ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS EPIDURAL HEMATOMA (EDH) DI RUANG GARDENA RSD dr.
SOEBANDI JEMBER

oleh:
Kelompok 4

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS JEMBER
2016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Kelompok 4
: Ruang Gardena RSD dr. Soebandi
: 05 Desember 2016

I. Identitas Klien
Nama
: Tn. R
Umur
:18 tahun
Jenis
: laki-laki
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Alamat

: Krajan 23/7
Sumberanyar Paiton
Probolinggo

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 147xxx
: Pelajar
: Belum Kawin
:
: 05 Desember 2016
: Pasien, keluarga,
dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: COS + Impresi + EDH +SDH + ICH + oedem serebri
post trepanasi H-2
2. Keluhan Utama: pasien tidak dapat dikaji keadaan umum delirium
E4V1M5
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pada tanggal 23 November 2016 pasien mengalami kecelakaan dan
dibawa kerumah sakit kraksan oleh keluarga. Dari rumahsakit kraksan
pasien dirujuk ke RS dr. Soebandi Jember untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut. DI IGD RS dr. Soebandi pasien mendapatkan penanganan
oleh tim medis dan dipindahkan ke ruangan gardena.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami cedera kepala dan penyakit akut maupun kronis lainnya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki alergi
terhadap makanan maupun obat-obatan
c.Imunisasi: keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui apakah dulu
mendapatkan imunisasi atau tidak

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

e. Obat-obat yang digunakan: keluarga pasien mengatakan tidak tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan kecuali dari dokter.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang dialami
pasien saat ini.
Genogram:

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: Meninggal
: Menikah
: Pasien
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien dan pasien mengatakan sehat adalah keadaan mampu
melaksanakan aktivitas seperti biasanya terutama bersekolah. Pasien
menyatakan bila sakit dibawa ke layanan kesehatan. Pasien mengatakan
tidak pernah melkukan pemeriksaan kesehatan rutin.
Interpretasi :

Pasien tidak mengalami gangguan Persepsi kesehatan & pemeliharaan

kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
No Pola Nutrisi
Sebelum MRS
Selama MRS
1. Frekuensi makan 3-4 kali/hari
3 kali/ hari
2
Porsi makan
1 piring/makan 1 porsi yang disediakan
habis
habis
3
Varian makanan
Nasi putih, lauk Tim saring dan susu
pauk, dan sayur.
4
Nafsu makan
Baik
Baik
5
Lain-lain
Tidak ada mual Tidak ada mual dan
dan muntah
muntah
Interpretasi : tidak ada masalah terkait nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien.
3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):
BAK
Kriteria
Sebelum MRS
Selama MRS
Frekuensi
sekitar 3-4 x/hari
Terpasang pampers
Jumlah
1100 ml
2000ml
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Bau
Bau amoniak (khas urine)
Bau amoniak (khas urine)
Alat bantu
Tidak ada
Kateter urine
Kemandirian
mandiri
Dengan alat (pampers)
BAB
Kriteria
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Alat bantu
Kemandirian

Sebelum MRS
Setelah MRS
Rutin setiap hari
rutin setiap hari
Padat tetapi tidak keras Padat tetapi tidak keras
Warna feses khas
Warna feses khas
kekuningan
kekuningan
Bau khas amoniak
Bau khas amoniak
Tidak menggunakan
Menggunakan alat
alat bantu
bantu pampers
mandiri
Dibantu keluarga

Interpretasi : tidak ada gangguan pola eliminasi

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelumnya pasien merupakan seorang pelajar. Setiap harinya pasien
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan
0
1
2
3
4
diri
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas/

keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS:
Pasien dapat istirahat dan tidur dengan nyenyak. Dalam sehari pasien
dapat tidur kurang lebih selama 6 jam. Pasien merasa segar saat bangun
tidur.
Selama MRS:
Pasien dapat istirahat dan tidur dengan nyenyak. Dalam sehari pasien
dapat tidur kurang lebih selama 6 jam. Pasien merasa segar saat bangun
tidur.
Interpretasi : tidak terdapat gangguan pola tidur
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : pasien tidak dapat dikaji keadaan umum
delirium E4V1M5
Fungsi dan keadaan indera : fungsi indera pasien dapat berfungsi dengan
baik.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : tidak terkaji
Identitas diri : tidak terkaji
Harga diri : tidak terkaji
Ideal Diri : tidak terkaji
Peran Diri : tidak terkaji
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas :
Pasien belum menikah
Fungsi reproduksi :
Pasien belum memiliki anak

9. Pola peran & hubungan

Pasien mampu menjalankan perannya sesuai dengan peran yang
seharusnya dan pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun
dengan teman, kerabat, tetangga, dan orang lain
Interpretasi: tidak ada gangguan pola hubungan dan peran
10. Pola manajemen koping-stress
Sebelum MRS:
Apabila memiliki masalah maka pasien mencoba menyelesaikannya
dengan membicarakannya dan mecoba mencari solusi dari masalahnya.
Selama MRS:
Pasien memiliki sistem koping stress yang baik dimana pasien tidak
merasa gelisah dengan hospitalisasinya saat ini dan memiliki keyakinan
bahwa akan mendapatkan kesembuhan dan dapat segera pulang
Interpretasi: tidak ada masalah terhadap fungsi koping, pasien mampu
beradaptasi terhadap masalah yang dihadapi
11. System nilai & keyakinan
Sebelum MRS:
Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah shalatnya sesuai
dengan ketentuan dan keyakinan yang diyakini.
Selama MRS:
Pasien beragama islam. Pasien selama berada di Rumah Sakit kurang
mampu menjalankan ibadah shalatnya secara optimal seperti biasanya.
Interpretasi: terdapat masalah terhadap sistem nilai dan keyakinan
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Kesadaran umum delirium GCS E4V1M5, terpasang infus ditangan kanan
dengan cairan D5 1/2 NS 500 cc/ 24 jam
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 120/80 mm/Hg
- Nadi
: 82 X/mnt
- RR
: 20 X/mnt
- Suhu
: 36oC
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, terdapat luka

post operasi pada kepala frontalis sinistra. Keadaan luka baik, tidak ada
kemerahan dan tanda infeksi.
Palpasi : ada nyeri tekan pada area luka operasi. Skala nyeri 5
2. Mata
Inspeksi: pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (-), bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
edema, dan tidak ada perdarahan (otorea)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
4. Hidung
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada sekret, tidak ada massa, tidak ada perdarahan (rinorea),
tidak ada fraktur nasal, tidak ada krepitasi, terpasang NGT pada hidung
sebelah kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, warna gigi agak kekuningan, kebersihan
gigi dan mulut kurang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
ada distensi vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, RR 20x/menit, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan, tekanan darah = 120/80 mmHg

8. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal
Palpasi: tidak teraba benjolan/massa
Auskultasi : Bising usus (+) 10 x/menit
Perkusi: timpani
9. Urogenital
Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada alat kelamin pasien, tidak terpasang
selang kencing (dower cateter)
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
10. Ekstremitas
Inspeksi : tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tidak tampak
benjolan abnormal, tangan kanan terpasang infus line
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat
Kekuatan otot
555 555
555

555

11. Kulit dan kuku

Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku
tangan dan kaki tampak panjang dan kotor, tidak tampak lesi sekitar kuku
Braden Scale skor 20 (Risiko rendah dekubitus)
12. Keadaan lokal
Keadaan umum delirium GCS E4V1M5
13. Pemeriksaan Neurologis
a. N. I (Olfaktori) : dapat mengenali bau minyak kayu putih
b. N. II (Optikus) : ketajaman dan lapang pandang pasien normal
c. N. III (Okulomotoris) : isokor, reflek cahaya (+)
d. N. IV (Trochlearis) : terdapat gerakan bola mata
e. N.V (Trigeminus) : dapat mengunyah
f. N. VI (Abdusen) : terdapat gerakan bola mata ke lateral
g. N. VII (Fasialis) : ekspresi wajah kanan dan kiri simetris
h. N. VIII (Verstibulocochlearis) : dapat mendengar
i. N. IX (Glosofaringeus) : dapat membedakan rasa manis dan asin
j. N. X (Vagus) : terdapat reflek menelan
k. N. XI (Asesoris) : dapat menggerakkan bahu
l. N. XII (Hipoglosus) : dapat menggerakkan lidah
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
No Jenis

Nilai normal

Hasil

pemeriksaan
1.

Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium
Magnesium

(rujukan)
nilai
Satuan
136,6
4,28
107,4
2,12
0,93

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

nilai
135-155
3,5-5.0
90-110
2,15-2,57
0,73-1,06

(hari/tanggal)
Satuan
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Gambar 1. Hasil pemeriksaan CT Scan

02
Desember
2016

Gambar 2. Hasil pemeriksaan Rontgen Dada

Jember, Desember 2016

Pengambil Data,

(Dwi Nida Dzusturia, S.Kep)

NIM 122311101045

ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
1. DS:
DO:
Skala nyeri 5
Pasien tampak meringis menahan
nyeri
Terdapat luka operasi pada kepala
frontalis kiri
TD
: 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 X/mnt
RR
: 22 X/mnt
Suhu : 36 oC

2.

DS: DO:
Keadaan umum delirium
E4V1M5
Pasien dibantu keluarga untuk
melakukan ADL

3.

4.

DS :DO :
T D : 120/80 mm/Hg
Nadi : 82 X/mnt
RR
: 20 X/mnt
Suhu : 36oC
Kesadaran delirium GCS 4 1 5
DS:
DO:
Gigi pasien tampak kekuningan
Mukosa bibir kering
Pasien mengalami bau mulut

ETIOLOGI
EDH

MASALAH
Nyeri akut

Tindakan
pembedahan
Insisi pembedahan

EDH

Hambatan
mobilitas fisik

Gangguan fungsi
kognitif
Hambatan mobilitas
fisik
EDH
Peningkatan
tekanan darah

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

Aliran darah ke otak

menurun
Penurunan
kemampuan gerak
Bedrest
Penurunan
kemampuan

Defisit
perawatan diri

5.

DS :
Keluarga pasien bertanya apakah
nanti adik saya bisa sembuh
seperti semula?
DO:
Keluarga pasien tampak gelisah

perawatan diri
EDH
Tindakan
pembedahan
Kurang terpapar
informasi terkait
kondisi penyakitnya
setelah dilakukan
pembedahan

Defisit
pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No

Diagnosa

1.

Nyeri akut berhubungan

dengan luka insisi post
operasi
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
gangguan fungsi kognitif
Resiko ketidakseimbangan
perfusi jaringan otak
berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke
otak
Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
penurunan kemampuan
perawatan diri
Defisit pengetahuan
berhubungan dengan
kurang terpaparnya
informasi terkait kondisi
penyakitnya sebelum dan
setelah dilakukan
pembedahan

2.
3.

4.

5.

Tanggal
perumusan
05 Desember
2016
05 Desember
2016
05 Desember
2016

05 Desember
2016
05 Desember
2016

Tanggal
pencapaian

Keterangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL

NO

DIAGNOSA

1.

Nyeri akut berhubungan dengan luka

insisi post operasi

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri bekurang atau hilang
dengan kriteria hasil:
Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri
Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
Melaporkan nyeri sudah
terkontrol
Tanda-tanda vital dalam batas
normal (Tekanan darah 120/80
mmHg, Nadi 80-100xmenit,
RR 16-20x/menit, suhu 36,537,5 OC

Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan diskontinuitas
tulang

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam
terjadi peningkatan mobilitas
fisik dengan kriteria hasil:
Rentang gerakan sendi
berdasarkan inisiatif sendiri
Terjadi peningkatan aktivitas

2.

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
5. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik

1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

2. Jelaskan tujuan dan manfaat latihan ROM
3. Ajarkan latihan ROM pasif dan aktif sesuai
kemampuan
4. Latih mobilisasi di tempat tidur
5. Latih mobilisasi duduk

fisik
Mengerti tujuan dan manfaat
dari latihan mobilisasi
3.

Resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan:
- Tanda-tanda Vital stabil 140-90
mmHg
- Reflek babinski
- Tidak ada peningkatan TIK
- TIidak ada mual dan muntah
- Berfungsinya saraf dengan
baik

4.

Defisit perawatan diri berhubungan

dengan penurunan kemampuan
perawatan diri

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2 x 24 jam
terjadi peningkatan kemampuan
untuk menjaga kebersihan diri
dengan kriteria hasil:
Mampu menjaga kebersihan
diri dengan melakukan seka
Mampu menjaga kebersihan
oral
Mampu menjaga kebersihan
kulit dan kuku

Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil
Monitor tingkat kesadaran pasien
Monitir tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
Monitor respon pasien terhadap pengobatan
Hindari aktivitas jika TIK meningkat
Lakukan terapi Cognitive Remediation
contohnya terapi musik.
Observasi kondisi fisik pasien
Kolaborasi dengan tim medis
1. Jelaskan manfaat menjaga kebersihan diri
2. Lakukan kebersihan diri secara rutin setiap
hari
3. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan
diri dengan berpakain dan menyisir rambut
4. Ajarkan teknik menjaga kebersihan diri di
tempat tidur
5. Anjurkan untuk melakukan perawatan mulut
secara rutin
6. Lakukan kebersihan kuku secara rutin

5.

Defisit pengetahuan berhubungan

dengan kurang terpaparnya informasi
terkait kondisi penyakitnya setelah
dilakukan pembedahan

NOC :
Pendidikan kesehatan
Peningkatan kesadaran
kesehatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24jam,
ansietas berkurang dengan
kriteria hasil:
1. Mampu memahami kondisi
yang dialami
2. Mampu mengerti prosedur
tindakan yang didapatkan
3. Tidak mengalami cemas

Pendidikan kesehatan:
1. Berikan penjelasan terkait kondisi yang
dijalani saat ini
2. Jelaskan secara keutuhan prosedur pasca
pembedahan
3. Observasi respon non verbal
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi adanya tanda-tanda cemas

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post operasi
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Senin, 05
1. Melakukan pengkajian nyeri
Kelompo JAM: 13.00
Desember
secara komprehensif termasuk
k4
S:
2016
lokasi, karakteristik, durasi,
Pasien mengatakan,
16.00
frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri berkurang
presipitasi
O:
2. Melakukan observasi reaksi nonTD
: 110/80
verbal dari ketidaknyamanan
mm/Hg
3. Melakukan kontrol lingkungan
Nadi : 88 X/mnt
yang dapat mempengaruhi nyeri
RR
: 22 X/mnt
seperti suhu ruangan,
Suhu : 36,5 oC
pencahayaan, dan kebisingan
Skala nyeri 4
4. Mengajarkan teknik nonA : masalah teratasi
sebagian
farmakologi untuk mengatasi
P : lanjutkan
nyeri yaitu teknik nafas dalam.
intervensi
5. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan diskontinuitas
tulang
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Senin, 05 1. mengkaji kemampuan Kelompo
Desember
pasien dalam
k4
S: 2016
mobilisasi
O:
16.00
2. menjelaskan tujuan
Pasien mobilisasi
dan manfaat latihan
ditempat tidur
ROM
A:
3. mengajarkan latihan
Masalah belum teratasi
ROM pasif dan aktif
P:
sesuai kemampuan
Lanjutkan intervensi
4. melatih mobilisasi di
tempat tidur
5. melatih mobilisasi
duduk

DIAGNOSA: resiko ketidakseimbangan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan penurunan aliran darah ke otak
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Senin, 05
1. Mengukur tingkat kesadaran
S: Desember
Kelomp
O:
pasien
2016
ok
4
Kesadaran delirium
2. Mengukur GCS
16.00
GCS 4 1 6
3. Melihat kemampuan
Pasien tidak dapat
neurologis pasien
bicara
4. Mengukur dan meliahat
Reflek cahaya +
reaksi pupil
Posisi pasien 15
5. Mengukut TTV
derajat
6. Memposisikan 15 derajat
TD
: 110/80
7. Melakukan terapi Cognitive
mm/Hg
Remediation contohnya terapi
Nadi : 88 X/mnt
musik.
A: Masalah teratasi
8. Melakukan kolaborasi
sebagian
dengan tim medis dalam
P: lanjutkan
intervensi
pemberian terapi

DIAGNOSA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemampuan

perawatan diri
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Senin, 05 1. Jelaskan manfaat
Kelompok JAM:14.00
Desember
S:
menjaga kebersihan 4
2016
Keluarga pasien mengatakan,
diri
16.30
mampu memahami cara
2. Lakukan kebersihan
menjaga kebersihan oral
diri secara rutin
Keluarga pasien mengatakan,
3. Ajarkan teknik
mengerti manfaat menjaga
menjaga kebersihan
kebersihan diri dan kuku
diri di tempat tidur
O:
4. Anjurkan untuk
TD
: 110/80 mm/Hg
melakukan
Nadi : 88 X/mnt
RR
: 22 X/mnt
perawatan mulut
Suhu : 36,5 oC
secara rutin
keluarga mampu melakukan cara
5. Lakukan kebersihan
menjaga kebersihan oral
kuku secara rutin
Mampu menjaga kebersihan diri
dan kuku
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya
informasi
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Senin, 05
Kelompo JAM:
Desember
k4
2016
1. memberikan penjelasan
S:
17.00
Keluarga pasien
terkait kondisi yang
mengatakan, sudah
dijalani saat ini
memahami lebih
2. menjelaskan secara
detail mengenai
keutuhan prosedur pre dan
kondisinya
pasca pembedahan
O:
3. melakukan observasi
Keluarga pasien
respon non verbal
tampak lebih tenang
4. melakukan observasi
tidak cemas
tanda-tanda vital
A:
5. melakukan observasi
Masalah teratasi
P:
adanya tanda-tanda cemas
Intervensi dihentikan
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post operasi
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Selasa, 06 1. Melakukan observasi reaksi non- Kelompo JAM: 06.00
Desember
verbal dari ketidaknyamanan
k4
S :2016
2. Melakukan kolaborasi pemberian
O:
05.00
analgetik
TD
: 110/80
mm/Hg
Nadi : 88 X/mnt
RR
: 22 X/mnt
Suhu : 36,5 oC
Skala nyeri 3
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi

DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan diskontinuitas

tulang
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
selasa, 06 1. mengkaji kemampuan Kelompo
Desember
pasien dalam
k4
S: 2016
mobilisasi
O:
16.00
2. menjelaskan tujuan
Pasien mobilisasi
dan manfaat latihan
ditempat tidur
ROM
Pasien dapat duduk
3. mengajarkan latihan
A:
ROM pasif dan aktif
Masalah belum teratasi
sesuai kemampuan
P:
4. melatih mobilisasi di
Lanjutkan intervensi
tempat tidur
5. melatih mobilisasi
duduk
DIAGNOSA: resiko ketidakseimbangan perfusi jaringan otak berhubungan
dengan penurunan aliran darah ke otak
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Selasa, 06
1. Mengukur tingkat kesadaran
S: Desember
Kelompo
O:
pasien
2016
k4
Kesadaran delirium
2. Mengukur GCS
16.00
GCS 4 1 6
3. Melihat kemampuan
Pasien tidak dapat
neurologis pasien
bicara
4. Mengukur dan meliahat
Reflek cahaya +
reaksi pupil
Posisi pasien 15
5. Mengukut TTV
derajat
6. Memposisikan 15 derajat.
TD
: 110/80
7. Melakukan terapi Cognitive
mm/Hg
Remediation contohnya terapi
Nadi : 88 X/mnt
musik.
A: Masalah teratasi
8. Melakukan kolaborasi
sebagian
dengan tim medis dalam
P: lanjutkan
intervensi
pemberian terapi

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post operasi

WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Rabu, 07
1. Melakukan observasi reaksi non- Kelompo JAM: 06.00
Desember
verbal dari ketidaknyamanan
k4
S :2016
2. Mengajarkan teknik nonO:
05.00
farmakologi untuk mengatasi
TD
: 110/80
nyeri
mm/Hg
3. Melakukan kolaborasi pemberian
Nadi : 88 X/mnt
analgetik
RR
: 22 X/mnt
Suhu : 36,5 oC
Skala nyeri 2
A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan

DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan diskontinuitas

tulang
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Rabu, 07 1. mengkaji kemampuan Kelompo
Desember
pasien dalam
k4
S: 2016
mobilisasi
O:
16.00
2. menjelaskan tujuan
Pasien mobilisasi
dan manfaat latihan
ditempat tidur
ROM
Pasien mobilisasi jalan
3. mengajarkan latihan
dibantu petugas dan
ROM pasif dan aktif
keluarga
sesuai kemampuan
A:
4. melatih mobilisasi di
Masalah belum teratasi
tempat tidur
P:
5. melatih mobilisasi
Lanjutkan intervensi
jalan

DIAGNOSA: resiko ketidakseimbangan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan penurunan aliran darah ke otak
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
Rabu, 07
1. Mengukur tingkat kesadaran
S: Desember
Kelompo
O:
pasien
2016
k4
Kesadaran delirium
2. Mengukur GCS
16.00
GCS 4 1 6
3. Melihat kemampuan
Pasien tidak dapat
neurologis pasien
bicara
4. Mengukur dan meliahat
Reflek cahaya +
reaksi pupil
Posisi pasien 15
5. Mengukut TTV
derajat
6. Memposisikan 15 derajat
TD
: 110/80
7. Melakukan terapi Cognitive
mm/Hg
Remediation contohnya terapi
Nadi : 88 X/mnt
musik.
A: Masalah teratasi
8. Melakukan kolaborasi
sebagian
dengan tim medis dalam
P: lanjutkan
intervensi
pemberian terapi