remisiunea aproape totala a deficitului motor al

membrului drept si a tulburari de limbaj.

66

Problema
Nursing
Alterarea
comunicarii verbale
din cauza:
-dificultatii de a vorbi
-afazie

Alterarea mobilitati
fizice din cauza:
-deficit motor si
senzorial
-diminuarea fortei
musculare

Obiective
Pacienta sa comunice cu
asistenta medicala si
familia(verbal si nonverbal) pentru a-si
exprima nevoile esentiale

Pacienta sa atinga o
autonomie maximala in
deplasare in functie de
gravitatea paraliziei

Interventi

Evaluare

-evaluez capacitatea pacientei de a vorbi, -pacienta utilizeaza mijloace

eficiente de comunicare nonciti si scrie
verbale
-pacienta se face inteles prin
gesturi
-vorbesc lent cu pacienta
-pacienta efectueaza usoare
-incurajez pacienta sa vorbeasca
miscari active ale membrului
-formulez intrebari in asa fel incat
drept
pacienta sa poata raspunde prin da si nu
-informez si educ familia privind alterarea
cominicarii verbale a pacientei

-asigur o pozitie fiziologica a membrelor

pacientei
-mobilizez pasiv pacienta la 2 ore din DD
in DLD/DLS
-efectuez masaj la fiecare schimbare
-invat pacienta sa-si mobilizeze mana
dreapta cu cea stanga
-efectuez mascari pasive ale membrului
prin flexie, extensie si rotatie

-se ridica in pozitie

semisezanda
-pacienta se deplaseaza cu
ajutorul catorva pasi

Riscul de alterare Pacientul sa primeasca -evaluiez in permanenta capacitatea de -pacientul

a

nutritiei

deficit

legat

prin alimente

care

nu

prezinta

sa deglutitie,ridic capul pacientului si asigur semne de deshidratare

de corespunda din punct de rotatia pe partea sanatoasa in timpul -se poate administra pe cale

deglutitie si refuz vedere

de a manca

calitativ

si mesei

orala alimente,lichide

cantitativ, sa fie hidratat -incerc administrarea pe cale orala de -pacientul

corespunzator

pe alimente lichide si semisolide

perioada spitalizari

este

hidratat

corespunzator

-instiui la indicatia medicului perfuzii

zilnice,supraveghez perfuzia
-manifest

rabdare

in

alimentatia

pacientului
-efectuiez bilantul lichidian intrari/iesiri
-educ familia in modul in care trebuie
alimentat pacientul

Riscul de alterare Pacientul sa prezinte -schimb pozitia pacientului din doua in -pacientul are pielea intacta
-nu prezinta escare nici
a
integritatii tegumente intacte pe doua ore
tegumentelor legat toata perioada imobizari

-masez regiunile expuse la escare de trei roseatain regiunile expuse

de imobilizarea la

ori pe zi

pat

-schimb lenjeria de pat si corp de cate ori

este nevoie
-explic pacientului importanta consumului
de lichide

69

CAZUL III
Pacientul F.I in varsta de 82 de ani, domiciliat in Bucuresti s-a
internat in Clinica Neurologie.
Diagnostic la internare:
-AVC acut
-hemipareza dreapta
-fibrilatie atriala cu av rapida
Pacientul in varsta de 82 de ani cu antecedente de AVC
ischemic(2002) cunoscut cu FiA (afirmativ din vara anului 2003) care
a urmat tratamentul cu digoxin(pe care l-a intrerupt)este gasit cazut la
domiciliu fara sa vorbeasca acuzand dureri la nivelul toracelui si
cefalee occipitala.
Antecedente:
-2002 AVC ischemic cu tulburari de echilibru
-HTA( T.A.=180/100 mmHg)
-FiA vara anului 2003 digoxin pe care l-a intrerupt
-hepatita in tinerete
-nefumator

Examene de sange:
REZULTATE
-coagulograma PT
19.02.2004

VALORI NORMALE

38

11-13/sec

AP

2.26

93-116%

INR

24.1

0,96-1,14

APTT

40,9

20-30/sec

-bichimie si imulogie
-hematologie
-proba de coagulare a sangelui modificata la PT=13,3(11-13/sec)
Examene functionale:
-CT cerebral
-radiografie pulmonara
-fund de ochi
-EEG
Tratament medicamentos:
In urma rezultatelor analizelor clinice si paraclinice i s-a prescris
urmatorul tratament medicamentos:
-solutii perfuzabile manitol, ringer, ser fiziologic
-aspenter 75mg
-fraxiparine 0,3 ml
-tanakan 3cps x 3
-dicarbocalm
-algocalmin
-digoxin
-prozin 1 fl x2
-famotidina 1 cp x3
-haldol
71

Epicriza
Pacientul in varsta de 82 de ani cunoscut cu AVC ischemic, cu
hemipareza stanga remisa(2002),HTA,FiA, fara a urma tratament la
domiciliu este gasit cazut in casa cu tulburari de vorbire acuzand
cefalee.
Oviectiv la internare:T.A.=150/80 mmHg,temp.=38C,frusta pareza
predominant brahiala, vorbeste executa ordine simple,se incurca la
ordine

complexe,dificultate

in

denumirea

obiectelor.Evolutie

favorabila neurologica sub tratament initial antiagregant,apoi

anticoagulant

oral

digitate,

atrofie

cerebrala,sedativ, dar

evidentierea unor sd. Psihoorganic cronic mixt

72

cu

Problema Nursing

Obiective

Alterarea

comunicari Pacientul sa comunice

cu asistenta medicala si
familia(verbal si/sau
verbale din cauza:
non-verbal) pentru a-si
exprima nevoile
-dificultate de a vorbi
esentiale
-afazie
-diminuarea auzului

Alterarea mobilitati fizice

legata de deficitul motor si
senzorial manifestat prin
incapacitatea de miscare
voluntara
-lipsa coordonarii miscarii

Pacientul sa efectueze
miscari active cu
membrul inf. si sup.
drept.Sa atinga un grad
de autonomie maximala
de deplasare

Interventi

Evaluare

-evaluez capacitatile pacientului de a vorbi, -pacientul se face inteles

citi si scrie

verbal si non- verbal

-vorbesc lent cu pacientul

-formulez intrebari la care pacientul poate
raspunde prin da sau nu
-folosesc la nevoie alte mijloace de
comunicare
-incurajez pacientul sa vorbeasca si de cate
ori este nevoie, ii apreciez eforturile depuse
-informez familia cum trebuie sa comunice
cu pacientul

-pacientul se simte mai

putin frustat in nevoia de
comunicare

-asigur o pozitie fiziologica a membrului

pacientului
-mobilizez pasiv pacientul la doua ore
-solicit coordonarea pacientului la
schimbarile de poztie
-efectuez masaj la fiecare schimbare de
pozitie
-efectuez miscari pasive ale membrelor
prin miscari de flexie,

-pacientul efectueaza usoare

miscari active ale
membrului inferior
-se ridica in pozitie
semisezand
-pacientul se deplaseaza cu
ajutorul catorva pasi

74

Problema Nursing

Obiective

Interventii

-diminuarea fortei

extensie,rotatie

musculare

-invat pacientul sa-si

Evaluare

mobilizeze mana

dreapta cu ajutorul maini stangi

-incurajez pacientul pentru mobilizarea
activa

Lipsa autonomiei in
ingrijirea personala din
cauza:
-incapacitati de a se
spala
-incapacitati de a se
alimenta si ase imbraca
-incapacitati de a merge
la toaleta singur

Pacientul sa-si dezvolte -incurajez pacientul sa manance degajat

cantitati mici, mestecand bine
capacitatile pentru a se
-manifest multa intelegere si rabdare cu
hrani, a se imbraca, a se pacientul
-deservesc pacientul cu bazinet si urinar si i
spala si a merge singur la
le pun la indemana
toaleta
-respect perioada de odihna a pacientului
-observ integritatea tegumentelor si
mucoaselor la efectuarea diferitelor tehnici
de ingrijire
-educ familia in raport cu nevoile
pacientului
-insotesc pacientul la toaleta

75

-pacientul descrie factorii

care ii limiteaza autonomia
-pacientul manca cu minim
de ajutor
-pacientul se spala si se
imbraca partial
-pacientul accepta sa ceara
ajutor pentru a merge la
toaleta atunci cand nu poate
merge singur

76

BIBLIOGRAFIE
1. BORUNDEL C. ,,Manual de medicina interna pentru cadre
medii-Editura ALL,Bucuresti 1995
2. CAMPEANU E., SERBAN M., DUMITRU E., ,,Neurologia
clinica vol.11- Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1980
3. CHIRU F. ,,Neurologie ghid practic-Editura Cisan, Bucuresti
1998
4.LAZARESCU
MIHAILESCU

S.,

BROSTEANU

N.,,Vadecum

In

R.,

LEONIDA

neurologie,-Editura

I.,

Scrisul

Romanesc, Craiova 1974

5. MARCOVICI H., ZOLOG A., ,,Accident vascular cerebralEditura Facla, Timisoara 1990
6. POPA C., ,,Neurologie- Editura National, Bucuresti 1997
7. TITIRICA L., ,,Ghid de nursing- Editura Viata Medicala
Romaneasca, Bucuresti 1991
8. VOICULESCU V.; SUVADE M. ,,Din istoria cunoasterii
creierului, Editura Stiintelor Bucuresti 1963.