Cap22 Trastornos de La Personalidad

Captulo
22
Trastornos de la personalidad
Khatharine A. Phillips, M.D.
John G. Gunderson, M.D.
Todos los clnicos encuentran pacientes con trastornos de la personalidad. En general, estos pacientes son vistos en una gran variedad de situaciones teraputicas, tanto hospitalarias como
ambulatorias. Los estudios indican que entre el
30% y el 50% de los pacientes ambulatorios presentan un trastorno de la personalidad (Koenisgsberg y col., 1985) y que el 15% de los hospitalizados lo son bsicamente por problemas causados por
un trastorno de la personalidad, as como la mitad
del resto de hospitalizados, que tambin presentan
comrbidamente un trastorno de la personalidad
(Loranger, 1990) que afecta significativamente su
respuesta al tratamiento. Tambin se ha estimado
que los trastornos de la personalidad son relativamente frecuentes en la poblacin general, con una
prevalencia del 10% al 18% (Reich JH, 1989; Zimmerman y Coryell, 1989; Weissman, 1993).
Los pacientes con trastornos de la personalidad
presentan problemas que son de los ms complejos
y desafiantes que los clnicos encuentran. Algunos
pacientes pueden desear intensamente relacionarse con otras personas pero su temor anticipado a ser
rechazados les conduce a evitarlas; otros buscan incesantemente admiracin y son acaparadores de
grandiosas fantasas de poder ilimitado, de brillantez, o de amor idealizado. Otros tienen un autoconcepto tan distorsionado que creen que personifican el mal o que no existen. Esta complejidades
magnificada por el hecho de que stas y otras caractersticas de los trastornos de la personalidad no
son simplemente un problema que el paciente
tiene, sino que de hecho son el eje de lo que el paciente es.
Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los trastornos de la personalidad son
agrupaciones de rasgos inflexibles y desadaptativos que causan molestias subjetivas, deterioro significativo del funcionamiento social o laboral, o
ambas cosas. Estos rasgos tambin deben ser marcadamente desviados de las expectativas y normas culturales aceptadas (o de la norma), y dicha
desviacin debe manifestarse por lo menos en una
de las siguientes reas: cognitiva, afectiva, control
de impulsos y necesidad de gratificacin, y forma
de relacionarse con los dems. Adems, la desviacin se debe haber establecido de forma crnica
desde la adolescencia o inicio de la edad adulta, y
debe ser invasiva esto es, debe manifestarse a travs de una amplia gama de situaciones, ms que
en una situacin diana concreta o en respuesta
a un estmulo particular.
Aunque prctica, esta definicin es ambigua y
limitada. Puede, por ejemplo, ser difcil determinar si los rasgos de la personalidad son inflexibles,
o diferenciar la desviacin de la normalidad, o
la enfermedad de la salud. Ser dependiente de los
dems, poseer hbitos de trabajo compulsivos, u
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744
ofrecer resistencia pasiva a las demandas de los

dems se considera excesivo o problemtico dependiendo hasta cierto punto del contexto personal, social y cultural en los que se manifiesta.
Sin embargo, es importante que los clnicos intenten reconocer trastornos de la personalidad en
sus pacientes. Primero, los trastornos de la personalidad causan, por definicin, considerables problemas a las personas que los padecen. Las personas con estos trastornos a menudo sufren, y sus
relaciones con las dems son problemticas. Tienen dificultad para responder de forma flexible y
adaptativa a su entorno y a los cambios y demandas de la vida, y carecen de capacidad para reaccionar bajo estrs. Adems, su forma habitual de
responder tiende a perpetuar e intensificar sus dificultades. Sin embargo, estos individuos a menudo no tienen conciencia del hecho de que su personalidad les causa problemas, y por tanto pueden
culpar a los dems de sus propias dificultades o incluso negar que ellos padezcan problema alguno.
Los trastornos de la personalidad a menudo
tambin causan problemas a los dems y son costosos para la sociedad. Los individuos con trastornos de la personalidad generalmente tienen considerables problemas familiares, escolares, laborales,
y en otros roles. Tienen un alto porcentaje de separaciones, divorcios, y procesos de custodia de los
hijos al igual que un incremento de la tasa de accidentes, visitas a urgencias, intentos de suicidio
y suicidios consumados. En el mismo sentido, se
ha hallado que entre el 70% y el 85% de los delincuentes, entre el 60% y el 70% de los alcohlicos,
y entre el 70% y el 90% de las personas que consumen drogas manifiestan un trastorno de la personalidad.
Finalmente, los trastornos de la personalidad
deben ser identificados a causa de sus implicaciones en el tratamiento. Estos trastornos a menudo
necesitan ser un foco de tratamiento o, por lo
menos, deben ser tenidos en cuenta cuando comrbidamente se est tratando un trastorno del Eje
I, porque su presencia a menudo afecta el pronstico y la respuesta teraputica a dicho trastorno.
Por ejemplo, los pacientes con trastornos depresivos (Black y col., 1988), crisis de angustia (Reich
JH, 1988), y trastorno obsesivo-compulsivo (Jenike y col., 1986) a menudo responden peor a la farmacoterapia cuando tienen comrbidamente un
trastorno de la personalidad. Adems, y como la
mayora de los clnicos bien saben, las caractersticas de los pacientes con trastornos de la personalidad son probablemente manifestadas en la relacin teraputica, independientemente de que el
tratamiento se dirija al trastorno de personalidad
o no. Por ejemplo, muchos de estos pacientes son
excesivamente dependientes del clnico, mientras
TRATADO DE PSIQUIATRA
que otros no siguen las pautas de tratamiento, y

otros de manera predecible experimentan conflictos significativos sobre la mejora.
Seguidamente aparecen unas consideraciones
clnicas generales de los trastornos de la personalidad y una descripcin de cada trastorno. Estas
descripciones, an cuando basadas en la tradicin
clnica, tambin incluyen los recientes hallazgos
empricos de los trastornos de la personalidad -un
desarrollo que ha sido facilitado por el emplazamiento de estos trastornos en un eje separado del
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980).
Esta investigacin se ha centrado en cuantiosos y
variados aspectos de estos trastornos. Se han estudiado sus caractersticas descriptivas, antecedentes familiares, curso, respuesta al tratamiento, y
etiologa, incluyendo la psicodinmica, la biogentica y las races socioculturales. Esta investigacin, que no cesa de crecer, est en buena parte aumentando nuestra comprensin de estos complejos
trastornos.
CONSIDERACIONES GENERALES
Historia de los trastornos de la personalidad
Los trastornos y tipos de la personalidad han sido
descritos desde hace miles de aos, como se ejemplifica en los cuatro temperamentos hipocrticos:
el pesimista, melanclico; el abiertamente optimista, sanguneo; el irritable, colrico; y el aptico, flemtico. Es interesante observar que cuando
los primeros griegos teorizaban que dichos temperamentos estaban determinados por la proporcin
relativa de los cuatro humores corporales (bilis
negra, sangre, bilis amarilla, y la flema, respectivamente) ya se estaban reflejando los actuales intentos por descubrir las bases biogenticas de la personalidad. A principios de siglo XIX, psiquiatras
como Pinel, Esquirol, Rush y Pritchard describieron tipos de personalidad socialmente inadaptados
que encontraron en situaciones clnicas. Tipos ms
especficos de la personalidad fueron descritos a inicios del siglo XX, como por ejemplo, Janet (1901) y
Freud (Breuer y Freud 1893-1895/1957) describieron los rasgos psicolgicos asociados con la histeria, el precursor del trastorno histrinico de la personalidad. Posteriormente, en el marco de la teora
psicoanaltica sobre el instinto primario, Abraham
propuso que detenerse en los tres estadios psicosexuales del desarrollo infantil -la fase oral, anal, y
flica- permita el desarrollo de los tipos de carcter dependiente, obsesivo-compulsivo e histrico,
respectivamente. Sin embargo, este punto de vista
cambi cuando la teora del instinto primario y el
posterior modelo psicolgico del ego de la teora
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
psicoanaltica fue gradualmente suplantado por la

teora de la relacin de objeto, la cual propone que
la personalidad se forma mayoritariamente en la
primera infancia a partir de las relaciones parentales. En este marco terico, los rasgos de la personalidad de tipo dependiente derivan de la deprivacin parental, los rasgos obsesivo-compulsivos
de la lucha por el poder con las figuras paternas, y
los rasgos histricos, en parte, de la seduccin y de
la rivalidad con los padres. Los conceptos del trastorno lmite y narcisista de la personalidad tambin se desarrollaron fuera de la teora de la relacin de objeto.
Desde una perspectiva completamente distinta, en los aos veinte los fenomenlogos alemanes
Kraepelin (1921) y Kretschmer (1925) describieron
los tipos de la personalidad en trminos del concepto de espectro -teora que apunta que los tipos
de personalidad son variantes relacionadas genticamente de la paranoia y de la psicosis afectiva (las
cuales deberan ahora ser consideradas en los trastornos del Eje I). Estos primeros tipos de personalidad fueron los antecedentes de los actuales trastornos paranoide, esquizotpico, ciclotmico, y
depresivo de la personalidad. Por contra, Schneider (1958), otro fenomenlogo alemn, no suscribi el concepto de espectro pero consideraba que
los trastornos de la personalidad representaban desviaciones sociales y variantes extremas de rasgos
normales de la personalidad. Desarroll el primer
sistema comprensivo de categoras de trastornos
de la personalidad, sistema que suministr un modelo para muchos de los que estn contenidos en
el ICD-10 (World Health Organization, 1992) y en
el DSM-IV.
Los trastornos de la personalidad han sido incluidos en cada versin del DSM, pero slo los trastornos paranoide, obsesivo-compulsivo, y antisocial han sido m i e m b r o s estables del DSM.
Algunas categoras actuales (por ejemplo, el trastorno lmite de la personalidad) fueron aadidas en
posteriores ediciones, mientras que otras (por ejemplo, el trastorno de la personalidad por inadecuacin) fueron eliminadas. El sustrato terico de las
categoras DSM para los trastornos de la personalidad ha cambiado tambin con el paso del tiempo
(Gunderson, 1992).
El DSM-I, publicado en 1952 por la American
Psychiatric Association, defini los trastornos de
la personalidad no como patrones crnicos y estables sino como rasgos que no funcionaban bien
bajo situaciones estresantes y que conducan a una
conducta rgida e inadaptada. El DSM-II (American
Psychiatric Association, 1968) enfatiz que los
trastornos de la personalidad incluan no slo una
conducta socialmente desviada, sino afliccin y deterioro en el funcionamiento de estos individuos.
745
En el DSM-III es donde en particular se realizaron los mayores cambios en la clasificacin y

conceptualizacin de los trastornos de la personalidad. Se dio un giro de la orientacin psicoanaltica inicial hacia una aproximacin descriptiva,
aterica. Fueron aadidos criterios diagnsticos especficos, y los trastornos de la personalidad fueron emplazados en un eje separado, lo cual subrayaba la importancia de estos diagnsticos.
Los cambios del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y del DSM-IV estaban
dirigidos a incrementar la validez de las categoras de los trastornos de la personalidad incorporando los hallazgos provenientes de la creciente literatura emprica. Aunque las descripciones actuales
del DSM intentan representar una sntesis ptima
entre la tradicin clnica y los hallazgos empricos,
tales descripciones probablemente continen evolucionando con el tiempo a medida que nuestra
comprensin de estos trastornos se incremente.
Problemas de clasificacin
A partir del DSM-III, los trastornos de la personalidad han sido agrupados en tres categoras: grupo
excntrico o extrao (esquizotpico, esquizoide, y
paranoide); grupo temeroso o ansioso (por evitacin, por dependencia, y obsesivo-compulsivo), y
el grupo dramtico, emocional o errtico (lmite,
histrinico, narcisista y antisocial)(Tabla 22-1). A
pesar de que estas agrupaciones se basaron originalmente slo en la validez aparente, desde entonces han recibido cierto apoyo emprico (Kass y
col., 1985; Zimmerman y Coryell, 1989). Sin embargo, dichas agrupaciones son limitadas porque
estn basadas en similitudes descriptivas ms que
en similitudes acerca de la etiologa o de criterios
externos tales como la historia familiar o la respuesta al tratamiento.
Otro criterio de clasificacin se plantea si los
trastornos de la personalidad estn mejor clasificados como dimensiones o como categoras (France,
1982; Gunderson y col., 1991a). Los trastornos de
la personalidad existen a lo largo de dimensiones
que reflejan variantes extremas de la personalidad
normal, o son categoras expresas cualitativamente diferentes y claramente desmarcadas de los rasgos de la personalidad normal y entre s? Cada modelo tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo,
el modelo dimensional, con su uso potencial de
muchos descriptores de la personalidad y su habilidad para evaluar el grado en el cual los rasgos
estn presentes, puede cubrir rasgos problemticos
ms amplia y comprensivamente. No confina a los
clnicos al uso de un nmero limitado de categoras. Adems, la mayora de los rasgos incluidos en
el Eje II pueden ser hallados en forma menos ex-
746
TABLA 22-1.
RESUMEN DE CARACTERSTICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Agrupacin
Modelo
A
Extrao,
excntrico
Trastornos de
espectro
B
Dramtico,
emocional,
errtico
C
Ansioso,
temeroso
Caracterstica clnica esencial Tratamiento

Dficit social, ausencia de
relaciones cercanas
Estructuracin,
rehabilitacin, apoyo,
medicacin
Curso/Pronstico
Estable/Pobre
Trastornos
propios
Inestabilidad social e
interpersonal
Apoyo, exploracin,
socioterapia, terapia
individual, medicacin
Inestable/Alguna
remisin con la edad
Trastornos
dimensionales
Conflictos interpersonales
e intrapsquicos
Exploracin, terapia
individual, terapia grupal
Modificable/Bueno
trema en gente normal. Realmente, una de las

fronteras en la investigacin de los trastornos de
la personalidad es el desarrollo de tipos que se refieren a dimensiones de la personalidad halladas
en poblaciones normales (Widiger, 1991). Son especialmente significativas las ampliamente publicadas Cinco grandes dimensiones: emotividad,
extroversin, amigabilidad, consciencia y apertura a la experiencia (Costa y McCrae, 1990).
El modelo categorial, sin embargo, ms bien refleja el pensamiento de los clnicos esto es, una persona tiene un trastorno o no lo tiene. El uso de categoras tambin resume sucintamente las
dificultades de los pacientes y facilita la comunicacin sobre ellos. A pesar de que el DSM-IV est
basado principalmente en el modelo categorial,
tambin incorpora en cierto modo una aproximacin dimensional en el sentido de que anima a los
clnicos a identificar rasgos problemticos de la
personalidad que estn por debajo del umbral para
realizar cualquier tipo de diagnstico concreto. Los
modelos de clasificacin que incorporan las dos
aproximaciones, la dimensional y la categorial,
pueden resultar finalmente ms tiles a los clnicos y se han ofrecido varios de estos modelos (Gunderson, 1992).
Actualmente, estos y otros argumentos de clasificacin estn siendo debatidos e investigados, lo
que puede cambiar la futura clasificacin de los
trastornos de la personalidad. Sea cual sea el sistema que se use, es importante que sea til a los
clnicos y, finalmente, que refleje lo que se sabe
acerca de la etiologa de estos trastornos.
Problemas de la evaluacin y mtodos

La evaluacin de los trastornos del Eje II es en cierto modo ms compleja que la de los trastornos del
Eje I. Puede ser difcil evaluar mltiples aspectos de
la experiencia y del comportamiento (por ejemplo:
cognicin, afectos, experiencia intrapsquica e interacciones interpersonales) y determinar que los

rasgos son no slo angustiosos, deteriorantes y de
aparicin temprana, sino tambin expansivos y
permanentes. A pesar de ello, una evaluacin de
los trastornos de la personalidad es esencial para
la completa evaluacin y adecuado tratamiento de
todos los pacientes. Lo que viene a continuacin
es un debate sobre tal evaluacin y los pasos que
deben darse para evitar los problemas hallados ms
frecuentemente.
Amplitud de la evaluacin
Una hbil entrevista clnica psicodinmicamente
dirigida es el punto de apoyo del diagnstico de los
trastornos de la personalidad y es particularmente
til si el clnico est familiarizado con los criterios del DSM, adopta un punto de vista longitudinal y usa mltiples fuentes de informacin. Sin
embargo, debido a que una aproximacin abierta
puede no cubrir adecuadamente todos los trastornos del Eje II, puede resultar til el uso adicional
de un instrumento para la evaluacin de trastornos de la personalidad en forma de cuestionario o
semiestructurado (por ejemplo: administrado por
el entrevistador) (Tabla 22-2). Estos instrumentos
evalan sistemticamente cada criterio de trastorno de la personalidad mediante preguntas estandarizadas o entrevistas. A pesar de que los instrumentos autoadministrados tienen la ventaja de ahorrar
tiempo al entrevistador, frecuentemente originan un
diagnstico de falso positivo y permiten la contaminacin de los rasgos del Eje II por los estados del
Eje I (Widiger y Frances, 1987). Las entrevistas semiestructuradas que requieren que el entrevistador use ciertas preguntas pero permiten posteriores exploraciones facilitan un diagnstico preciso
en diversos aspectos: permiten al entrevistador intentar diferenciar los rasgos del Eje II de los estados
TABLA 22-2.
747
CARACTERSTICAS DE LAS ENTREVISTAS Y LOS INTRUMENTOS DE AUTOINFORME PARA LA EVALUACIN

DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Entrevista o instrumento
Autor
Tipo
Caractersticas especiales
Structured Interview for DSM-III-R

Personality Disorders (SIDP)
Pfohl y col., 1989
Entrevista
Preguntas al paciente e informante
Personality Disorder Examination (PDE)
Loranger, 1988
Entrevista
Manual de instrucciones detallado
Structured Clinical Interview for

II DSM-III-R
Personality Disorders (SCID-II)
Spitzer y col., 1990
Entrevista
Seccin del Eje I; Cuestionario criba

del Eje
Diagnostic Interview for Personality

Disorders (DIPD)
Zanarini y col., 1987 Entrevista
Personality Interview Questions-II (PIQ-II)Widiger, 1987
Entrevista
Mejor fiabilidad test-retest

Escala de nueve puntos para rasgos
y comportamientos
Personality Diagnostic QuestionnaireRevised (PDQ-R)
Hyler y col., 1987
Cuestionario tems con validez aparente
Millon Clinical Multiaxial Inventory-II

Eje (MCMI-II)
Millon, 1987
Cuestionario Dimensiones psicopatolgicas del

I y del Eje II
Wisconsin Personality Inventory (Revised) M. Klein, 1990

(WPI-R)
Cuestionario Integra el anlisis estructural del

modelo de comportamiento sociala
Schedule for Normal and Abnormal

y Personality (SNAP)
Clark, 1990
Cuestionario Medidas de la personalidad normal

anormal
Minnesota Multiphasic Personality

Inventory (MMPI) scales for DSM-III
personality disorders
Morey y col., 1985
Cuestionario Basado en la combinacin de tems

scales for DSM-III del MMPI
Nota: Todos los instrumentos relacionados evalan todo el abanico de trastornos de la personalidad. Existen otros instrumentos para evaluar
trastornos de la personalidad especficos.
a Ver Benjamin, 1974.
Fuente: Modificado de Skodol y Oldham, 1991.
del Eje I, clarificar contradicciones o ambiguedades en la respuesta del paciente, y determinar que
los rasgos son expansivos, o bien estn limitados
a una situacin especfica.
Sin embargo, incluso con el uso de una entrevista estructurada, el entrevistador frecuentemente debe usar su criterio. Por ejemplo, est un rasgo
determinado presente en suficientes situaciones
para ser considerado expansivo? Cunto sufrimiento o deterioro es necesario para considerar el
criterio presente? Es una caracterstica determinada de un rasgo de la personalidad o un sntoma
de un trastorno del Eje I (por ejemplo: un estado)?
Otra limitacin es que el acuerdo entre los instrumentos existentes es bastante bajo, y los instrumentos no indican qu trastorno en un paciente
dado es ms grave, ni cul debera ser tratado.
Coincidencia de rasgos
Como se ha mencionado antes, debido a que los
trastornos de la personalidad hasta cierto punto re-
flejan lo que la persona es y no solamente lo que

tiene algunos pacientes ignoran los rasgos que
reflejan su trastorno o pueden no percibirlos como
problemticos. Este limitado autoconocimiento
puede interferir en la evaluacin de los trastornos
de la personalidad, especialmente si las preguntas
formuladas tienen implicaciones negativas o desagradables. Este problema puede minimizarse
usando una entrevista psicodinmica, o bien con
un instrumento de evaluacin semiestructurado,
de amplia cobertura de todos los criterios de trastorno de la personalidad y con el uso de mltiples
fuentes de informacin (por ejemplo, el historial
mdico y terceras personas que conozcan bien al
paciente).
Estado versus rasgo

Otro problema potencial en la evaluacin del trastorno de la personalidad es que la presencia de un
estado del Eje I (por ejemplo: una condicin psicopatolgica en un momento puntual) puede com-
748
plicar la evaluacin de los rasgos del Eje II (como

las caractersticas de aparicin temprana y persistencia). Por ejemplo, una persona asocial, con
baja autoestima y falta de motivacin o energa
debidas a una depresin mayor puede parecer que
sufra un trastorno de la personalidad por evitacin o dependencia, cuando estas caractersticas
de hecho reflejan el estado del Eje I. O una persona hipomanaca con sntomas de grandiosidad o
hipersexualidad puede parecer narcisista o histrinica. En algunos casos, la evaluacin de los
trastornos del Eje II puede necesitar aplazarse
hasta que el estado del Eje I, como por ejemplo
una fuerte psicosis o mana, haya remitido. Sin
embargo, los rasgos de la personalidad pueden ser
diferenciados con frecuencia de los estados del Eje
I durante un episodio del Eje I, pidiendo al paciente que describa su personalidad habitual fuera
de estos episodios; el uso de terceras personas que
hayan observado al paciente durante tiempo y sin
el trastorno del Eje I, puede ser de utilidad para
esta tarea. Adicionalmente, una evaluacin sistemtica previa de la condicin del Eje I es inestimable en trminos de alertar al clnico sobre qu
rasgos del Eje II necesitarn una evaluacin particularmente cuidadosa.
Enfermedad mdica versus rasgo

Igualmente, es importante que el entrevistador
discierna que lo que parecen ser rasgos de la personalidad no son sntomas de una enfermedad
mdica. Por ejemplo, arranques de agresividad
causados por un trastorno comicial no deben ser
atribuidos a un trastorno de personalidad lmite
o antisocial, como tampoco las experiencias de
percepcin inusual que pueden acompaar la epilepsia del lbulo temporal pueden ser atribuidas
a un trastorno esquizotpico de la personalidad.
Una evaluacin mdica y neurolgica debe ser incluida en una evaluacin concienzuda del paciente.
Situacin versus rasgo

El entrevistador debe discernir tambin que las
caractersticas de los trastornos de la personalidad sean extensivas esto es, no limitadas a slo
una situacin o que se den en respuesta a slo un
desencadenante especfico. Igualmente, estas caractersticas deben ser duraderas ms que transitorias. Preguntar al paciente por ejemplos de rasgos de comportamiento, puede ayudar a clarificar
si la caracterstica est realmente presente en una
amplia variedad de situaciones y si est expresada en muchas relaciones.
Sesgo sexual y cultural

A pesar de que la mayora de investigadores sugieren que los criterios de trastorno de la personalidad estn relativamente libres de sesgo sexual, los
entrevistadores pueden sin saberlo permitir que
este sesgo afecte sus evaluaciones. Es importante
por ejemplo, que los trastornos de la personalidad
histrinicos, lmite y dependiente sean evaluados
tan cuidadosamente en los hombres como en las
mujeres, y que los trastornos de la personalidad obsesivo-compulsivo, antisocial, y narcisista sean
evaluados tan cuidadosamente en las mujeres
como en los hombres. Igualmente, los entrevistadores deben evitar sesgos culturales cuando diagnostiquen trastornos de la personalidad, especialmente cuando evalen rasgos como promiscuidad,
suspicacia o indiferencia, que pueden tener diferentes normas en diferentes culturas.
Diagnstico de nios y adolescentes

Debido a que la personalidad de los nios y adolescentes est todava en desarrollo, los trastornos
de la personalidad deben diagnosticarse con cuidado en este grupo de edad. De hecho es deseable
diferir este diagnstico hasta la adolescencia avanzada o la temprana adultez, en cuyo momento un
diagnstico de trastorno de la personalidad puede
ser apropiado si sus caractersticas aparentan ser
de expansin, estabilidad y con tendencia a la permanencia. El diagnstico, sin embargo, puede resultar errneo cuando cualquiera de las dificultades especficas de esta etapa se resuelve y conforme
la persona madura gradualmente.
Tratamiento
Debido a que los trastornos de la personalidad consisten en actitudes profundamente arraigadas y patrones de comportamiento que se consolidan durante el desarrollo y que han perdurado durante la
edad adulta, no pueden ser cambiados fcilmente.
Como se ha mencionado antes, los esfuerzos en el
tratamiento se hallan adicionalmente dificultados
por el grado en que los pacientes consideran sus
rasgos de personalidad como constituyentes de lo
que son y no de lo que tienen. Con frecuencia las
caractersticas de personalidad que otros hallan
ofensivas o que deterioran el ajuste social del individuo con trastorno de la personalidad, no son
vividas por la persona como indeseables o relacionadas con su problema. Por todas estas razones, ha
habido una prudencia general acerca de la posibilidad de tratamiento de las personas con trastornos de la personalidad.
Los psicoanalistas encabezaron la esperanza de

que personas con trastornos de la personalidad podan responder a tratamiento. La concepcin inicial
de la neurosis como un conjunto discreto de sntomas relacionados con una fase del desarrollo especfica o con conflictos especficos fue gradualmente sustituida por la idea de que los estilos defensivos
ms permanentes y los procesos de identificacin,
eran los bloques sobre los que se apoyaban los rasgos del carcter. Desde esta perspectiva, Wilhelm
Reich (1949) y otros desarrollaron el concepto de
anlisis del carcter y anlisis defensivo. Estos procesos se refieren a los esfuerzos del analista para dirigir los recursos con los cuales una persona se resiste a aprender o a las confrontaciones a travs de
las cuales el analista seala los efectos desadaptativos de los rasgos del carcter del paciente (por
ejemplo: su estilo habitual interpersonal y de comportamiento). Un desarrollo paralelo en la tcnica
se produjo procedente de la experiencia en terapia
de grupo. Maxwell Jones (1953) identific el valor
de las confrontaciones producidas en situaciones
de grupo en las cuales la presin de los compaeros haca difcil para el paciente ignorar la retroalimentacin o dejar el grupo. Aqu, igualmente, un
logro prioritario del tratamiento era convertir los
aspectos egosintnicos pero desadaptativos del estilo de comportamiento interpersonal del paciente
en ms egodistnicos. Este principio general fue
adoptado sucesivamente por otras formas de socioterapias, especialmente las terapias en medios hospitalarios y las familiares.
Las familias o parejas pueden presentar otras
complicaciones aparte de las mencionadas, ya que
los trastornos en los patrones interpersonales y
comportamentales de los pacientes pueden realizar
funciones o ser complementarios de los de las personas con quienes el paciente est ntimamente relacionado. Por ejemplo, una persona dependiente
est inclinada a vincularse con un compaero extremadamente autoritario, o una persona obsesiva
emocionalmente constreida puede encontrar precisamente compatible a una persona histrica emocionalmente expresiva. Bajo estas circunstancias,
el tratamiento est bsicamente dirigido no a enfrentarse a los aspectos desadaptativos de los rasgos del carcter de una persona, sino ms bien a
identificar la forma en que estos aspectos pueden
ser bien acogidos y reforzados en una situacin,
pero desadaptativos y perjudiciales en otras.
En la ltima dcada, se ha empezado a explorar
la posibilidad de usar farmacoterapia para los trastornos de la personalidad. A la perspectiva de usar
medicamentos especficos para trastornos especficos se ha aadido la de identificar dimensiones
biolgicas de psicopatologa de la personalidad que
quizs respondern a diferentes clases de medica-
749
cin (Cloninger, 1987; Siever y Davis, 1991). Por

ejemplo, la investigacin ha ido sugiriendo que la
impulsividad y la agresin pueden responder a medicamentos serotoninrgicos, as como la inestabilidad y labilidad emocional pueden responder a
stos y a otros antidepresivos, mientras que experiencias aparentemente psicticas pueden responder a neurolpticos.
El desarrollo ms reciente en el tratamiento de
los trastornos de la personalidad implica estrategias cognitivo-conductuales. Dichas estrategias generalmente estn ms focalizadas y estructuradas
que las terapias psicodinmicas, y ofrecen la perspectiva de formas de intervencin ms discretas y
breves. Las estrategias conductuales implican esfuerzos para reducir la impulsividad o aumentar la
asertividad usando tcnicas de relajacin o ejercicios de juegos de roles. Las estrategias cognitivas
implican identificar los esquemas mentales internos por los cuales los pacientes generalmente malinterpretan ciertas situaciones o se malrepresentan a s mismos, y a continuacin aprender a
modificar estos esquemas internos.
El desarrollo de estrategias de tratamiento para
los trastornos de la personalidad ha implicado un
movimiento alejado del nihilismo teraputico
hasta llegar a la actualidad al uso extenso pero contradictorio de un amplio espectro de modalidades
de tratamiento. En la Tabla 22-3 se ofrece un esquema de nuestro conocimiento acerca de la potencial utilidad de los tres tipos ms importantes
de tratamiento psiquitrico psicoterapias, socioterapias y farmacoterapias. Sera deseable que
el uso de estas terapias fuera gradualmente orientado por informacin especfica y empricamente
sustentada sobre qu modalidades, y en qu secuencia, son ms efectivas para el tratamiento de
cada trastorno de la personalidad.
TRASTORNOS ESPECFICOS DE LA
PERSONALIDAD
Trastorno paranoide de la personalidad
Historia
El trastorno paranoide de la personalidad ha estado representado consistentemente en la literatura
psiquitrica descriptiva de este siglo. Fue descrito
por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmer y
Schneider bajo los epgrafes de tipo pseudoquerul a n t e y de psicpata fantico (Millon, 1981).
Este trastorno, sin embargo, ha recibido menos
atencin en la literatura psicoanaltica que la que
han recibido otros muchos trastornos de la personalidad.
750
TABLA 22-3.
EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

ST
SZ
Psicoterapias
Socioterapias
+/-
Farmacoterapias
AS
++
++
+/-
+/-
OC
AV
++
++
++
+/-
Nota: = no ayuda; +/- de dudosa ayuda; + = moderadamente til; ++ = significativamente til. ST = esquizotpico; SZ = esquizoide; P =
paranoide; B = lmite; AS = antisocial; H = histrinico; N = narcisista; OC = obsesivo-compulsivo; D = dependiente; AV = por evitacin.
El trastorno paranoide es uno de los pocos trastornos de la personalidad que ha sido incluido en
cada versin del DSM, y su descripcin se ha focalizado reiteradamente en la caracterstica central de una desconfianza generalizada e injustificada en los dems (Bernstein y col., 1993).
Caractersticas clnicas
Las personas con trastorno paranoide de la personalidad tienen una falta de confianza en los dems
generalizada, persistente e inapropiada (Tabla 224). Son recelosos de los motivos de los dems y dan
por sentado que stos intentan hacerles dao,
TABLA 22-4.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV

PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA
PERSONALIDAD
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de

la edad adulta, de forma que las intenciones de los
dems son interpretadas como maliciosas, que
aparecen en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o ms) de los siguientes puntos:
1. Sospechar, sin base suficiente, que los dems se
van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o
les van a engaar.
2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de
la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios.
3. Reticencia a confiar en los dems por temor
injustificado a que la informacin que comparten
vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos ms inocentes,
vislumbrar significados ocultos que son
degradantes o amenazadores.
5. Albergar rencores durante mucho tiempo, por
ejemplo, no olvidar los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibir ataques a su persona o a su reputacin
que no son aparentes para los dems y est
predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospechar repetida e injustificadamente que su
cnyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en
el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico y no son debidas a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una
esquizofrenia, aadir premrbido, por ejemplo, trastorno
paranoide de la personalidad (premrbido).
explotarles o engaarles. As pues, pueden cuestionar, sin justificacin, la lealtad o fidelidad de sus
amigos o compaeros sexuales, y son reticentes a
confiar en los dems por temor a que la informacin pueda ser utilizada en su contra. Las personas
con trastorno paranoide de la personalidad parecen
cautelosas, tensas y supervigilantes, y constantemente examinan su entorno en busca de indicios
de posibles ataques, engaos, o traiciones. A menudo buscan evidencias de dicha malevolencia a
partir de sucesos benignos que malinterpretan
como degradantes o amenazantes (tales como mirar
en su direccin). En respuesta a los insultos o traiciones reales o percibidas, estos individuos sobrerreaccionan rpidamente, mostrndose excesivamente furiosos y contraatacantes. Son incapaces de
perdonar o olvidar tales incidentes y por tanto mantienen un resentimiento duradero en contra de sus
atacantes; algunos son litigantes. Mientras que algunos individuos con este trastorno parecen tranquilos y tensamente distantes y hostiles, otros son
abiertamente furiosos y combativos. Las personas
con este trastorno estn por lo general socialmente aisladas y, a causa de su paranoia, a menudo tienen dificultades con sus compaeros de trabajo.
Diagnstico diferencial
A diferencia del trastorno paranoide de la personalidad, los trastornos del Eje I de esquizofrenia paranoide y de trastorno delirante de tipo paranoide,
estn caracterizados por unas alucinaciones paranoides prominentes y persistentes de proporciones
psicticas; la esquizofrenia paranoide est tambin
acompaada de alucinaciones o de otros sntomas
propios de la esquizofrenia. Aunque tanto el trastorno esquizotpico como el paranoide de la personalidad implican desconfianza, el trastorno paranoide de la personalidad no incluye distorsiones
perceptivas ni conducta excntrica.
Etiologa
La especulacin psicoanaltica inicial sugiri que
este tipo de personalidad derivaba de una formacin
reactiva y de una proyeccin sobre los otros de im-
pulsos homosexuales, teora sta que ya no es ampliamente aceptada. Sin embargo, el mecanismo
de defensa de la proyeccin todava se cree que est
implicado en la expresin de las caractersticas de
este trastorno (Vaillant, 1992). Algunas teoras sugieren que las personas con este trastorno han sido
objeto de una excesiva violencia por parte de sus
padres, mientras que otras sugieren que estas personas han sido humilladas por las dems, quizs,
particularmente, por personas de su mismo sexo.
Cualquier tipo de experiencia puede, en teora, provocar sentimientos de inadecuacin y vulnerabilidad seguida de una proyeccin de hostilidad e ira
hacia los dems as como de una tendencia a responsabilizarles de los propios problemas y errores.
Probablemente el trastorno paranoide de la personalidad tiene contribuciones genticas. A principios de siglo, Kraepelin teorizaba que este trastorno de la personalidad era el tipo de carcter
premrbido de las personas predispuestas a sufrir
paranoia (ahora conocida como trastorno delirante en el Eje I) (Kraepelin, 1921). La existencia de
una relacin entre ambos trastornos ha recibido el
apoyo de alguno de los recientes estudios realizados mediante historia familiar que hallaron un
mayor riesgo mrbido de trastorno de la personalidad paranoide en los familiares de primer grado
de los sujetos con trastorno de la percepcin que
en los familiares de sujetos con esquizofrenia o enfermedades mdicas (Kendler y Gruenberg, 1982).
Tal vnculo implica una probable implicacin de
factores ambientales y constitucionales en la etiologa del trastorno paranoide de la personalidad.
Tratamiento
Como desconfan de los dems, las personas con
trastorno paranoide de la personalidad rechazan
usualmente el tratamiento psiquitrico. En el caso
que busquen tratamiento, el terapeuta inmediatamente se enfrenta al reto que supone el conseguir
mantenerles y comprometerles con el tratamiento. Esto puede conseguirse ms fcilmente manteniendo un estilo extraordinariamente respetuoso,
directo, no controlador y no intrusivo, con el propsito de crear un clima de confianza. Si surge
algn problema en la relacin teraputica -por
ejemplo, si el paciente acusa de algn error al terapeutaes mejor simplemente, y en lo posible, disculparse honestamente, ms que responder evasiva o defensivamente. Es tambin mejor evitar un
estilo teraputico demasiado clido, puesto que
una cordialidad excesiva y la expresin de inters
puede exacerbar las tendencias paranoides del paciente. Una psicoterapia de apoyo que incorpore
este tipo de aproximacin puede que sea el tratamiento ms adecuado para este tipo de pacientes.
751
Aunque la terapia de grupo o la terapia cognitivo-conductual (Turkat y Maisto, 1985) dirigidas

al manejo de la ansiedad y al desarrollo de habilidades sociales pueden ser de gran provecho, estos
individuos tienden a ofrecer resistencia ante dichas
aproximaciones teraputicas a causa de su gran
desconfianza y de sus temores a perder el control
y a recibir crticas.
Los frmacos antipsicticos son algunas veces
tiles en el tratamiento de este trastorno. Aunque
estos pacientes pueden recelar de los medicamentos, estos frmacos son particularmente indicados
en el tratamiento de las manifiestas descompensaciones psicticas que dichos pacientes padecen
algunas veces.
Trastorno esquizoide de la personalidad

Historia
El trastorno esquizoide de la personalidad fue originariamente conceptualizado como el tipo de personalidad asociado a esquizofrenia -un rol ahora
extensamente asumido por el trastorno esquizotpico de la personalidad. Como tal, a lo largo de la
primera parte de este siglo, el trastorno esquizoide de la personalidad fue descrito por Hoch (1910)
como la personalidad cerrada, por Bleuer (1922)
como esquizoideo, y por Kraepelin (1919) como
personalidad autista. Un tipo de personalidad similar fue tambin descrito en la tradicin psicoanaltica por las teoras de relacin con el objeto de
Fairbairn (1940/1952) y de Guntrip (1971), quienes
usaban el trmino de una forma general para describir a los pacientes socialmente aislados, con dificultades en sus relaciones ntimas y algunos de
los comportamientos peculiares que ahora son asumidos por el trastorno esquizotpico de la personalidad.
El trastorno esquizoide de la personalidad ha
sido incluido en todas las versiones del DSM, pero
su significado ha variado considerablemente en las
distintas ediciones del DSM (Kalus y col., 1993).
Ampliamente definida en el DSM-I y en el DSMII, esta categora fue posteriormente dividida en los
tipos de trastorno esquizoide, por evitacin, y esquizotpico de la personalidad.
El trastorno esquizoide de la personalidad est caracterizado por un fallo profundo en la habilidad
para relacionarse con los dems de manera significativa (Tabla 22-5). Las personas con este trastorno tienen pocas relaciones o no desean relacionarse con las dems y, por tanto, son extremadamente
insociables. Prefieren estar solas, a menudo reali-
752
TABLA 22-5.

PARA EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA
PERSONALIDAD
A. Un patrn general de distanciamiento de las

relaciones sociales y de restriccin de la expresin
emocional en el plano interpersonal, que comienza
al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los
siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales,
incluido el formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningn inters en tener
experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5. No tiene amigos ntimos o personas de confianza,
aparte de los familiares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o las crticas
de los dems.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o
aplanamiento de la afectividad.
trastorno psictico y no son debidas a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
esquizofrenia, aadir premrbido. Por ejemplo, trastorno
esquizoide de la personalidad (premrbido).
zando actividades intelectuales, tales como juegos

de ordenador o rompecabezas, y con frecuencia
crean y elaboran un mundo fantstico en el cual se
refugian y que es un sustituto de la pobre dinmica relacional que mantienen con los dems. Como
resultado de la falta de inters por relacionarse, tienen pocos amigos ntimos o de confianza, o bien
carecen de ellos. No suelen tener ninguna cita, raramente se casan, y a menudo ocupan empleos que
requieren poca interaccin interpersonal (por ejemplo, en un laboratorio). Son individuos con una notable privacin de la expresin emocional y usualmente parecen fros, distantes y reservados, y se
encuentran especialmente incmodos cuando experimentan emociones ntimas. No experimentan
placer, o tan slo lo experimentan en unas pocas
actividades o experiencias, lo que se refleja en una
anhedonia crnica.
El trastorno esquizoide de la personalidad comparte el aislamiento social y la expresin emocional limitada con el trastorno esquizotpico de la
personalidad, pero carece de las distorsiones cognitivas y perceptivas de este ltimo trastorno. A
diferencia de los individuos con trastorno de la personalidad por evitacin, que desean intensamente
relacionarse con los dems pero que lo evitan a
causa de un temor exagerado al rechazo, las personas con trastorno esquizoide de la personalidad tienen pocas relaciones o no estn interesadas en desarrollar relaciones con las dems.
Etiologa
Los clnicos han comprobado que el trastorno esquizoide de la personalidad ocurre en aquellos
adultos que en su primera infancia experimentaron relaciones fras, negligentes y no gratificantes,
lo que les induce a dar por sentado que no es valioso ni importante relacionarse con los dems.
Hay razones para creer que los factores constitucionales contribuyen a un patrn de timidez en la
infancia que a menudo precede al trastorno. La introversin, que caracteriza el trastorno esquizoide
de la personalidad (tambin al trastorno de la personalidad por evitacin y al trastorno esquizotpico de la personalidad) parece ser altamente heredable. Aunque los estudios realizados a partir de
historiales familiares muestran un estrecho vnculo entre esquizofrenia y trastorno esquizotpico
de la personalidad, algunos estudios sugieren una
asociacin entre esquizofrenia y trastorno esquizoide de la personalidad, lo que implicara la importancia de los factores genticos en la etiologa
de este ltimo trastorno.
Tratamiento
Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad, al igual que los que padecen trastorno
esquizotpico de la personalidad, raramente buscan tratamiento. Estos no consideran que establecer una nueva relacin incluida la relacin teraputica sea potencialmente valioso y benfico.
Pueden, sin embargo, buscar tratamiento de forma
ocasional para algn problema asociado, tal como
una depresin, o pueden ser conducidos a tratamiento por terceras personas. Mientras que algunos pacientes slo pueden tolerar una terapia de
apoyo o un tratamiento dirigido a la solucin de
una crisis o de un trastorno del Eje I asociado, otros
funcionan bien con psicoterapia psicoanaltica dirigida a realizar un cambio rotundo en su bienestar con intimidad y afectos.
El desarrollo de una alianza resulta difcil pero
se puede facilitar mediante una actitud participativa y atenta evitando confrontaciones o interpretaciones tempranas. Algunos autores han sugerido
el uso de los llamados puentes inanimados, tales
como escritos y producciones artsticas, para hacer
ms fcil al paciente la relacin teraputica. Incorporar la aproximacin cognitivo-conductual que
estimula gradualmente al paciente a incrementar
el contacto social puede ser de utilidad (Liebowitz
y col., 1986). Aunque muchos pacientes pueden

mostrarse reticentes a participar en un grupo, la terapia de grupo puede tambin facilitar el desarrollo de relaciones y habilidades sociales.
Trastorno esquizotpico de la personalidad

Historia
Los primeros conceptos al igual que los conceptos actuales del trastorno esquizotpico de la personalidad estaban unidos a la esquizofrenia. El concepto de esquizofrenia latente de Bleuer (1922), que
consista en una esquizofrenia de sntomas moderados o atenuados sin aparecer el deterioro propio
que conduce hacia la psicosis, fue uno de los principales antecedentes clnicos del trastorno esquizotpico de la personalidad. El trmino esquizotip o acuado por Rado (1956), denotaba una
variante fenotpica no psictica del genoma de la
esquizofrenia. Este trmino fue posteriormente
usado como una etiqueta alternativa para el sndrome de esquizofrenia lmite identificado en los
estudios daneses de adopcin, el cual era un trastorno parecido a la esquizofrenia pero ms moderado, presente en los familiares biolgicos de sujetos esquizofrnicos (Kety y col., 1968).
El trastorno esquizotpico de la personalidad apareci por primera vez en el DSM-III y estaba basado
en las caractersticas de los familiares (es decir, de
los esquizotipos) identificados en los estudios daneses de adopcin. Un estmulo adicional para su
inclusin en el DSM-III fue la preocupacin derivada de que los constructos de trastorno esquizoide y
lmite de la personalidad estaban definidos de forma
demasiado amplia (Siever y col., 1991).
753
TABLA 22-6.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DMS-IV

PARA EL TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE
LA PERSONALIDAD
A. Un patrn general de dficits sociales e

interpersonales asociados a malestar agudo y a una
capacidad reducida para las relaciones personales,
as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y
excentricidades del comportamiento, que
comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cinco (o ms)
de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas ideas delirantes de
referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mgico que
influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas subculturales (p. ej.,
supersticin, creer en la clarividencia, telepata o
sexto sentido; en nios y adolescentes,
fantasas o preocupaciones extraas).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas
las ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago,
circunstancial, metafrico, sobreelaborado o
estereotipado).
5. Suspicacia o ideacin paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia rara, excntrica o
peculiar.
8. Falta de amigos ntimos o de confianza aparte de
los familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con
la familiarizacin, y que tiende a asociarse con
los temores paranoides ms que con juicios
negativos sobre uno mismo.
trastorno psictico o de un trastorno generalizado
del desarrollo.
esquizofrenia, aadir premrbido. Por ejemplo, trastorno
esquizotpico de la personalidad (premrbido).
Las personas con trastorno esquizotpico de la personalidad experimentan distorsiones cognitivas o
perceptivas, se comportan de una manera excntrica, y son socialmente ineptas y ansiosas (Tabla 226). Sus distorsiones cognitivas y perceptivas incluyen ideas de referencia, ilusiones corporales, y
extraas experiencias telepticas y de clarividencia.
Estas distorsiones son incoherentes con las normas
subculturales, suceden frecuentemente, y son un
componente importante y generalizado de sus experiencias personales. Guardan relacin con las conductas extraas y excntricas caractersticas de este
trastorno. Estos individuos pueden, por ejemplo,
hablar solos en pblico, hacer ademanes sin razn
aparente, o vestir de forma peculiar o desgreada.
Su lenguaje es a menudo extrao e idiosincrtico
-por ejemplo, inusualmente circunstancial,
metafrico, o vago- y su afectividad es restringida
o inapropiada. Tales personas pueden, por ejemplo,

reir de una manera tonta cuando se habla de sus
problemas.
Las personas con trastorno esquizotpico de la
personalidad estn tambin aisladas e inadaptadas
socialmente, y tienen pocos amigos. Dicho aislamiento es a menudo debido tanto a sus pensamientos y conducta excntrica como a su escaso
inters por relacionarse, lo que proviene en parte
de su desconfianza en los dems. En el caso de desarrollar una relacin tienden a permanecer distantes o pueden rechazarla debido a su persistente
ansiedad social y paranoia.
El trastorno esquizotpico de la personalidad comparte la caracterstica de desconfianza con el tras-
754
torno paranoide de la personalidad y el aislamiento social con el trastorno esquizoide de la personalidad, pero estos dos trastornos carecen del comportamiento marcadamente peculiar y de las
significativas distorsiones cognitivas y perceptivas
tpicamente presentes en el trastorno esquizotpico de la personalidad. Aunque el trastorno esquizotpico de la personalidad pertenezca al espectro
de la esquizofrenia del Eje I, carece de la manifiesta cronicidad de las psicosis.
Etiloga
El trastorno esquizotpico de la personalidad es un
trastorno del espectro esquizofrnico es decir,
est relacionado con la esquizofrenia del Eje I. Los
datos fenomenolgicos, biolgicos, genticos, la
respuesta al tratamiento y el seguimiento apoyan
este vnculo. Por ejemplo, los estudios realizados
mediante historia familiar muestran un riesgo incrementado de trastornos relacionados con la esquizofrenia en los familiares de sujetos con trastorno esquizotpico de la personalidad y un riesgo
incrementado de trastorno esquizotpico de la personalidad en familiares de sujetos esquizofrnicos.
Adems, por lo menos algunos tipos de trastorno
esquizotpico de la personalidad implican algunas
alteraciones biolgicas caractersticas de la esquizofrenia por ejemplo, un incremento del tamao de los ventrculos cerebrales en un TAC;
una disminucin del seguimiento ocular fino y
una ejecucin deteriorada en otras pruebas de
atencin visual o auditiva, tales como las tareas
de enmascaramiento inverso; las tareas de ejecucin continuada, y los tests de umbral sensorial
(Siever y col., 1991).
Debido a estas evidencias, el trastorno esquizotpico de la personalidad est clasificado en el
ICD-10 con la esquizofrenia en vez de con los trastornos de la personalidad. Sin embargo, puede ser
que determinados subtipos de este trastorno de la
personalidad no estn relacionados con la esquizofrenia un reflejo de este hecho es que la definicin del DSM del trastorno esquizotpico de la
personalidad ha sido modificada a lo largo del tiempo para diferenciarla mejor de los trastornos de personalidad afines y para reflejar mejor las impresiones clnicas de un sndrome caracterizado por
excentricidades cognitivas, perceptivas y conductuales. Para esas variantes del trastorno esquizotpico de la personalidad que estn relacionadas con
la esquizofrenia, no est claro si stas representan
una variante de una esquizofrenia leve, de rasgo,
no psictica o si de hecho constituyen las caractersticas nucleares de la esquizofrenia, sobre las cuales se superponen los episodios psicticos esquizofrnicos ms llamativos.
Tratamiento
Puesto que son socialmente ansiosos y algo paranoides, los individuos con trastorno esquizotpico de la personalidad habitualmente evitan el tratamiento psiquitrico. Pueden, sin embargo,
acudir a tratamiento o ser conducidos a dicho
tratamiento por inters de la familia cuando
estn deprimidos o claramente psicticos. Al igual
que con los pacientes con trastorno paranoide de
la personalidad, es difcil establecer una alianza
teraputica con los pacientes esquizotpicos, y probablemente no toleren tcnicas que enfaticen la
interpretacin o la confrontacin. Una terapia de
apoyo que responda a las distorsiones cognitivas
y a los problemas de su propia limitacin puede
ser de utilidad (Stone, 1985). Ello puede implicar
una aproximacin educacional que fomente el desarrollo de habilidades sociales, estimulando conductas de toma de decisin en situaciones sociales, o, si esta aproximacin fracasa, estimulando
el desarrollo de actividades con menores complicaciones sociales. Si el paciente est dispuesto a
participar, la terapia cognitivo-conductual y los
grupos educativos altamente estucturados dirigidos a la instauracin de habilidades sociales pueden ser tambin de utilidad. Varios estudios apoyan la eficacia de dosis bajas de frmacos
antipsicticos en el tratamiento del trastorno esquizotpico de la personalidad (Goldberg y col.,
1986; Serban y Siegel, 1984). Estos frmacos pueden mejorar la ansiedad y las caractersticas de
tipo psictico asociadas con este trastorno, y estn
particularmente indicados en el tratamiento de las
descompensaciones psicticas que estos pacientes
pueden experimentar.
Trastorno antisocial de la personalidad

Historia
Pritchard emple el trmino locura moral para
referirse a aquellos individuos con un patrn de
conducta inmoral repetido del que no eran completamente responsables (Pritchard 1835). El trastorno por l caracterizado ha sido descrito por otros
muchos eminentes psiquiatras bajo una gran variedad de etiquetas (Millon, 1981). Aunque la psiquiatra ha restringido el uso de este diagnstico
para excusar los actos antisociales, ha sido invariable al reconocer que tales individuos muestran
un deterioro psicolgico significativo.
A finales del siglo XIX el trmino personalidad
psicoptica se convirti en una categora amplia
aplicable a los individuos con rasgos de carcter socialmente indeseable. La definicin que estableci
Hervey Cleckley en 1941 de psicpata (Cleckley,
1964) fue la ms influyente en la descripcin de la
personalidad antisocial del DSM-I y del DSM-II,

mientras que las definiciones de personalidad antisocial del DSM-III y del DSM-III-R se asentaban
en el trabajo emprico de L. N. Robins (1966). Las
definiciones del DSM-III y del DSM-III-R consistan tanto en un trastorno de conducta cuyo patrn
se estableci en la infancia (por ejemplo, detenciones, hacer novillos, y robos) como en un grupo
de conductas socialmente nocivas que se daban en
la edad adulta. Estas definiciones tenan la ventaja de que eran explcitamente conductuales y que
se podan evaluar de forma fiable, pero el inconveniente de que eran incmodas y demasiado especficas de la cultura occidental. En base a la evidencia emprica, en el DSM-IV la versin de Robin
basada en la conducta se combina con los rasgos
de personalidad descritos por Cleckley para equiparar la definicin del trastorno con las observaciones clnicas y con las descripciones basadas en
la teora de los rasgos de personalidad.
La caracterstica central del trastorno antisocial de
la personalidad es un patrn duradero de conductas socialmente irresponsables que refleja una des
TABLA 22-7.

PARA EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA
PERSONALIDAD
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los

derechos de los dems que se presenta desde la edad
de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los
siguientes tems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en
lo que respecta al comportamiento legal, como lo
indica el perpetrar repetidamente actos que son
motivo de detencin.
2. Deshonestidad, indicada por mentir
repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros
para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas
fsicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o
la de los dems.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones
econmicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la
indiferencia o la justificacin del haber daado,
maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 aos.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que
comienza antes de la edad de 15 aos.
D. El comportamiento antisocial no aparece
exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio manaco.
755
consideracin hacia los derechos de los dems

(Tabla 22-7). Muchas personas con este trastorno
toman parte en repetidos actos ilegales. Las caractersticas de la personalidad ms relevantes incluyen una falta de inters o preocupacin por los sentimientos de los dems y, ms notablemente, una
falta de remordimiento sobre el dao que ellos puedan causar a los dems. Estas caractersticas generalmente provocan que estos individuos fracasen
en aquellos roles que requieren de su responsabilidad (por ejemplo, en el papel de esposo o padre) o
de su honradez (por ejemplo, como empleado). Un
subgrupo de estos individuos experimenta placer
sdico en su capacidad para mentir con astucia,
daar y explotar a los dems.
El principal diagnstico diferencial incluye el trastorno narcisista de la personalidad. En efecto, estos
dos trastornos pueden ser variantes del mismo tipo
bsico de psicopatologa (Hare y col., 1991). Sin
embargo, la persona antisocial, a diferencia de la
narcisista, es probablemente temeraria e impulsiva. Adems, en las personas narcisistas el sentido
de explotacin y desprecio hacia los dems puede
atribuirse a un sentido de unicidad y superioridad
ms que a un deseo de ganancias materiales.
Etiologa
Los estudios con gemelos y de adopcin indican que
los factores genticos predisponen al desarrollo del
trastorno antisocial de la personalidad (Grove y col.,
1990; Mendick y col., 1984). Sin embargo, est poco
claro cunta varianza es explicada por los factores
genticos y si la naturaleza de la predisposicin es
relativamente especfica o si es mejor conceptualizada en trminos de rasgos relativamente inespecficos como impulsividad, excitabilidad u hostilidad (Widiger y col., 1992). Est claro que incluso en
ausencia de tal vulnerabilidad, la vida familiar de
estos individuos a menudo presenta problemas ambientales graves en forma de ausencias de casa,
agresiones o inconsistencia en su funcin de padres.
En efecto, muchos miembros de la familia presentan psicopatologa del tipo abuso de sustancias o
trastorno antisocial de la personalidad.
Tratamiento
Es clnicamente importante reconocer el trastorno
antisocial de la personalidad, porque una aceptacin no crtica de los argumentos locuaces o superficiales llenos de buenas intenciones y de espritu de colaboracin, les puede permitir que ejerzan
una influencia disruptiva sobre el grupo terapu-
756
nes clnicas (entre el 12% y el 15%) (Gunderson,

1992).
tico o sobre el resto de pacientes. Sin embargo,

existen pocas evidencias que sugieran que este
trastorno pueda ser tratado satisfactoriamente mediante las clsicas intervenciones psiquitricas. De
inters, sin embargo, son los informes que sugieren que estando en ambientes cerrados, tales como
el ejrcito o instituciones correccionales, los sentimientos depresivos e introspectivos pueden aflorar (Vaillant, 1975). Bajo estas circunstancias, los
careos con otros compaeros pueden provocar cambios en las conductas sociales de los individuos que
sufren este trastorno. Es tambin notorio que algunos pacientes antisociales han demostrado una
capacidad para formar una alianza teraputica con
el psicoterapeuta, lo que es un indicador de buen
pronstico (Woody y col., 1985). Estos hallazgos
contrastan con la tradicin clnica que enfatiza que
tales personas son incapaces de aprender de las
consecuencias dainas de sus acciones. No obstante, los estudios longitudinales han mostrado
que la prevalencia de este trastorno disminuye con
la edad, a medida que estos individuos se vuelven
ms conscientes de lo inadaptadas que son sus relaciones sociales e interpersonales.
En el ncleo de la psicopatologa de este trastorno

se halla una capacidad de afecto severamente daada y patrones de comportamiento desadaptativos
predecibles, relacionados con la separacin (Gunderson, 1984). Cuando los pacientes lmite se sienten cuidados, sostenidos y apoyados, las caractersticas depresivas (concretamente de soledad e
inutilidad) se hacen ms evidentes (Tabla 22-8).
Ante la amenaza de la prdida de esta relacin de
apoyo, la maravillosa imagen idealizada del generoso cuidador es reemplazada por la odiosa imagen
devaludada de un cruel acosador. Este cambio es
llamado splitting. Una amenaza de separacin tambin evoca intensos temores de desamparo. Para
minimizar estos temores y para prevenir la separacin, con frecuencia se dan violentas acusaciones
de malos tratos y crueldad as como rabiosos comportamientos autodestructivos. Estos comportamientos con frecuencia elicitan en los dems una
Trastorno lmite de la personalidad
TABLA 22-8.
Historia
El constructo del trastorno lmite de la personalidad se origin por las observaciones de los psicoterapeutas psicoanalticos que se sorprendieron de
la demanda de cuidados de estos pacientes, su indiferencia por los lmites normales de la terapia, y
su tendencia a regresar a situaciones desestructuradas. Impulsado por la importancia clnica de la
anticipacin de estos problemas y por una nueva
ola de optimismo psicoteraputico, el trabajo emprico se dirigi hacia una mejor definicin de este
trastorno. Este trabajo suscit la pregunta de si
estos pacientes tenan una forma atpica de trastorno del humor ms que una forma atpica de esquizofrenia, como se haba pensado previamente,
y lo que es ms importante, condujo a la inclusin
de este trastorno en el DSM-III.
El desarrollo de criterios diagnsticos operativos provoc una expansin en la investigacin emprica que ha conducido a revisiones del constructo de este trastorno y ha dado forma a su
tratamiento (Gunderson y col., 1991c). El trastorno lmite de la personalidad es el trastorno de la
personalidad ms ampliamente estudiado. Es un
trastorno comn que se presenta aproximadamente entre el 2% y el 3% de la poblacin y en todas
las culturas. Junto con la creciente evidencia de su
validez, se reconoce ahora como el trastorno ms
prevalente del Eje II en todos los tipos de situacio-

PARA EL TRASTORNO LMITE DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o
imaginado. Nota: No incluir los comportamientos
suicidas o de automutilacin que se recogen en el
Criterio 5.
2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealizacin y devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de
s mismo acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es
potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria,
atracones de comida). Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilacin que
se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamientos de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable
reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen
durar unas horas y rara vez unos das).
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el
estrs o sntomas disociativos graves.
respuesta protectora de culpabilidad o temor.

Cuando los pacientes experimentan la ausencia de
una relacin protectora, de apoyo o sostn se pueden prever experiencias disociativas, ideas de referencia o actos impulsivos desesperados (incluyendo abuso de sustancias y promiscuidad).
Los intensos sentimientos de los pacientes lmite
de ser malos o miserables son esencialmente diferentes de la autoimagen idealizada de las personas
narcisistas. Aunque los pacientes lmite, al igual
que las personas con trastorno de la personalidad
antisocial, pueden ser temerarios e impulsivos, sus
comportamientos estn orientados principalmente hacia las relaciones interpersonales y dirigidos
a la obtencin de apoyo ms que ganancias materiales.
Etiologa
Las teoras psicoanalticas han enfatizado la importancia de las relaciones tempranas padres-nio
en la etiologa del trastorno lmite de la personalidad. Estos estudios han sealado la desorganizacin maternal en los esfuerzos del nio de 2 a 3
aos para ser autnomo (Masterson, 1972), la frustracin maternal exagerada que agrava la angustia
del nio (Kernberg, 1975), y el descuido de las emociones y actitudes del nio (Adler, 1985). Un cuerpo considerable de investigacin emprica ha
acompaado a estas teoras documentando una alta
frecuencia de abandono traumtico temprano,
malos tratos, y abusos sexuales (Tabla 22-9). Est
claro que estas experiencias traumticas se dan
dentro de un contexto de negligencia prolongada
en el cual el nio pre-lmite desarrolla una ira permanente y autoaversin. La ausencia de un vnculo afectivo estable durante el desarrollo de estos
nios es el origen de su incapacidad para mantener
un sentido estable de s mismos o de los otros sin
contacto simultneo (como sus defectos de permanencia del objeto o introyeccin estable). Esta
combinacin de factores es quizs ms especfica
que cualquier otro factor de la patognesis de este
trastorno.
Los distintos esfuerzos para identificar la predisposicin temperamental hereditaria del trastorno lmite de la personalidad han recibido apoyo
debido a la presencia de problemas inespecficos
con la regulacin de los afectos y los impulsos. Sin
embargo, la informacin existente indica que el
trastorno lmite de la personalidad es vagamente
hereditario (Torgersen, 1984).
757
Tratamiento
La amplia literatura existente sobre el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad muestra
universalmente las extremas dificultades con que
los clnicos se enfrentan con estos pacientes. Estos
problemas derivan de la solicitud del paciente de
las capacidades protectoras de su terapeuta y de sus
violentas acusaciones en respuesta a los descuidos
percibidos por parte de ste. Con frecuencia, los terapeutas desarrollan unas intensas reacciones de
contratransferencia que les conducen a intentar
adoptar el rol de padres o a rechazar a los pacientes lmite. Como consecuencia, independientemente de la aproximacin del tratamiento utilizado, la madurez personal y una considerable
experiencia clnica son los aspectos ms importantes.
Estimulada por el trabajo de Kernberg (1968)
y Masterson (1972), la mayora de la literatura
sobre tratamiento se ha centrado en el valor de
unas psicoterapias exploratorias intensivas, dirigidas a modificar la estructura bsica del carcter del paciente lmite. Sin embargo, esta literatura ha ido sugiriendo crecientemente que la
mejora se puede relacionar no con la adquisicin
de insigh sino con la experiencia correctiva de
desarrollar una relacin estable, fiable, con un terapeuta que no tome represalias en respuesta a
los violentos y desorganizados comportamientos
de estos pacientes. Paralelamente a este desarrollo se ha sugerido que las terapias de apoyo o terapias de grupo pueden producir los mismos cambios.
El tratamiento de pacientes lmite se ha ampliado e incluye intervenciones farmacolgicas y
cognitivo-conductuales. A pesar de que no se ha
hallado ninguna medicacin que tenga efectos
decisivos o pronosticables, estudios a corto plazo
indican que muchos medicamentos pueden disminuir problemas especficos tales como la impulsividad, la fragilidad afectiva o los trastornos
perceptivos y cognitivos intermitentes (Tabla 2210) (Cowdry y Gardner, 1988; Soloff, 1989). Linehan ha mostrado que el tratamiento conductual consistente en un rgimen teraputico
intensivo que combina el tratamiento individual
y grupal, puede disminuir efectivamente los comportamientos autodestructivos de los pacientes
lmite (Linehan y col., 1991). En general, la profusin de modalidades de tratamiento y la introduccin del empirismo apuntan hacia un incremento de las estrategias de tratamiento ms
focalizadas y reducidas en el tiempo.
758
TABLA 22-9.
ESTUDIOS DE LOS TRAUMAS INFANTILES EN EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

BPD
(N)
Estudio
Soloff y Millward (1983)
Akiskal y col. (1985)
Links y col. (1988)
Zanarini y col. (1989)
Herman y col. (1989)
Johnson y col. (1989)
Ogata y col. (1990)
Shearer y col. (1990)
Stone (NYPI) (1990)
Westen y col. (1990)
Paris (1992)
Controles
45
100
88
50
24
43
24
40
29
206
23
78
SZ, DEP
OPD, Bi, DEP
Rasgos BL
OPD, ASPD
OPD
OPD, NL
DEP
SZ, SZ aff
Otro
OPD
Separacin/prdida
56%-62%a
37%a
25%a
6 %a
Malos
tratos
Abuso
sexual
Sin trauma
2 9 %a
46%
7 1 %a
2 6 %a
2 6 %a
6 7 %a
44% a
26%
19% a
42%
25%
28%
11%
52%
70%a
71%a
40%
35%
17%
52%a
7 0 %a
21% a
40%
37%
45%
27% a
Nota: SZ = esquizofrenia; DEP = deprimido; OPD = Otro trastorno de la personalidad; Bi = bipolar; Rasgos BL = por debajo del umbral del criterio
lmite; ASPD = trastorno antisocial de la personalidad; NL = normal; SZ aff = esquizoafectivo; Otro = indefinido.
a Prevalencia significativamente superior en la muestra de trastorno lmite de la personalidad.
Fuente. Reimpreso de Gunderson JG, Sabo AS The Phenomenological and Conceptual Interface of Bordeline Personality Disorder and
Posttraumatic Stress Disorder. American Journal of Psychiatry (in press). Copyright 1993, American Psychiatric Association. Publicado con
permiso.
TABLA 22-10.
Medicacin
EFICACIA DE LA MEDICACIN EN EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

Estado de nimo
Inhibidores de la monoamino oxidasa

Fluoxetina
Antidepresivos tricclicos
Neurolpticos
Carbamacepina
Benzodiacepinas
+
++
+
+
+
+-
Suicidalidad/
autodestructividad
++
++
+++
++
-
Impulsividad
+
++
++
++
-
Psicosis
?
++
++
+
?
Nota: La informacin que ofrece esta tabla debera considerarse provisional, ya que la mayora de ensayos clnicos con el trastorno lmite de la
personalidad han sido pequeos y abiertos, y pocos de los frmacos citados han sido directamente comparados uno frente a otro. ++ = clara
mejora; + = mejora moderada; + = mejora variable o empeoramiento; = empeoramiento.
Trastorno histrinico de la personalidad

Historia
Los antecedentes del trastorno histrinico de la
personalidad pueden hallarse a finales del siglo XIX
e inicio del XX en los relatos sobre la histeria de
Pierre Janet y Sigmund Freud. Janet estaba impresionado con el papel que desempeaba la presencia de una seduccin real (u otro trauma) en la infancia, mientras que Freud lo focalizaba en la
elaboracin inconsciente del impulso sexual infantil (esto es, la lbido). Posteriormente los observadores psicoanalticos comprobaron que los
sntomas histricos a menudo estaban asociados a
un grupo particular de rasgos del carcter, lo que
condujo a la designacin de un tipo histrico de
trastorno de la personalidad en el DSM-II.
El primer examen emprico de los rasgos histricos de la personalidad utiliz mtodos de anlisis factorial, lo que ayud a consolidar los componentes de este sndrome aunque tambin condujo
a una definicin general (Lazare y col., 1970). En

efecto, las primeras definiciones de este trastorno
fueron tan generales que hicieron el diagnstico
carente de significado (Easser y Lesser, 1965).
La etiqueta de histrico se convirti en el DSMIII en la etiqueta de histrinico en un intento de
buscar un trmino tericamente ms neutral y ms
en sintona con la tradicin descriptiva en psiquiatra. Mientras el trmino personalidad histrica todava connota el conflicto de la erotizacin
de las figuras paternas, la etiqueta h i s t r i n i c o
que reemplaz a la anterior en el DSM-III refleja el
inters de la persona que diagnostica en las caractersticas observables de inestabilidad emocional
y bsqueda de atencin. La versin del DSM-III de
los criterios operacionales de este trastorno abarc ampliamente sus variedades orales y manipulativas ms graves y por lo tanto se magnific
de una manera tosca su solapamiento con otras categoras, tales como el trastorno lmite de la personalidad (Pfohl, 1991).
Las modificaciones del DSM-III-R y del DSMIV ayudaron a distinguir esta categora de otras y
la ubicaron dentro del conjunto de los trastornos
de la personalidad menos graves que pueden ser
conceptualizados como variantes desadaptadas de
los rasgos de personalidad normal. Esta concepcin
fue reflejada por Chodoff (1982) quien sugiri que
este trastorno representaba una caricatura de feminidad estereotipada.
El rasgo central del trastorno histrinico de la personalidad es una excesiva preocupacin por la atencin y la apariencia (Tabla 22-11). Los individuos
con este trastorno pasan la mayor parte del tiempo
reclamando atencin y mostrndose atractivos. Sus
deseos por parecer atractivos pueden conducirles a
mostrarse inapropiadamente seductores o a vestirse de forma provocativa y a presentar una conducta de coqueteo, mientras que sus deseos de atencin pueden conducirles a actos llamativos o a
exhibir una conducta dramtica de s mismos.
Todas estas caractersticas reflejan la inseguridad
subyacente que estas personas tienen respecto a su
vala en otro rol que no sea el de compaero atractivo. Los individuos con trastorno histrinico de la
personalidad tambin exhiben un efusivo pero lbil
y desconfiadamente superficial repertorio de sentimientos. stos a menudo son excesivamente impresionistas y hacen descripciones hiperblicas de
los dems (por ejemplo, ella es magnfica o ella
es horrible). Ms generalmente, estos sujetos no
atienden a detalles ni a hechos, y son reticentes o
incapaces de realizar razonadamente un anlisis crtico de los problemas o situaciones. Los sujetos con
este trastorno con frecuencia presentan depresin,
problemas somticos de origen desconocido, y decepciones en sus relaciones sentimentales.
Este trastorno puede ser confundido con los trastornos dependiente, lmite, y narcisista de la personalidad. Los individuos con trastorno histrinico de la personalidad son a menudo complacientes,
incluso vehementes, para conseguir que los dems
tomen decisiones y organicen sus actividades dirigindolas hacia ellos. Sin embargo, a diferencia de
las personas con trastorno dependiente de la personalidad, las personas histrinicas son desinhibidas y son compaeros vivaces que intencionadamente renuncian a mostrarse autnomos porque
ellos creen que esto es deseado por los dems. A diferencia de las personas con trastorno lmite de la
personalidad, no se autoperciben como malas, y
carecen de los problemas relacionados con la rabia o la intencionada autodestructividad. Las per-
759
TABLA 22-11.

PARA EL TRASTORNO HISTRINICO DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de excesiva emotividad y de llamar

la atencin, que empiezan al principio de la edad adulta
y que se dan en diversos contextos, como lo indican
cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. No se siente a gusto en situaciones en las que no se
es el centro de atencin.
2. La interaccin con los dems suele estar
caracterizada por un comportamiento sexualmente
seductor o provocador
3. Muestra una expresin emocional superficial y
rpidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para
llamar la atencin sobre s mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva
y carente de matices.
6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada
expresin emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente
influenciable por los dems o por las circunstancias.
8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son
en realidad.
sonas con trastorno narcisista de la personalidad

tambin buscan atencin para mantener su autoestima pero difieren en que su autoestima se caracteriza por la grandiosidad, y que imploran atencin porque creen que merecen ser admirados -por
ejemplo, a diferencia de los individuos histrinicos, ellos seran contundentes al describirse como
astutos o necios.
Etiologa
La teora psicoanaltica propone que el trastorno
histrinico de la personalidad se origina en la fase
edpica del desarrollo (esto es, entre los 3 y los 5
aos de edad) cuando una relacin excesivamente
erotizada con el progenitor del sexo opuesto es indebidamente estimulada y el nio teme que la consecuencia de esta excitacin sea la prdida de, o el
desquite, por parte del progenitor del mismo sexo.
Este conflicto da como resultado formaciones de
carcter duraderas de fantasa exagerada y con tendencias al exhibicionismo mezcladas con un anlisis factual inhibido y una productividad verdaderamente disminuida. Ms recientemente, las
investigaciones sugieren que cualidades como la
expresividad emocional y la bsqueda de atencin
pueden ser caractersticas de temperamento determinadas genticamente. Desde esta perspectiva, el trastorno histrinico de la personalidad podra ser considerado una variante extrema de una
disposicin temperamental, en la cual la contribucin ambiental podra ser menos especfica que
la de aquellas teoras mencionadas anteriormente.
760
Tratamiento
La psicoterapia psicodinmica individual, incluyendo el psicoanlisis, permanece como la piedra
angular de la mayor parte del tratamiento de las
personas con trastorno histrinico de la personalidad. Este tratamiento se dirige a incrementar la
consciencia del paciente de 1) cmo su autoestima
est ligada de forma desadaptada a su habilidad
para llamar la atencin a expensas del desarrollo
de otras habilidades, y 2) cmo la superficialidad
en sus relaciones y la experiencia emocional reflejan temores inconscientes de compromisos reales. Gran parte de este incremento de conscienciacin ocurre mayoritariamente mediante el
anlisis del aqu y ahora en la relacin doctor-paciente ms que por medio de la reconstruccin de
experiencias infantiles. Los terapeutas deben ser
conscientes de que la idealizacin y erotizacin caracterstica que dichos pacientes presentan durante el tratamiento son el material de exploracin, y
por lo tanto deben ser conscientes de la gratificacin contratransferencial.
Trastorno narcisista de la personalidad

Historia
Havelock Ellis (1898) introdujo el trmino narcisismo en 1898 para identificar un tipo de perversin sexual que implica tratarse a s mismo como
un objeto sexual. Freud ms tarde adopt el trmino narcisismo para describir una actitud ms general de autoensimismamiento y de autoamor. Ms
tarde, los analistas modificaron el concepto implicando excesivo autoamor y grandiosidad que se desarrolla en respuesta a una autoestima daada (Morrison, 1989; Pulver, 1970). El concepto de un tipo
narcisista de trastorno de la personalidad se desarroll slo durante los aos ochenta y estaba mayoritariamente inspirado en la enorme atencin dispensada al narcisismo patolgico en la comunidad
psicoanaltica (Gunderson y col., 1991b). Irnicamente, esta atencin era en gran medida una consecuencia de las contribuciones tericas y clnicas
de Heinz Kohut (1971,1977), muchas de las cuales
se centraban en el narcisismo no patolgico.
Debido a que las personas con trastorno narcisista
de la personalidad tienen una enorme autoestima,
son vulnerables a manifestar intensas reacciones
cuando su autoimagen se ve daada (Tabla 22-12).
Responden con fuertes sentimientos de ofensa o enfado incluso a pequeos desaires, rechazos, desafos o crticas. Como consecuencia de ello, las personas con trastorno narcisista de la personalidad
TABLA 22-12.

PARA EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o

en el comportamiento), una necesidad de admiracin y
una falta de empata, que empiezan al principio de la
edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo
indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p.
ej., exagera los logros y capacidades, espera ser
reconocido como superior, sin unos logros
porporcionados).
2. Est preocupado por fantasias de xito ilimitado,
poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
3. Cree que es especial y nico y que slo puede ser
comprendido por, o slo puede relacionarse con
otras personas (o instituciones) que son especiales o
de alto status.
4. Exige una admiracin excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas
irracionales de recibir un trato de favor especial o de
que se cumplan automticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador; por ejemplo, saca
provecho de los dems para alcanzar sus propias
metas.
7. Carece de empata: es reacio a reconocer o
identificarse con los sentimientos y necesidades de
los dems.
8. Frecuentemente envidia a los dems o cree que los
dems lo envidian a l.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o
soberbios.
normalmente se toman muchas molestias para evitar estar expuestas a estas experiencias, y cuando
esto falla, reaccionan convirtindose en acomplejadas y furiosas. Puede sobrevenir una depresin
importante, la cual a su vez es el desencandenante normal para la bsqueda de ayuda clnica. En las
relaciones personales, las personas narcisistas son
con frecuencia bastante distantes, tratan de mantener una impresin de autosuficiencia (Modell,
1975), y pueden utilizar a las dems para sus propios fines. Tienen propensin a sentir que aquellos
con quienes ellos se relacionan necesitan sentirse
especiales y nicos, porque ellos se ven a s mismos en estos trminos; por tanto, normalmente desean estar relacionados slo con personas, instituciones, o posesiones que confirmarn su sentido de
superioridad. Los criterios del DSM-IV son muy
exactos en identificar las formas arrogantes, socialmente sobresalientes del trastorno narcisista
de la personalidad. Sin embargo, hay otras formas
en las cuales una conviccin de superioridad personal est escondida bajo retraimiento social y una
fachada de autosacrificio e incluso humildad (Cooper y Ronningstam, 1992).
El trastorno narcisista de la personalidad puede confundirse muy fcilmente con los trastornos histrinico y antisocial de la personalidad. Al igual que
las personas con trastorno antisocial de la personalidad, las personas con trastorno narcisista de la
personalidad son capaces de explotar a los otros
pero normalmente racionalizan su comportamiento en base a la especificidad de sus objetivos o de
sus ventajas personales. Por el contrario, los objetivos de las personas antisociales son materialistas,
y sus racionalizaciones, si las ofrecen, estn basadas en la visin de que los otros les haran lo mismo
a ellos. El excesivo orgullo por sus logros en la persona narcisista, el relativo apremio en la expresin
de los sentimientos, y el desprecio por los derechos
y sensibilidades de otras personas, ayuda a distinguirlos de las personas con trastorno histrinico de
la personalidad. Quizs el problema de diagnstico
diferencial ms difcil sea discernir si una persona
que cumple los criterios para trastorno narcisista
de la personalidad tiene un trastorno estable de la
personalidad o una reaccin de adaptacin. Cuando la aparicin de rasgos narcisistas ha sido desencadenada defensivamente por experiencias de fracaso o de rechazo, estos rasgos pueden disminuir
radicalmente y la autoestima puede ser restaurada
cuando tienen lugar nuevas relaciones o logros.
Etiologa
Existe poca evidencia cientfica disponible acerca
de la patognesis del trastorno narcisista de la personalidad. Reconstrucciones basadas en la historia
del desarrollo y las observaciones en el curso del
tratamiento psicoanaltico indican que este trastorno se desarrolla en personas cuyos miedos, rechazos o dependencia fueron respondidos con crticas, desprecio o abandono durante su niez. Estas
experiencias les dejan descontentos de sus propias
reacciones y de las de los dems, e incapacitados
para ver a los dems como una fuente de alivio y
apoyo. Desarrollan una capa de invulnerabilidad y
autosuficiencia que enmascara su subyacente vaco
y constrie su capacidad de sentir en profundidad.
Tratamiento
La psicoterapia psicodinmica individual, incluyendo el psicoanlisis, es la piedra angular del tratamiento para las personas con trastorno narcisista de la personalidad. Siguiendo la gua de Kohut,
algunos terapeutas creen que la vulnerabilidad de
la herida narcisista aconseja que la intervencin
debe ir dirigida a transmitir empata hacia las sensibilidades y desilusiones del paciente. Esta apro-
761
ximacin, en teora, permite que se desarrolle una

transferencia positiva idealizada, que ms tarde se
ir desvaneciendo por las inevitables frustraciones
aparecidas en la terapia desvanecimiento que clarificar la naturaleza excesiva de las reacciones del
paciente a las frustraciones y disgustos. Una vision
alternativa, explicada por Kernberg (1974,1975) es
que la vulnerabilidad debe ser encarada antes y ms
directamente por interpretaciones y confrontaciones a travs de las cuales estas personas acabarn
reconociendo su grandiosidad y sus inadaptadas
consecuencias. Con cualquiera de las distintas
aproximaciones, normalmente el proceso psicoteraputico requiere una programacin relativamente intensa durante un perodo de aos, en los
cuales es primordial en la mente del terapeuta y en
sus intervenciones que se reconozca la hipersensibilidad del paciente narcisista a los desaires.
Trastorno de la personalidad por evitacin

Historia
El trastorno de la personalidad por evitacin, descrito como tal por primera vez en el DSM-II, fue
derivado tericamente de la tipologa de trastornos
de la personalidad de Millon (1981) (correspondiendo a su patrn activo-desinhibido). A pesar de
esta base terica, existen algunos antecedentes clnicos, incluyendo el tipo hiperestsico de Kretschmer (1925), el tipo sensitivo de Schneider (1959),
el tipo desinhibido de Horney (1945), y el carcter
fbico de Fenichel (1945). De hecho, en el DSMIII-R el constructo de trastorno de la personalidad
por evitacin fue ms estrechamente vinculado al
constructo psicoanaltico del carcter fbico. Los
cambios del DSM-IV se centran en diferenciar
mejor este trastorno de la condicin del Eje I de
fobia social generalizada (Millon, 1991).
Los individuos con trastorno de la personalidad por
evitacin experimentan una ansiedad excesiva y generalizada y un malestar en situaciones sociales y
en las relaciones ntimas (Tabla 22-13). Aunque desean intensamente relacionarse, lo evitan a causa
de su temor a ser ridiculizados, criticados, rechazados, o humillados. Estos temores reflejan su baja
autoestima y su hipersensibilidad a ser evaluados
negativamente por los dems. Cuando estos individuos se hallan en situaciones sociales o se relacionan, se sienten ineptos y son tmidos, retrados,
torpes, y estn preocupados por ser criticados o rechazados. Sus vidas son restringidas puesto que no
slo intentan evitar las relaciones interpersonales
sino que tambin rehusan emprender nuevas acti-
762
TABLA 22-13.

PARA EL TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD POR EVITACIN
Un patrn general de inhibicin social, unos

sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a
la evaluacin negativa, que comienza al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cuatro (o ms) de los siguientes tems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen una
contacto interpersonal importante debido al miedo a
las crticas, la desaprobacin o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro
de que va a agradar.
3. Demuestra represin en las relaciones ntimas
debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado
4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o
rechazado en las situaciones sociales.
5. Est inhibido en las situaciones interpersonales
nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.
6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente
poco interesante o inferior a los dems.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos
personales o a implicarse en nuevas actividades
debido a que pueden ser comprometedoras.
vidades debido a su temor a experimentar verguenza o humillacin.
El trastorno esquizoide de la personalidad tambin
incluye aislamiento social, pero la persona esquizoide no desea relacionarse, mientras que la persona evitadora lo desea pero lo evita debido a su
ansiedad y temor a ser humillada y rechazada.
Mientras que el trastorno de la personalidad por
evitacin se caracteriza por temores generalizados
a todas aquellas situaciones y relaciones que implican un posible rechazo o desaprobacin, la fobia
social del Eje I generalmente consiste en temores
especficos relacionados con la actuacin social
(por ejemplo, un temor a decir algo inapropiado o
a ser incapaz de responder a preguntas en situaciones sociales).
Etiologa
Millon (1981), de cuyo trabajo se deriv el trastorno de la personalidad por evitacin del DSM, sugiri que el trastorno se desarrollaba a partir del rechazo y la censura de los padres, lo cual a su vez
podia estar reforzado por el rechazo de los compaeros. La teora psicodinmica sugiere que la conducta de evitacin puede derivar de experiencias
vitales prematuras que conducen a un deseo exagerado de aceptacin o a no tolerar las crticas. Estudios recientes desde la perspectiva biolgica sealan la importancia de temperamentos innatos en
el desarrollo de la conducta de evitacin. Kagan

(1989) ha hallado que algunos nios de tan solo 21
meses de edad manifiestan un incremento fisiolgico del arousal y rasgos de evitacin en situaciones sociales (por ejemplo, retrayndose de aquello que les es poco familiar y evitando relacionarse
con extraos) y que esta inhibicin social tiende a
persistir durante muchos aos.
Tratamiento
A causa de su excesivo temor al rechazo y a la crtica, y a su reticencia a formar relaciones sociales,
las personas con trastorno de la personalidad por evitacin pueden tener dificultades para comprometerse con el tratamiento. Comprometerles con la
psicoterapia puede ser facilitado mediante tcnicas
de apoyo, la sensibilidad del terapeuta hacia la hipersensibilidad del paciente, y la interpretacin respetuosa del uso defensivo de la evitacin. Aunque
al principio del tratamiento slo pueden tolerar tcnicas de apoyo, eventualmente pueden responder
bien a todo tipo de psicoterapia, incluyendo las aproximaciones a corto plazo, a largo plazo, y la aproximacin psicoanaltica. Los clnicos deberan ser
conscientes de las potenciales reacciones contratransferenciales tales como la sobreproteccin, la
indecisin para desafiar adecuadamente al paciente, o las excesivas expectativas de cambio.
Aunque existen pocos datos, parece probable
que el entrenamiento asertivo y en habilidades sociales pueda incrementar la confianza y la buena
disposicin del paciente a participar en situaciones
sociales. Las tcnicas cognitivas que lentamente
cambian las asunciones desadaptativas del paciente sobre su sentido de ineficacia pueden tambin
ser de utilidad. Experiencias grupales quizs, en
particular, el mantener grupos de apoyo homogneos que enfaticen el desarrollo de habilidades sociales pueden mostrarse eficaces para este tipo de
pacientes.
Los ansiolticos, en algunas ocasiones, ayudan
a estos pacientes a manejar mejor la ansiedad provocada al enfrentarse a situaciones que evitaron
anteriormente o al intentar nuevas conductas. Est
todava por determinar si la creciente literatura
sobre el tratamiento farmacolgico de la fobia social generalizada (por ejemplo, con inhibidores de
la monoamino oxidasa) se muestra aplicable al
trastorno de la personalidad por evitacin.
Trastorno de la personalidad por dependencia

Historia
El carcter oral de Abraham fue el ms importante antecedente clnico del trastorno depen-
diente de la personalidad (Abraham, 1927). Este

tipo de carcter fue conceptualizado como resultado de una fijacin en el primer estadio del desarrollo psicosexual, o etapa oral, una teora que
fue reflejada en la observacin de Fenichel (1945)
acerca de que ciertas personas actan como madres nodrizas en todas sus relaciones objetales
(p.489). Este tipo de personalidad era similar al tipo
sumiso de Horney (Millon, 1981).
El trastorno de la personalidad por dependencia fue en el DSM-I un subtipo del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y no se convirti en
un trastorno independiente hasta el DSM-III. Los
cambios del DSM-IV han puesto gran nfasis sobre
las caractersticas centrales del trastorno y procuran disminuir la superposicin con otros trastornos de la personalidad (Hirschfeld y col., 1991).
El trastorno de la personalidad por dependencia
est caracterizado por una excesiva necesidad de
ser cuidado por los dems, lo que conduce a una
conducta sumisa y de aferramiento, y a temores
excesivos a ser separado de los dems (Tabla 2214). Aunque estos individuos parecen ser capaces
de cuidar de s mismos, tambin dudan de sus capacidades y decisiones, y ven a los dems como
mucho ms fuertes y ms capaces que ellos, mientras que ellos se autoperciben como completamente incapaces. Estas personas se apoyan excesivamente en otras personas poderosas para iniciar
y hacer sus propias cosas, tomar sus decisiones,
asumir responsabilidades por sus acciones y guiarles a travs de la vida. La baja autoestima y la duda
sobre su efectividad les lleva a evitar decisiones de
responsabilidad. Como se sienten incapaces de funcionar bien sin una gua excesiva, llegan a extremos de mantener una relacin de dependencia.
Pueden por ejemplo, estar siempre de acuerdo con
aquellos de los que dependen y tienden a ser excesivamente dependientes, sumisos, pasivos y autosacrificados. Si la relacin de dependencia acaba,
estos individuos se sienten desamparados y asustados porque ellos no se ven capaces de cuidar de
s mismos, y a menudo buscan indiscriminadamente una nueva relacin que les proporcione una
gua o cuidado, pues una relacin con la que no se
sientan realizados o incluso una relacin abusiva
puede parecerles mejor que el hecho de estar solos.
Aunque los individuos con trastorno lmite de la
personalidad tambin temen estar solos y necesitan apoyo sostenido, los individuos dependientes
quieren que los otros asuman una funcin contro-
763
TABLA 22-14.

PARA EL TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de

uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y
adhesin y temores de separacin, que empieza al
inicio de la edad adulta y se da en varios contextos,
como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones
cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmacin por parte de los
dems.
2. Necesita que otros asuman la responsabilidad en las
principales parcelas de su vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con
los dems debido al temor a la prdida de apoyo o
aprobacin. Nota: No se incluyen los temores o la
retribucin realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para
hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades
ms que a una falta de motivacin o de energa).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr
proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de
presentarse voluntario para realizar tareas
desagradables.
6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo
debido a sus temores exagerados a ser incapaz de
cuidar de s mismo.
7. Cuando termina una relacin importante, busca
urgentemente otra relacin que le proporcione el
cuidado y apoyo que necesita.
8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a
que le abandonen y tenga que cuidar de s mismo.
ladora que asustara a los pacientes lmite. Adems, las personas con trastorno de la personalidad
por dependencia se muestran ms bien aplacadas
que furiosas o autodestructivas cuando se sienten
amenazadas por la separacin. Aunque tanto los
trastornos por evitacin como por dependencia de
la personalidad se caracterizan por baja autoestima, sensibilidad al rechazo, y una excesiva necesidad de aprobacin, los pacientes con trastorno de
la personalidad por dependencia buscan nuevas relaciones ms que evitarlas, y reemplazan rpida e
indiscriminadamente las relaciones que han acabado en vez de intentar separarse de los dems.
Etiologa
Abraham sugiri que el carcter dependiente deriva bien de la sobreindulgencia o bien de la baja indulgencia durante la fase oral del desarrollo (es
decir, del nacimiento a los 2 aos de edad). Posteriormente los datos empricos han dado ms apoyo
a la hiptesis de baja indulgencia. Sin embargo, estudios con adultos no han apoyado ninguna asociacin especfica entre nutricin u otros hbitos
764
orales en la infancia y la personalidad dependiente

en la vida adulta. Puede ser que patrones sostenidos no relacionados con la fase oral per se por
ejemplo, enfermedades fsicas crnicas, o padres
poco indulgentes que tambin prohben la conducta independiente sean ms importantes para el
desarrollo de este trastorno. Los factores genticos/constitucionales, tales como una sumisin innata, tambin pueden contribuir a la etiologa de
este trastorno, como se ha hallado en los estudios
con gemelos, en los cuales los gemelos monocigticos obtienen puntuaciones ms similares en escalas que miden la sumisin que los gemelos dicigticos.
Los factores culturales y sociales tambin pueden tener un papel importante en el desarrollo del
trastorno de la personalidad por dependencia. La
dependencia es considerada no slo normal sino
tambin deseable en ciertas culturas; de hecho, Gilligan (1982) ha argumentado que esto se incentiva en las mujeres de nuestra propia cultura. As
pues, el trastorno de la personalidad por dependencia puede representar una exageracin y una variante desadaptativa de la dependencia normal;
esto es, puede junto con los trastornos histrinico,
obsesivo-compulsivo, y por evitacin de la personalidad ser conceptualizado mejor como un trastorno de rasgo (es decir, se manifiesta en un continuo con los rasgos normales de la personalidad).
Es importante reconocer que para calificar como
trastorno de la personalidad por dependencia, los
rasgos dependientes deberan ser tan extremos
como para causar un malestar significativo o un
deterioro en el funcionamiento del sujeto.
Tratamiento
Los pacientes con trastorno de la personalidad por
dependencia a menudo llegan a la terapia con quejas de depresin o ansiedad que puede ser precipitada por la amenaza o prdida real de una relacin dependiente. A menudo responden bien a los
distintos tipos de psicoterapia individual. El tratamiento puede ser particularmente til si explora los temores de independencia del paciente,
usa la transferencia para explorar su dependencia;
y est dirigido a incrementar la autoestima de los
pacientes, su sentido de eficacia, asertividad, y
funcionamiento independiente. Estos pacientes a
menudo buscan una relacin excesivamente dependiente con el terapeuta, lo que puede conduc i r a problemas de contratransferencia que de
hecho pueden reforzar su dependencia. El terapeuta puede, por ejemplo, sobreproteger o ser excesivamente directivo con el paciente, dar aprobacin
o apoyo inapropiado, o prolongar innecesariamente el tratamiento. El terapeuta puede tambin tener
expectativas excesivas de cambio hacia un paciente que es percibido como una persona con excesivas necesidades.
La terapia de grupo y la terapia cognitivo-conductual dirigida a incrementar el funcionamiento
independiente, incluyendo el entrenamiento asertivo y el entrenamiento en habilidades sociales,
puede ser til para algunos pacientes. Si el paciente
sostiene una relacin que mantiene y refuerza su
excesiva dependencia, la terapia de pareja o familiar puede ser eficaz.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Historia
A principios del siglo XX, Freud llev a cabo su frecuentemente citada observacin de que las personas con trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad estaban caracterizadas por las tres
peculiariedades de orden (que incluye limpieza y
meticulosidad), escrupulosidad y obstinacin (Freud,
1908/1924). De forma parecida, en 1918, Ernest
Jones describi a estos individuos como preocupados por la limpieza, el dinero, y el tiempo (Jones,
1918/1938). Estas observaciones fueron repetidamente citadas y ampliadas por la posterior literatura psicoanaltica el trastorno a menudo era referido como carcter anal y en la literatura
descriptiva (Millon, 1981).
La descripcin del DSM del trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad ha reflejado estrechamente estas primeras observaciones clnicas
(Pfohl y Blum, 1991). En concordancia con la consistente representacin en la literatura clnica, este
trastorno es uno de los pocos trastornos de la personalidad que ha sido incluido en cada versin del
DSM. En la psiquiatra europea, este trastorno ha
sido referido como trastorno anancstico de la personalidad, un trmino empleado por Kretschmer
y Schneider en los aos 20 y todava empleado en
el ICD-10.
Como Freud observ, y como los criterios del DSMIV reflejan, los individuos con trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad son excesivamente
ordenados (Tabla 22-15). Son limpios, pulcros, puntuales, claramente organizados, y supermeticulosos. Aunque estos rasgos podran ser considerados
virtudes, especialmente en las culturas que se suscriban la tica puritana del trabajo, para calificar
como trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad estos rasgos deben ser tan extremos que
causen un sufrimiento significativo o un deterioro en su funcionamiento. Como observ Abraham
TABLA 22-15.

PARA EL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Un patrn general de preocupacin por el orden, el

perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a
expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la
eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y
se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o
ms) de los siguientes tems:
1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el
orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto
de perder de vista el objetivo principal de la
actividad.
2. Su perfeccionismo interfiere con la finalizacin de
las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto
porque no cumple sus propias exigencias, que son
demasiado estrictas).
3. Se dedica excesivamente al trabajo y a la
productividad con exclusin de las actividades de
ocio y las amistades (no atribuible a necesidades
econmicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad
en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la
identificacin con la cultura o la religin).
5. Es incapaz de deshacerse de los objetos gastados o
intiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser
que stos se sometan axactamente a su manera de
hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para s y para
los dems; el dinero se considera algo que hay que
acumular con vistas a catstrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinacin.
(1923), la perseverancia de estos individuos no es

efectiva. Por ejemplo, atender a los detalles es tan
exagerado o conlleva tal empleo de tiempo que se
olvida el objetivo de la actividad, la meticulosidad
es tan extrema que causa rigidez e inflexibilidad,
y el perfeccionismo interfiere en la realizacin de
la tarea. Y aunque estos individuos tienden a trabajar con extremada persistencia, lo hacen a expensas de sacrificar actividades y relaciones. Como
Shapiro (1965) ha observado, el pensamiento ms
caracterstico de los individuos obsesivo-compulsivos es yo debo una frase que habitualmente
refleja un severo superego y refleja abiertamente
sus altos estndares, como tambin su exigencia,
y excesiva meticulosidad, perfeccionismo, rigidez,
y devocin al trabajo y obligaciones.
Estos individuos tambin tienden a estar muy
preocupados por el control no nicamente sobre
los detalles de sus propias vidas sino tambin sobre
sus emociones y sobre los dems. Presentan dificultades para expresar sentimientos clidos y tiernos, a menudo usando expresiones rebuscadas, distantes que revelan poco de su experiencia interior.
Adems, pueden ser obstinados y reticentes a de-
765
legar tareas o a realizar trabajos grupales a menos

que los dems se sometan exactamente a su forma
de hacer las cosas, lo que refleja su necesidad de
control interpersonal as como su miedo a cometer errores. Su tendencia a dudar y a preocuparse
tambin se manifiesta en su incapacidad para deshacerse de objetos usados o intiles que podran
ser necesarios en caso de futuras catstrofes. Y,
como Freud y Jones observaron, las personas con
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
son avaras consigo mismas y con las dems. Una
descripcin caricaturizada de tales personas es la
de las mquinas vivientes de Rado (1959).
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad difiere del trastorno obsesivo-compulsivo del
Eje I en que este ltimo consiste en pensamientos
repetitivos especficos y rituales de conducta ms
que en unos rasgos de personalidad. Adems el
trastorno obsesivo-compulsivo ha sido tradicionalmente considerado egodistnico, mientras que
el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es egosintnico. Estos dos trastornos pueden
presentarse algunas veces, aunque no necesariamente, comrbidamente.
Etiologa
La observacin freudiana de que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad derivaba de las
dificultades ocurridas durante el estadio anal del
desarrollo psicosexual (es decir, de los 2 a los 4 aos
de edad) fue posteriormente elaborada y hall eco
en pensadores psicoanalticos, tales como Karl
Abraham y Wilhelm Reich (1933). De acuerdo con
esta teora, en los nios los impulsos libidinales infantiles anal-erticos entran en conflicto con los intentos paternos de socializacin en particular, ensendoles el control de esfnteres. Aunque estas
teoras enfatizan la importancia de la percepcin,
por parte de los nios, de la desaprobacin paterna
durante este entrenamiento a controlar los esfnteres, y la importancia del conflicto resultante del
control padres-nio que Rado (1959) refiri como
la batalla del orinal estos factores actualmente no son considerados centrales en la etiologa de
este trastorno. Puede ser, no obstante, que los conflictos que surgen durante el entrenamiento del
aseo personal tales como los propios del estadio
de autonoma versus verguenza de Erikson (1950)
y que continan durante otros estadios del desarrollo, desempeen un rol en la etiologa de este
transtorno (Perry y Vaillant, 1989). En concreto, un
control excesivo por parte de los padres, la crtica,
y el avergonzarle pueden provocar en el nio una
766
inseguridad contra la que se defiende con perfeccionismo, orden, y con un intento por mantener
un control excesivo.
Freud crea que los factores constitucionales
tambin desempeaban un rol importante en la
formacin de este tipo de personalidad; de igual
modo, Rado postul la importancia etiolgica de
una clera excesiva constitucional que conduca a
enfrentarse a los dems. Como es el caso de la mayora de los trastornos de la personalidad, son necesarios los estudios empricos para clarificar el
origen de estos trastornos.
Tratamiento
Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad pueden parecer difciles de tratar
a causa de su excesiva intelectualizacin y dificultad de expresin emocional. Sin embargo, estos pacientes a menudo responden bien a la psicoterapia
psicoanaltica o al psicoanlisis. Los terapeutas normalmente necesitan ser relativamente activos en el
tratamiento. Los terapeutas tambin deberan evitar ser arrastrados a discusiones interesantes pero
poco influyentes que probablemente no conllevarn
ningn beneficio teraputico; en otras palabras, ms
que la intelectualizacin con el paciente, los terapeutas deberan focalizarse en los sentimientos que
estos pacientes normalmente evitan. Otras defensas frecuentes en este trastorno, como la racionalizacin, el aislamiento, la desactivacin defensiva,
y la formacin reactiva, deberan ser identificadas y
clarificadas. La pugna por el poder que puede ocurrir en el tratamiento ofrece oportunidades para conducir la excesiva necesidad de control del paciente.
Las tcnicas cognitivas pueden ser utilizadas
para disminuir la excesiva necesidad de control y
perfeccin del paciente. Aunque estos pacientes
pueden resistirse a la terapia de grupo a causa de
su necesidad de control, los grupos orientados dinmicamente que fijen su objetivo sobre los sentimientos pueden proporcionarles insight e incrementar su bienestar mediante la exploracin y
expresin de nuevas emociones.
OTROS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD
Se consider necesario incluir en el Eje II del DSMIV los tres siguientes trastornos de la personalidad
en base a su tradicin histrica, utilidad clnica,
y/o apoyo emprico. Sin embargo, por varias razones pensamos que requieren de estudio posterior.
Ntese que los tres trastornos incluyen a personas
crnicamente malhumoradas que tienen problemas con la expresin directa de su agresividad.
Trastorno de la personalidad autodestructiva

El trastorno de la personalidad autodestructiva
ha estado sujeto a mucha controversia. Este tipo
de personalidad presenta una tradicin clnica y
una importancia histrica que empez con KraftEbbing en el siglo XIX con la descripcin del masoquismo sexual (que est clasificado como una
parafilia en el DSM) y con las posteriores descripciones freudianas sobre el masoquismo moral,
un patrn de conducta no sexual sumisivo que
conduce al dolor y maltrato psicolgico. Sin embargo, ha suscitado cierta controversia por el potencial mal uso que se poda hacer de este trastorno -en particular, puede ser mal aplicado en
mujeres que hayan sufrido abusos sexuales, y por
tanto utilizado para culpar a la vctima. En parte
por la reflexin derivada de estas preocupaciones,
el trastorno de la personalidad autodestructiva
nunca ha sido un diagnstico psiquitrico oficial
pero fue incluido en el apndice del DSM-III-R
(Fiester, 1991). Se ha utilizado la etiqueta de trastorno de la personalidad autodestructiva en vez
de la de trastorno masoquista de la personalidad
para enfatizar la distincin de los primeros conceptos psicoanalticos sobre el masoquismo femenino. Sin embargo, las propuestas de este trastorno implican que tanto puede ser aplicado a los
hombres como a las mujeres, y que es un concepto clnicamente prctico con importantes implicaciones para el tratamiento.
El trastorno de la personalidad autodestructiva
se aplica a personas que exhiben una pauta generalizada de conducta autodestructiva que no ocurre slo en respuesta, a la agresin fsica, sexual o
psicolgica, sino tambin anticipndose a ella
(Tabla 22-16). Las personas que padecen este trastorno se sienten indignas de merecer un buen trato,
y como resultado, se tratan a s mismas pobremente e inconscientemente incitan a las dems a
que les hagan sufrir. Estas personas pueden, por
ejemplo, rechazar oportunidades porque as experimentan placer, escogen personas o situaciones
que les conducen a un fracaso o maltrato, e incitan a las dems a ser agresivas con ellas o a que las
rechacen. Cuando las cosas les salen bien, intentan menospreciarse para, por ejemplo, deprimirse
o autoprovocarse dolor.
El tratamiento de este trastorno es complicado
por las tendencias autodestructivas del paciente;
sin saberlo, los pacientes pueden socavar el tratamiento y sus progresos porque se sienten indignos
de mejora o felicidad. Explorando la necesidad victimista del paciente invistindole de un sufrimiento egodistnico, se puede conseguir un buen
resultado con psicoterapia dirigida hacia su introspeccin o psicoanlisis.
TABLA 22-16.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
AUTODESTRUCTIVA
Un patrn general de conducta autodestructiva que

empieza al principio de la edad adulta, y que se da en
diversos contextos y en ms de una rea de
funcionamiento tales como la escuela, el trabajo, las
relaciones sociales, o las relaciones interpersonales
prximas, como lo indican al menos cinco de los
siguientes tems:
1. Elige personas y situaciones que conducen a la
decepcin, el fracaso o el maltrato incluso cuando la
persona admite o reconoce que dispone de otras
opciones reales.
2. Rechaza o convierte en intiles los intentos de
ayuda de los dems.
3. Responde a acontecimientos personales positivos (p.
ej., un nuevo logro) con un estado de nimo
disfrico, culpabilidad, o una conducta que produce
dolor (p.ej., un accidente).
4. Provoca respuestas de enfado o de rechazo en los
dems y luego se siente herido, frustrado o
humillado (p. ej., se burla de su cnyuge en pblico,
provocando una rplica airada, y se siente luego
desolado).
5. Rechaza oportunidades de experimentar placer, o es
reacio a reconocer que se lo pasa bien (a pesar de
poseer unas habilidades sociales adecuadas y una
capacidad para experimentar placer).
6. No consigue llevar a cabo tareas cruciales para sus
objetivos personales a pesar de poseer una capacidad
demostrada para lograrlos (p. ej., ayuda a otros
estudiantes en sus trabajos, pero no es capaz de
realizar los suyos).
7. No se interesa por la gente que constantemente lo
trata bien o lo rechazan (p. ej., no se siente atrado
por compaeros sexuales que se preocupan por l).
8. Considera que no merece ser bien tratado.
Trastorno depresivo de la personalidad

De todos los trastornos de la personalidad, el trastorno depresivo de la personalidad probablemente
sea el que ha disfrutado de mayor tradicin clnica, habindose reconocido ya hace 2000 aos por
Hipcrates en su descripcin de la bilis negra, o
temperamento melanclico (Phillips y col., 1990).
Kraepelin (1921) tambin describi este trastorno
y, como Hipcrates, lo consider un trastorno del
espectro depresivo -una variante constitucional parecida a un rasgo de los trastornos depresivos ms
graves y que predispone a su aparicin. La descripcin de Schneider (1959) de este tipo de personalidad llev a su inclusin en el ICD-9 como un trastorno afectivo de la personalidad. Kernberg (1988),
que lo extrajo de los escritos de Laughlin, enfatiz
las caractersticas psicodinmicas en este tipo de
personalidad, que incluan un superego severo, una
expresin inhibida de la agresividad, y una dependencia excesiva que se contrarresta con una autosuficiencia. A causa de la fuerte tradicin histri-
767
TABLA 22-17.
CRITERIOS DE INVESTIGACIN DEL DSMIV (APNDICE) PARA EL TRASTORNO

DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD
A. Patrn permanente de comportamientos y funciones

cognoscitivos depresivos que se inicia al principio
de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad
de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms)
de los siguientes sntomas:
1. El estado de nimo habitual est presidido por
sentimientos de abatimiento, tristeza, desnimo,
desilusin e infelicidad.
2. La concepcin que el sujeto tiene de s mismo se
centra principalmente en sentimientos de
impotencia, inutilidad y baja autoestima.
3. Se critica, se acusa o se autodescalifica.
4. Cavila y tiende a preocuparse por todo.
5. Critica, juzga y lleva la contraria a los otros.
6. Se muestra pesimista.
7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido.
B. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el
transcurso de episodios depresivos mayores y no se
explican mejor por la presencia de un trastorno
distmico.
Nota: Los criterios de investigacin del DSM-IV para el trastorno
depresivo de la personalidad se encuentran en el Apndica B:
Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
ca de este trastorno, por la que fue incluido en el

ICD-9, y del apoyo de distintas evidencias empricas, el trastorno depresivo de la personalidad fue
aadido en el apndice del DSM-IV.
Las personas con trastorno depresivo de la pers onalidad estn persistentemente desanimadas,
agobiadas, preocupadas, serias, pesimistas y son incapaces de disfrutar o relajarse (Tabla 22-17). A menudo tienden a sentirse culpables y con remordimientos, se autocastigan, son pasivas, no asertivas,
e introvertidas. Tienen una baja autoestima y son
excesivamente sensibles a la ctica o al rechazo.
Aunque estos individuos pueden ser crticos con
los dems, tienen dificultad para dirigir crticas o
alguna forma de agresividad hacia ellos y son bsicamente crticos consigo mismos. Son claramente
dependientes de la estima y aceptacin de los otros,
pero inhiben la expresin de esta dependencia y
pueden en cambio parecer autosuficientes.
Aunque ya se ha expresado la preocupacn acerca de que este trastorno pueda estar sumamente solapado con los trastornos depresivos del Eje I en
particular, con la distimia los datos disponibles
sugieren que este solapamiento con la distimia, la
depresin mayor y otros trastornos de la personalidad est lejos de ser completo y que el trastorno dependiente de la personalidad parece ser un constructo distinto (D.N. Klein, 1990). No obstante, este
trastorno no debera diagnosticarse si aparece exclusivamente durante un episodio depresivo mayor.
Aunque el trastorno depresivo de la personalidad
768
parece distinto de los trastornos depresivos del Eje

I, los antecedentes familiares y otros datos sugieren que puede estar relacionado con estos trastornos, apoyando el concepto de espectro de Kraepelin.
Se ha notificado que el trastorno depresivo de
la personalidad responde bien a la psicoterapia psicoanaltica y al psicoanlisis. Aunque se ha propuesto que los episodios depresivos mayores que
pueden concurrir con este tipo de personalidad
pueden ser particularmente sensibles a medicacin
antidepresiva (Akiskal, 1983), esta afirmacin precisa de futura validacin emprica.
Trastorno negativista de la personalidad

El trastorno negativista de la personalidad se introdujo en el apndice del DSM-IV como sustituto de la categora excesivamente restringida de
trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, que
representaba ms un simple mecanismo de defensa que un trastorno de la personalidad. Otras limitaciones del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad eran su limitado apoyo emprico y el
hecho de que la conducta pasivo-agresiva puede ser
normativa, incluso loable, en determinadas situaciones. El trastorno negativista de la personalidad
es un constructo ms amplio que tiene algunos antecedentes histricos, tales como los depresivos
malhumorados de Schneider (1923).
El trastorno negativista de la personalidad,
como el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, describe un patrn generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias sociales y laborales (Tabla 22-18). Este patrn tambin
comprende un amplio muestrario de actitudes y
conductas negativistas, tales como malhumor, pesimismo y cinismo, quejas y refunfuos; sentimientos de mala suerte y de desgracia personal, y
envidia de aquellos que consideran ms afortunados. Adems, estos individuos tienden a alternar
entre la autorreivindicacin hostil y la sumisin
contrita. Las caractersticas clnicas de este trastorno y su distincin de los otros trastornos de la
personalidad estn an por confirmarse.
CONCLUSIONES
El inters clnico y la investigacin de los trastornos de la personalidad han crecido enormemente
desde 1980 cuando estos trastornos fueron ubicados
en un eje independiente del DSM-III. El siguiente
perodo ha evidenciado estrategias teraputicas ms
especficas y una mejor comprensin del pronstico y etiologa de estos trastornos. Pero incluso
ms emocionante que el progreso conseguido en
TABLA 22-18.
CRITERIOS DE INVESTIGACIN DEL DSMIV (APNDICE) PARA EL TRASTORNO

PASIVO-AGRESIVO (NEGATIVISTA) DE LA
PERSONALIDAD
A. Patrn permanente de actitudes de oposicin y

respuestas pasivas ante las demandas que exigen un
rendimiento adecuado, que se inicia a principios de
la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de
contextos, y que se caracteriza por cuatro (o ms) de
los siguientes sntomas:
1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y
en las tareas laborales.
2. Quejas de incomprensin y de ser despreciado
por los dems.
3. Hostilidad y facilidad para discutir.
4. Crtica y desprecio irracionales por la autoridad.
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los
compaeros aparentemente ms afortunados que
l.
6. Quejas abiertas y exageradas de su mala suerte.
7. Alternancia de amenazas hostiles y
arrepentimiento.
B. El patrn comportamental no aparece
exclusivamente en el transcurso de episodios
depresivos mayores y no se explica mejor por la
presencia de un trastorno distmico.
Nota: Los criterios de investigacin del DSM-IV para el trastorno
pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad se encuentran en el
Apndica B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
el conocimiento de estos trastornos es la elevada

conciencia que se tiene de ellos y las nuevas y elaboradas preguntas que esta conciencia ha generado. Quedan, todava, retos entre los cuales hallamos una explicacin de los lmites entre los
trastornos de la personalidad y la normalidad y las
categoras diagnsticas del Eje I, y el descubrimiento de las bases biogenticas para la clasificacin de los trastornos de la personalidad. Existe
una buena razn para creer que con la continua investigacin clnica y con la investigacin cientfica bsica, el sistema de clasificacin continuar
cambiando de manera que se acerque ms a la etiologa y al tratamiento de estos trastornos.
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Cap22 Trastornos de La Personalidad

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Cap22 Trastornos de La Personalidad

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Captulo

ofrecer resistencia pasiva a las demandas de los

que otros no siguen las pautas de tratamiento, y

psicoanaltica fue gradualmente suplantado por la

En el DSM-III es donde en particular se realizaron los mayores cambios en la clasificacin y

RESUMEN DE CARACTERSTICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Caracterstica clnica esencial Tratamiento

trema en gente normal. Realmente, una de las

Problemas de la evaluacin y mtodos

cognicin, afectos, experiencia intrapsquica e interacciones interpersonales) y determinar que los

CARACTERSTICAS DE LAS ENTREVISTAS Y LOS INTRUMENTOS DE AUTOINFORME PARA LA EVALUACIN

Structured Interview for DSM-III-R

Pfohl y col., 1989

Preguntas al paciente e informante

Personality Disorder Examination (PDE)

Manual de instrucciones detallado

Structured Clinical Interview for

Spitzer y col., 1990

Seccin del Eje I; Cuestionario criba

Diagnostic Interview for Personality

Zanarini y col., 1987 Entrevista

Personality Interview Questions-II (PIQ-II)Widiger, 1987

Mejor fiabilidad test-retest

Personality Diagnostic QuestionnaireRevised (PDQ-R)

Hyler y col., 1987

Cuestionario tems con validez aparente

Millon Clinical Multiaxial Inventory-II

Cuestionario Dimensiones psicopatolgicas del

Wisconsin Personality Inventory (Revised) M. Klein, 1990

Cuestionario Integra el anlisis estructural del

Schedule for Normal and Abnormal

Cuestionario Medidas de la personalidad normal

Minnesota Multiphasic Personality

Morey y col., 1985

Cuestionario Basado en la combinacin de tems

flejan lo que la persona es y no solamente lo que

Estado versus rasgo

plicar la evaluacin de los rasgos del Eje II (como

Enfermedad mdica versus rasgo

Situacin versus rasgo

Sesgo sexual y cultural

Diagnstico de nios y adolescentes

Los psicoanalistas encabezaron la esperanza de

cin (Cloninger, 1987; Siever y Davis, 1991). Por

EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de

Aunque la terapia de grupo o la terapia cognitivo-conductual (Turkat y Maisto, 1985) dirigidas

Trastorno esquizoide de la personalidad

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV

A. Un patrn general de distanciamiento de las

zando actividades intelectuales, tales como juegos

y col., 1986). Aunque muchos pacientes pueden

Trastorno esquizotpico de la personalidad

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DMS-IV

A. Un patrn general de dficits sociales e

o inapropiada. Tales personas pueden, por ejemplo,

Trastorno antisocial de la personalidad

personalidad antisocial del DSM-I y del DSM-II,

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV

A. Un patrn general de desprecio y violacin de los

consideracin hacia los derechos de los dems

nes clnicas (entre el 12% y el 15%) (Gunderson,

tico o sobre el resto de pacientes. Sin embargo,