OSTEOMIELITELE

Definitie
infectia osului
Clasificare
specifice
- tuberculoasa
- luetica
- micotica
nespecifice:
- acuta
- subacuta
- cronica
Etiopatogenie
progresia infectiei prin canalele Havers spre canalul medular si subperiostal ischemie
locala sechestru
germeni
- stafilococul auriu
- streptococul
- Neisseria gonorhoeae (la adulti sub 30 de ani)
- Haemophillus influenzae (la copii sub 4 ani)
- Pseudomonas aeruginosa (la narcomani)
- Salmonella
- stafilococul epidermitis, bacili Gram negativi (asociati cu implantele)
- infectii micotice (tratament perfuzabil de lunga durata)
inoculare
- hematogena
- directa
factori favorizanti
- malnutri tie cu hipoproteinemie
- limfopenie
- boli care afecteaza statutul biologic: diabet zaharat, discarzii sanguine, neoplazii, tratate
sau nu cu citostatice, tratament cu corticosteroizi, lupus, stare post splenectomie
Anatomie patologica
abces
sechestru
involucrum
fistula
Evolutie si prognostic
vindecare - in osteomielita acuta hematogena tratata corespunzator
cronicizare - alternanta de pusee de acutizare cu perioade asimptomatice

Profilaxie
respectarea principiilor de asepsie si antisepsie
reducerea incarcaturii bacteriene in sala de operatie
- flux laminar
- sterilizare cu ultraviolete
tratament antibiotic profilactic, postoperator
Diagnostic
bacteriologic
- recoltare
- din abces
- din fistule - frecvent rezultate false
- examen microscopic
- antibiograma, in vitro si in vivo
- prin metoda difuziunii de pe disc
- determinarea concentratiei minime inhibitorii (CMI)
- determinarea concentratiei serice
- determinarea capacit atii bactericide a serului
- insamantari pe medii de cultura pentru aerobi si anaerobi
- examen micologic
radiografie
- tumefactia partilor moi
Osteomielita acuta
Etiopatogenie
apare la copil, exceptional la adult
germeni
- la copilul mic:
- stafilococul auriu (60%)
- streptococul
- coliformii
- la copilul intre 6 luni si 4 ani
- haemophyllus influenzae
- la adult
- gram negativi
inoculare indirecta
- punct de plecare - infectie a partilor moi sau alte infectii; adesea necunoscut
- diseminare hematogena: bacteriemie - embolie septica proliferare microbiana cu edem
si osteoliza progresiunea infectiei spre canalul medular si periost edem medular si
decolare periostala ischemie sechestru
- decolarea periostala apozitie osoasa (involucrum)
alterori inoculare directa
particularitati la copilul sub 2 ani:
- nu apar sechestre

- infectia se poate extinde la articulatie, datorita vaselor sanguine comunicante metafizoepifizare

peste 2 ani:
- tabloul clinic "tipic"
- extinderea spre articulatie este limitata de prezenta cartilajului de crestere
- tendinta de evolutie spre cronicizare
la adult:
- lipsa cartilajului de crestere permite extinderea infectiei spre articulatie
- cronicizare in majoritatea cazurilor
Simptomatologie
debut brusc:
- frison, febra mare (39-40) cu caracter septic
- tahicardie, polipnee
- agitatie sau adinamie
- alterarea rapida a starii generale
local:
- durere "osoasa": intensa, continua, accentuata de mobilizarea regiunii si palpare
- tumefactie locala
- caldura locala, eritem (pot lipsi daca regiunea este acoperita de musculatura)
- osteoartrita de vecinatate (la copiii mici) cu impotenta functionala si durere la
mobilizare
- adenopatie regionala (inconstant)
Diagnostic paraclinic
laborator:
- VSH crescut
- leucocitoza cu polinucleoza
- examen bacteriologic din aspiratul obtinut prin punctie
- hemoculturi - adesea pozitive
radiologic
- tumefiere parti moi
- osteoliza, sechestru - semne tardive (!)
scintigrafie
- pozitiva la 24 de ore la 90-95% din pacienti
- uneori fals negativa
RMN
- diagnostic precoce
- localizare precisa
Diagnostic
diagnostic pozitiv: clinic, scintigrafie; uneori dificil (forme hiperseptice, la adult, etc.)
diagnostic diferential:
- reumatismul articular acut
- artrita
- sarcomul Ewing

- abcesele partilor moi

Evolutie, prognostic, complicatii
evolutie spre vindecare (mai ales la copilul sub 2 ani)
evolutie spre cronicizare
prognostic rezervat
complicatii:
- osteoartrite
- focare septice metastatice
- fracturi pe os patologic
- luxatia de sold
- tulburari de crestere
Tratament:
principii de tratament (Nade)
- antibioterapie precoce (inainte de aparitia puroiului)
- evacuarea abceselor si sechestrelor
- menajarea vascularizatiei
- antibioterapie continuata postoperator
antibiotice
- precoce (inainte de formarea puroiului)
- parenteral
- pre-, intra- si postoperator
- initial se va utiliza un antibiotic ales in functie de etiologia probabila
- ulterior se va ajusta antibioterapia in functie de antibiograma
- antibioticul trebuie sa aiba o penetranta osoasa adecvata
- antibioticul se administreaza 4-6 saptamani, uneori mai mult
imobilizare
tratament chirurgical:
- indicatii:
- daca se evidentiaza abcese sau sechestre
- daca evolutia nu se amelioraza dupa tratament antibiotic corect
Dispensarizare
minimum un an de la vindecare
Osteomielita subacuta
Etiopatogenie
germeni cu virulenta scazuta - frecvent stafilococul epidermitis
teren reactiv
antibioterapie precoce
Simptomatologie
durere

 semne generale absente

Examinari paraclinice
VSH crescut (semn inconstant)
culturile din aspirat - uneori sterile
biopsie - diagnostic diferential cu formatiunile tumorale
leucocitele sunt in numar normal iar hemocultura este negativa
Diagnostic
diagnostic pozitiv: dificil
diagnostic diferential:
- tumori ale osului sau partilor moi
Osteomielita cronica
Etiopatogenie
dupa o osteomielit a acuta
evolutie cronica de la debut
- fractura deschisa
- interventii chirurgicale pe os
materialul strain favorizeaza dezvoltarea germenilor, oferind un suport pentru glicocalix
Morfopatologie
sechestre osoase
canalele Havers obturate cu fibrina
osteoscleroza
fistule
periost ingrosat
parti moi modificate
Simptomatologie
perioade asimptomatice:
- tulburari trofice
- cicatrici vicioase
- redori articulare
- pseudartroze supurate
- fistule secretante/ inchise temporar
pusee de acutizare cu:
- durere
- tumefactie locala
- febra cu caracter septic
Paraclinic
laborator: VSH, proteina C reactiva
radiologic:

- abcese
- radiotransparente ovalare
- tesutul osos cu bordura opaca (osteoscleroza)
- sechestre - opace, alungite
- fistule
- apozitie periostala abundenta
fistulografie
Forme clinice
OM cronica hiperostozanta
OM cronica pseudotumorala
abcesul central al osului (abcesul Brodie)
OM cronica recurenta multifocala
OM cronica albuminoasa
OM cronica posttraumatica (osteita)
- dupa fracturi deschise
- dupa osteosinteza
OM cronica dupa plagi intepate ale piciorului
Diagnostic
diagnostic pozitiv:
- anamneza, examenul clinic, imagistica
- diagnosticul fazei de evolutie este dificil (VSH, proteina C reactiva)
diagnostic diferential:
- tumorile osului si partilor moi
- abcesele partilor moi
Evolutie, prognostic, complicatii
prognostic functional rezervat
complicatii:
- fracturi pe os patologic
- amiloidoza
- malignizare (?)
Tratament
tratament dificil si costisitor, cu interventii chirurgicale repetate
Artritele septice
Etiopatogenie
artrite septice primare
- prin inoculare directa (plagi articulare)
- pe cale hematogena
artrite septice secundare (progresia unei infectii de vecinatate)
pot fi:
- artite specifice:

- sifilitice
- tuberculoase
- artrite nespecifice
factori determinanti:
- germeni gram pozitivi
- stafilococul
- streptococul
- pneumococul
- meningococul
- bacili gram negativi
factori favorizanti:
- terenul cu imunitate redusa
- diabet zaharat
- etilism
- insuficienta renala cronica
- neoplazii
- malnutritie
- tratamente
- imunosupresoare
- citostatice
Clinic
debut insidios (in formele secundare) sau brutal (in formele primare)
sindrom septic
- febra
- stare generala alterata
fenomene locale
- durere spontana, accentuata de palpare si de mobilizarea articulat iei
- tumefactie
- eritem
- caldura locala
- colectie articulara
Explorari paraclinice
VSH, proteina C reactiva
tablou sanguin - leucocitoza
punctie articulara cu examenul lichidului articular:
- macroscopic: opac, cu flocoane, sau purulent
- microscopic
- examen bacteriologic
- antibiograma
examen radiologic:
- initial largirea spatiului articular, apoi pensare prin distrugerea cartilajului
- edemul partilor moi periarticulare
Diagnostic

 diagnostic pozitiv: clinic si punctie articulara

diagnostic negativ:
- reumatism articular acut
- artrite specifice
Tratament
tratament antibiotic
- general, pe cale parenterala (4-6 saptamani), ajustat pe baza antibiogramei
- local - contraindicat in general datorit a riscului de sinovita chimica
drenaj articular
- prin punctie
- prin artrotomie
imobilizare
tratamentul sechelelor
- artrodeza in pozitie functionala
- artroplastie cu endoproteza
Tuberculoza osteoarticulara
Epidemiologie
tuberculoza este frecventa in Romania
incidenta tuberculozei este in crestere pe plan mondial
20% din tuberculoze sunt extrapulmonare
tuberculoza osteoarticulara reprezinta cea mai frecventa localizare extrapulmonara
Etiopatogenie
interactiunea dintre bacil si rezistenta organismului
bacilul tuberculos, de tip uman sau bovin
rezistenta naturala
- naturala (prin selectie genetica)
- dobandita (prin vaccinare sau primoinfectie)
rezistenta scade in:
- afectiunile sistemului imunitar:
- SIDA
- malnutri tie:
- sindroame de malabsorbtie
- toxicomani
- alcoolici
- tratamente cu:
imunosupresoare (dupa transplant)
citostatice
- rujeola
- dezechilibre endocrine
diseminare hematogena: afect primar adenopatie satelita hematogen
diseminare limfatic a, de contiguitate

Anatomie patologica
localizare de regula monoarticulara
focarul initial in:
- osul spongios epifizar
- in sinoviala
- in discul articular
in os: cavit ati osoase, continand cazeum si sechestre mici
sinoviala ingrosata, cu aspect fongos; mai rar aspect scleros
lichidul sinovial tulbure, opalescent
in partile moi: abces rece
fuziune la distanta
suprainfect ie
Tablou clinic
debut insidios
general: sindromul de impregnare
- inapetenta
- astenie
- subfebrilitate
- transpiratii nocturne
- deficit ponderal
local:
- durere moderata si impotenta functionala
- pozitii vicioase caracteristice fiecarei articulat ii
- limitarea mobilitatii articulare (prin contractii musculare)
- tumefactie periarticulara
- uneori colectie articulara
- atrofie musculara regionala
- tegumente palide, uneori mai calde
- abcese reci
- se propaga gravitational - uneori sunt situate la distanta de focar
- uneori fistulizeaza
- se pot suprainfecta
Examinari paraclinice
VSH
anemie cu limfocitoza
punctie articulara -; bacil acidorezistent
teste specifice:
- intradermoreactia (IDR) la tuberculina, citita la 48-72 ore:
- 1-7 mm - negativa
- 7-15 mm - pozitiva
- 15-30 mm - intens pozitiva
- reactia de focar Koch: accentuarea simptomatologiei dupa administrarea subcutanata a
10-40 unitati de PPD

- teste bacteriologice: examenul sputei, inocularea la cobai, culturi pe mediul

Lwenstein-Jensen
examen histopatologic
- din punctie sinoviala sau ganglionara
- evident iaza foliculi TBC
radiografie:
- osteopenie difuza regionala
- spatiu articular largit, apoi pensare spatiu articular prin distrugerea cartilajului sau
discului
- eroziuni ale suprafetelor osoase articulare, mai ales marginal
- reactia periostala este modesta sau absenta
- ulterior apar distructii osteoarticulare importante
- tasari
- subluxatii
- infiltratii ale partilor moi, abcese
- pozitii vicioase
- localizarile diafizare:
- osteoliza centrala si reactie periostala importanta - spina ventosa
scintigrafia cu Tc99 - identificarea leziunilor asimptomatice
fistulografia
examinarea aparatului respirator si a aparatului urinar
Diagnostic
diagnostic pozitiv: clinic si histologic
diagnostic diferential:
- afectiuni reumatice
- artroze
- osteomielite cronice nespecifice
- osteodistrofii
Evolutie, prognostic, complicatii
restitutio ad integrum in cazul tratamentului corect, aplicat precoce
sechele in cazul unui diagnostic tardiv sau a unui tratament inadecvat
tratament de lunga durata (2-4 ani)
factori agravanti
- leziuni distructive
- tratament inadecvat
- pacient necompliant
- teren biologic tarat
- rezistenta la tuberculostatice
Tratament
profilactic
- vaccinare BCG
- dispensarizarea si tratarea bolnavilor
- chiimioprofilaxie la contacti

- ameliorarea generala a conditiilor igienico-sanitare

curativ
- regim igieno-dietetic
- chimioterapie
- izoniazida (HIN)
- rifampicina (RIF)
- etambutol (EMB)
- streptomicina
ortopedic:
- imobilizare gipsata
- extensie continua
chirurgical:
- principii:
- exereza focarului
- drenajul abcesului si lavajul cavitatii
- plombarea defectului osos cu grefa spongioasa
- artrodeza in pozitie functionala sau rezectia artroplastica
- sechelele beneficiaza de osteotomie corectoare si artrodeza
Forme clinice
Spondilita TBC (morbul Pott)
triada Pott:
- sindrom osos:
- cifoza angulara simetrica
- coastele dispuse radiar spite de roata
- sindrom supurativ - abcese reci
- lombare - se exteriorizeaza in triunghiul lui Scarpa
- toracice - limitate de lig.longitudinal anterior, cu aspect de "cuib de randunica"
- sindrom neurologic
- compresiuni radiculare
- compresiune medulara cu parapareza/ paraplegie
radiografia:
- pensare spatiu
- geode, apoi distrugerea corpilor vertebrali
- coaste "in spita"
- abcese reci
- accentuarea umbrei psoasului
- abcese "in cuib de randunica"
evolutie:
- la copil: fuziune spontana cu bloc vertebral
- la adult: pseudartroza intercorporeala
tratament specific:
- drenajul abceselor reci - sunt accesibile prin costotransversectomie
- debridarea si drenajul focarelor spondilodeza anterioara cu grefe osoase, eventual si
spondilodeza posterioara (operatia Hong-Kong)

Coxita TBC
pozitie vicioasa:
- flexie
- adductie
- rotatie interna
evolutie:
- (sub)luxatie prin distrugerea capului femurului
- la copil - tulburari de crestere
tratament:
- conform claselor Evarts
- dupa un interval liber de minimum 20 de ani se poate face artroplastia cu endoproteza
Gonalgia TBC
"tumora alba a genunchiului"
evolutie:
- fixarea genunchiului in flexie
- subluxatia posterioara a tibiei
tratament: conform claselor Evarts