Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

PSYCHIATRIE
RANIMATION URGENCES
Agitation et dlire aigu
I-11-184

Dr Angla ROUSSEVA
Chef de Clinique
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Agitation
et dlire aigu
Objectifs :
Diagnostiquer une agitation et un dlire aigus.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.

TAT DAGITATION

Lagitation est un trouble du comportement qui peut entraner des consquences graves pour
le sujet ou pour son entourage (et les soignants).

A/ Smiologie

Elle varie en fonction de ltiologie mais comporte systmatiquement une agitation motrice
et/ou psychique avec risque de passage lacte auto- ou htroagressif.
N.B. : Chez la personne ge, une cause organique ou iatrogne est responsable de tels tats
dans 70 % des cas.

B/ tiologies liminer en fonction du contexte

Rgle gnrale : devant tout tableau psychiatrique : liminer une pathologie organique.
Endocriniennes et mtaboliques :
Hypoglycmie.
Hyperthyrodie (primaire, iatrogne).
Cushing.
Ioniques :
Hmodilution (hyponatrmie, baisse de lhmatocrite.
Hypokalimie (rarement !!!).
Infectieuses (encphalites et mningo-encphalites) = ponction lombaire, srologies, charge
virale (pour le HIV et les hpatites) et imagerie crbrale (plutt IRM) :
HIV.
HSV.
Lyme.
HCV et HBV : vascularites.
Neurosyphillis.
Kreutzfeldt-Jakob.
Neurologiques :

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Agitation et dlire aigu

pilepsie complexe.
Processus occupant de lespace.
Inflammatoires :
Vascularite dans le cadre dun neurolupus ou autre maladie auto-immune.
Thrombophlbite crbrale (syndrome des antiphospholipides, iatrogne ou infectieux).
Iatrognes :
Antidpresseurs.
Antihypertenseurs : Aldomet, Adalate, Rnitec.
Sdatifs ou hypnotiques : Halcion, Chloral, Rohypnol.
Strodes : corticostrone, prednisone.
Antituberculeux : izoniazide.
Sevrage aux antidpresseurs ou aux thymorgulateurs.
Toxiques :
Intoxication au CO.
Amphtamines.
Ecstasy.
Cocane.
Haschish.
Acide gamma-hydroxy-butyrique ( pilule du violeur ).
Alcool.
LSD.
Sevrage.

C/ Agitations dorigine psychiatrique

1. Agitation anxieuse

Elle est souvent dclenche par un vnement stressant et traduit gnralement lexistence
dune personnalit pathologique. Chez les personnalits histrioniques, cet tat (qualifi de
crise nvropathique ) est thtral et sensible la suggestion.

2. Agitation mlancolique

Comporte un risque trs important de passage lacte suicidaire, voire de suicide altruiste.

3. Agitation maniaque

Sassocie une exaltation ou une irritabilit de lhumeur et peut tre violente si lon soppose aux dsirs des patients.

4. BDA et les accs dlirants dans le cadre dune schizophrnie

Ltat dagitation est sous-tendu par la symptomatologie dlirante.

5. pisode confuso-onirique

Lagitation rsulte directement de lonirisme.

6. Agitation clastique de la personnalit antisociale

Le passage lacte chez ces patients est impulsif, survenant dans un contexte de frustration,
et lagitation peut tre clastique, violente, imprvisible.

7. Alcoolisme et toxicomanie

Il peut se voir aussi bien lors dune intoxication aigu que dun sevrage.

8. tats dmentiels

Occasionnent surtout des tats de subagitation nocturne. Ces tats peuvent tre sous-tendus
par une symptomatologie dlirante ou confuso-onirique. La prescription de psychotropes ne
fait quaggraver les troubles du comportement et linversion du rythme veille-sommeil.
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Agitation et dlire aigu

9. Trouble explosif intermittent

Il est dcrit par le DSM-IV dans la catgorie du trouble du contrle des impulsions avec la
kleptomanie, la pyromanie, le jeu pathologique et la trichotillomanie. Il se caractrise par des
pisodes dimpulsions agressives aboutissant des voies de fait graves ou des crises clastiques sans commune mesure avec le facteur dclenchant.
Le diagnostic diffrentiel en est lpilepsie temporale complexe (souvent complique de
troubles du comportement agressifs et impulsifs).

D/ Conduite tenir
Devant tout tat dagitation, il faut contrler le symptme pour permettre un examen somatique et un bilan complmentaire vise diagnostique et pour viter tout acte agressif.
Un traitement sdatif, avec une contention physique transitoire, sous prescription mdicale,
aprs llimination dune urgence thrapeutique, sont administrs.
Si le patient est arm, il faut faire appel aux forces de lordre.
Si une hospitalisation en psychiatrie est envisage, elle se fait sous forme dHDT, voire dHO.

1. Examen clinique
a) Interrogatoire
Recherche dantcdents personnels somatiques et psychiatriques, traitements en cours,
antcdents similaires, habitus toxiques
b) Examen somatique
Complet, souvent ralis aprs une sdation.

2. Examens complmentaires systmatiques

Bilan biologique standard (glycmie systmatique) ; alcoolmie, recherche de toxiques ;
Examens supplmentaires, en fonction de lorientation diagnostique.

3. Traitement
a) Symptomatique
Sdatif :
* neuroleptique :
exemple : loxapine (Loapac) ; ou benzodiazpine, exemple : diazpam (Valium). Les
dernires sont indiques quand un risque dpilepsie existe.
Par voie orale ou, si refus, per os, ou agitation trop importante, par voie parentrale intramusculaire en labsence de contre-indications.
b) tiologique
Le traitement principal est celui de la cause.
Chez la personnalit histrionique, une ddramatisation et un examen loin du public suffisent pour faire disparatre cet tat.
Chez la personnalit antisociale, si aucune tiologie organique ni toxique nest retrouve, sil ny
a pas dindications une hospitalisation en psychiatrie, on peut laisser le patient aux forces de
lordre lorsque ce sont elles qui requirent lavis spcialis dans le cadre dune garde vue.

TAT DLIRANT AIGU

A/ Dfinitions

Ltat dlirant aigu, ou bouffe dlirante aigu , (BDA) est caractris par lclosion soudaine dune symptomatologie dlirante polymorphe dans ses thmes et ses mcanismes. Cest
une notion propre la psychiatrie franaise dcrite par Magnan la fin du xixe sicle.
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Agitation et dlire aigu

lheure actuelle, le diagnostic de BDA nest plus gure port quen France, sinon pour qualifier une exprience dlirante aigu qui se rvle ultrieurement inaugurale dune schizophrnie ou un mode dentre dans la maladie maniaco-dpressive (surtout dans ses formes
dbut prcoce).
Dans le DSM-IV, les BDA sont tiquetes trouble psychotique bref si elles nexcdent pas
un mois et trouble schizophrniforme si elles durent plus dun mois et moins de six mois
(dure dvolution requise pour porter le diagnostic de schizophrnie).

B/ Smiologie
1. Dbut

Il est brutal, faisant suite parfois un vnement stressant, une maladie, un accouchement.
La symptomatologie dlirante est au premier plan.

2. Le syndrome dlirant
Il est thmes et mcanismes polymorphes. La symptomatologie hallucinatoire est riche et
bruyante.
Le dlire est mal systmatis, envahissant, avec une adhsion affective totale (dlire agi ),
dterminant la dangerosit du patient pour lui-mme et pour autrui.
La conscience est lgrement obnubile mais sans vritable dsorientation temporo-spatiale
ni dautres signes de confusion mentale.
Comme devant tout tableau psychiatrique aigu, llimination dune tiologie organique,
toxique (sevrage) ou iatrogne est obligatoire. (cf. annexe).

C/ volution
Une amlioration en quelques semaines sous traitement adapt est la rgle. Il est important
de rechercher et de qualifier la critique de la symptomatologie prsente au cours de la phase
dtat. Il persiste parfois un rsidu psychotique que le patient narrive pas reconnatre
(comme le rsidu post-onirique des confusions mentales).
Dans 40 % des cas, la BDA reste une exprience unique.
Nanmoins, une rcidive est toujours possible : dans 20 % des cas.
La BDA peut tre inaugurale dune schizophrnie : dans 20 % des cas.
La BDA peut tre inaugurale dune maladie bipolaire : dans 20 % des cas.

D/ Principes de la prise en charge

Cest une urgence diagnostique et thrapeutique.
Aprs avoir limin une tiologie ncessitant des soins en service de mdecine ou de chirurgie, le patient doit tre hospitalis, si ncessaire en HDT ou HO, du fait du risque lev de
passage lacte auto- ou htroagressif.
Lors de cette hospitalisation, le bilan somatique est complt par une imagerie crbrale et
un EEG, un bilan de la fonction thyrodienne et selon lorientation de lexamen initial et le
recueil de donnes.
Le traitement mdicamenteux comprend un neuroleptique antiproductif par voie orale ou
parentrale au dbut de la prise en charge. Si le patient est trs agit son arrive, une sdation (en respectant les contre-indications des injections intramusculaires) et une contention
physique peuvent permettre un examen somatique, un bilan sanguin minimal.
La dure du traitement est de six mois un an avec diminution progressive de la posologie
et surveillance dune ventuelle rechute dlirante.

E/ Fiche thrapeutique

Si possible en monothrapie :
Neuroleptique incisif vise antiproductive ; par exemple : butyrophnone halopridol
(Haldol).
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Agitation et dlire aigu

Par voie orale : forme buvable ; halopridol deux pour mille (1 mg = 10 gouttes) ou cp (2,5 ;
5 et 10 mg).
Si refus per os : forme injectable : ampoule 5 mg.
Posologie initiale : 10 15 mg/jour en fonction de lefficacit et la tolrance.
Pas de prescription systmatique de antiparkinsoniens de synthse (RMO).
Surveillance : cardiaque, tensionnelle, temprature, efficacit, signes extrapyramidaux.
Si agitation trop importante :
Bithrapie de courte dure : adjonction de neuroleptique vise sdative ; par exemple :
phnothiazine ; loxapine (Loxapac), forme buvable ou injectable (agitation).
* solution buvable : 1 goutte = 1 mg de loxapine ;
* ampoule 50 mg pour injection IM.

F/ Facteurs pronostiques
1. Facteurs de bon pronostic
Dbut aprs 20 ans : permet davoir un bon apprentissage.
Bon niveau intellectuel (observance et comprhension du suivi).
Fonction prmorbide de bonne qualit : rseau social riche, pas de personnalit prmorbide.
Environnement familial de bonne qualit.
Signes dficitaires peu prsents ou disparaissant rapidement sous traitement.
Rponse au traitement rapide et stable.
Bonne observance et compliance au traitement et au suivi.
Qualit de lducation du patient et de sa famille.
Courte dure des hospitalisations pour limiter la dsinsertion socioprofessionnelle.
Bonne rintgration sociale et qualit de la prise en charge sociale et de rhabilitation socioprofessionnelle.

2. Facteurs de mauvais pronostic

Limportance de lautomatisme mental.
Le dbut progressif sans facteur dclenchant.
Personnalit prmorbide schizode ou schizotypique.
Mauvais fonctionnement socioprofessionnel prmorbide.
Dficit cognitif ou niveau socioculturel pauvre, bas niveau dtudes.
Pauvret du rseau relationnel.
Famille absente ou de fonctionnement morbide, dni des troubles, refus de prise en charge,
milieu dfavoris.
Mauvaise prise en charge thrapeutique : pas dexplication, dducation, de rhabilitation
socioprofessionnelle, hospitalisation prolonge.
Mauvaise rponse au traitement : persistance dides dlirantes, de symptomatologie dficitaire handicapante.

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Agitation et dlire aigu

PISODE DLIRANT AIGU OU SUBAIGU

lments dorganicit

Oui

Pathologie psycho-organique

Oui

Syndrome confuso-onirique

Non

Dsorientation temporospatiale.
Prdominance dun onirisme
avec hallucinations visuelles

Recherche dune tiologie

le plus souvent organique

Non

Dlire polymorphe dans ses thmes

et ses mcanismes

Oui

Bouffe dlirante aigu

Existence dun syndrome dissociatif,

dlire autistique et hermtique.
Sujet jeune avec personnalit
prmorbide, schizode.
volution subaigu

Non

Oui
Suspicion dun mode dentre
dans la schizophrnie
Dlire avec thme de
mgalomanie essentiellement
avec exaltation de lhumeur
et excitation psychomotrice

Manie dlirante

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