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Vias de
acesso
cirrgico
Vias de acesso
coluna vertebral
80
SUMRIO
Abordagens para a coluna cervical .................................... 1555
Abordagens para a coluna torcica .................................... 1558
Abordagens para a coluna lombar ..................................... 1558
Referncias bibliogrficas ................................................... 1565
Via anterior
A abordagem anterior da coluna cervical utilizada para patologias degenerativas, tumorais e ps-traumticas entre C2 e a
parte superior de T2. As doenas localizadas anteriormente,
como tumores ou infeces do corpo vertebral ou hrnias de
disco medianas, so abordadas por essa via. Esse acesso permite a realizao de artrodeses intervertebrais e de fixao com
instrumental (placas e parafusos), quando indicada. O posicionamento do paciente de grande importncia. A cabea
colocada sobre um coxim circular macio para estabilizao, e
rodada para o lado oposto ao lado em que ser feita a inciso.
Coloca-se um outro coxim em forma de cilindro (que pode ser
um campo cirrgico enrolado) transversalmente na regio escapular, que posicionar o pescoo em leve extenso. Tambm
usamos uma faixa larga de esparadrapo em cada ombro, tracionando-os distalmente e colando a outra extremidade de
cada esparadrapo na mesa cirrgica isso deve ser feito bilateralmente e ao mesmo tempo, para que os ombros fiquem alinhados (Fig. 80.1). Os calcanhares devem ser acolchoados, e
as salincias, como as dos cotovelos, tambm devem ficar protegidas. No podemos esquecer de deixar o local doador de
enxerto, geralmente a crista ilaca anterior contralateral, preparado para a cirurgia.
Para as regies superior e mdia da coluna cervical, a abordagem pode ser tanto do lado direito quanto do lado esquerdo.
Geralmente o cirurgio destro prefere abordar do lado direito.
Do nvel C7 para baixo prefere-se o lado esquerdo, a fim de
evitar leses no nervo larngeo recorrente.
Aps o preparo adequado da pele das regies a serem abordadas, colocam-se os campos cirrgicos, que so presos na
pele com fio inabsorvvel. Usa-se tambm steril-drape, evitando contato direto com a pele do paciente, fonte importante de
contaminao cirrgica.
O anestesiologista fica posicionado longe do campo cirrgico. Ele deve ser alertado antes em relao a isso, procurando
manter a rea esterilizada em isolamento.
O auxiliar fica posicionado em frente ao cirurgio, o segundo auxiliar fica ao lado do primeiro auxiliar, e a instrumentadora fica do mesmo lado do cirurgio.
A inciso pode ser transversa, acompanhando as linhas
da pele do pescoo quando forem abordados um ou dois nveis.
A inciso longitudinal, anterior ao msculo esternocleidomastideo (Fig. 80.2), usada quando h necessidade de abordagens acima de trs corpos vertebrais. Alguns autores tm preferido usar sempre a inciso longitudinal, pois ela amplivel
quando necessrio.
O nvel da inciso transversa pode ser escolhido conforme
o seguinte:
C3 a C4: inciso dois dedos transversos abaixo da mandbula, no nvel do osso hiide.
C4 a C5: inciso no nvel da cartilagem tireidea ou
trs dedos acima da clavcula.
C5 a C6: dois dedos e meio transversos acima da clavcula ou no nvel da cartilagem cricidea.
C6 a C7: inciso dois dedos acima da clavcula.
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EH
EMC
Tir
Traq
Esof
LC
Procedimento
4) Abrindo-se a fscia cervical superficial, afastamos o msculo esternocleiodomastideo lateralmente e o msculo homoiideo medialmente (se ele foi preservado). Usando disseco romba com uma torunda ou com o dedo, delicadamente, encontramos a prxima estrutura, a fscia cervical
mdia. Nessa parte, j podemos palpar os corpos vertebrais
na profundidade. Essa fscia cervical mdia seccionada
longitudinalmente.
5) O feixe vasculonervoso afastado lateralmente, e a traquia,
o esfago e a glndula tireide so afastados medialmente.
Alcanamos a fscia pr-vertebral ou fscia cervical profunda, que aberta em pequena distncia, longitudinalmente,
de preferncia sobre um disco intervertebral (eles so vistos, por transparncia, como estruturas mais esbranquiadas que os corpos vertebrais, e tambm so mais salientes). Nesse ponto, devemos fazer uma radiografia para nos
certificarmos de qual disco foi alcanado. Usa-se uma agulha calibre 12 inserida cerca de 1 cm nesse disco. Retiramse os afastadores e protege-se toda a inciso com gazes
(sempre cont-las), cobre-se a cirurgia com uma compressa
e, depois, com um campo cirrgico. Todo cuidado deve ser
tomado para que a agulha no seja comprimida em direo
ao canal medular. O ideal dobr-la em L para que no
possa ser empurrada mais para dentro do disco (Fig. 80.6).
6) Confirmado o nvel, realiza-se o procedimento cirrgico idealizado ao caso, abrindo-se a fscia pr-vertebral em maior
extenso, bem como o ligamento longitudinal anterior, ex-
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A inciso longitudinal centrada sobre os processos espinhosos, que devem ser identificados contando-se a partir
do processo espinhoso proeminente de C7 (Fig. 80.7). Podemos colocar uma agulha percutaneamente, calibre 12, ao
lado de um processo espinhoso e realizar um exame radiogrfico. A hemostasia no subcutneo deve ser rigorosa.
Usa-se o eletrocautrio para iniciar a disseco dos planos
profundos paravertebrais, e, juntamente com um Cobb,
descola-se subperiostalmente a musculatura em direo
s laminas da regio a ser operada (Fig. 80.8). Devemos
evitar a leso das cpsulas articulares, bem como estender
a cirurgia a nveis acima ou abaixo do que for necessrio.
Novamente a hemostasia essencial. Em casos de traumatismo com fraturas dos elementos posteriores, a separao da musculatura paravertebral dos elementos sseos
deve ser feita com mais cuidado ainda e usando-se o cautrio (evitar o Cobb). O uso de afastadores auto-estticos
de grande ajuda. Esses afastadores devem ser reposicionados medida que a disseco progride. Devemos evitar
o descolamento nas laterais da coluna em excesso, pois h
risco de desnervao da musculatura paravertebral. No caso
de uma abordagem alta para, por exemplo, uma artrodese
entre o occipital e a coluna cervical, no devemos ampliar
a abordagem muito lateralmente, pois a artria vertebral
est posicionada nas laterais e pode ser lesada.
Com um Cobb de tamanho mdio ou pequeno, descolamos cuidadosamente a musculatura que est sobre as lminas das vrtebras cervicais (Fig. 80.9).
2) Aps o procedimento cirrgico principal ter sido realizado,
o fechamento feito aproximando-se a musculatura paravertebral, a fscia, o subcutneo e a pele. O uso de um
dreno de aspirao contnua por 24 horas indicado no
subcutneo. Geralmente se usa tambm um colar cervical,
Prot. occipital
C2
Procedimento
C7
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da costela.
posterior, na linha mdia, permitindo cirurgias no canal medular no arco posterior da vrtebra, ou seja, lminas, facetas articulares, pedculos e processos transversos.
primordial que a equipe esteja treinada (cirurgio de
coluna, cirurgio geral, angiologista e auxiliares) no caso da
abordagem anterior, bem como o paciente deve estar adequadamente posicionado, e a sala com todo o equipamento necessrio em funcionamento, com instrumental especializado em
ordem. So cirurgias longas que podem necessitar de transfuses transoperatrias, o que deve estar pronto antes mesmo
de a cirurgia iniciar.
Os exames de imagem devem estar todos devidamente colocados nos negatoscpios. O cirurgio deve saber o nvel da
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dural. Todas as extremidades devem ser protegidas, com especial ateno aos joelhos (patelas) e dedos dos ps (que devem
ficar livres, colocando-se um coxim circular que os mantenha
erguidos). Os cotovelos devem estar protegidos, e os membros
superiores no podem ficar em abduo forada (acima de
90o) pelo risco de trao no plexo braquial. Os olhos devem
ser fechados com fita micropore (uma pomada oftlmica
usada ou no), e a face deve ficar apoiada em coxim circular
sem comprimir o nariz. Os tubos usados na anestesia devem
ficar sob viso direta do anestesiologista, bem como os acessos
venosos e as sondas colocadas no paciente. A monitorizao
completa importante.
O cirurgio pode utilizar lupas e iluminao frontral para
melhorar o campo de viso. Tal conduta tambm diminui a
necessidade de incises grandes, e uma das suas maiores aplicaes na retirada cirrgica de hrnias de disco (Fig. 80.16).
Se a cirurgia for uma microlaminectomia para tratamento
de hrnia de disco lombar lateral ou pstero-lateral, o lado a
ser operado deve ser revisado antes mesmo de iniciar a anestesia, perguntando-se ao paciente qual a perna que di. Isso
deve ser confirmado com o fichrio e, ao virar o paciente, esse
lado deve ser escrito na pele do local a ser abordado com marcador apropriado.
Confirma-se o nvel com radiografia e inicia-se a inciso
longitudinal com bisturi sobre a pele: infiltra-se o local com
uma soluo de adrenalina diluda em 1:500.000 (uma ampola
em 500 ml de soro fisiolgico preparado em recipiente separado) (Fig. 80.18). A seguir abre-se o tecido celular subcutneo
usando-se o eletrocautrio (Fig. 80.19), faz-se hemostasia,
abre-se a fscia entre dois processos espinhosos no caso da
microdiscectomia, ou entre todos os processos espinhosos relacionados com o procedimento a ser realizado, como, por exemplo, uma artrodese ou descompresso cirrgica.
Usando-se o Cobb, descola-se a musculatura (ou separase a musculatura do ligamento interespinhoso com eletrocau-
Figura 80.19 Afastadores auto-estticos posicionados no tecido subcutneo e uso do eletrocautrio para incisar a fscia lombar sobre os processos espinhosos.
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Cobb
Figura 80.21 Abordagem lombar posterior e descolamento da musculatura paravertebral com o Cobb.
1562
Figura 80.25 Canal medular aberto, visualizando-se a dura-mter, a raiz nervosa e a hrnia do disco.
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proximal quanto na distal, e todo o material vai sendo removido com uma pina pituitria. Vale lembrar que, na profundidade, estaremos lidando com o ligamento longitudinal posterior
e, se ele estiver rompido (no caso de uma hrnia de disco extrusa), o saco dural, juntamente com o plexo venoso de Batson,
ser a prxima estrutura a ser cuidada.
Se o procedimento for uma vertebrectomia, os discos proximal e distal em relao vrtebra a ser operada devem ser
retirados em primeiro lugar. Ao realizarmos a corpectomia, o
sangramento pode ser copioso e atrapalhar o procedimento.
Para diminu-lo, usamos cera ssea aplicada no tecido esponjoso do corpo vertebral.
Aps o final do procedimento, em primeiro lugar deveremos fazer uma reviso da cavidade a procura de material deixado inadvertidamente. O uso de gazes deve ser evitado ao mximo, pois so pequenas e facilmente perdidas. O fechamento
deve ser meticuloso, plano a plano, para evitar hrnias incisionais subseqentes. So colocados drenos de aspirao
contnua.
Via anterior pararretal
Essa via de acesso, indicada para o nvel lombossacro (L5-S1),
pode ser feita usando os conceitos das miniabordagens. A inciso pode ser longitudinal, pararretal ou transversal (tipo Pfannenstiel).
A abordagem cirrgica anterior lombar est associada com
considervel trauma e significativa taxa de complicaes, tanto
para a via transperitoneal quanto para a retroperitoneal. Muitas abordagens tm sido descritas para diminuir essas complicaes, como a abordagem minimamente invasiva, que descreveremos a seguir.
A tcnica segue os princpios da cirurgia microscpica. Para
uma cirurgia realizada em um plano profundo, a iluminao
deve ser adequada, bem como o uso de equipamentos que
aumentem o campo visual e que sejam binoculares.
O preparo do paciente de forma meticulosa essencial para
a minilaparotomia lombar. Uma ressonncia magntica nuclear deve mostrar claramente o nvel de bifurcao dos vasos
do local (bifurcao da aorta nas duas ilacas) que, para uma
artrodese L5/1, deve estar acima do disco.
Se o paciente foi submetido anteriormente a grandes cirurgias abdominais ou plvicas, essa abordagem est contra-indicada. O paciente tambm deve estar informado de que se o
procedimento no for possvel, sua cirurgia ser transformada
na abordagem convencional.
A via pararretal pode ser utilizada para cirurgias como artrodese intersomtica no tratamento da doena discal degenerativa, alguns tipos de espondilolistese, infeces espinhais,
algumas fraturas e correo de algumas deformidades.
O preparo intestinal necessrio e feito 24 horas antes
da cirurgia, com uso de laxante. O paciente deve jejuar por 12
horas, no mnimo.
Uma sonda vesical de Folley deve ser instalada, bem como
a sondagem nasogstrica.
A presena de um cirurgio vascular altamente recomendada durante todo o procedimento. O paciente posicionado
em decbito dorsal. O coxim renal (Pillet) deve ficar na altura
da crista ilaca, que vai permitir a abertura do espao discal
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anteriormente, bem como facilitar a impactao final do enxerto, do dispositivo intersomtico ou da prtese de disco.
A inciso pararretal pode ser feita para procedimentos em
um ou mais nveis. A inciso deve iniciar 2 a 3 cm lateralmente
para a esquerda da linha mdia e pode ter de 4 a 5 cm (Fig.
80.30). Abre-se a pele e o subcutneo at a bainha anterior do
reto, faz-se hemostasia e colocam-se afastadores tipo Gelpi
(Fig. 80.31).
A fscia do msculo reto incisada. Com o eletrocautrio,
separa-se o reto de sua bainha posterior para que ele possa ser
afastado lateralmente. Abre-se a fscia transversal (que est
junto bainha posterior do reto), e separa-se o peritnio dela.
Pequenas aberturas no peritnio podem ocorrer, e todas devem
ser suturadas (Fig. 80.32).
A seguir encontramos os msculos oblquos e transverso,
bem como a arcada transversa do abdmen, que seccionada
aps ser separada do tecido areolar pr-peritoneal (Figs. 80.33
e 80.34).
Continuando-se a separao do peritnio da parede abdominal lateral, a prxima estrutura a ser encontrada o msculo
psoas, com o nervo genitofemoral na sua superfcie anterior.
Para o nvel L5-S1, trabalha-se entre os dois vasos ilacos.
Esse espao deve ser confirmado com radiografia. Os vasos
sacrais mediais devem ser ligados, e o tecido pr-vertebral
dissecado utilizando torundas de forma cuidadosa (Fig. 80.35).
No devemos usar o eletrocautrio, pois pode provocar leso
no sistema nervoso simptico (ejaculao precoce uma das
conseqncias).
Abre-se o anel fibroso com bisturi de cabo longo e lmina
15 e insere-se um descolador de Cobb rente placa terminal,
a fim de separar o disco e retir-lo.
Via anterior transperitoneal
Essa abordagem, pouco utilizada, pode ser usada para a correo de uma espondilolistese, por exemplo, ou para a retirada cirrgica do sacro, o que feito em duas etapas, ou seja,
pela via anterior e posterior. O paciente posicionado em decbito dorsal com os quadris em hiperextenso. A mesa po-
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sicionada de modo a facilitar a abordagem, ou seja, aumentando-se a lordose lombar mediante a elevao do coxim renal
(Pillet). A inciso da pele transversal, tipo Pfannenstiel, estendendo-se de um lado a outro da bainha dos retos abdominais. O reto dividido com eletrocautrio. Logo abaixo encontramos os vasos epigstricos, que devem ser ligados duplamente e seccionados. Entra-se, ento, no peritnio. Coloca-se o
paciente em posio de Trendelenburg. As alas intestinais
so afastadas superiormente e mantidas assim com o uso de
compressas e de afastadores auto-estticos. O espao pr-sacral
exposto. Infiltra-se o peritnio pr-sacral com soluo fisiolgica, para facilitar seu descolamento. Uma inciso longitudinal
no peritnio posterior realizada sobre a rea da coluna a ser
abordada, expondo os vasos pr-sacrais.
Figura 80.34 Seco da arcada transversa.
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