.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 238/102 mmHg
N

: 82 x/menit

: 36,5 0C

RR : 22 x/menit
2. Ukur
BB : 56 kg
TB : 158 cm
MK : Penurunan kardiak output
3. Keluhan Fisik
Pasien mengatakan tidak sakit dan merasa sehat
MK : Tidak apa
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : rambut sudah beruban, dan bersih
b. Dada : bersih, tidak ada luka
c. Ekstremitas :
atas : tidak ada kelainan, tidak ada luka, dapat bergerak bebas
bawah : tidak ada luka,tidak ada odema, tidak ada kelainan, dapat bergerak bebas

5 5
5 5
Keterangan =
0 : tidak ada kekuatan otot
1 : ada kontraksi
2 : ada pergerakan tetapi tidak dapat menahan tekanan
3 : dapat bergerak, menahan tekanan
4 : dapat menahan tekanan
5 : kekuatan penuh
5. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi pada pasien.
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki meninggal

: Laki-laki

: Perempuan meninggal

: Perempuan

: Pasien

: Garis keturunan
: Garis serumah

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
b. Identitas
Pasien mengatakan namanya adalah Ny.U, dan berusia 80 tahun.
c. Peran
Di dalam keluarga pasien berperan sebagai nenek dengan 9 cucu dan 4 cicit.
d. Ideal diri
Pasien ingin segera pulang agar dapat beraktivitas seperti biasanya.
e. Harga Diri
Pasien menganggap dirinya penting untuk keluarganya. Keluarga mengatakan Ny.U
adalah bagian dari kebahagiaan mereka, dan keluarga sangat menghargai Ny.U.
MK : tidak ada
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya. Karena pasien sangat
mencintai keluarganya.
b. Sebelum sakit pasien kurang bersosialisasi dengan tetangga, hanya dengan orang
yang disukai saja pasien mau berinteraksi. Setelah sakit pasien lebih menarik diri
dari masyarakat.
c. Pasien memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, keluarga
mengatakan pasien adalah seorang yang emosional sehingga banyak orang yang
menjauhinya.
MK : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Pasien mengaku beragama Islam, namun masih mempercayai adanya kekuatan
magis.
b. Keinginan pasien untuk beribadah berkurang setelah pasien sakit karena pasien
merasa dikelilingi orang banyak ketika sholat.
MK : Penurunan motivasi
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pasien terlihat rapi, menggunakan pakaian dan cara yang sesuai.

MK : Tidak ada
2. Pembicaraan
Cara berbicara pasien cepat, berbicara seperlunya, dengan nada tinggi, dan kurang jelas.
MK : Kerusakan komunikasi
3. Aktivitas Motorik
Pasien terlihat tegang, gelisah, dan mondar-mandir.
MK : Ansietas
4. Alam Perasaan
Pasien terlihat sedih dan putus asa karena ditinggal suaminya meninggal 2 bulan lalu.
MK : Koping individu tidak efektif
5. Afek
Pasien terlihat labil emosinya, terlebih ketika ada orang baru mencoba mendekatinya.
MK : Resiko perilaku kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang ketika wawancara, bermusuhan, menolak untuk diajak berbicara, dan
curiga dengan orang baru.
MK : Resiko perilaku kekerasan
7. Persepsi
Pasien mengalami halusinasi penglihatan, mengatakan setiap akan sholat melihat
kerumunan orang di depannya dan pasien merasa ketakutan dengan hal tersebut.
MK : Halusinasi penglihatan
8. Isi Pikir
Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir
MK : Tidak ada
9. Arus Pikir
Tangensial, pembicaraan pasienberbelit-belit tetapi tidak sampai pada tujuan.
MK : Perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sedang emosi
MK : Resiko perilaku kekerasan
11. Memori
Jangka pendek : pasien tidak ingat dengan orang yang baru saja berkenalan
Jangka panjang : pasien tidak ingat tanggal lahirnya sendiri
MK : Perubahan proses pikir

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Pasien tidak dapat berkonsentrasi penuh, perhatian mudah berganti dari satu objek ke
objek lain ketika menjawab pertanyaan. Pasein mampu menghitung jumlah anak dan
cucunya.
MK : Perubahan proses pikir
13. Kemampuan penilaian
Pasien memilih dibantu keluarga dalam pemenuhan kebutuhannya daripada dengan orang
yang tidak Ia kenal, karena pasien akan mencurigai orang baru.
MK : Perubahan proses pikir
14. Daya Tilik Diri
Pasien mengingkari akan penyakit yang dideritanya, tidak menyadari perubahan emosi
pada dirinya dan merasa tidak membutuhkan pertolongan.
MK : Perubahan proses pikir
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Saat pengkajian pasien tidak menghabiskan makanannya, karena tidak selera. Pasien
makan 3x sehari, makan mandiri dengan menggunakan sendok. Pasien tidak pernah
membereskan dan mencuci alat makannya sendiri.
2. BAB dan BAK
Pasien melakukan BAB dan BAK di kamar mandi, dilakukan secara mandiri.
3. Mandi
Pasien mampu mandi secara mandiri, mandi 2x sehari dan sikat gigi 2x sehari.
4. Berpakaian
Pasien mampu berpakaian dengan baik, sesuai, dapat memilih pakaian sendiri, dan
mengganti pakaian 2x sehari .
MK : Tidak ada
5. Istirahat dan tidur
Pasien terganggu siklus tidurnya. Pada malam hari pasien tidur + 5 jam dan pasien biasa
tidur sekitar pukul 22.30 , siang hari pasien mengaku jarang tidur.
6. Penggunaan Obat
Obat yang dikonsumsi pasien :
Haloperidol2 x 1,5 mg
Captropil 2 x 2 mg

 Heximer

2 x 2 mg

Pasien mengatakan tidak tahu kegunaan obat tersebut.

MK : Kurang pengetahuan
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ketika sakit pasien biasa minum obat warung atau periksa di puskesmas. Di rumah sakit
pasien menggunakan BPJS dalam perawatannya.
8. Aktivitas Didalam rumah
Sebelum sakit pasien membantu anaknya untuk mengurus kegiatan rumah, setelah sakit
pasien tidah melakukan kegiatan apapun di rumah.
9. Aktivitas Diluar Rumah

Pasien jarang mengikuti kegiatan diluar rumah karena sadar jika dirinya sudah tua dan
tidak sekuat waktu masa mudanya.
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif

: Pasien bersedia untuk menceritakan masalah yang membuatnya marah dengan

keluarga maupun dengan pasien.

Maladaptif : Pada awalnya pasien kurang kooperatif ketika didekati, berusaha menghindar,
dan mengancam setiap orang yang tidak Ia kenal.
MK : Koping Individu tidak efektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasien kurang suka bersosialisasi dengan tetangganya, menurut pasien tetangganya tidak suka
dengan dirinya.
MK : Isolasi sosial
XI. PENGETAHUAN
Pasien mengaku tidak mengerti dengan apa penyakitnya, tanda, gejala, serta obatnya.
MK : Kurang pengetahuan
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medis : Skizofrenia
Obat yang dikonsumsi pasien :

 Haloperidol
Captropil
Heximer

2 x 1,5 mg
2 x 2 mg
2 x 2 mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Penurunan kardiak output
2. Isolasi sosial
3. Koping individu tidak efektif
4. Penurunan motivasi
5. Kerusakan komunikasi
6. Ansietas
7. Resiko perilaku kekerasan
8. Halusinasi penglihatan
9. Perubahan proses pikir
10. Kurang pengetahuan
XIV. ANALISA DATA
No.
1. DS :

Data

Pasien mengatakan tidak mau diganggu oleh

siapapun kecuali keluarga atau anaknya.

Pasien mengatakan jengkel ketika ada orang

yang memaksanya.
Pasien merasa terancam ketika melihat
banyak orang, karena mengingatkan kondisi
rumah saat kematian suaminya.

DO:

Ketika pengkajian pasien terlihat marahmarah, mengamuk, emosi labil, berkata

dengan nada tinggi, dan teriak-teriak.

Mata pasien merah, melotot, kontak mata

kurang.
TD : 238/102 mmHg
N

: 82 x/menit

: 36,5 0C

RR : 22 x/menit

Masalah Keperawatan
Resiko Perilaku Kekerasan

2.

DS : Pasien mengatakan setiap akan sholat

Halusinasi Penglihatan

melihat kerumunan orang di depannya dan

pasien merasa ketakutan dengan hal tersebut.
3.

DO : DS :

Isolasi Sosial

Pasien mengatakan tetangganya tidak suka

dengan dirinya.
Keluarga mengatakan pasien adalah seorang
yang emosional sehingga banyak orang
yang menjauhinya.

DO :

Kontak mata kurang

Pasien hanya berbicara seperlunya

XV. POHON MASALAH

Isolasi Sosial

(akibat)

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi Penglihatan

(core problem)
(sebab)

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko Perilaku Kekerasan
XVII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnose
Resiko

Tujuan
Setelah

perilaku

dilakukan

mencederai diri

pasien

kekerasan

tindakan

sendiri, orag lai,

1. Idetifikasi penyebab, tanda dan

keperawatan
diharapkan
pasien
mampu
mengontrol

Kriteria hasil
1. Pasien tidak

da lingkugan.
2. Pasien mampu
mengontrol

Intervensi
Sp 1 :

gejala, perilaku kekerasan yang

dilakukan,

akibat

perilaku

marah dengan

kekerasan.
2. Jelaskan cara mengotrol perilaku

relaksasi nafas

kekerasan : fisik, obat, verbal,

dalam dan pukul

spiritual.

marah.

bantal.
3. Pasien mampu
minum obat
secara teratur.
4. Pasien mampu
mengungkapkan

3. Latihan cara mengotrol perilaku

kekerasan secara fisik : tarik
nafas dalam dan pukul kasur dan
bantal.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik

perasaannya.
5. Pasien mampu
mengontrol
marah dengan
kegiatan
spiritual.

keluarga
1. Diskusikan

masalah

yang

dirasakan dalam merawat pasien.

2. Jelaskan pengertian, tanda &
gejala,

dan proses terjadinya

PK (gunakan booklet).
3. Jelaskan cara merawat PK
4. Latih cara merawat
PK :
melakukan kegiatan fisik : tarik
nafas dalam dan pukul kasur atau
bantal
5. Anjurkan

membantu

pasien

sesuai jadwal dan memberikan

pujian .
Sp 2 :
pasien
1. Evaluasi kegiatan latiha fisik.
Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat (jelaskan
6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi,

cara,

kontinuitas

minum obat).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik da minum
obat.
keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

merawat/ melatih pasien fisik,

beri pujian.
2. Jelaskan
6

benar

memberikan obat.
3. Latih
cara

cara

memberikan/

mebimbing minum obat

4. Anjurkan
membantu

pasien

sesuai jadwal dan memberikan

pujian.
Sp 3 :
pasien
1. Evaluasi kegiatan fisik, dan obat,
beri pujian.
2. Latih cara mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal (3 cara,
yaitu : mengungkapkan, meminta,
menolak dengan benar).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, mium obat
dan verbal.
keluarga
Sp 4 :
pasien
1. Evaluasi kegiatan fisik, obat, dan
verbal. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol spiritual (2
kegiatan).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, minum obat,
verbal, dan spiritual.
keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/ melatih pasien

fisik,

memberikan obat, dan latihan

cara

bicara

yang

baik,

dan

kegiatan spiritual, beri pujian.

2. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM,
tanda kambuh, rujukan .
3. Anjurkan
membantu

pasien

sesuai jadwal dan memberikan

pujian.

XVIII. IMPLEMENTASI
Hari/tgl
30 April

Jam
10.30

Implementasi
Data :

S:

Evaluasi

2015

WIB

DS :

-Pasien

Pasien mengatakan tidak

mau

diganggu

oleh

Ttd

mengatakan

tidak mau melakukan

nafas dalam

kecuali

-Pasien

mengatakan

keluarga atau anaknya.

Pasien
mengatakan

merasa

terancam

apabila

melihat

siapapun

jengkel ketika ada orang

yang memaksanya.
Pasien merasa terancam
ketika melihat banyak
orang,

karena

mengingatkan

kondisi

rumah

saat

kematian

suaminya
Ketika pengkajian pasien
marah-marah,

mengamuk, emosi labil,

berkata

dengan

nada

tinggi, dan teriak-teriak.

Mata pasien merah,
melotot,

teringat

kondisi

rumah saat kematian

suaminya
O:
-Pasien masih tampak
bingung
-Emosi pasien masih

DO :

terlihat

banyak orang karena

kontak

mata

labil, berteriak-teriak
-Difiksasi
-TTV :
TD : 238/102 mmHg
N : 82 x/ menit
RR : 22 x/menit
S

: 36,50C

A : resiko perilaku

kurang.
TD : 238/102 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 22 x/menit

kekerasan masih ada

P

Lanjutkan

intervensi dibangsal

Diagnosis keperawatan :
resiko perilaku kekerasan
Terapi :
1. BHSP
2. Memonitor TTV
3. Megidentifikasi
penyebab, tanda dan
akibat dari perilaku
kekerasan
4. Melatih pasien megontrol
perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam
dan pukul bantal
5. Kolaborasi dengan dokter
(oral) :
Haloperidol

2x1,5 mg

Hexymer

2x2 mg

Kaptopril

2x25 mg

(IM) :
Iodomer : Dyphel
1 cc : 1cc
RTL : Melatih pasien nafas
dalam dan
1
2015

Mei 12.30
WIB

minum obat

secara teratur
Data :

S:

DS :

Pasien mengatakan

Pasien mengatakan tidak

tidak

sakit dan ingin pulang

melakukan

DO :

dalam

-Pasien tampak bingung

O:

mau
nafas

- Emosi labil

Pasien

tampak

-Verbal seperlunya

bingung

-Raut wajah tegang

Emosi labil
Verbal seperlunya

Diagnosis keperawatan :

Raut wajah tegang

resiko perilaku kekerasan

Obat (+)

Terapi :

TTV :

1. BHSP
2. Memonitor TTV
3. Melatih pasien

TD : 180/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit

mengontrol perilaku

kekerasan dengan tarik

: 36,20C

A : Resiko Perilaku

nafas dalam dan pukul

Kekerasan

bantal
4. Kolaborasi dengan

masih

ada

dokter

P : Anjurkan untuk

(oral) :

relaksasi

nafas

Haloperidol

2x5 mg

dalam

dan

pukul

Hexymer

2x2 mg

bantal jika perasaan

Kaptopril

2x25 mg

marah muncul

RTL : Melatih pasien

untuk

nafas

dalam,

mengungkapkan
perasaannya

kepada

orang lain
2
2015

Mei 12.30

Data :

DS : -

mengatakan

DO :

untuk

-Pasien tampak bingung

nafas

-Emosi labil

pukul bantal

-Verbal kacau

O:

-Raut wajah tegang

Pasien
bingung

Pasien
mau

melakukan
dalam

dan

tampak

Diagnosis keperawatan :

Emosi labil

resiko perilaku kekerasan

Verbal kacau

Terapi :

Raut wajah tegang

1. BHSP
2. Memonitor TTV
3. Melatih pasien
mengontrol perilaku
kekerasan dengan tarik
nafas dalam dan pukul
bantal
4. Kolaborasi dengan

Obat (+)
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S

: 36,30C

A : Resiko Perilaku

dokter

Kekerasan masih ada

(oral) :

P :Anjurkan

untuk

Haloperidol 2x5 mg

pada

untuk

Hexymer

2x2 mg

mengungkapkan

Kaptopril

2x25 mg

perasaannya

pasien

5. Melatih pasien untuk

mengungkapkan
perasaannya
RTL : melatih pasien
untuk mengontrol marah
dengan ibadah
4
2015

Mei 09.00
WIB

Data :

S:

DS : -

Pasien mengatakan

DO :

mau

-Emosi labil

nafas

-Verbal kacau

pukul bantal

-Raut wajah tegang

Pasien mengatakan

melakukan
dalam

tidak

dan

mau

Diagnosis keperawatan :

melakukan ibadah

resiko perilaku kekerasan

O:

Terapi :

Emosi labil

1. BHSP

Verbal kacau

2. Memonitor TTV
3. Melatih pasien
megontrol perilaku
kekerasan dengan tarik
nafas dalam dan pukul
bantal
4. Kolaborasi dengan
dokter
(oral) :
Haloperidol 2x5 mg
Hexymer
2x2 mg
Chlorpromazine 1x100
mg
5. Melatih pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya
6. Melatih pasien untuk

Raut wajah tegang

Obat (+)
TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S

: 36,40C

A : Resiko Perilaku
Kekerasan

masih

ada
P : Anjurkan pasien
untuk

mengontrol

marah

dengan

ibadah

mengontrol marah
dengan beribadah

RTL : melatih pasien

untuk mengontrol marah
5
2015

Mei 09.00
WIB

dengan ibadah
Data :

S:

DS : -

Pasien mengatakan

DO :

mau

-Emosi labil

nafas

-Verbal seperlunya

pukul bantal

melakukan
dalam

dan

Pasien mengatakan
Diagnosis keperawatan :

tidak

mau

resiko perilaku kekerasan

melakukan ibadah

Terapi :
1. BHSP
2. Memonitor TTV
3. Melatih pasien
megontrol perilaku

O:
Emosi labil
Verbal seperlunya
Obat (+)

kekerasan dengan tarik

TTV :

nafas dalam dan pukul

TD : 130/80 mmHg

bantal
4. Kolaborasi dengan
dokter
(oral) :
Haloperidol 2x5 mg
Hexymer
2x2 mg
Chlorpromazine 1x100
mg
5. Melatih pasien untuk

N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S

: 36,50C

A : Resiko Perilaku
Kekerasan
berkurang
P : Anjurkan pasien

mengungkapkan

untuk

mengontrol

perasaannya
6. Melatih pasien untuk

marah

dengan

mengontrol marah
dengan beribadah
RTL : melatih pasien
untuk mengontrol marah
dengan ibadah

ibadah

Surakarta, 6 Mei 2015

Mahasiswa

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik