CA SOSCL N I COS

ntraxcutn eo:rep orte d e un c aso

Cutaneousanthrax:acasereport

Dr.J org eCesarP edrosoDelg ad oI D

ra.A rasZald varI nfanteI I

I Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Policlnico

UniversitarioTulaAguilera.Camagey,Cuba.jcesarpd@finlay.cmw.sld.cu
IIEspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegral.ProfesorInstructor.Policlnico
UniversitarioPedrodelToro.Holgun,Cuba.

R ESUM EN

I nt rod uccin :ntraxocarbunco,esunaenfermedadinfecciosacausadaporbacterias

llamadas bacillus anthracis. La infeccin en los humanos compromete con mayor
frecuenciala piel, el tracto gastrointestinal o lospulmones. La infeccin en humanos
ocurre por contacto directo con carne, restos o productos de animales contaminados
como: cuero, pelo, lana o huesos, es un contacto generalmente ocupacional. Caso
clnico : paciente masculino, de 64 aos de edad, raza negra y de profesin obrero
agrcola. Durante un periodo de 8 das, previos a su ingreso, present fiebre, sin
precisar gradacin, con escalofros, decaimiento, cefalea universal pulstil y prdida
delapetitonotademsaumentolocaldelvolumenenlareginperiorbitariaderecha
con secrecin purulenta, acompandose de adenopatas submaxilares dolorosas y
movibles. Con estos elementos se decidi suhospitalizacin. Al segundodade estar
en sala apareci una lesin costrosade alrededorde cuatro centmetrosde dimetro
conuncolornegruzco,debordesbiendefinidos,conhaloeritematosoqueleimpeda
laaberturapalpebral.Seconcluyqueestepacienteestuvoencontactoconcarnesde
ganadovacuno.Co nclusione s:sediagnsticoalpaciententraxcutneo,se tuvoen
cuenta los elementos clnicos epidemiolgicosy de laboratorio. Al duodcimoda de
tratamientoconpenicilinacristalina,sedesprendideformaespontnealacostra,sin
dejarsecuelas.En este casonosepresentninguna complicacinclnica. Elpaciente
esegresadocondiagnsticoconfirmadoporellaboratorio,deinfeccinporelbacillus

anthracis.

DeCS: NTRAX/diagnstico BACILLUS ANTHRACIS MICROBIOLOGA ANCIANO

ESTUDIOSDECASOS

A BSTRA CT
I nt rod uct ion: anthrax or carbuncle is an infectious disease caused by Bacillus

anthracis bacteria. In humans the infection most frequently affects the skin, the
gastrointestinaltractorthelungsitdirectcontactwithpartsofinfectedanimalsorby
consumingtheirmeat,inaoccupationalcontact generally.Clinicalc ase:a64years
old,masculine,blackracepatient,agriculturalworkerasprofession.Duringaperiodof
8days,previous tohisadmission,presentedfever,withoutspecifyinggradation,with
shivers, declining, and pulsatile universal headache and lost of appetite the patient
also noticed local increase of the volume in the right periorbital regionwith purulent
secretion,accompanyingbypainfulandmovablesubmaxilla.Withtheseelementswas
decided his hospitalization. To the second day of being admitted a crustosus lesion
appeared around four centimeters of diameter with a blackish color, of welldefined
rims, with erythematous halo impeded him the palpebral opening. It was concluded
thispatient was in contact with meats of cattle. Co nclusions : it was diagnosed him
cutaneousanthraxitwastakingintoaccounttheepidemiologic,clinicalandlaboratory
elements.Tothetwelfthdayoftreatmentwithcrystallinepenicillin,thecrustcameoff
inaspontaneousway,withoutanysequelae.Inthiscaseanyclinicalcomplicationwas
not presented. The patient was discharged with a diagnostic confirmed by the
laboratory,ofinfectionbybacillusanthracis.
DeCS: CARBUNCLE/diagnosis BACILLUS ANTHRACIS MICROBIOLOGY AGED CASE
STUDIES

I N TROD UCCI N
El ntraxoCarbuncoafectacomnmentealosanimalesungulados,comolasovejasy
las cabras, pero los humanos tambinpuedenadquirir esta enfermedad sientran en
contacto con animales infectados. En el pasado, las personas que estaban en mayor
riesgo de contraer la enfermedad abarcaban los granjeros, los veterinarios, los
curtidoresyloscardadoresdelana.
Existentresrutasprincipalesdelainfeccinconcarbunco:

El carbunco cutneo ocurre cuando ste hace contacto con cortaduras o

raspadurasenlapiel.

El carbunco por inhalacin se desarrolla cuando las esporas del carbunco

penetranenlospulmonesatravsdeltractorespiratorio.

El carbunco gastrointestinal ocurre cuando alguien ingiere carne contaminada

concarbunco.1

En la mayora de los casos, el tratamiento a tiempo con antibiticos puede curar el

carbuncocutneo.Ansinosetrata,el80porcientodelaspersonas infectadascon
carbunco cutneo no muere. El carbuncogastrointestinal es ms grave porque entre
un cuarto y ms de la mitad de los casos provocan la muerte de la persona. El
carbuncoporinhalacinesmuchomsgrave.Enel2001,cercadelamitadde casos
decarbuncoporinhalacinprovocaronlamuertedelapersona. 2 Seestimaqueenel
mundoseproducenentre2.000y20.000casoshumanosporao.Lasreasdemayor
prevalencia son el Medio Oriente principalmente Irn,Asia, frica, partes deAmrica
delSur,Central,CaribeysudestedeEuropa.Lospasesquelogranunbuencontrolde
la infeccin en animales presentan pocos casos autctonos, persiste el riesgo por
productos de animales contaminados importados de zonas endmicas. Se distinguen
tres ciclos de B. anthracis en la naturaleza, que incluyen la multiplicacin de las
esporasenlatierra,lainfeccinanimalylainfeccinhumana.Lasesporas,eliminadas
a los suelos desde animales infectados, sobreviven indefinidamente en ambientes
secosodespusdelluviasmuyabundantes.Lastierrasnocultivadasricasenmateria
orgnica, con pH mayor a 6,0 y temperaturas sobre 15,5C son favorables para la
persistenciade las esporas. 3 Enlarepblicade Hait esconocidoeldeficientecontrol
epidemiolgico, estadstico que existe de esta y otras Zoonosis, las condiciones
ambientales e higinicas, sanitarias as como la falta de adecuada informacin
preventiva, hacen que espordicamente se presenten brotes de ntrax en su forma
cutnea, generalmente con un curso clnico benigno, no as en su forma inhalatoria,
que sepresentademanerapeculiarencampesinosqueutilizan rsticosinstrumentos
paraelsacrificiodelganado,desprendiendoelcuerodelanimal(llamadossopladores),
enestoscasoslaletalidadesdel100%.4

CA SOCL N I CO

Se presenta el caso de un paciente con ntrax Cutneo, masculino, de 64 aos de

edad,razanegra,conantecedentesdebuenasaludaparente,residenteenlacomuna

deGebeau,Jeremie,DepartamentodeLaGrandAnse,repblicadeHait,deprofesin
obrero agrcola, al cual se le solicit consentimiento para presentar este trabajo. El
pacienteacudialaconsultadeMedicinaInternaporsuspropiosmedios,nosrefiere
que hace aproximadamente ocho das viene sintiendo mucho decaimiento, sensacin
de quebrantamiento,fatiga fcil,fiebre sinprecisargradacin con escalofros,quele
apareceacualquierhoradelda,aestoseaadecefaleasnopulstil,demoderadaa
intensa,universal,noprecedidasdenauseasnivmitosconaumentodevolumendela
cara,enespecialenlareginperiorbitariaderecha,consecrecinamarillentaque se
intensifichacedosdasqueleimposibilitaabrirlosparpadosydificultad conlavisin
del ojo derecho. Con todos estos elementos se ingreso en la sala de Medicina de la
institucin.EldiagnosticoinicialfudeLinfedemaperiorbitaldecausanoprecisada,sin
descartarse la base alrgica, pues se recogi el antecedente de haber utilizado
inicialmente remedios caseros con plantas medicinales. Durante la hospitalizacin
recibi tratamiento con benadrilina (25mg) un mpula endovenosa cada 8h,
indometacina (50mg) va oral tres veces por da, hidratacin con dextrosa (5%)
1000mlen24h,coliriooftlmicodeGentamicina(1%)dosgotaspordayamoxicilina
(500mg)unacapsulacada8h.Alsegundodadeestarenlasalacomienzaacederel
edema, instalndose en la superficie de la piel correspondiente a la regin peri
orbitariaderecha.(Figura1)

F ig ura1.L esinperiorb itariad erecha,d ondese ap rec iacostraneg rusc a,d e

b ord esb iend efinid oscon aloerit emat osoysecrecinocularamarillent a

Los sntomas generales comenzaron a desaparecer. Se re discuti el caso en el

colectivo,dondesepudoprecisarquediezdasanteshabaestadoencontactodirecto
con carnes de ganado vacuno, potencialmenteenfermo comodiagnstico se plante
ntrax en su forma clnica cutnea, se decide suspender la amoxicilina e iniciar
tratamientoconpenicilinacristalina,dosmillonesdeUIcada6h,conevolucinclnica

satisfactoria. La costra negruzca se desprendi espontneamente de la regin peri

orbitaria al duodcimo da sin dejar secuelas. Totalmente curado el paciente es
egresado condiagnsticodentrax cutneo,loqueseconfirmalrecibirelresultado
delosestudiosserolgicos.

Exam en fs ic o
Pielylasmucosas:hmedasehipocoloreadas,lamucosaconjuntivaldelojoderecho,
francamenteedematosaqueapenaspermite examinarelgloboocular,conabundante
secrecinpurulenta,seaprecialesincostrosacolornegruzcoindoloradebordesbien
definidos con alo eritematoso. Apto respiratorio: expansibilidad torcica disminuida,
no tiraje, MV disminuido en As Cs Ps, no se auscultan estertores FR 22 x min.
Apto cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicosy de buen tono,se constataSS(II/VI)
en foco artico, TA 160/75mmHg. FC 88 x min. Hemolinfopoyetico: adenopatas
dolorosas submaxilares yenlareginlateralderechadelcuellode aproximadamente
1cmmoviblesydeconsistenciablanda.
Abdomen: blando deprecible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio, no
constatndose

tumoraciones

ni

viceromegalias.

SNC:pacientequeseencuentraconsciente,orientadoentiempoespacioypersona,no
defecto

motor,

no

signos

menngeos.

Comp lem ent arios realiz ad os

Hemogramacondiferencial:Hb:9,4g/lleucocitos14.ox109/l linfocitos:0,74
monocitos:o,23eosinofilos:o,07bacilos:o,ooEritrocedimentacin:70mm/h
Glucemia:85mg/dl
Creatinina108mmol/l
VDRL:noreactivo
IHTEST:negativo
RxdeTraxanteroposterior:bulasdeenfisema,hiliosengrosadosdeaspecto
vascular,ndicecardiotorxicodentrodelmitesnormales,noalteracionesdepartes
blandas.
Ultrasonidoabdominal:imagenecognicadeunos6mmhaciaelfondovesicular.
Electrocardiograma:ritmosinusal,ejealaizquierda,noalteracionesde segmento ST
ni

de

la

onda

T,

frecuencia

cardaca

86

min.

Se toman muestras para estudios serolgicos (suerospareados en busca del Bacillus

Anthracis)al recibirlosresultadosfueconfirmadoeldiagnstico.

DI SCUSI N

Comosepudoapreciarenuniniciosepensenunareaccinalrgicaporcontactocon
infeccin bacteriana sobreaadida, slo despus que apareci la costra negruzca se
diagnostic la infeccin por ntrax, de seguro la falta de experiencia en estas
enfermedadesinexistentes en el pas,condujoaldiagnsticoerrneoen unprincipio.
El Carbunco es una de estas enfermedades que siempre debe tener en cuenta
fundamentalmente en pases con deficientes controles sanitarios y/o veterinarios.
Inmediatamente se trazaron estrategias que posibilitaron arribar a un diagnstico y
controloportuno.
Se realizaron supervisiones en el orden higinico sanitario en otras comunas del
departamento,sedecidicomoestrategialapesquisaactivadetectndosealmenos22
pacientes con lesiones en la piel de la cara y los antebrazos en fase resolutiva ,
quienes haban sido tratados con ciprofloxacino a dosis desconocidas. Fueron
reportados cinco fallecidos, quienes dedicaban a sopladores, cuya labor consiste en
desprenderelcuerodelavacadespusdemuertainsuflandoaireentreelcueroyel
tejido celular subcutneo con un tubo de bamb por lo que inferimos que estos
fallecidosadquirieronlaformarespiratoria.
Laformaclnicamsfrecuenteeselntrax cutneoqueocurre en95%deloscasos,
localizadohabitualmenteenzonasdescubiertas(manos,cabezaypiernas).Elperodo
de incubacin es de uno a 12 das. En el lugar de la inoculacin hay prurito
inicialmente, luego aparece una lesin papular que se hace vesicular en dos a seis
das,enformadeanillo,conunexudadoclaromuyricoenbacilos.Pocoapocoenel
centro de la lesin se observa una escara necrtica muy tpica (ntrax, carbunco,
pstulamaligna,picada)rodeadadeedemadeunoatrescmconunhaloviolceoen
generalesindoloraynohaycompromisodelestadogeneral.Enalgunoscasosaparece
linfangitis olinfadenopatayfiebre,debidasa laenfermedadmismao sobreinfeccin
bacteriana de la lesin. La evolucin natural puede ir a la curacin espontnea con
cicatrizacindelalesinenvariosdasoadiseminacinsepticmicaconunaletalidad
del 20%.4
Eltratamientoque recibiel paciente encuestin fuecon penicilina cristalina,elcual
se mantuvo por un espacio de diez das, es un antibitico de coste relativamente
barato en el mercado y con buenos resultados que coincide con otros casos en la
literatura.5

Tambin se utilizadala ciprofloxacina ydoxiciclina con xito sobre todo ensus forma
cutnea, pero su costo es mayor en el mercado, y todo estos elementos se deben
tenerpresentesegnellugardondenosencontremos.Cuandosetrataelcarbuncopor
inhalacin, se debe usar una combinacin de antibiticos. Los mdicos a menudo
comienzan el tratamiento con ciprofloxacino ms otro frmaco, administrado por va
intravenosa. 6 Estecasopresentounaevolucinclnicasatisfactoriaconlateraputica
empleada,peroenlaliteraturaestndescritas dismiles complicacionesque pudieran
presentarse, entre las que se sealan: carbunco por inhalacin meningitis
hemorrgica, inflamacin de los ganglios linfticos en el trax (adenopata
mediastnica) ,acumulacinde lquido en el trax(derramepleural),Shock yhastala
muerteenelcasodelcarbuncogastrointestinal,sangramientodigestivointenso,shock
ytambinlamuerte.7
El carbunco cutneo es muy probable que mejore con el tratmiento antibitico, sin
embargo, el 20% de las personas que reciben tratmineto pueden morir debido a las
infecciones sanguneas realacionadas con el caso. Las personas con carbunco por
inhalacin en su segunda etapa tiene un pronstico desalentador, incluso con
antimicrobianos apropiados hasta el 90%de los casos son mortales. La infeccinpor
carbunco gastrointestinal, al propagarse al torrente sanguneo puede ocasionar la
muerte.810
Enelestudiosapesardeello,noconstatamosniobtuvimosreportesdefallecidospor
laformacutneadelntrax,sinembargo,noocurrilomismoconloscincofallecidos,
que despus de una minuciosa entrevista, pudimos inferir que haban adquirido la
formarespiratoriapor lalaborquerealizaban.

R EF ER EN CI A SBI BLI OGR FI CA S

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Recibido:15dejuniode2010
Aprobado:29deseptiembrede2010

Dr.JorgeCesarPedrosoDelgado.Email:jcesarpd@finlay.cmw.sld.cu